XXXX非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南3125.docx

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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.2012非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南概 述 冠冠心病是是目前我我国最常常见的心心血管疾疾病，非非ST段段抬高急急性冠状状动脉（冠冠脉）综综合征（NNSTEE-ACCS）包包括不稳稳定性心心绞痛和和非STT段抬高高型心肌肌梗死（NNSTEEMI），是是临床上上最常见见的冠心心病类型型之一，其其并发症症多、病病死率高高。因此此，本征征的及时时正确诊诊断和早早期规范范治疗，对对改善患患者的临临床预后后具有重重要意义义。为更更好地指指导临床床实践，中

2、中华医学学会心血血管病学学分会冠冠心病和和动脉粥粥样硬化化学组根根据近年年来有关关临床试试验的研研究结果果，参考考20111年美美国心脏脏病学学学会基金金会（AACCFF）/美美国心脏脏病学会会（AHHA）和和欧洲心心脏协会会（ESSC）公公布的不不稳定性性心绞痛痛/NSSTEMMI诊治治指南的的更新意意见，结结合我国国心血管管病防治治的具体体情况，组组织有关关专家对对20007年我我国“不稳定定性心绞绞痛和非非ST段段抬高心心肌梗死死诊断与与治疗指指南”进行修修订，以以推进NNSTEE-ACCS的规规范化管管理。 为为了便于于读者了了解某一一诊断性性操作的的适应证证或治疗疗措施的的价值，多多

3、因素权权衡利弊弊，本指指南对推推荐类别别的表述述仍沿用用国际上上通常采采用的方方式。 类：指指已证实实和（或或）一致致公认有有益、有有用和有有效的操操作或治治疗，应应该使用用。 类：指指那些有有用性和和（或）有有效性的的证据尚尚有矛盾盾或存在在不同观观点争议议的操作作或治疗疗。 a类：有关证证据和（或或）观点点倾向于于有用和和（或）有有效，应应用这些些操作或或治疗是是合理的的。 b类：有关证证据和（或或）观点点尚不能能充分证证明有用用和（或或）有效效，可以以考虑应应用。 类：指指已证实实和（或或）一致致公认无无用和(或)无无效，并并对某些些病例可可能有害害的操作作或治疗疗，不推推荐使用用。 对

4、对证据来来源的水水平表达达如下： 证证据水平平A：资资料来源源于多项项随机临临床试验验或汇总总分析。 证证据水平平B：资资料来源源于单项项随机临临床试验验或多项项非随机机对照研研究。 证证据水平平C：仅仅为专家家共识意意见（或或）小规规模研究究、回顾顾性研究究、注册册研究结结果。 定 义义 根根据胸痛痛时的心心电图表表现，将将急性冠冠状脉综综合征（AACS）分分为STT段抬高高型心肌肌梗死（SSTEMMI）和和NSTTE-AACS。尽尽管两者者的病理理机制均均包括冠冠脉粥样样硬化斑斑块破裂裂、血栓栓形成，但但STEEMI时时，冠脉脉常常急急性完全全阻塞，因因此需直直接行冠冠脉介入入治疗（PPC

5、I）或或静脉溶溶栓，以以早期、充充分和持持续开通通血管，使使心肌充充分再灌灌注。然然而，NNSTEE-ACCS时，冠冠脉虽严严重狭窄窄但常常常存在富富含血小小板性不不完全阻阻塞。患患者常有有一过性性或短暂暂ST段段压低或或T波倒倒置、低低平或“伪正常常化”，也可可无心电电图改变变。根据据心肌损损伤血清清生物标标志物肌酸激激酶同工工酶（CCK）-MB或或心脏肌肌钙蛋白白（caardiiac trooponnin,cTnn）测测定结果果，将NNSTEE-ACCS分为为NSTTEMII和不稳稳定性心心绞痛（图图1） NSTE-ACS 心电图ST段和（或）T波异常心电图正常或不能确定 cTn正常 cT

6、n增高不稳定性心绞痛NSTEMI 病理生理学学 NNSTEE-ACCS的病病理生理理基础主主要为冠冠脉严重重狭窄和和（或）易易损斑块块破裂或或糜烂所所致的急急性血栓栓形成，伴伴或不伴伴血管收收缩、微微血管栓栓塞，引引起冠脉脉血流减减低和心心肌缺血血。 与与稳定斑斑块相比比，易损损斑块纤纤维帽较较薄、脂脂核大、富富含炎症症细胞和和组织因因子。斑斑块破裂裂的主要要机制包包括单核核巨噬细细胞或肥肥大细胞胞分泌的的蛋白酶酶（例如如胶原酶酶、凝胶胶酶、基基质溶解解酶等）消消化纤维维帽；斑斑块内TT淋巴细细胞通过过合- 干干扰素抑抑制平滑滑细胞分分泌间质质胶原，使使斑块变变薄；动动脉壁压压力、斑斑块位置置

