南充市顺庆区人民医院医疗质量管理手册15739.docx

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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET. 南充市顺顺庆区人人民医院院医疗质量管管理手册册医疗质量管管理手册册医疗质控领导小组组 长： XXXX副组长： XX X XXXX 成 员： XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX科室质控人人员：内 科1： XXXX XXXX外 科2： XXXX XXXX妇产科： XXXX XXXX放射科： XXXX X X检验科： X X XXXX供应室： X X XX西药房： X X XXXX中药房： X X X X急诊科： XXXX XXXX康复科： X X

2、 X X X X -1- 医医疗质量量管理方方案一、目的 通过科科学的质质量管理理，建立立正常、严严谨的工工作秩序序，确保保医疗质质量与安安全，杜杜绝医疗疗事故的的发生，促促进医院院医疗技技术水平平，管理理水平，不不断发展展。二、目标 逐步推推行全面面质量管管理，建建立任务务明确、职职责权限限相互制制约、协协调与促促进的质质量保证证体系，使使医院的的医疗质质量管理理工作达达到法制制化、标标准化，设设施规范范化，努努力提高高工作质质量及效效率。三、健全质质量管理理及考核核组织1、成立院院科两级级质量管管理组织织： 医院设设立医疗疗质量管管理委员员会，由由分管院院长负责责，医务务科、护护理部及及主

3、要临临床、医医技、药药剂科室室主任组组成。负负责制定定，修改改全院的的医疗护护理、医医技、药药剂质量量管理目目标及质质量考核核标准，制制定适合合我院的的医疗工工作制度度，诊疗疗护理技技术操作作规程，对对医疗、护护理、教教学、科科研、病病案的质质量实行行全面管管理。负负责制定定与修改改医疗事事故防范范与处理理预案，对对医疗缺缺陷、差差错与纠纠纷进行行调查、处处理。负负责制定定、修改改医技质质量管理理奖惩办办法，落落实奖惩惩制度。各各临床、医医技、药药剂科室室设立质质控小组组。由科科主任、护护士长、质质控医、护护、技、药药师等人人组成。负负责贯彻彻执行医医疗卫生生法律、法法规、医医疗护理理等规章章

4、制度及及技术操操作规章章。对科科室的医医疗质量量全面管管理。定定期逐一一检查登登记和考考核上报报。 -2-2、 健全三级质质量监督督考核体体系成立医院医医疗质量量检查小小组，由由分管院院长担任任组长，医医务科、护护理部主主任分别别负责医医疗组、护护理组的的监督考考核工作作。各科科室成立立医疗质质控小组组，对本本科室的的医、护护质量随随时指导导、考核核。形成成医疗质质量管理理委员会会、医疗疗质量检检查小组组、科室室医疗质质量控制制小组三三级质量量监督、考考核体系系。3、建立病病案管理理委员会会、药事事委员会会、医院院感染管管理委员员会、输输血管理理委员会会、医疗疗事故预预防及处处理委员员会。分分

5、别负责责相关事事务和管管理工作作。四、健全规规章制度度：1、严格执执行以岗岗位责任任制为中中心内容容的各项项规章制制度，认认真履行行各级各各类人员员岗位职职责，严严格执行行各种诊诊疗护理理技术操操作规程程常规。2、重点对对以下关关键性制制度的执执行进行行监督检检查：(1)病历历书写制制度及规规范(2)危急急重症抢抢救制度度及首诊诊责任制制(3)三级级医师负负责制及及查房制制度(4)术前前讨论及及手术审审批制度度(5)医嘱嘱制度(6)会诊诊制度(7)值班班及交班班制度(8)危重重、疑难难病例及及死亡病病例讨论论制度 -3-(9)医疗疗缺陷登登记及过过失（纠纠纷）报报告制度度(10)传传染病登登记

6、及报报告制度度(11)业业务学习习制度(12)查查对制度度(13)医医患沟通通制度等等3、医技科科室要建建立标本本签收、查查对、质质量随访访、报告告双签字字及疑难难典型病病例（理理）讨论论制度。逐逐步建立立影像、病病理、药药剂与临临床联合合讨论制制度。4、健全医医院感染染管理制制度和传传染病管管理，疫疫情登记记报告制制度，严严格执行行消毒隔隔离制度度和无菌菌操作规规程。五、加强全全面质量量管理、教教育，增增强法律律意识、质质量意识识。1、实行执执业资格格准入制制度，严严格按照照医师师法规规定的范范围执业业。2、新进人人员岗前前教育，必必须进行行医疗卫卫生法律律法规、部部门规章章制度和和诊疗护护

