ACCAHA2009成人心力衰竭诊断与治疗2602.docx

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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.ACC/AHA2009成人心力衰竭诊断与治疗更新指南(节选)美国心脏病学会基金会/美国心脏协会实践指南工作组报告国际心肺移植协会联合制订序言（更新新内容）制订诊疗实实践指南南的目的的是，通通过对特特定疾病病或临床床状况的的诊断、治治疗或预预防方面面一系列列常用措措施的描描述来协协助医务务人员作作出临床床决策。这这些指南南尽可能能满足绝绝大多数数临床情情况下大大部分患患者的需需要。指指南建议议反映了了专家组组对现有有科学证证据进行行详尽分分析后的的一致观观点，

2、旨旨在改善善患者的的治疗状状况。若若医疗监监管者/费用支支付者将将指南作作为决策策依据，则则其最终终目标将将是医疗疗质量及及患者的的最佳利利益。某某位患者者的治疗疗状况必必须由医医务人员员和患者者本人根根据所有有的临床床状况共共同进行行最终评评判。2005年年心衰诊诊疗指南南由ACCCF与与AHAA的主管管团体批批准公布布，并获获得了美美国胸科科医师学学会、国国际心肺肺移植协协会及美美国心律律协会的的许可。指指南摘要要（包括括诊疗建建议）发发表于220055年9月月20日日的JouurnaalofftheeAmeericcan Colllegge of Carrdioologgy和CCircc

3、ulaatioon杂志志。全文文发布于于ACCC（wwww.aacc.orgg）和AAHA（mmy.aamerricaanheeartt.orrg）网网站。全全文和摘摘要均可可下载。本文是ACCC/AAHA220055成人慢慢性心力力衰竭诊诊疗指南南更新的的再次发发表，并并对其进进行了修修订，加加入了220088年期间间更新的的诊疗建建议和重重点内容容同时也也纳入了了临床试试验或其其他ACCCF/AHAA指南或或共识中中出现的的最新信信息。此此外，指指南写作作委员会会认为，新新加入的的“住院患患者”章节对对于阐述述急性失失代偿性性心衰与与慢性心心衰完全全不同这这一日益益被认识识的问题题是很有有

4、必要的的。目前前，心衰衰是655岁以上上患者最最常见的的住院原原因；更更新指南南回顾了了该人群群的主要要治疗原原则。网网上版本本对更新新章节进进行了标标识以方方便查阅阅。Ellioott M.AAntmman,MD,FACCC,FFAHAA2000320005ACCCF/AHAA实践指指南工作作组主席席Sidneey C.SSmitth,JJr,MMD,FFACCC,FAAHA22006620008ACCCF/AHAA实践指指南工作作组主席席1.引言（更更新内容容）1.1证据据回顾（更更新内容容）为了了进行220099心衰指指南更新新，指南南写作委委员会与与上届工工作组一一起回顾顾了ACCCF

5、、AAHA与与欧洲心心脏病学学会20005、220066和20007年年年会中中发布的的最新临临床试验验及2005年年20007年111月间间发表的的部分研研究资料料，以期期发现那那些可能能影响指指南建议议的试验验和关键键数据。根根据此前前提及的的标准/考虑因因素，专专家们认认为，最最近的试试验数据据及其他他临床信信息足以以推动对对ACCCF/AAHA220055成人慢慢性心衰衰诊疗指指南的更更新。此此外，指指南写作作委员会会认为，更更新指南南中应纳纳入有关关心衰住住院患者者治疗的的新章节节。事实实上，更更新指南南时回顾顾的大量量新近心心衰试验验均是在在住院患患者中进进行的，针针对该人人群的许

6、许多新的的治疗方方法正处处于开发发中。并并且，政政府及其其他第三三方医疗疗费用支支付者对对预防心心衰患者者住院和和再住院院的关注注正日益益增加。业业已制订订了心衰衰患者出出院过程程中的质质量指标标，医院院有关心心衰再住住院的资资料也已已公布。因因此，委委员会认认为更新新指南中中应增加加关于心心衰住院院治疗的的新章节节。1.4心衰衰的分期期（更新新内容）心衰指南写写作委员员会此前前制订了了一种新新的心衰衰分类方方法，该该方法同同时强调调了心衰衰的发生生与进展展。委员员会确定定了心衰衰综合征征发展过过程中的的四个阶阶段（44期）。前前2期（AA期和BB期）显显然尚未未发生心心衰，但但这有助助于医务

