肝硬化并发肝性脑病临床路径（县级医院版）.docx

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1、肝硬化并发肝性脑病临床路径（2016年县级医院版）一、肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7K77.0*）。（二）诊断依据。根据实用内科学（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版），2013版中国肝性脑病诊治共识意见（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病分会）1.有肝硬化和（或）广泛门-体分流病史。2.出现神经精神症状及体征。3.或虽无神经精神症状及体征，但神经心理智能测试NCT-A、DST两项阳性，是诊断轻微肝性

2、脑病（MHE）的依据。4.可有引起肝性脑病的诱因，并常伴有血氨等辅助检查异常。5.排除引起神经精神症状的其他原因，如精神疾病、中毒性脑病、其他代谢性脑病、颅内病变等。6.根据基础疾病，可将肝性脑病分为A、B、C三型。其中型为急性肝衰竭相关肝性脑病；型为门静脉-体循环分流相关肝性脑病，无肝细胞损伤相关肝病；型为肝硬化相关肝性脑病，伴门静脉高压或门静脉-体循环分流7.可采用West-Haven分类法对肝性脑病严重程度进行分级。（三）治疗方案的选择。根据实用内科学（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版），2013版中国肝性脑病诊治共识意见（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病分会）治疗

3、原则：1.寻找和去除诱因。2.减少来自肠道有害物质如氨等的产生和吸收。3.适当的营养支持及维持水电解质平衡；4.根据临床类型、不同诱因和疾病的严重程度制订个体化的治疗方案 5.基础疾病的治疗。（四）标准住院日为1314日。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7K77.0*肝硬化并发肝性脑病疾病编码。2.符合需要住院的指征：临床分期为有临床症状的显性肝性脑病（即期）。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进

4、入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析；（3）胸片、心电图、腹部B超。2.根据患者情况可选择：头颅和腹部CT、MRI、脑电图和诱发电位。3.疑有颅内感染者可选择：脑脊液检查。（七）治疗方案与药物选择。1.寻找和去除诱因：根据不同诱因，可采取针对不同诱因的各种措施，包括积极止血、清除肠道积血、积极控制感染、纠正水电解质紊乱、消除便秘、改善肾功能、禁用镇静剂、避免大量利尿和放腹水等。2.对症及营养支持治疗。（1）根据患者的意识情况，采取通过经口、鼻饲或静脉营养。（2）对肝性脑病1级和2级患者，

5、蛋白质起始摄入量为0.5g/（kgd），逐步增加到1.01.5g/（kgd）。若对动物蛋白质不耐受，可补充口服支链氨基酸和植物蛋白质。对肝性脑病3级和4级患者，蛋白质摄入量为0.51.2g/（kgd）。肝性脑病患者非蛋白质能量摄入量为104.6146.4kJ/（kgd），首选肠内营养。（3）其他对症支持治疗：包括维持水、电解质、酸碱平衡；有低蛋白血症者静脉输注血浆、白蛋白；有脑水肿者给予脱水治疗等。3.针对发病机理采取措施：（1）减少肠道内氨及其它有害物质的生成和吸收：降低肠道pH：乳果糖是显性肝性脑病发作的首选治疗。乳果糖口服每次15-30ml，2-3次/天，以保证每日23次pH6的软便为宜

6、；必要时，可保留灌肠给药。 拉克替醇与乳果糖疗效相当，初始剂量推荐为0.6g/kg，分3次就餐时服用，以保证每日2次软便为宜。抑制肠道细菌生长：应用肠道益生菌制剂；抗菌药物的应用：选择肠道不吸收的抗生素，如利福昔明、新霉素或甲硝唑。（2）促进氨的代谢、拮抗假性神经递质、改善氨基酸平衡。降血氨药物：包括门冬氨酸鸟氨酸（严重肾功能不全患者，即血清肌酐>3mg/dL时禁用）、精氨酸（高氯性酸中毒及肾功能不全患者禁用）等。拮抗假性神经递质：如诱因为使用苯二氮卓类药物而导致肝性脑病昏迷者，可试用氟马西尼静脉注射；有椎体外系体征用其他方案治疗无效者可试用口服溴隐亭。改善氨基酸平衡：口服或静脉输注支链