7、理规范范、常规规及医疗疗质量管管理等内内容的学学习。3、不定期期举行全全员质量量管理教教育，并并纳入专专业技术术人员考考试内容容。4、对违反反医疗卫卫生法律律法规、规规章制度度及技术术操作规规程的人人员进行行个别强强化教育育。5、各科室室医疗质质控小组组应定期期组织本本科的人人员学习习卫生法法规，规规章制度度、操作作规程及及医院有有关规定定。6、医疗质质量管理理委员会会定期对对各类医医务人员员进行“三三基”、“三三严” 强化培培训，达达到人人人参与，人人人过关关。要把把“三基基”、“三三严”的的作用贯贯 -4- 彻到各各项医疗疗业务活活动和质质量管理理的始终终。医护护人员人人人掌握握徒手心心、

8、肺复复苏技术术操作和和常用急急诊急救救设施、设设备的使使用方法法。7、建立医医务人员员医疗技技术缺陷陷档案。六、建立完完整的医医疗质量量管理监监测体系系。1、分级管管理及考考核：(1)各级级医疗质质量管理理组织定定期检查查考核，对对医疗、护护理、医医技、药药品、病病案、医医院感染染管理等等的质量量进行监监督检查查、考核核、评价价，提出出改进意意见及措措施。(2)职能能部门要要定期下下科室进进行质量量检查，重重点检查查医疗卫卫生法律律、法规规和规章章制度执执行情况况，上级级医师查查房指导导能力，住住院医师师“三基基” 能能力和“三三严”作作风。(3)分管管院长应应组织职职能部门门和相关关科室负负

9、责人，进进行节假假日前检检查，突突击性检检查及夜夜查房，督督促检查查质量管管理工作作。(4)院医医疗质量量检查小小组要定定期和不不定期组组织科室室交叉检检查、考考核。(5)各科科室医疗疗质控小小组应每每月对本本科室医医疗质量量工作进进行自查查、总结结、上报报。2、职能部部门及各各临床、医医技、药药剂科室室、质控控小组要要制定切切实可行行的质量量管理措措施及评评价方法法。要建建立健全全各种医医疗质量量记录及及登记。对对各种质质量指标标做好登登记、收收集、统统计，定定期分析析评价。3、建立质质量管理理效果评评价及双双向反馈馈机制。(1) 科科室医疗疗质控小小组每月月自查自自评，认认真分析析讨论，确

10、确定应改改进 -5-的事项及重重点，制制定改进进措施。 (2)医疗质质量管理理委员会会定期向向临床医医技等科科室下发发医疗质质量管理理 评价表表，进行行交叉评评价，经经职能部部门汇总总分析，在在临床、医医技等科科室主任联系系会上通通报。(3)医务务科、护护理部、院院感办等等职能部部门应将将检查考考核结果果、医疗疗质量指指标等，分分析后提提出整改改意见，及及时向临临床、医医技等科科室质控控小组反反馈。科科室质控控小组应应根据整整改建议议制定整整改措施施，并上上报相关关职能部部门。(4)医疗疗质量管管理委员员会应定定期召开开全体会会议，评评价质量量管理措措施及效效果分析析，讨论论存在的的问题，交交

11、流质量量管理经经验，讨讨论、制制定整改改计划及及措施。七、建立医医疗质量量管理奖奖励基金金。制订订医疗质质量管理理奖惩办办法，奖奖优罚劣劣。医疗疗质量的的检查考考核的结结果与科科室、个个人的效效益工资资、职称称晋升、年年度考核核、劳动动聘用等等挂钩，与与干部选选拔及任任用结合合，实行行医疗质质量单项项否决。 -6-医务科工作作计划为了全面提提高医疗疗质量，减减少医疗疗纠纷，杜杜绝医疗疗事故的的发生，促促进医院院的发展展，特制制定如下下工作计计划：一、加强质质量监督督、保证证措施落落实到位位：要严格执行行医院医医疗质量量管理制制度，定定期检查查督促落落实。1、每月组组织一次次医务人人员学习习医疗