7、务人员早早期识别别心衰危危险人群群。A期期和B期期患者的的最佳定定义是：存在明明显可诱诱导心衰衰发生的的危险因因素的患患者。例例如，尚尚无明确确左心室室（LVV）功能能受损、心心室肥厚厚或心腔腔变形的的冠心病病、高血血压或糖糖尿病患患者为AA期；而而临床无无症状、但但确实存存在左室室肥厚和和/或左左心室功功能受损损的患者者则属BB期。CC期是现现有或曾曾有心衰衰症状伴伴结构性性心脏病病的患者者，D期期指可能能需要接接受先进进专业治治疗的顽顽固性心心衰患者者。该分期系统统旨在完完善（而而非取代代）纽约约心脏病病学会（NYHAA）心功功能分级级，后者者主要评评估了CC期或DD期心衰衰患者症症状的严

8、严重性。NNYHAA心功能能分级反反映了医医务人员员的主观观判断，可可以在短短期内频频繁变化化。而且且，各级级心衰的的治疗措措施并无无显著差差别。因因此，委委员会认认为，有有必要制制订一种种能够可可靠而客客观地识识别心衰衰患者、并并且各期期心衰有有其适宜宜的治疗疗措施的的分期系系统。根根据这一一新的分分期方法法，患者者或者是是病情并并未进展展，或者者是由某某一期进进入下一一期，除除非治疗疗使心衰衰进程减减缓或中中止；自自发性的的病程逆逆转少见见。例如如，尽管管一位临临床已有有心衰症症状的患患者（CC期），其其NYHHA心功功能分级级可以随随时间出出现较大大的变化化（治疗疗后或病病情进展展后），

9、但但患者不不能回至至B期（未未发生心心衰）；并且，即即使患者者处于NNYHAAI级，CC期的推推荐治疗疗仍然适适用。具有心衰发生风险心衰A 期心衰高危人群，但无结构性心脏病或心衰症状。例如，患者存在- 高血压- 动脉粥样硬化疾病- 糖尿病- 肥胖- 代谢综合征或患者- 使用心脏毒性药物- 有FHx CM治 疗目标- 控制高血压- 鼓励戒烟- 治疗血脂异常- 鼓励规律运动- 戒酒，避免使用非法药品- 控制代谢综合征药物- 在合适的血管疾病或糖尿病患者（见正文）中使用ACEI 或ARBB 期有结构性心脏病，但无心衰症状或体征。C 期有结构性心脏病，曾有或现有心衰症状。D 期存在需要特殊干预治疗的顽

10、固性心衰。例如，患者存在- MI 病史- LV重构，包括LVH和EF 降低- 无症状性瓣膜病例如，患者存在- 结构性心脏病及- 气短和乏力，运动耐量下降例如，最大剂量药物治疗情况下静息时仍有明显症状的患者（如那些反复住院或无特殊干预治疗情况下不能安全出院的患者）治 疗目标- 同A 期药物- 在合适的患者（见正文）中使用ACEI 或ARB- 在合适的患者（见正文）中使用b- 受体阻滞剂部分患者的器械治疗- 植入式除颤器结构性心脏病发生心衰症状静息时顽固性心衰症状治 疗目标- 同A 期和B 期- 限盐常规用药- 有液体潴留时使用利尿剂- ACEI- b- 受体阻滞剂部分患者使用- 醛固酮拮抗剂-

11、ARBs- 地高辛- 肼屈嗪/ 硝酸酯类药物部分患者的器械治疗- 双室起搏- 植入式除颤器治 疗目标- A、B 和C 期的合适目标- 重新确定适宜的护理级别方法- 临床关怀机构/ 护理院- 特殊措施 心脏移植 长期使用正性肌力药物 永久机械支持 试验性手术或药物图1 心衰进展分期/ 各期推荐治疗。ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；ARB ：血管紧张素受体拮抗剂；EF ：射血分数；FHx CM：心肌病家族史；HF ：心衰；LV：左心室；LVH ：左室肥厚；MI ：心肌梗死。2.心衰作作为一种种临床综综合征的的特点2.3心衰衰是一种种进展性性疾病左左室功能能不全始始于心肌肌损伤或或心室壁壁应力，这

12、这通常是是一个进进行性的的过程，即即使在未未发现新新的心脏脏损害时时亦是如如此。此此进程的的主要表表现是左左心室几几何形状状和结构构的改变变（例如如心腔扩扩张和/或心室室肥厚），心心脏变为为球形这被被称为心心脏重构构。心腔腔大小和和结构的的变化不不仅增加加了衰竭竭心脏心心室壁的的血流动动力学应应力，并并抑制其其机械功功能，而而且增加加了二尖尖瓣口的的返流量量。这些些效应维维持并加加剧了心心脏的重重构进程程。心脏脏重构一一般发生生于心衰衰症状出出现前（有有时是数数月，甚甚至数年年），在在症状出出现后持持续进展展，尽管管接受治治疗仍可可导致症症状恶化化。冠状状动脉疾疾病、糖糖尿病和和高血压压的病情