7、和大小小、血流流对斑块块表面的的冲击；冠脉内内压力升升高、血血管痉挛挛、心动动过速时时心室过过度收缩缩和扩张张所产生生的剪切切力以及及斑块滋滋养血管管破裂，诱诱发与正正常管壁壁交界处处的斑块块破裂。NNSTEE-ACCS患者者通常存存在多部部位斑块块破裂，因因此多种种炎症、血血栓形成成及凝血血系统激激活的标标志物增增高。高高胆固醇醇血症、吸吸烟及纤纤维蛋白白原水平平升高等等因素也也与NSSTE-ACSS患者的的斑块不不稳定、血血栓症状状的发生生有关。斑斑块糜烂烂多见于于女性、糖糖尿病和和高血压压患者，易易发生于于轻度狭狭窄和右右冠脉病病变时，此此时血栓栓附着于于斑块表表面。 NNSTEE-AC

8、CS时，内内皮功能能不全促促使血管管释放收收缩介质质（例如如内皮素素-1）、抑抑制血管管释放舒舒张因子子（例如如前列环环素、内内皮衍生生的舒张张因子），引引起血管管收缩。尽尽管血管管收缩在在变异性性心绞痛痛发病中中占主导导地位，但但冠脉造造影显示示，血管管收缩往往往发生生在原有有冠脉狭狭窄处。 少少数NSSTE-ACSS由非动动脉粥样样硬化性性疾病所所致（例例如动脉脉炎、外外伤、夹夹层、血血栓栓塞塞、先天天异常、滥滥用可卡卡因、或或心脏介介入治疗疗并发症症）。剧剧烈活动动、发热热、心动动过速、甲甲状腺功功能亢进进、高肾肾上腺素素能状态态、精神神压力、睡睡眠不足足、过饱饱进食、左左心室后后负荷增

9、增高（高高血压、主主动脉瓣瓣狭窄）等等，均可可增加心心肌需氧氧。贫血血、正铁铁血红蛋蛋白血症症及低氧氧血症减减低心肌肌供氧。诊断与鉴别别诊断 对对临床怀怀疑NSSTE-ACSS患者，应应根据病病史（症症状）、体体格检查查、心电电图（反反复或连连续监护护ST段段变化）和和血清生生物标志志物测定定，进行行诊断、鉴鉴别诊断断和近期期缺血和和（或）出出血风险险层（，A）。一、 诊断 11.临床床表现：典型心心绞痛是是NSTTE-AACS的的主要症症状，通通常表现现为发作作性胸骨骨后闷痛痛，紧缩缩压榨感感，可放放射至左左肩、下下颌部等等，呈间间断性或或持续性性，伴有有出汗、恶恶心、呼呼吸困难难、窒息息感

10、、甚甚至晕厥厥。以加加拿大心心血管学学会（CCCS）的的心绞痛痛分级（表表1）为为判断标标准；NNSTEE-ACCS的临临床特点点包括：静息时时心绞痛痛发作220miin以上上；初发发性心绞绞痛（11个月内内新发心心绞痛）表表现为自自发性心心绞痛或或劳力型型心绞痛痛（CCCS分级级或级）；原来的的稳定性性心绞痛痛最近11个月内内症状加加重，且且具有至至少CCCS 级心绞绞痛的特特点（恶恶化性心心绞痛）；心肌梗梗死后11个月内内发作心心绞痛。 表1 CCSS心绞痛痛分级级别心绞痛临床床表现级一般体力活活动（例例如行走走和上楼楼）不引引起心绞绞痛，但但紧张、快快速或持持续用力力可引起起心绞痛痛发作

11、。级日常体力活活动稍受受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或冷风中行走、情绪激动可发作心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行200M以上或登2层或以上楼梯受限。级日常体力活活动明显显受限制制，在正正常情况况下以一一般速度度在一般般条件下下平地步步行1000-2200MM或上1层楼梯时时可发作作心绞痛痛。级轻微活动或或休息时时即可引引起心绞绞痛症状状。 心心绞痛发发作时伴伴低血压压或心功功能不全全，常提提示预后后不良。贫贫血、感感染、炎炎症、发发热和内内分泌紊紊乱（特特别是甲甲状腺机机能亢进进）易促促使疾病病恶化与与进展。NNSTEE-ACCS的不不典型表