12、疗纠纷防防范措施施48 条、执执业医师师法、输输血管理理法、病病历书写写规范及及病历管管理规定定、处处方管理理规定、麻麻醉药品品、精神神药品管管理条例例等卫卫生法规规，使每每个工作作人员做做到文明明行医，规规范执业业。2、每天上上午到各各科室巡巡查，每每周五协协同职能能科室进进行质量量大检查查，发现现问题及及时处理理。3、将检查查结果每每月与工工资挂钩钩，并予予公布。二、加强科科研教学学工作：1、每月组组织2-3 次次业务讲讲座，每每年组织织2-33 次业业务考试试。2、各科室室年度开开展项新新技术。3、每季度度组织一一次全院院病历评评比活动动。4、严把实实习、进进修关，加加强实习习、进修修生

13、的组组织纪律律管理。三、加强中中青年医医师培训训工作：1、争取选选2-33 名中中青年医医师到上上级医院院进修学学习。2、对进修修后返院院人员提提供帮助助，有目目标进行行培养。 -77-医疗质控工工作计划划根据二级级综合医院院评审标标准20012年年版和和文明医医院标准准，配合合我院创创建二甲甲医院实实施实施施，特制制定本工工作计划划：1、成立以以院长为为首的医医疗质量量管量委委员会，根根据医院院有关奖奖惩制度度，制定定考评细细则。2、质量检检查采取取自查与与抽查，定定期与不不定期，重重点与全全面相结结合的方方式，科科室每月月一次自自查，职职能科每每周一次次检查，医医院每季季度一次次大检查查。

14、3、各科室室实行院院、科、医医师三级级质量管管理，采采用自控控，互控控，院控控等形式式，质量量管理与与奖金挂挂钩。4、各科质质量考核核采取倒倒扣分形形式，在在当月奖奖金中兑兑现，年年终汇总总评分作作为评选选先进科科室及个个人的参参考条件件。5、凡医院院季度检检查扣分分超过770 分分以上的的科室，扣扣发科室室负责人人20% 的职职务津贴贴。6、各科室室应有切切实可行行的质量量管理方方案（包包括目标标和措施施），如如对个人人进行考考核，对对多次质质量考核核不合格格者，可可处以批批评教育育、扣奖奖金以及及待岗处处理。 -8-医疗质控工工作计划划根据二级级综合医院院评审标标准20012年年版和和文明

15、医医院标准准，配合合我院创创建二甲甲医院实实施实施施，特制制定本工工作计划划：1、成立以以院长为为首的医医疗质量量管量委委员会，根根据医院院有关奖奖惩制度度，制定定考评细细则。2、质量检检查采取取自查与与抽查，定定期与不不定期，重重点与全全面相结结合的方方式，科科室每月月一次自自查，职职能科每每周一次次检查，医医院每季季度一次次大检查查。3、各科室室实行院院、科、医医师三级级质量管管理，采采用自控控，互控控，院控控等形式式，质量量管理与与奖金挂挂钩。4、各科质质量考核核采取倒倒扣分形形式，在在当月奖奖金中兑兑现，年年终汇总总评分作作为评选选先进科科室及个个人的参参考条件件。5、凡医院院季度检检

16、查扣分分超过770 分分以上的的科室，扣扣发科室室负责人人20% 的职职务津贴贴。6、各科室室应有切切实可行行的质量量管理方方案（包包括目标标和措施施），如如对个人人进行考考核，对对多次质质量考核核不合格格者，可可处以批批评教育育、扣奖奖金以及及待岗处处理。三级医师查查房等医医疗核心心制度并并且有详详细的记记录。6、认真执执行医患患沟通制制度、病病情谈话话签字制制度及重重点病人人诊治制制 度。 -9-7、严格执执行全程程医疗质质量控制制措施及及医疗安安全预警警制度，有有差错事事故登记记统计分分析及奖奖惩落实实。8、有传染染病、伤伤害监测测、艾滋滋病筛查查等登记记报告。9、加强院院内感染染管理组