13、情进展或或房颤发发作也可可引起心心衰恶化化。心脏脏的结构构性异常常可导致致以下结结局：11）患者者死于出出现心衰衰症状前前（A期期或B期期），22）患者者的心衰衰症状经经治疗得得到控制制，或者者3）患患者死于于心衰进进展。心心衰的任任何阶段段均可发发生猝死死。尽管多种因因素可加加速左心心室的重重构进程程，但目目前有大大量证据据表明，内内源性神神经激素素系统的的激活在在心脏重重构及心心衰进展展中发挥挥了重要要作用。心心衰患者者血循环环和组织织中的去去甲肾上上腺素、血血管紧张张素、醛固固酮、内内皮素、血血管加压压素和细细胞因子子的水平平均升高高，这些些物质（单独或协协同）对对心脏结结构和功功能产生

14、生不利影影响。这这些神经经激素因因子不仅仅通过钠钠潴留和和外周血血管收缩缩使心室室的血流流动力学学应力增增高，而而且直接接对心脏脏细胞产产生毒性性作用，促促进心肌肌的纤维维化，这这进一步步改变了了衰竭心心脏的结结构、降降低了心心功能。神神经激素素激活也也直接对对心肌细细胞和间间质产生生有害效效应，改改变这些些细胞的的功能和和表型。如引言所述述，心衰衰大致可可分为四四期。该该分期系系统表明明，与冠冠心病一一样，心心衰也具具有明确确的危险险因素及及心脏结结构方面面的先决决条件；心衰的的进展分分为无症症状期和和有症状状期；针针对心衰衰各期的的特异性性治疗能能够降低低心衰的的发病率率和死亡亡率（图图1

15、）。3.有心衰衰表现患患者的最最初和系系列临床床评估（更更新内容容）有心衰表现现患者的的最初临临床评估估建议类1.对有心心衰表现现的患者者应进行行详尽的的病史询询问及全全面的体体格检查查，以明明确可能能导致或或加速心心衰进展展的心源源性和非非心源性性疾病或或行为。（证证据水平平：C）2.应获得得有关有有心衰表表现患者者目前和和过去的的酒精、非非法药品品、标准准或“替代”性治疗疗及化疗疗药物使使用情况况的详细细资料。（证证据水平平：C）3.对有心心衰表现现的患者者，最初初评估应应包括患患者在日日常生活活中进行行常规活活动和钟钟爱运动动的能力力评估。（证证据水平平：C）4.对有心心衰表现现的患者者

16、，最初初体检项项目应包包括患者者的容量量状况评评估、体体位性血血压变化化、体重重和身高高的测量量及体重重指数的的计算。（证证据水平平：C）5.对有心心衰表现现的患者者，最初初实验室室检测项项目应包包括全血血细胞计计数、尿尿液分析析、血清清电解质质（包括括钙和镁镁）、血血尿素氮氮、血清清肌酐、空空腹血糖糖（糖化化血红蛋蛋白）、血血脂谱、肝肝功能及及促甲状状腺激素素。（证证据水平平：C）6.对所有有有心衰衰表现的的患者应应进行112导心心电图和和胸片（后后前位+侧位）检检查。（证证据水平平：C）7.对有心心衰表现现的患者者应进行行二维多多普勒超超声心动动图检查查以评估估患者的的LVEEF、左左室大

17、小小、室壁壁厚度和和瓣膜功功能。可可通过放放射性核核素心室室造影检检查评估估LVEEF和心心室容积积。（证证据水平平：C）8.对有心心衰表现现且存在在心绞痛痛或心肌肌显著缺缺血的患患者应进进行冠脉脉造影，除除非患者者不适合合接受任任何血运运重建治治疗。（证证据水平平：B）a类1.对于此此前未曾曾接受冠冠脉解剖剖状况检检查，以以及无冠冠脉血运运重建治治疗禁忌忌证的有有心衰表表现且存存在胸痛痛（心源源性或非非心源性性）的患患者，宜宜行冠脉脉造影。（证证据水平平：C）2.对于已已知有冠冠心病或或疑似冠冠心病但但无心绞绞痛的有有心衰表表现患者者，宜行行冠脉造造影，除除非患者者不适合合接受任任何血运运重

18、建治治疗。（证证据水平平：C）3.对于有有冠心病病但无心心绞痛的的有心衰衰表现患患者，宜宜行无创创性影像像学检查查以明确确心肌缺缺血和心心肌活力力的状况况，除非非患者不不适合接接受任何何血运重重建治疗疗。（证证据水平平：B）4.宜行测测定/不不测定气气体交换换和/或或血氧饱饱和度的的极量运运动试验验，这有有助于在在心衰病病因不明明确时判判定心衰衰是否为为运动受受限的原原因。（证证据水平平：C）5.进行测测定气体体交换的的极量运运动试验验可识别别那些需需要接受受心脏移移植或其其他先进进治疗的的有心衰衰表现的的高危患患者。（证证据水平平：B）6.对部分分有心衰衰表现的的患者宜宜行血色色病、睡睡眠呼