7、氨基酸。4.基础疾病的治疗：包括针对肝硬化病因和改善肝功能等的其他治疗。（八）出院标准。1.诱因去除、神经精神症状及体征消失。2.停止静脉输液，至少3天。（九）显性肝性脑病复发的预防在一次显性肝性脑病发作后，推荐进行二级预防。除非已知肝硬化患者具有发生肝性脑病的高风险，否则不需要对显性肝性脑病发作进行一级预防。反复发作的难治性显性肝性脑病伴有肝衰竭，是进行肝移植的指征。推荐乳果糖用于肝性脑病首次发作后复发的预防，推荐利福昔明作为乳果糖的一种添加药物，用于肝性脑病再次发作后复发的预防。不推荐常规预防性治疗（乳果糖或利福昔明）用于经颈静脉肝内门体分流术后肝性脑病的预防。在诱发因素（感染和静脉曲张出

8、血）已经得到良好控制，或者肝功能或营养状况得到改善的情况下，可停止预防性治疗。（十）变异及原因分析。1.经治疗后，神经精神症状及体征消失，但仍有大量腹水或食管胃底静脉曲张合并出血，则退出该路径，进入相应的临床路径。2.经治疗后，神经精神症状及体征无改善，且肝细胞功能严重障碍或进行性恶化时，则退出该路径，进入相应的临床路径。二、肝硬化并发肝性脑病临床路径表单适用对象：第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7K77.0* ）患者姓名：性别：年龄：门诊号： 住院号：住院日期：年月日出院日

9、期：年月日 标准住院日：1314日日期住院第12 天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单上级医师查房，初步确定诊断根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断确定发病诱因开始治疗向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书（必要时）签署自费药品使用同意书重点医嘱长期医嘱：内科护理常规特级护理低蛋白饮食或禁食记24小时出入量记大便次数及量视病情通知病重或病危吸氧对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等乳果糖口服或鼻饲利福昔明、新霉素或甲硝唑抑制肠道细菌（必要时）降血氨药物输注支链氨基酸静脉输注保肝药物临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规潜血肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、

10、血气分析胸片、心电图、腹部B超腹部、头颅CT、脑电图（必要时）脑脊液检查（必要时）乳果糖灌肠（必要时，并可根据情况酌情调整剂量）弱酸灌肠（必要时）乳果糖45ml 口服或鼻饲其他降氨治疗（鸟氨酸门冬氨酸，必要时）深度昏迷、有脑水肿者给予脱水治疗（必要时）其他医嘱：心脏监护等主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教做好饮食指导，且嘱其家属配合，严格遵医嘱进食病情变异记录无有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第23天住院第410天主要诊疗工作上级医师查房完成入院检查继续治疗评价诱因是否去除必要的相关科室会诊完成上级医师查房记录等病历书写上级医师查房记录生命体征、每日出入量、大便量观

11、察神经精神症状及体征变化根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他肝硬化并发症调整治疗方案视病情变化进行相关科室会诊完成病程记录重点医嘱长期医嘱：内科护理常规特级/一级护理低蛋白饮食或禁食记24小时出入量记大便次数及量视病情通知病重或病危对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等审核/酌情调整降氨治疗剂量保肝药物临时医嘱：血氨（必要时）血气分析（必要时）电解质（必要时）肝肾功、凝血功能、血常规（必要）心电监护（必要时）其他医嘱长期医嘱：内科护理常规低蛋白饮食或禁食记24小时出入量记大便次数及量视病情通知病重或病危对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等酌情通知病危或病重酌情更改护

12、理级别饮食：根据神经精神症状调整饮食蛋白量调整乳果糖口服剂量，维持软便23次/日神经精神症状及体征好转后逐渐减量、停用静脉治疗其他医嘱临时医嘱：复查血常规、大便常规+潜血复查肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析吸氧（必要时）心电监护（必要时）输注血浆（必要时）输注白蛋白（必要时）其他医嘱主要护理工作观察患者病情变化，尤其是神志的变化监测患者生命体征变化观察患者病情变化满足患者的各种生活需要做好用药的指导病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第1112天住院第1314天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房记录生命体征、每日出入量、大便量观察神经精神

13、症状及体征变化调整治疗方案完成病程记录上级医师查房，进行评估，明确是否可出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：饮食：调整蛋白摄入1.2-1.5g/Kg/d；以植物蛋白为主调整乳果糖口服剂量，维持软便23次/日其他医嘱临时医嘱：复查血常规、大便常规+潜血复查肝肾功能、电解质、血糖、血氨其他医嘱出院医嘱：出院带药：乳果糖（二级预防）利福昔明（可选）其他医嘱定期门诊随访主要护理工作观察患者病情变化满足患者的各种生活需要做好用药的指导指导患者办理出院手续做好患者出院后的饮食指导病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名