17、组织，严严格执行行消毒隔隔离制度度、医疗疗废物管管理制度度等。10、坚持持血液三三统一管管理，临临床输血血指征掌掌握严格格的，输输血谈话话签字率率1000%，成成分血使使用率达达90%以上。11、合理理用药、降降低抗生生素使用用率，药药师对处处方进行行审核，对对不合理理处方有有登记；按麻醉醉药品、精精神药品品管理规规定做好好麻醉药药品、精精神药品品的采购购、储存存保管、调调配使用用、回收收、销毁毁。五、卫生技技术人员员基培训训及业务务学习1、有全院院性业务务学习及及三基训训练计划划并认真真落实，理理论测试试与技能能考核全全员合格格度1000%。 2、每月月2-33 次业业务学习习，每年年2-3

18、3 次三三基考试试。 -10-防范医疗事事故预案案为保障我院院的医疗疗安全，最最大限度度防止医医疗事故故的发生生，结合合我院二二甲医院院创建实实施方案案要求，特特制定本本预案。一、目的：杜绝医疗隐隐患，预预防医疗疗事故的的发生，以以事前防防范为主主，做到到防范于于未然。二、预案启启动：本预案是我我院医疗疗质量的的目标管管理，应应常抓不不懈。对对手术室室、急诊诊科和内内儿科进进行重点点预防。三、组织管管理：我院成立以以王浩宇宇院长为为组长的的防范医医疗事故故领导小小组，名名单如下下：组 长： XXXX副组长： XXXX XXXX XXXX XXXX 成 员： X X XXXX XXXX XXXX

19、 XXXX XXXX XXXX X X XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX领导小组分分3 个个专业组组：业务组： XX XXXX XXXX XXXX 行管组： XX XXXX XXXX XXXX后勤组： XX XXXX XXXX XXXX -111-四、防范措措施及职职责：1、业务组组：根据据质量考考核标准准对全院院医疗、护护理、医医技和药药剂科进进行质量量考核。每每天进行行业务查查房，对对急危重重病人的的诊治工工作会同同科主任任进行指指导，

20、发发现问题题及时处处臵。定定期组织织业务人人员学习习执业业医师法法、医医疗事故故处理条条例等等相关法法律法规规，同时时组织科科内新业业务、新新技术的的培训学学习工作作，提高高全院业业务技术术水平。通通过规范范执业、严严格执行行医疗核核心制度度、认真真执行谈谈话签字字制度、提提高技术术水平、加加强全程程医疗质质量控制制、执行行医疗安安全预警警制度等等将医疗疗事故消消除在萌萌芽状态态。2、行管组组：负责责全院从从业人员员医德医医风的考考核工作作，并接接受患者者及家属属的投诉诉。每日日对在岗岗人员的的院纪院院规、服服务态度度差等进进行抽查查，要求求医务人人员对患患者热心心、贴心心和尽心心。对服服务态

21、度度差、接接受患者者吃请、索索要病人人钱物的的业务人人员要坚坚决查处处。努力力使医患患关系好好转，减减少纠纷纷的发生生。3、后勤组组：负责责全院的的物质供供应，安安全保卫卫工作，做做到三通通（水通通、电通通、气通通），三三下（下下收、下下送、下下修），每每周对全全院医疗疗设备维维修保养养一次。能能及时为为患者排排忧解难难，让患患者满意意，预防防事故的的发生。五、结果评评价：院领导小组组每周五五，每月月底和每每季度对对三个工工作组的的工作进进行考核核，发现现问题及及时整改改，不断断完善预预防医疗疗事故发发生措施施，制定定更加符符合我院院情况的的质量控控制及考考核标准准。 -12-处理医疗事事故预

22、案案为了保护患患者和医医院及其其工作人人员的合合法权益益，维护护医院工工作秩序序，保障障医疗安安全，及及时、正正确、合合法解决决医疗事事故，结结合我院院二甲医医院创建建实施方方案要求求，特制制定本预预案。一、目的：及时、正确确、合法法处理医医疗事故故或医疗疗纠纷。尽尽最大限限度保护护患者的的合法权权益，维维护医疗疗秩序。二、预案的的启动：发生医疗事事故或可可能发生生医疗事事故的医医疗过失失行为时时即启动动本预案案。三、组织设设置：医院成立以以王浩宇宇院长为为组长的的处理医医疗事故故领导小小组。名名单如下下：组 长： XXXX副组长： XXXX XXXX XXXX XX成 员： XXX XXXX