12、表现有：牙痛、咽咽痛、上上腹隐痛痛、消化化不良、胸胸部针刺刺样痛或或仅有呼呼吸困难难。这些些常见于于老年、女女性、糖糖尿病、慢慢性肾功功能不全全或痴呆呆症患者者。临床床缺乏典典型胸痛痛，特别别当心电电图正常常或临界界改变时时，常易易被忽略略和延误误治疗，应应注意连连续观察察。 22.体格格检查：绝大多多数NSSTE-ACSS患者无无明显的的体征。高高危患者者心肌缺缺血引起起心功能能不全时时，可有有新出现现的肺部部啰音或或啰音增增加、第第三心音音。体格格检查时时应注意意非心源源性胸痛痛表现（例例如主动动脉夹层层、急性性肺栓塞塞、气胸胸、肺炎炎、胸膜膜炎、心心包炎、心心瓣膜疾疾病），焦焦虑惊恐恐症

13、状，以以有助于于鉴别诊诊断。 33.心电电图：静静息心电电图是诊诊断NSSTE-ACSS的重要要方法。SST-TT波动态态变化是是NSTTE-AACS最最有诊断断价值的的心电图图表现：症状发发作时可可记录到到一过性性ST段段改变（常常表现22个或以以上相邻邻导联SST段下下移0.11mV），症症状缓解解后STT段缺血血性改变变改善，或或者发作作时倒置置T波呈呈“伪正常常化”，发作作后恢复复至原倒倒置状态态更具有有诊断意意义，并并提示有有急性心心肌缺血血或严重重冠脉疾疾病。应应该指出出，初始始心电图图正常或或临界改改变，不不能排除除NSTTE-AACS的的可能性性，患者者出现症症状时应应再次记记

14、录心电电图，且且需与无无症状时时或既往往心电图图对比，注注意STT-T波波的动态态变化。发发作时心心电图显显示胸前前导联TT波对称称性深倒倒置并呈呈动态改改变，多多提示左左前降支支严重狭狭窄。变变异性心心绞痛常常呈一过过性STT段抬高高。胸痛痛明显发发作时心心电图完完全正常常，还需需考虑非非心源性性胸痛。NNSTEEMI的的心电图图ST段段压低和和T波倒倒置比不不稳定性性心绞痛痛更加明明显和持持久，并并可有一一系列演演变过程程（例如如T波倒倒置逐渐渐加深，再再逐渐变变浅，部部分还出出现异常常Q波），但但两者鉴鉴别主要要是NSSTEMMI伴有有血清生生物标志志物升高高，而不不稳定性性心绞痛痛则血

15、清清生物标标志物阴阴性。约约25%NSTTEMII可演变变为Q波波心肌梗梗死，其其余755%则为为非Q波波心肌梗梗死。类似NSTTE-AACS的的ST-T波异异常还可可由其他他原因引引起。主主动脉瓣瓣狭窄、肥肥厚型心心肌病、三三环类抗抗抑郁药药和酚噻噻嗪类药药物可引引起T波波明显倒倒置。 反复胸痛痛的患者者，需进进行连续续多导联联心电图图监测，才才能发现现ST-T波变变化及无无症状性性心肌缺缺血。 44.心肌肌损伤标标志物：cTnn是明确确NSTTE-AACS诊诊断和危危险分层层的重要要依据之之一，心心肌坏死死标志物物（酶）及及其检测测时间见见表2。 时间肌红蛋白cTnCK-MBBcTnTcT

16、nI开始升高时时间（hh）1-22-42-46峰值时间（hh）4-810-24410-24418-244持续时间（hh）0.5-11.010-2117-143-4 与与传统的的心肌酶酶（例如如CK、CCK-MMB）相相比，ccTn具具有更高高的特异异性和敏敏感性。ccTn增增高或增增高后降降低，并并至少有有1次数数值超过过参考值值上限999百分分位（即即正常上上限），提提示心肌肌损伤坏坏死，并并提供危危险分层层信息。但但必须注注意实验验室检测测的准确确性，尤尤其cTTnI有有多家厂厂商生产产，必须须建立本本实验室室的正常常值方能能准确临临床应用用。床旁旁生化标标志物检检测能快快速提供供NSTT