19、吸吸障碍或或人类免免疫缺陷陷病毒的的筛查。（证证据水平平：C）7.若临床床怀疑风风湿性疾疾病、淀淀粉样变变性或嗜嗜铬细胞胞瘤，宜宜行相应应的诊断断性检查查。（证证据水平平：C）8.若疑似似为某种种可能影影响治疗疗的特异异性病因因，可行行心内膜膜活检。（证证据水平平：C）9.对于心心衰临床床诊断尚尚不确定定的急诊诊患者，可可测定利利钠肽（BBNP和和NT-prooBNPP）水平平。检测测利钠肽肽（BNNP和NNT-pproBBNP）有有助于危危险分层层。（证证据水平平：A）b类1.对于存存在左室室功能不不全的心心衰患者者，可考考虑行无无创性影影像学检检查以明明确有无无冠心病病。（证证据水平平：C

20、）2.对于有有心梗病病史，且且正准备备行电生生理检查查以记录录可诱导导性室速速的有心心衰表现现患者，可可考虑进进行动态态心电图图检查。（证证据水平平：C）类1.对心衰衰患者不不应常规规进行心心内膜活活检。（证证据水平平：C）2.对有心心衰表现现的患者者，不推推荐常规规进行信信号平均均心电图图检查。（证证据水平平：C）3.对有心心衰表现现的患者者，不推推荐常规规测定神神经激素素（如去去甲肾上上腺素或或内皮素素）的循循环水平平。（证证据水平平：C）有心衰表现现患者的的系列临临床评估估建议类1.每次访访视时应应评估心心衰患者者在日常常生活中中进行常常规活动动和钟爱爱运动的的能力。（证证据水平平：C）

21、2.每次访访视时应应检查心心衰患者者的容量量状况和和体重。（证证据水平平：C）3.每次随随访时应应获取有有关心衰衰患者当当前酒精精、烟、非非法药品品、“替代性性治疗”和化疗疗药物的的使用以以及膳食食和钠摄摄入情况况的详细细信息。（证证据水平平：C）a类1.对于临临床状况况发生变变化、经经历了临临床事件件或已恢恢复或者者接受了了可能显显著影响响心功能能的治疗疗的心衰衰患者，可可重复检检查EFF及心脏脏重构的的严重程程度。（证证据水平平：C）b类1.连续测测定BNNP以指指导心衰衰治疗的的价值尚尚未明确确。（证证据水平平：C）33.1患患者的最最初评估估3.1.11患者的的识别（更更新内容容）一般

22、而言，左左室功能能不全或或心衰患患者因下下列三种种原因之之一就诊诊：1.运动耐耐量降低低的症状状大部分分心衰患患者就诊诊的主诉诉为呼吸吸困难和和/或乏乏力导致致的运动动耐量下下降。这这些静息息时或运运动中均均可发生生的症状状，有可可能被患患者和/或医务务人员误误认为是是由年龄龄增长、其其他生理理性异常常（如心心血管功功能失调调）或其其他疾病病（如肺肺部疾病病）引起起的。因因此，对对于呼吸吸困难或或乏力导导致的运运动能力力受限的的患者，医医务人员员必须明明确其主主要原因因是心衰衰还是其其他疾病病。由于于一位患患者可同同时存在在多种疾疾病，因因此很难难明确运运动不耐耐受的确确切原因因。有时时仅能通

23、通过分级级运动试试验期间间的气体体交换或或血氧饱饱和度测测定或者者有创性性血流动动力学检检测才能能准确区区分（见见ACCC/AHHA20002运运动试验验更新指指南）。2.液体潴潴留的症症状患者者就诊的的主诉可可能是（或或仅有）下下肢或腹腹部水肿肿。这些些患者运运动耐量量的下降降可逐渐渐出现，因因而未被被注意，除除非对患患者仔细细询问病病史并着着重日常常生活中中活动能能力的变变化。3.无症状状或存在在其他心心源性或或非心源源性疾病病的症状状在评估估心衰以以外的异异常状况况（如心心音异常常、心电电图或胸胸片异常常、高血血压或低低血压、糖糖尿病、急急性心肌肌梗死、心心律失常常、肺栓栓塞或体体循环栓

24、栓塞事件件）期间间，发现现心脏扩扩大或心心功能不不全的证证据。明确心衰所所致的心心功能受受损程度度有多种种方法。最最常用的的是NYYHA心心功能分分级，但但此分级级系统在在很大程程度上受受到观察察者间变变异的影影响，且且对运动动能力的的重要变变化不敏敏感。正正规的运运动耐量量试验可可以克服服这些局局限。66分钟步步行距离离测试具具有预后后意义，并并有助于于评估病病重患者者的心功功能损伤伤程度；但步行行距离的的系列变变化与临临床状况况的改变变并不一一致。测测定峰值值摄氧量量的极量量运动试试验可识识别合适适的心脏脏移植候候选者、确确定残疾疾状况及及协助制制订运动动处方，但但该检查查在心衰衰患者一一