23、 XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XX XXXX 四、处理理措施及及职责：1、全院所所有医务务人员都都有责任任和义务务向科室室负责人人或院领领导及时时报告医疗事事故或可可能引发发医疗事事故的医医疗过失失行为为为。-13-2、科室负负责人接接到报告告后立即即向医务务科报告告，医务务科接到到报告后后立即赴赴事故现现场，同同时向院院长报告告。3、医务科科及分管管领导应应立即对对医疗事事故或医医疗过失失行为进进行调查查核实，得得出初步步结论，同同时组织织科内或或院内舆舆会诊，制制定进一一步诊治治方案。如如本

24、院条条件限制制可以转转诊，防防止对患患者的损损害扩大大，并将将调查结结果及会会诊结果果向患者者家属解解释，对对有异议议的相关关病历资资料和药药物器械械进行封封存。争争取采取取合法途途径解决决纠纷。4、在发生生医疗事事故后的的6 小小时之内内，领导导小组向向市局和和市医学学会及保保险公司司报告，由由医务科科和护理理部配合合市局相相关部门门作好调调查取证证工作。5、如可能能导致医医患矛盾盾激化，危危及医疗疗机构、医医务人员员和患者者安全的的事件，由由保卫科科向派出出所报告告。五、结果评评价：对每例医疗疗事故处处理完毕毕后，医医务科应应写出书书面报告告，对发发生事故故的原因因，责任任人，事事故等级级

25、、处罚罚进行分分析总结结，及时时整改处处理预案案，以防防止医务务事故和和再次发发生。 -14-医疗质量及及安全考考核细则则1、各班医医生必须须在岗在在位，对对病人要要热情，不不得与病病人发生生直接冲冲突，对对病人及及家属的的资询、疑疑问要详详细解释释，每班班巡视病病人不得得少于三三次。否否则每例例次扣款款50 元。2、对门诊诊病人及及住院病病人，必必须按病病历书写写规范及及病历管管理规定定及时时书写门门诊工作作日志、门门诊病历历及住院院病历。所所有处方方的书写写，必须须严格执执行处处方管理理规定。处处罚按病病历质量量评分标标准执行行。3、一般急急诊病人人上级医医生 88 小时时内查房房，危重重

26、病人上上级医生生随请随随到、及及时查房房，并由由经治医医生作好好记录。如如不按时时完成每每例次扣扣款 220 元元。4、对新病病人、危危重病人人要有交交接班记记录及床床边交接接班，并并在病历历上作好好相应记记录，巡巡视病人人后也要要及时作作好病程程记录。否否则每例例次扣款款50 元。5、住院病病人血尿尿常规作作为必查查项目，其其它辅助助检查按按单病种种需要进进行，检检查结果果要及时时粘贴，如如病人不不愿检查查，应由由病人或或直系亲亲属签字字承担责责任。否否则每例例次扣款款50 元。6、对疑难难病例和和危重病病人要组组织科内内或院内内会诊，并并作好会会诊记录录。否则则每例次次扣款220 元元。7

27、、对会诊诊、转诊诊病人要要严格按按病历管管理规定定执行。否否则每例例次扣 -155-款20 元元。 8、急、危危重病人人及特检检操作风风险意外外要向病病人及家家属交待待清楚，履行签字手手续，必必须搬动动做检查查时，必必须有医医护人员员跟随抢抢救，并并作 115 好好相关记记录。否否则每例例次扣款款50 元。9、凡急诊诊抢救病病人及告告病危患患者应及及时上报报医务科科，并填填写病危危通知书书。否则则每例次次扣款110 元元。10、急诊诊病人须须他科会会诊时，被被请医师师须及时时应邀赴赴该急诊诊病人所所在科室室，不得得过份强强调“会会诊单”。否否则每例例次扣款款10 元。11、小儿儿用药应应严格按