17、E-AACS的的早期诊诊断及治治疗指导导。如果果症状发发作后33-4hh内cTTn测定定结果为为阴性，应应该在症症状出现现后6-9、112-224h再再次监测测（I,A）。但但是，ccTn升升高也见见于以胸胸痛为变变现的主主动脉夹夹层和急急性肺栓栓塞、非非冠脉性性心肌损损伤（例例如慢性性和急性性肾功能能不全、严严重心动动过速和和过缓、严严重心力力衰竭、心心肌炎、脑脑卒中、骨骨骼肌损损伤及甲甲状腺机机能减低低等疾病病），应应注意鉴鉴别。 55.影像像学检查查：超声声心动图图检查可可发现缺缺血时左左心室射射血分数数（LVVEF）减减低和心心肌节段段性运动动减弱，甚甚至消失失。负荷荷超声心心动图的的

18、阴性预预测值较较高。超超声心动动图对主主动脉夹夹层、肺肺栓塞、主主动脉瓣瓣狭窄、肥肥厚型心心肌病及及心包积积液等疾疾病的鉴鉴别诊断断具有重重要价值值。心脏脏磁共振振显像（MMRT）、心心肌灌注注成像及及多源CCT对诊诊断和排排除NSSTE-ACSS均有一一定的价价值。 二二、鉴别别诊断 在在NSTTE-AACS的的鉴别诊诊断时，应应强调对对包括胸胸痛特点点、危险险因素、家家族史在在内的病病史询问问，全面面考虑心心源性和和非心源源性胸痛痛。主动动脉夹层层是最先先需要考考虑的疾疾病，超超声心动动图、CCT或MMRI检检查均有有助于鉴鉴别。应应注意，当当主动脉脉夹层累累及冠脉脉时可能能伴发NNSTE

19、E-ACCS，并并使病情情恶化。急急性肺动动脉栓塞塞变现为为突发呼呼吸困难难、胸痛痛、心动动图改变变、cTTn升高高。血气气分析、DD-二聚聚体、超超声心动动图和肺肺动脉CCT是首首选检查查方法，肺肺动脉MMRI、肺肺灌注扫扫描也可可作为选选择性检检查手段段。 某某些基础础心脏病病例如如肥厚型型心肌病病和主动动脉瓣狭狭窄和(或)反反流患患者可变变现胸痛痛症状、心心肌损伤伤标志物物升高及及相关心心电图改改变。当当这些疾疾病同时时伴有冠冠脉病变变时，使使诊断变变得复杂杂。各种种病因所所致的心心肌炎和和（或）心心包炎可可出现类类似NSSTE-ACSS的心绞绞痛症状状、心肌肌损伤标标志物升升高、心心电

20、图改改变及室室壁运动动异动，但但详细分分析这些些疾病的的临床特特点，并并作相关关检查，鉴鉴别诊断断常不困困难。 同同时，还还需与心心脏神经经官能症症鉴别诊诊断。 危险险分层 由由于从患患者最初初就诊直直至出院院，其临临床情况况动态演演变，因因此NSSTE-ACSS危险分分层是一一个连续续的过程程。随着着干预手手段的介介入，其其缺血和和（或）出出血的分分险不断断变化，对对患者的的危险分分层也应应随之更更新，并并根据其其具体情情况进行行个体化化评估。早早期风险险评估的的目的是是明确诊诊断并识识别高危危患者，以以采取不不同的治治疗策略略（保守守或血运运重建），并并初步评评估早期期预后。出出院前风风险

21、评估估则主要要着眼于于中远期期严重心心血管事事件的复复发，以以选择合合适的二二级预防防。 一、早早期风险险评估 胸胸痛患者者应做早早期危险险分层，重重点根据据心绞痛痛症状、体体检发现现、心电电图变化化和心肌肌损伤标标志物等等（I,A）。 （一一）临床床状况NSTE-ACSS患者的的临床状状况直接接与早期期预后相相关。缺缺血性胸胸痛的发发作时状状态（静静息或运运动）、持持续时间间及频率率，是否否合并心心动过速速、低血血压及心心功能不不全、以以及高龄龄、糖尿尿病、肾肾功能不不全或其其他合并并症均对对患者的的早期预预后具有有直接影影响。静静息性胸胸痛220miin、血血液动力力学不稳稳定或近近期有晕

22、晕厥或先先兆晕厥厥而拟诊诊NSTTE-AACS的的患者，宜宜尽可能能在急诊诊或胸痛痛中心诊诊治（II，C）。（二）心电电图表现现 最初的的心电图图表现直直接与预预后相关关。进行行性胸痛痛患者应应即刻（10mmin）做做12导导联心电电图，并并根据患患者情况况及时复复查心电电图动态态变化（II，B），必必要时加加做188导联心心电图。SST段压压低导联联数及压压低程度度的定性性和定量量分析，为为早期风风险评估估提供重重要的信信息。SST段压压低伴短短暂抬高高，则风风险更高高；动态态监测SST段变变化提供供独立于于其他指指标的预预后价值值。T波波倒置（尤尤其是冠冠状T波波）患者者其风险险较入院院时