25、般治疗疗中的作作用尚不不明确。4治疗4.1心衰衰高危患患者（AA期）4.1.11危险因因素的控控制4.1.11.1高高血压的的治疗4.1.11.2糖糖尿病的的治疗4.1.11.3代代谢综合合征的治治疗4.1.11.4动动脉粥样样硬化性性疾病的的治疗4.1.11.5治治疗可能能引起心心脏损伤伤的疾病病4.1.22早期发发现心脏脏的结构构性异常常4.2存在在心脏结结构异常常或心肌肌重构而而未出现现心衰的的患者（BB期）44.2.1预防防心血管管事件4.2.22早期发发现心衰衰4.3现有有或曾有有心衰症症状的患患者（CC期）4.3.11左室射射血分数数降低的的患者（更更新内容容）本章章节的内内容更新

26、新主要包包括以下下三个方方面：关关于电子子装置治治疗如如心脏再再同步化化治疗（CCRT）和和ICDDs的的建议、在在美国黑黑人中使使用固定定剂量的的肼屈嗪嗪+硝酸酸异山梨梨酯合剂剂以及心心衰患者者的房颤颤治疗。220055年指南南中关于于ICDD植入的的患者选选择存在在许多可可能混淆淆的建议议。写作作组尽量量简化了了这些建建议，并并使其与与该领域域的最新新指南保保持一致致。更新新的研究究结果改改变了有有关使用用肼屈嗪嗪/硝酸酸异山梨梨酯以及及房颤治治疗的建建议（表表3）。建议类1.A期和和B期患患者的类推荐荐措施也也适用于于C期患患者。（证证据水平平：A、BB或C具体体视情况况而定）表3 各期

27、期心衰*的有效效治疗药药物药物A 期B 期C 期ACE 抑抑制剂贝那普利H卡托普利H，DNMI 后HF依那普利H，DNHFHF福辛普利HHF赖诺普利H，DNMI 后HF莫昔普利H培哚普利H，CV 风险喹那普利HHF雷米普利H，CV 风险MI 后MI 后群多普利HMI 后MI 后血管紧张素素受体阻阻滞剂坎地沙坦HHHF依普沙坦H，DN厄贝沙坦H，DN氯沙坦HHCV 风险险奥美沙坦H，DN替米沙坦HH醛固酮拮抗抗剂依普利酮HMI 后MI 后螺内酯HHFb-受体阻阻滞剂醋丁洛尔H阿替洛尔HMI 后倍他洛尔H比索洛尔HHF卡替洛尔H卡维地洛HMI 后HF，MII 后拉贝洛尔H琥珀酸美托托洛尔HHF酒石

28、酸美托托洛尔HMI 后纳多洛尔H喷布洛尔H吲哚洛尔H普萘洛尔HMI 后噻吗洛尔HMI 后地高辛HF无症状性心心血管（CV）风险指未来的心血管事件减少；DN，糖尿病肾病；H，高血压；HF，心衰；LVSD，无症状性左室收缩功能不全；MI 后，心梗后的心衰或其他心脏事件减少。* 见图11 中的的心衰分分期阐释释2.对于LLVEFF降低、有有液体潴潴留表现现的现有有或曾有有心衰症症状的患患者，应应使用利利尿剂和和限盐（见见表4）。（证证据水平平：C）3.建议对对所有现现有或曾曾有心衰衰症状且且LVEEF降低低的患者者使用血血管紧张张素转换换酶抑制制剂，除除非存在在禁忌证证（见表表3）。（证证据水平平：

29、A）4.建议对对所有病病情稳定定、LVVEF降降低的现现有或曾曾有心衰衰症状的的患者使使用以下下一种可可降低死死亡率的的b-受受体阻滞滞剂（即即比索洛洛尔、卡卡维地洛洛或琥珀珀酸美托托洛尔缓缓释片），除除非存在在禁忌证证。（证证据水平平：A）5.血管紧紧张素受体阻阻滞剂（见见表3）建建议用于于现有或或曾有心心衰症状状、LVVEF降降低且不不能耐受受ACEEI的患患者（血血管性水水肿患者者的相关关信息见见正文）。（证证据水平平：A）6.应尽量量避免使使用或停停用那些些会对LLVEFF降低的的心衰患患者的临临床状况况造成不不良影响响的药物物（如非非甾体类类消炎药药、大多多数抗心心律失常常药物以以及