28、按药典或或有据可可查，不不得想当当然套用用成人剂剂量。不不得过份份向病人人强调某某种药物物的疗效效，用“效效果可能能要好些些”介绍绍为宜。应应用抗生生素时，要要严格执执行医医疗机构构抗生素素应用指指南相相关规定定。否则则每例次次扣款220 元元。12、夜班班医生应应随叫随随到，不不得以任任何借口口拖延，在在非抢救救病人时时，护士士不得执执行口头头医嘱。否否则每例例次扣款款20 元。13、危重重病人或或本班期期间病情情有变化化，值班班医生必必须做好好本班情情况记录录。否则则每例次次扣款550 元元。14、院外外会诊或或请上级级医院医医师会诊诊、手术术，应请请示医务务科同意意后方可可进行。否否则每

29、例例次扣款款1000 元，所所导致的的一切后后果均由由责任人人承担。15、凡开开展新项项目、新新技术、新新疗法，必必须上报报医务科科审批。否否则每例例次扣款款1000 元，所所导致的的一切后后果均由由责任人人承担。 -116-16、大手手术、新新开展的的手术、难难度大的的手术，均均应认真真进行术术前讨论，讨论内内容应认认真记录录，重大大手术应应邀请有有关院领领导、麻麻醉科及及其它相相关科室室参加。否否则每例例次扣款款50 元。-17-医疗管理核核心制度度1、医疗质质量管理理制度(1)坚持持把医疗疗质量放放在首位位，将质质量管理理纳入医医院的各各项工作作中。(2)建立立健全质质量保证证体系，建建

30、立院、科科两级质质量管理理组织，配配备专（兼兼）职人人中，负负责质量量管理工工作。(3)院、科科两级质质量管理理组织要要根据医医院分级级管理标标准要求求和自身身医疗工工作的实实际，建建立切实实可行的的质量管管理方案案。(4)质量量管理方方案的主主要内容容包括：建立质质量管理理目标、指指标、计计划、措措施、效效果评价价及信息息反馈等等。(5)加强强对全体体人员进进行质量量管理教教育，强强化质量量意识，积积极组织织医务人人员参与与质量管管理活动动。(6)院、科科两级质质量管理理组织定定期组织织活动。科科质量管管理小组组每月进进行一次次自查，院院质量管管理委员员会每季季一次医医疗质量量全面检检查分析

31、析，并做做好相应应的工作作记录。定定期总结结、报告告、反馈馈。(7)实行行医疗质质量管理理责任制制，建立立健全检检查、考考评制度度，做到到逐级负负责，责责任落实实，层层层把关。(8)质量量检查结结果与评评优、奖奖惩相结结合，并并纳入院院、科两两级评审审。2、门诊首首诊负责责制度(1)首诊诊科室是是指患者者来院就就诊的第第一个科科室，该该科室接接诊医师师为首 -18-诊医师。首首诊负责责制是指指首诊医医师不得得以任何何理由拒拒绝诊治治患者，而而应热情情接待，详详细检查查，认真真书写病病历和各各种检查查申请单单，提出出诊断和处理理意见。(2)门诊诊患者到到相关科科室就诊诊，首诊诊医师应应以对患患者

32、高度度负责的的精神，详详细询问问病史，精精心进行行诊治。如如首诊师师经诊查查患者后后，判断断患者病病情属他他科疾患患，应给给予认真真处理，耐耐心解释释，介绍绍患者到到他科就就诊。(3)如遇遇到诊疗疗有困难难或涉及及多学科科的患者者，首诊诊医师应应先完成成病历记记录和体体格检查查，及时时请上级级医师进进行指导导，必要要时邀请请他科会会诊或报报告门诊诊部进行行疑难病病会诊。(4)首诊诊医师邀邀请其他他科室会会诊时，被被邀请科科室应安安排高年年资医师师及时参参加会诊诊，将会会诊意见见当面向向首诊科科室医师师交待，并并做病历历记录，必必要时协协助首诊诊科室进进行诊治治。(5)病情情涉及到到两科以以上的

33、患患者，如如需住院院治疗，应应按照“专专病专治治”原则则根据患患者的主主要病情情收住院院，如有有争议由由门诊部部主任根根据病情情决定，科科室不得得拒收患患者。在在未确定定接受科科室前，首首诊科室室医师要要对患者者全面负负责。(6)各科科首诊医医师均应应以患者者为中心心，将患患者生命命安全放放在第一一位，以以医院整整体利益益为重，通通力协作作。严禁禁在患者者及家属属面前争争执、推推诿。 -119-3、三级医医师负责责制度(1)在临临床科室室的整个个医疗活活动中，必必须履行行三级医医师负责责制，逐逐级负责责，逐级级请示。即即主治医医师对住住院医师师的诊疗疗工作负负责，副副主任 医师、主主任医师师应