23、正常常心电图图表现者者更高。aaVR导导联STT段抬高高超过00.1mmV，提提示左主主干或三三支血管管病变。 （三三）生化化指标 反反应NSSTE-ACSS的不同同病理生生理状况况，且心心肌损伤伤指标（ccTn，CCK-MMB等）、炎炎症因子子高敏敏C反应应蛋白（hhs-CCRP）、神经经体液激激活因素素B型型利钠钛钛原（NNT-pproBBNP）等，可可提示近近期及远远期预后后。 1.ccTn：所有NNSTEE-ACCS患者者均应测测定cTTn。ccTn为为目前优优先采用用的心肌肌损伤指指标，特特异性及及时间窗窗较CKK-MBB或肌红红蛋白均均佳，对对短期（330d）及及长期（11年）预预

24、后有预预测价值值。CKK-MBB正常但但cTnn增高的的NSTTE-AACS患患者，其其死亡风风险增高高。而且且，cTTn水平平越高，则则NSTTE-AACS患患者死亡亡风险越越大。高高敏肌钙钙蛋白（hhs-ccTn）较较传统检检测方法法具有更更高的敏敏感性。 22.BNNP/NNT-pproBBNP：是反应应左心室室功能不不全的敏敏感且相相对特异异的指标标（b，BB）。合合并左心心功能不不全的患患者，出出院前BBNP/NT-prooBNPP测值较较入院前前降低330%以以上时，提提示风险险较低。最最近的临临床试验验结果提提示，BBNP和和（或）NNT-pproBBNP与与其他风风险评分分系统

25、（TTIMII，GRRACEE，下述述）联合合使用，则则可提高高评估预预后的价价值。预预测接受受PICC的NSSTE-ACSS患者近近期病死死率和主主要心脏脏不良事事件（MMACEE）发生生率，BBNP较较hs-CRPP更有意意义。 33.hss-CRRP:大大量的临临床试验验的结果果显示，在在cTnn阴性的的NSTTE-AACS患患者，hhs-CCRP升升高程度度可预测测其6个个月至44年死亡亡风险，但但其对NNSTEE-ACCS的诊诊断并不不提供帮帮助（b，BB）。 44.其他他：对低低危患者者（例如如无复发发胸痛、心心电图变变现正常常、心肌肌损伤指指标阴性性），推推荐无创创性负荷荷试验（

26、II，A）。对对怀疑冠冠心病的的低中危危患者，且且心电图图和cTTn无法法明确诊诊断者，可可考虑用用冠脉CCTA代代替冠脉脉造影（b，B）。 （四四）风险险积分系系统 11.缺血血积分：TIMMI积分分系统包包括7项项指标，即即年龄65岁岁、3个危危险因素素（高血血压、糖糖尿病、家家族史、高高脂血症症、吸烟烟）、已已知冠心心病（冠冠脉狭窄窄50%）、过过去7dd内应用用阿司匹匹林（AASA）、严严重心绞绞痛（224h内内发作2次）、SST段偏偏移0.55mm和和心肌损损伤标志志物增高高。每项项1分，简简单易行行，但缺缺点是没没有定量量每一项项指标的的权重程程度，每每项指标标的分数数也没有有差别

27、，且且未包括括心力衰衰竭和血血液动力力学因素素（例如如血压和和心率），因因此降低低了对死死亡风险险的预测测价值。GGRACCE积分分系统优优点在于于对多项项指标进进行评估估，但需需电脑软软件或上上网测得得（htttp：/wwww.outtcommes.orgg/grracee）。此此外，其其缺乏血血压的分分层，且且一些指指标在分分数分配配上是否否恰当，也也值得探探讨（表表3） 表3 根据据GRAACE积积分评估估NSTTE-AACS患患者住院院期和66个月的的死亡风风险风险分类住院期出院至6个个月GRACEE积分病死率（%）GRACEE积分病死率（%）低1081883中109-11401-38