30、大多多数钙通通道阻滞滞剂；见见正文）。（证证据水平平：B）7.对于LLVEFF降低的的非卧床床心衰患患者，运运动是一一种有益益的辅助助疗法，可可改善患患者的临临床状况况。（证证据水平平：B）8.对于有有心脏骤骤停、室室颤或血血流动力力学不稳稳定性室室速病史史的现有有或曾有有心衰症症状且LLVEFF降低的的患者，建建议植入入ICDD作为二二级预防防以延长长生存期期。（证证据水平平：A）9.对于LLVEFF35%、长期期接受最最佳药物物治疗情情况下NNYHAAII或或IIII级、预预期能以以良好的的心功能能状态存存活1年年以上的的非缺血血性扩张张型心肌肌病或心心梗后至至少400天的缺缺血性心心脏病

31、患患者，建建议植入入ICDD作为心心源性猝猝死的一一级预防防以降低低总死亡亡率。（证证据水平平：A）10.对于于LVEEF35%、窦性性心律、最最佳药物物治疗情情况下NNYHAAIIII或非卧卧床的IIV级、心心脏收缩缩不同步步（目前前定义为为QRSS间期0.112秒）的的患者，应应采取植植入或不不植入IICD的的心脏再再同步化化治疗，除除非存在在禁忌证。（证证据水平平：A）11.对于于有中、重重度心衰衰症状且且LVEEF降低低的患者者，若能能监测肾肾功能和和血钾浓浓度，则则建议加加用醛固固酮拮抗抗剂。男男性患者者的血清清肌酐应应2.55mg/dL，女女性2.00mg/dL；血钾应应5.0mE

32、Eq/LL。在无无法监测测高钾血血症和肾肾功能不不全的情情况下，使使用醛固固酮拮抗抗剂的风风险可能能超出获获益。（证证据水平平：B）12.对于于接受AACEIIs、bb-受体体阻滞剂剂和利尿尿剂最佳佳治疗情情况下中中重度症症状的美美国黑人人心衰患患者，建建议联用用肼屈嗪嗪和硝酸酸酯类药药物以改改善预后后。（证证据水平：B）a类1.对于合合并房颤颤的心衰衰患者，宜宜采取维维持窦性性心律或或单纯控控制心室室率的治治疗策略略（证据据水平：A）2.对于有有心衰表表现的患患者，宜宜行测/不测定定气体定定(。)交换的的极量运运动试验验以协助助制订合合适的运运动处方方。（证证据水平平：C）3.对于LLVEF

33、F降低的的轻、中中度心衰衰患者（尤尤其是因因其他指指征已经经服用AARBss的患者者），宜宜将血管管紧张素素受体阻阻滞剂作作为一线线治疗替替代ACCEIss。（证证据水平平：A）4.对于现现有或曾曾有心衰衰症状且且LVEEF降低低的患者者，地高高辛可降降低心衰衰住院率率。（证证据水平平：B）5.对于因因心衰症症状已经经服用AACEII和b-受体阻阻滞剂而而心衰症症状持续续存在的的LVEEF降低低患者，宜宜加用肼肼屈嗪和和硝酸酯酯类药物物的合剂剂。（证证据水平平：B）6.对于LLVEFF35%、QRRS间期期0.112秒、最最佳药物物治疗情情况下NNYHAAIIII或非卧卧床的IIV级心心衰伴房

34、房颤患者者，宜进进行植入入/不植植入ICCD的CCRT治治疗。（证证据水平平：B）7.对于LLVEFF35%、最佳佳药物治治疗情况况下NYYHAIIII或或非卧床床的IVV级，且且时常依依赖心室室起搏的的患者，宜宜行CRRT治疗疗。（证证据水平平：C）b类1.对于因因药物不不耐受、发发生低血血压或肾肾功能不不全而无无法使用用ACEEI或AARB治治疗的现现有或曾曾有心衰衰症状且且LVEEF降低低的患者者，可采采用肼屈屈嗪和硝硝酸酯类类药物的的合剂。（证证据水平平：C）2.对于已已接受常常规治疗疗而症状状仍持续续存在的的LVEEF降低低的患者者，可考考虑加用用ARBB。（证证据水平平：B）类1.

35、对于现现有或曾曾有心衰衰症状且且LVEEF降低低的患者者，不推推荐常规规联用AACEII、ARRB和醛醛固酮拮拮抗剂。（证证据水平平：C）2.对于现现有或曾曾有心衰衰症状且且LVEEF降低低的患者者，钙通通道阻滞滞剂不应应作为心心衰的常常规治疗疗。（证证据水平平：A）3.长期静静脉输注注正性肌肌力药物物可能有有害，不不推荐用用于现有有或曾有有心衰症症状且LLVEFF降低的的患者，除除非将其其作为一一种姑息息疗法用用于标准准药物治治疗情况况下病情情仍不稳稳定的终终末期心心衰患者者（见DD期推荐荐）。（证证据水平平：C）4.在现有有或曾有有心衰症症状且LLVEFF降低的的患者中中，营养养补充剂剂不