34、对主主治医师师的诊疗疗工作负负责。(2)医师师解决疑疑难、医医疗文件件书写、质质量管理理等。(3)在各各种诊疗疗活动中中，下级级医师应应及时向向上级医医师汇报报，并听听取上级级医师的的指导意意见，上上级医师师有责任任查询下下级医师师的工作作，上通通下 220 达达，形成成一个完完整的诊诊疗体系系。(4)下级级医师必必须认真真执行上上级医师师的指示示，若下下级医师师不请教教上级医医师，主主观臆断断，对病病人作出出不正确确诊断和和处理，由由下级医医师负责责；若下下级医师师向上级级医师汇汇报，上上级医师师未能亲亲自查看看病人即即作出不不切实际际的处理理意见，所所造成的的不良后后果，又又上级医医师负责

35、责。若下下级医师师不执行行上级医医师的指指示，擅擅自更改改或拖延延而延误误诊治，甚甚至造成成不良后后果，由由下级医医师负责责。(5)若下下级医师师对上级级医师的的处理意意见持不不同见解解时，仍仍应执行行上级医医师的决决定，事事后再与与上级医医师进行行学术探探讨。4、查对制制度(1)开医医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应查对患患者姓名名、性别别、床号号、住院院号（门门诊号）。(2)执行行医嘱时时要进行行“三查查十对”。三三查是：摆药时时查；服服药、注注射、处处臵前查查；服药药、注射射、处臵臵后查。十十对是：对床号号、姓名名、性别别、 -20-年龄、药名名、剂量量、浓度度、时间间、用法法和有效效期

36、。(3)清点点药品时时和使用用药品前前，要检检查质量量、标签签、失效效期和批批号，如如不符合合要求，不不得使用用。(4)给药药前，注注意询问问有无过过敏史；使用毒毒、麻、精精神药品品时要经经过反复复核对；静脉给给药注意意有无变变质，瓶瓶口有无无松动、裂裂缝；给给多种三三级负责责制体现现在查房房、手术术、门诊诊、急诊诊、值班班、抢救救、药物物时，要要注意配配伍禁忌忌。(5)输血血前，需需经2 人查对对，无误误后方可可输入，输输血时须须注意观观察，保保证安全全。手术室(1)接患患者时，要要查对科科别、床床号、姓姓名、性性别、诊诊断、手手术名称称、术前前用药。(2)手术术前，必必须查对对姓名、诊诊断

37、、手手术部位位、麻醉醉方法及及麻醉用用药。(3)凡进进行体腔腔或深部部组织手手术，要要在术前前与缝合合前清点点所有敷敷料和器器械数。药房(1)配方方时，查查对处方方的内容容、药物物剂量、配配伍禁忌忌。(2)发药药时，查查对药名名、规格格、剂量量、用法法与处方方内容是是否相符符；查对对标签（药药袋）与与处方内内容是否否相符；查对药药品有无无变质，是是否超过过有效期期；查对对姓名、年年龄，并并交代待待用法及及注意事事项。 -211-输血(1)血型型鉴定和和交叉配配血试验验，两人人工作时时要“双双查双签签”一名名工作时时要重做做1 次次。(2)发血血时，要要与取血血人共同同查对科科别、病病房、床床号

38、、姓姓名、血血型、交交叉配血血试验结结果、血血瓶号、采采血日期期、血液液质量。检验科(1)采取取标本时时，查对对科别、床床号、姓姓名、检检验目的的。(2)收集集标本时时，查对对科别、姓姓名、化化验单与与标本联联号、标标本数量量和质量量。(3)检验验时，查查对试剂剂，项目目、化验验单与标标本是否否相符。(4)检验验后，查查对目的的、结果果。(5)发报报告时，查查对科别别、病房房。病理科(1)收集集标本时时，查对对科别、姓姓名、性性别、申申请单与与标本联联号、标标本、固固定液。(2)制片片时，查查对编号号、标本本种类、切切片数量量和质量量。(3)诊断断时，查查对编号号、标本本种类、临临床诊断断、病