28、9-11183-8高14081188 2.出出血评分分：NSSTE-ACSS患者既既有缺血血风险导导致的心心血管事事件（包包括死亡亡与再梗梗死），也也有因临临床合并并症或抗抗栓治疗疗等引起起的出血血风险（包包括胃肠肠道和其其他重要要脏器出出血）。出出血与缺缺血对死死亡率的的影响同同样重要要。CRRUSAADE出出血积分分系统包包括基础础血球压压积、肾肾功能、心心率、性性别、糖糖尿病、外外周血管管疾病或或卒中、收收缩压及及入院时时心力衰衰竭8个个指标（表表4）。AACUIITY出出血积分分系统包包括高龄龄、女性性、肾功功能不全全、贫血血、白细细胞升高高、STTEMII/NSSTEMMI、血血小板

29、糖糖蛋白（GGP）B/a受体体抑制剂剂或比伐伐卢定+肝素治治疗。 表4 CRRUSAADE出出血风险险评估危险因素积分危险因素积分基线血细胞胞容积（%）31.00 931.0-33.9 734.0-36.9 337.0-39.9 240。00 00性别男性 0女性 8糖尿病否 0是 8肌酐清除率率（mll/miin）15 3916-300 3531-600 2861-900 1791-1220 7120 0心率（次/minn）70 0071-800 1181-900 33 91-1000 66101-1110 88111-1120 110121 111收缩压（mmmHgg）90 1091-10

30、00 8101-1120 5121-1180 1181-2200 3201 5心力衰竭体体征否 0是 7外周血管疾疾病或卒卒中否 0是 6注：1mmmHg=0.1133kkPa 由由于许多多临床指指标对缺缺血或出出血均具具有预测测价值，在在NSTTE-AACS早早期风险险评估时时，应结结合患者者的具体体临床情情况及可可获得的的医疗资资源，以以达到最最佳的风风险/获获益比和和费用/获益比比（表55，图22）。表5 NNSTEE-ACCS早期期危险分分层项目高风险（至至少具备备下列一一条）中度风险（无无高风险险特征但但具备下下列任一一条）低风险（无无高、中中度风险险特征但但具备下下列任一一条）病史

31、48h内缺缺血症状状恶化既往心肌梗梗死，脑脑血管疾疾病，冠冠脉旁路路移植术术或使用用ASAA胸痛特点长时间（20mmin）静静息时胸胸痛长时间（20mmin）静静息时胸胸痛但目目前缓解解，有高高或中度度冠心病病可能，静静息时胸胸痛（20mmin）或或因休息息或含服服硝酸甘甘油后缓缓解过去2周内内新发CCCS -级心绞绞痛，但但无长时时间（20mmin）静静息时胸胸痛，有有中或高高度冠心心病可能能临床表现缺血引起肺肺水肿，新新出现二二尖瓣关关闭不全全杂音或或原杂音音加重，第第三心音音或新出出现啰音音或原啰啰音加重重，低血血压、心心动过速速，年龄龄755岁年龄700岁心电图静息时胸痛痛伴一过过性S

32、TT段改变变（00.055mV），aavR导导联STT段抬高高0.1mVV，新出出现束支支传导阻阻滞或持持续性心心动过速速T波倒置0.22mV，病病理性QQ波胸痛时心电电图正常常或无变变化心脏损伤标标志物明显增高（即即 cTTnT0.11ug/L）轻度增高（即即cTnnT00.011ug/L,但但0.1ugg/L）正常注：NSTTE-AACS患患者短期期死亡和和非致死死性心脏脏缺血事事件的风风险评估估是一个个牵涉多多因素的的复杂过过程，该该表仅提提供总的的原则和和解释，并并非一成成不变的的教条，标标准不一一致时以以最高为为准。图2 AACS患患者评估估与处理理流程有提示ACS的症状 非心源性疾

33、病慢性稳定性心绞痛可能是ACS肯定是ACS根据稳定性心绞痛治疗指南处理根据相应的诊断治疗ST段抬高非ST段抬高ST段和(或)T波改变/进行性胸痛/心脏标志物阳性/血液动力学障碍心电图不具针对性/初次血清心脏标志物正常评估做再灌注治疗观察随访4-8h：心电图、心脏标志物根据急性心肌梗死诊断和治疗指南处理缺血性胸痛复发/随访检查阳性证实ACS诊断无胸痛复发/随访检查阴性负荷试验诱发缺血 如有缺血，考虑评估左心室功能入院进一步诊断和治疗结果阳性，证实ACS诊断结果阴性，证实非心源性疾病/ACS低危预约门诊随访 二二、出院院前风险险评估 出出院前危危险分层层主要着着眼于中中远期再再发严重重冠脉事事件的