36、应用用于治疗疗心衰。（证证据水平平：C）5.除非激激素缺乏乏，否则则不推荐荐激素治治疗，这这对现有有或曾有有心衰症症状且LLVEFF降低的的患者可可能有害害。（证证据水平平：C）4.3.11.2.2.22血管紧紧张素受受体阻滞滞剂血管紧张素素受体阻阻滞剂的的研发原原理如下下：1）抑抑制ACCE的情情况下，通通过替代代性酶通通路可继继续生成成血管紧紧张素，2）干干扰肾素素-血管管紧张素素系统而而不抑制制激肽酶酶可产生生所有的的ACEEIs益益处，同同时将AACEIIs不良良反应的的发生风风险降至至最低。不不过，现现已了解解其中部部分益处处与激肽肽积聚，而而非血管管紧张素素生成受受抑有关关，但心心

37、衰治疗疗中ACCEIss的一些些副作用用与血管管紧张素素的生成成受抑有有关。表表6列出出了低LLVEFF心衰患患者治疗疗常用的的肾素-血管紧紧张素-醛固酮酮系统抑抑制剂和和b-受受体阻滞滞剂。表6 低EEF 的的心衰患患者常用用的肾素素- 血管管紧张素素- 醛固固酮系统统抑制剂剂和b- 受体体阻滞剂剂药物起始剂量最大剂量ACE 抑抑制剂卡托普利6.25mmg ttid50 mgg tiid依那普利2.5mgg bid10200 mgg bid福辛普利510mmg qqd40 mgg qdd赖诺普利2.555mg qd20400 mgg qdd培哚普利2mg qqd816 mg qd喹那普利5

38、mg bid20 mgg bid雷米普利1.252.55mg qd10 mgg qdd群多普利1mg qqd4 mg qd血管紧张素素受体阻阻滞剂坎地沙坦48 mmg qqd32 mgg qdd氯沙坦25500 mgg qdd501000 mmg qqd缬沙坦20400 mgg bid160 mmg bbid醛固酮拮抗抗剂螺内酯12.525 mg qd25 mgg qdd 或bidd依普利酮25 mgg qdd50 mgg qddb-受体阻阻滞剂比索洛尔1.25 mg qd10 mgg qdd卡维地洛3.1255 mgg bid25 mgg biid体重855 kgg 者，500 mgg bi

39、id琥珀酸美托托洛尔缓缓释片（ 美托洛洛尔CRR/XLL）12.525 mg qd200 mmg qqdACE，血血管紧张张素转换换酶；kkg，公公斤；mmg，毫毫克。目前临床上上有多种种ARBBs，例例如坎地地沙坦、依依普沙坦坦、厄贝贝沙坦、氯氯沙坦、替替米沙坦坦、奥美美沙坦和和缬沙坦坦。与AACEIIs相比比，有关关ARBBs治疗疗心衰患患者的临临床对照照试验少少得多。但但是，几几项安慰慰剂对照照研究表表明，AARBss长期治治疗对血血流动力力学、神神经激素素及临床床状况的的影响与与干扰肾肾素血管管紧张素素系统后后的预期期效果一一致。最最近有研研究显示示，对于于心梗后后早期的的左室功功能不

40、全全患者，AARBss的治疗疗获益不不亚于AACEIIs，但但其耐受受性无明明显优势势。然而而，在AACEII基础上上加用AARBss并不能能改善预预后，却却导致更更多的副副作用。业已证实，AARBss缬沙坦坦和坎地地沙坦对对因干咳咳或血管管性水肿肿而不能能耐受AACEII的患者者有效，可可降低住住院率和和死亡率率。与任任一单药药治疗相相比，联联用ACCEI和和ARBBs可使使左室容容积进一一步缩小小。有两两项研究究显示，在在长期AACEII治疗基基础上加加用ARRBs可可适度降降低患者者住院率率；其中中一项研研究观察察到总死死亡率的的降低趋趋势，而而另一项项研究未未发现死死亡率的的改变。关于

41、血管紧紧张素受受体阻滞滞剂的建建议血管管紧张素素转换酶酶抑制剂剂仍是抑抑制慢性性心衰患患者肾素素-血管管紧张素素系统的的首选药药物，但但目前认认为ARRBs是是一种合合理的替替代治疗疗。CHHARMM（Caandeesarrtann in HeaartFFailluree Asssesssmennt of Redducttionn in Morrtallityy andd Morrbiddityy）替代代研究表表明，坎坎地沙坦坦可改善善不能耐耐受ACCEIss而LVVEF正正常的患患者预后后。与AACEIIs一样样，血管管紧张素素受体阻阻滞剂也也可能导导致低血血压、肾肾功能恶恶化及高高钾血症症