39、理理诊断。(4)发报报告时，查查对科别别、病房房。放射科(1)检查查时，查查对科别别、病房房、姓名名、年龄龄、片号号、部位位、目的的。(2)治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、条件件、时间间、角度度、 -22-剂量。(3)发报报告时，查查对科别别、病房房。理疗 (1)进进行各种种治疗时时，查对对科别、病病房、姓姓名、部部位、种种类、剂剂量、时时间、皮皮肤。 (2)低频治治疗时，查查对极性性、电流流量、次次数。 (3)高频治治疗时，检检查体表表、体内内有无金金属异常常。 (4)针断针针。供应室(1)准备备器械包包时，查查对品名名、数量量、质量量、清洁洁度。(2)发器器械包时时，查对对

40、名称、消消毒日期期。(3)收器器械包时时，查对对数量、质质量、清清洁处理理情况。特殊检查室室（心电电图、脑脑电图、超超声波、TTCD等等）(1)检查查时，查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、检查查目的。(2)诊断断时，查查对姓名名、编号号、临床床诊断、检检查结果果。(3)发报报告时，查查对科别别、病房房。其他科室亦亦应根据据上述要要求精神神，制定定本科室室工作的的查对制制度。5、医师值值班、交交接班制制度 (1)各各科在非非办公时时间及节节假日，须须设有值值班医师师，可根根据科室室的大小小和床位位的多少少，单独独或联合合值班 。每一一专业科科室均须须体现三三级负责责制，即即一线值值班，二二线

41、听班班，三线线咨询。 -233-(2)值班班医师必必须在上上班前 30mmin 到达科科室，接接受各级级医师交交办的医医疗工作作。交接接班时，应应巡视病病室，做做好床前前交接，全全面详细细了解危危重患者者情况。(3)各科科医师在在下班前前应将危危重患者者的病情情和处理理事项记记入交班班薄，并并做好交交班准备备。值班班医师对对危重患患者应做做好病程程记录和和医疗措措施记录录，并扼扼要记入入交接班班薄。(4)值班班医师负负责各项项临时性性医疗工工作和患患者临时时情况的的处理，对对急诊入入院患者者及时检检查，填填写病历历，给予予必要的的医疗处处臵。刺治疗前，检检查针的的数量和和质量，取取针时，检检查

42、针数数和有无无(5)值班医医师遇有有疑难问问题时，应应请经治治医师或或听班医医师处理理。(6)值班班医师夜夜间必须须在值班班室留宿宿，不得得擅自离离开，若若患者病病情有变变化时应应立即诊诊查患者者，如到到其他科科室会诊诊必须离离开时，必必须向值值班护士士说明去去向，并并保证通通讯工具具畅通。(7)每日日晨交班班会上，值值班医师师将患者者情况重重点向主主治医师师或主任任医师报报告，并并向经治治医师交交代清楚楚危重患患者情况况及尚待待处理的的工作。6、三级医医师查房房制度及及规范为了确保三三级医师师负责制制的认真真执行，保保证各级级临床医医师履行行自己的的职责，保保证患者者得到连连贯性医医疗服务务

43、，不断断提高医医疗质量量，提高高各级医医师的医医疗水平平，培养养良好的的医疗行行为和医医疗习惯惯，制定定三级医医师查房房制度。查房频次及及时限 -224-(1) 主任、副主主任医师师查房 每周至至少 11-2 次，应应有主治治医师、住住院医师师、护士士长等有有关人员员参加，住住院期间间，对一一般病情情的新入入院患者者的首次次查房应应在其入入院2 天内完完成，对对危重患患者应有有副主任任医以上上人员即即时查房房记录。(2)主治治医师查查房 对对一般病病情的新新入院患患者的首首次查房房应在其其入院 24 小时内内完成，每每周至少少 2 次，应应由住院院医师及及有关人人员参加加，由住住院医师师负责记记录和落落实诊疗疗计划。对对危重患患者应随随时查房房，但至至少不少少于两次次。(3)住院院医师 对所管管患者要要全面负负责，对对一般患患者每日日至少查查房两次次，危重重示，书书写整理理病历，及及时完成成病程记记录，汇汇总、归归纳