34、风风险评估估。应就就临床病病程的复复杂性、左左心室功功能、冠冠脉病变变严重程程度、血血运重建建状况及及残余缺缺血程度度进行仔仔细评估估，以选选择适当当的二级级预防，提提高患者者的生存存率，改改善其生生活质量量。 治 疗NSTE-ACSS的处理理旨在根根据危险险分层采采取适当当的药物物治疗和和冠脉血血运重建建策略，以以改善严严重心肌肌耗氧与与供氧的的失平衡衡，缓解解缺血症症状；稳稳定斑块块、防止止冠脉血血栓形成成发展、降降低并发发症和病病死率。 一一、抗心心肌缺血血治疗 药药物治疗疗是NSSTE-ACSS抗心肌肌缺血的的基础措措施和最最重要的的内容之之一，不不仅可缓缓解缺血血症状，更更重要的的是

35、改善善预后，提提高远期期生存率率。 11.受体阻阻滞剂：如无明明确的禁禁忌症（例例如急性性收缩性性心力衰衰竭时）或或对受体阻阻滞剂不不能耐受受（，B），NNSTEE-ACCS患者者应常规规使用受体阻阻滞剂。对对心绞痛痛基本缓缓解、血血液动力力学稳定定的患者者，发病病后244h内开开始受体阻阻滞剂治治疗。该该类药物物通过阻阻断心脏脏1受体体减慢心心率，抑抑制心肌肌收缩力力，从而而降低心心肌耗氧氧量；通通过延长长心肌有有效不应应期，提提高心室室颤动阈阈值，可可减低恶恶性心律律失常发发生率。受体阻滞剂治疗在缓解心绞痛症状的同时，降低患者的病死率。治疗时，宜从小剂量开始，逐渐增加剂量，并观察心率、血压

36、和心功能状况。常用药物包括阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。对心绞痛发作频繁、心动过速、血压较高的患者，可先采用静脉受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔等），以尽快控制血压、心率，缓解心绞痛发作。静脉艾司洛尔的用法：0.5mg/kg.min，约1min，随后以0.05mg/kg.min维持；如疗效不佳，4min后可重复给予负荷量并将维持量以0.05mg/kg.min的幅度递增，最大可加至0.2mg/kg.min。静脉美托洛尔的用法;首剂2.5-5mg（溶于生理盐水后缓慢静脉注射至少5min），30min后可根据患者的心率、血压和心绞痛症状缓解情况酌情重复给药，总量不超过10mg；病情稳定后改

37、为口服药物治疗。 22.硝酸酸酯类：用于有有胸痛或或心肌缺缺血表现现的患者者（，A）。该该药通过过扩张容容量血管管，减少少静脉回回流，降降低心脏脏前负荷荷和心肌肌耗氧量量，发挥挥抗心绞绞痛作用用。较大大剂量给给药时，可可以降低低外周血血管阻力力，并扩扩张冠脉脉血管。对对无禁忌忌症的NNSTEE-ACCS患者者应立即即舌下含含服硝酸酸甘油00.3-0.66mg，每每5miin重复复1次，总总量不超超过1.5mgg，同时时评估静静脉用药药的必要要性。静静脉给药药用于NNSTEE-ACCS合并并顽固性性心绞痛痛、高血血压或心心力衰竭竭和患者者（，C）。采采用非吸吸附性输输液器，起起始剂量量5-110

38、g/mmin，每每3-55minn以5-10g/mmin剂剂量递增增，但一一般不超超过2000g/mmin，收收缩压一一般应不不低于1110mmmHgg（1mmmHgg=0.1333kPaa）。病病情稳定定后尽快快转换成成口服制制剂。硝硝酸酯类类与受体阻阻滞剂联联合应用用，可以以增强抗抗心肌缺缺血作用用，并互互相抵消消药物的的不良反反应（例例如心率率增快）。急急性期持持续给予予硝酸酯酯类可能能会出现现耐药性性，为此此，应维维持每天天至少88h的无无药期。期期间可用用舌下含含服硝酸酸甘油缓缓解症状状，也可可以用钙钙通道阻阻滞剂预预防心绞绞痛发作作；对心心绞痛发发作频繁繁的患者者，更应应评估冠冠脉