42、。尽管管ARBBs引起起血管性性水肿的的几率比比ACEEIs低低得多，但但仍有患患者在使使用ACCEIss及改用用ARBBs后均均发生了了血管性性水肿。尽尽管目前前有关在在ACEEIs+醛固酮酮拮抗剂剂治疗基基础上加加用ARRBs的的资料很很少，但但研究提提示，加加用ARRBs后后肾功能能不全和和高钾血血症的发发生风险险将进一一步增加加。在获获得更多多的证据据前，不不推荐常常规联用用这三种种肾素-血管紧紧张素系系统抑制制剂。ARBs的的实际应应用。起起始和维维持治疗疗血管紧紧张素受受体阻滞滞剂的起起始剂量量见表66。如上上所言，AARB起起始治疗疗的许多多注意事事项与AACEII相似。治治疗开

43、始始后12周应应重新检检查血压压（包括括体位性性血压变变化）、肾肾功能和和血钾，并并在调整整剂量后后密切随随访。在在使用肾肾素-血血管紧张张素-醛醛固酮系系统抑制制剂治疗疗期间，应应对存在在收缩压压80mmmHgg、低血血钠、糖糖尿病及及肾功能能不全的的患者进进行严密密监测。通通常采用用剂量加加倍的方方法调整整剂量。对对于病情情稳定的的患者，宜宜在ACCEIss或ARRBs达达到目标标剂量前前加用bb-受体体阻滞剂剂。正如ACEEIs章章节所言言，ARRBs治治疗的风风险源于于其对血血管紧张张素的抑抑制。当当联用另另一种肾肾素-血血管紧张张素-醛醛固酮系系统抑制制剂（如如ACEEIs或或醛固酮

44、酮拮抗剂剂）时，低低血压、肾肾功能不不全和高高钾血症症的发生生风险增增高。4.3.11.2.5.室室性心律律失常和和猝死的的预防（更更新内容容）猝死的一级级预防EEF的测测定存在在固有变变异性，尤尤其在急急性冠脉脉综合征征恢复后后不久更更是如此此。并且且，如前前所述，一一级预防防关键性性试验采采用的EEF入选选标准存存在差异异，从30%至336%不不等。鉴鉴于相关关数据均均证实IICD治治疗可有有效降低低缺血性性或非缺缺血性扩扩张型心心肌病患患者群的的总死亡亡率，因因此目前前建议纳纳入所有有LVEEF35%的此类类患者。应当认识到到，ICCDs有有可能使使心衰恶恶化，导导致心衰衰住院率率增高。

45、这这可能源源于右心心室起搏搏引起的的心脏收收缩不同同步；不不过，心心梗后早早期植入入ICDDs后发发生的大大量非突突发事件件提示，其其他因素素也可能能限制了了ICDDs治疗疗的总体体获益。对对于所有有接受IICD治治疗的低低EF患患者，应应当密切切注意IICDss植入的的细节、程程序设计计和起搏搏功能。ACC/AHA/HRS2008心律失常器械治疗指南对所有右心室起搏患者潜在的心衰和左室功能恶化问题进行了深入讨论。4.3.11.3.3肼屈屈嗪和硝硝酸异山山梨酯（更更新内容容）一项比较联联用血管管扩张剂剂与安慰慰剂的大大规模试试验发现现，使用用肼屈嗪嗪和硝酸酸异山梨梨酯可降降低地高高辛和利利尿剂

46、（而而非ACCEI或或b-受受体阻滞滞剂）治治疗患者者的死亡亡率，但但不能降降低住院院率。然然而，另另一项对对比联用用血管扩扩张剂与与ACEEI的大大规模试试验显示示，ACCEI治治疗更能能改善生生存率，但但此获益益在心衰衰级亚组组中不明明显。在在这两项项研究中中，联用用肼屈嗪嗪和硝酸酸异山梨梨酯后的的不良反反应（主主要是头头痛和胃胃肠道不不适）均均较为多多见，并并且许多多患者在在目标剂剂量时不不能继续续接受治治疗。值得注意的的是，对对上述两两项血管管扩张剂剂试验的的事后回回顾性分分析表明明，硝酸酸异山梨梨酯和肼肼屈嗪对对美国黑黑人特别别有效。一一项仅纳纳入美国国黑人患患者的确确认试验验显示，在在ACEEI和/或b-受体阻阻滞剂标标准治疗疗基础上上加用肼肼屈嗪和和硝酸异异山梨酯酯具有显显著获益益。该获获益可能能与一氧氧化氮的的生物利利用度增增高有关关。因此此，建议议将这种种联合治治疗用于于在最佳佳药物治治疗情况况下仍有有心衰症症状的美美国黑人人患者。这这种治疗疗对其他他心衰患患者是否否有益尚尚待研究究。不应应将肼屈屈嗪和硝硝酸异山山梨酯用用于治疗疗此前未未曾使