39、病变变情况，必必要时行行血运重重建治疗疗。 硝硝酸酯类类对NSSTE-ACSS患者远远期临床床终点事事件的影影响，尚尚缺乏随随即双盲盲试验证证实。 33.钙通通道阻滞滞剂（CCCB）：CCBB用于NNSTEE-ACCS治疗疗的主要要目的是是缓解心心绞痛症症状或控控制血压压，目前前尚无证证据显示示CCBB可以改改善NSSTE-ACSS患者的的长期预预后。在在应用受体阻阻滞剂和和硝酸酯酯类药物物后患者者仍然存存在心绞绞痛症状状或难以以控制的的高血压压，可加加用长效效二氢吡吡啶类CCCB（，C）；如患者不能耐受受体阻滞剂，应将非二氢吡啶类CCB（例如维拉帕米或地尔硫卓）与硝酸酯类合用。由于短效CCB

40、易引起血压波动和交感神经激活，因此禁用NSTE-ACS患者。二氢吡啶类CCB对血管亲和力高，对心脏收缩、传导功能的影响弱。但非二氢吡啶类CCB对心脏收缩和传导功能有明显的抑制作用，因此，应尽量避免与受体阻滞剂合用（，C）。非二氢吡啶类CCB不宜用于左心室收缩功能不良的NSTE-ACS患者。 44.血管管紧张素素转换酶酶抑制剂剂（ACCEI）:ACEEI不具具有直接接发挥抗抗心肌缺缺血作用用，但通通过阻断断肾素-血管紧紧张素系系统（RRAS）发发挥心血血管保护护作用。对对EURROPAA、HOOPE和和PEAACE研研究的荟荟萃分析析，共纳纳入2998055例不伴伴左心室室收缩功功能异常常的动脉

41、脉粥样硬硬化性血血管病变变患者，其其中1449133例和1148992例分分别接受受ACEEI或安安慰剂，平平均随访访4.55年。结结果显示示，ACCEI显显著降低低冠心病病高危患患者的心心血管死死亡、非非致命性性心肌梗梗死和卒卒中的联联合终点点，并使使全因死死亡降低低14%。因此此，除非非不能耐耐受，所所有NSSTE-ACSS患者应应接受AACEII治疗（，C）。对于不能耐受ACEI的患者，可考虑应用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）. 55.尼可可地尔：兼有AATP依依赖的钾钾通道开开放作用用及硝酸酸酯样作作用，前前者通过过促进血血管平滑滑肌细胞胞内钾离离子外流流使细胞胞膜超级级化，从从而关闭

42、闭细胞膜膜电位依依赖的钙钙通道，抑抑制肌浆浆网钙的的释放而而使细胞胞浆中钙钙浓度降降低；后后者通过过活化鸟鸟苷酸环环化酶，增增加环磷磷酸鸟苷苷的合成成促进钙钙泵介导导的钙离离子外流流，并使使收缩蛋蛋白对钙钙离子的的敏感性性降低。推推荐用于于对硝酸酸酯类不不能耐受受的NSSTE-ACSS患者（，C） 66.主动动脉内气气囊泵反反搏术（IIABPP）：当当NSTTE-AACS患患者存在在大面积积心肌缺缺血或频频临坏死死、血液液动力学学不稳定定时，可可在血运运重建前前后应用用IABBP，降降低心脏脏负担，改改善心肌肌缺血，提提高患者者对手术术耐受能能力，有有助于术术后心功功能恢复复（，C）。但但尚无

43、大大规模临临床试验验证实IIABPP对围术术期心血血管终点点的有益益影响。 二二、抗血血小板治治疗 NNSTEE-ACCS患者者入院后后应尽快快给予AASA（负负荷量1150-3000mg），如如能耐受受，长期期持续治治疗（775-1100mmg）（，A）。对ASA过敏或因胃肠道疾病而不能耐受ASA时，应使用氯吡格雷（负荷量后每日维持量）（，B）。对胃肠道出血史、溃疡病或存在多个消化道出血危险因素患者（例如幽门螺杆菌感染、65岁、同时使用抗凝剂或类固醇激素），应使用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂，减低胃肠道出血风险（但尽量不用奥美拉唑）（，A）。 11.中或或高危及及准备行行早期PPIC的的NSTTE-AACS患患者：入入院后（诊诊断性血血管造影影前）应应尽快开开始双联联抗血小小板治疗疗（，A），除除ASAA外，在在PCII前加用用氯吡格格雷3000-6600mmg（，A），或或替洛瑞瑞洛1880mgg（，B），或或对出血血危险性性低、冠冠脉旁路路移植术术（CAABG）可可能性小小，准备备行PCCI的NNSTEE-ACCS患者者，入院院后或术术后1hh迅速给给予普拉拉格雷660mgg（a，BB）。对对已接受受ASAA和1种种噻吩吡吡啶类药药物并准准备行PPCI的的高危NNSTE