系统性红斑狼疮（无内脏及器官受累）临床路径.docx

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1、系统性红斑狼疮（无内脏及器官受累）临床路径（2016年版）一、系统性红斑狼疮（无内脏及器官受累）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为系统性红斑狼疮（无内脏及器官受累）（ICD-10：M32.900）（二）诊断依据。根据系统性红斑狼疮诊断与治疗指南（中华医学会风湿学分会，2010年）,临床诊疗指南风湿病分册第二版，（中华医学会编著，2010年）。应用美国风湿病学会1997年修订的系统性红斑狼疮诊断标准。1颊部红斑 固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位。2盘状红斑 片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕。3光过敏 对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知

2、或医生观察到。4口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。5关节炎 非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液。6浆膜炎 胸膜炎或心包炎。7肾脏病变 尿蛋白定量(24 h)>05 g或+，或管型(红细胞、血红蛋自、颗粒或混合管型)。8神经病变 癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱。9血液学疾病 溶血性贫血，或自细胞减少，或淋巴细胞减少或血小板减少。lO免疫学异常抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性(包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性，三者中具备一项阳性)。11 抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性

3、狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常。该分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。（三）治疗方案的选择。根据系统性红斑狼疮诊断与治疗指南（中华医学会风湿学分会，2010年），临床诊疗指南风湿病分册第二版，（中华医学会编著，2010年）。1. 非甾体抗炎药2. 糖皮质激素3. 抗疟药4. 免疫抑制剂5. 中草药、中成药6. 丙种球蛋白输注7. 血浆置换和/或免疫吸附（4） 标准住院日：7-15天。（5） 进入路径标准。1. 第一诊断必须符合ICD-10：M32.900 系统性红斑狼疮诊断标准 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理

4、也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（6） 住院期间的检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）血沉、CRP、免疫球蛋白、补体、ANA、ds-DNA、ENA谱、抗磷脂抗体、RA相关抗体检查、Coombs试验、ANCA。（4）胸部影像、心电图、腹部超声（肝、胆、胰、脾、肾）、超声心动图、骨密度检查。2.根据患者病情，有条件可选择：肌酶、结核相关检查、感染相关检查、过敏相关检查、HBV-DNA、HCV-RNA、PCT、C13呼气试验、消

5、化内镜检查、肿瘤标志、关节影像检查、头颅影像检查、肌电图，等。（7） 治疗方案与药物选择。1.非甾体抗炎药。2.糖皮质激素类药物：用药剂量及时间视病情而定。3.抗疟药：氯喹/羟氯喹，适用于无禁忌证的所有患者。4.免疫抑制剂：甲氨蝶呤/来氟米特/沙利度胺/硫唑嘌呤/雷公藤多甙/环磷酰胺/霉酚酸酯/他克莫司/环孢素A，选用何种药物及用药时间视病情而定。5. 丙种球蛋白输注，或血浆置换和/或免疫吸附：视病情而定。6.钙剂、维生素D、双磷酸盐防治骨质疏松治疗。7. 胃黏膜保护剂、保肝药：视病情而定。8. 预防和缓解激素及免疫抑制剂不良反应的药物。（8） 出院标准。1.临床症状好转。2.没有需要继续住院

6、处理的并发症。（9） 变异及原因分析。1.治疗过程中出现并发症。2.伴有其他疾病，需要相关诊断治疗。二、系统性红斑狼疮（无内脏及器官受累）临床路径表单适用对象：第一诊断为系统性红斑狼疮（无内脏及器官受累）（ICD-10：M32.900）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期： 年月日 出院日期： 年月日 标准住院日：7-15天时间住院第1天住院期间（第2-5天）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 开化验单，完成病历书写 上级医师查房 完成初步的疾病严重程度及疾病活动度的评价 上级医师查房 根据辅助检查结果，完成病情评估，并制订治疗计划 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医

7、嘱 风湿免疫科护理常规 一二级护理 膳食选择临时医嘱 血常规、尿常规、大便常规 电解质、肝肾功能、血糖、血脂、凝血功能、D-二聚体、过敏性疾病筛查、肿瘤性疾病筛查、感染性疾病筛查 血沉、CRP、免疫球蛋白、补体、 ANA、ds-DNA、ENA谱、ANCA、抗磷脂抗体、RA相关抗体检查、Coombs试验 胸部CT、心电图、超声心动图、骨密度 风湿免疫病慢病管理（心理、康复、自我评估、用药指导、数据库录入）长期医嘱 风湿免疫科护理常规 一二级护理 膳食选择 非甾体抗炎药：分选择性COX-2抑制剂与非选择性COX-2抑制剂，视病情需要 糖皮质激素类药物：分口服、静脉或外用，视病情需要 抗疟药，氯喹、

8、羟氯喹，无禁忌时均建议使用 免疫抑制剂：甲氨蝶呤/沙利度胺/硫唑嘌呤/雷公藤多甙/环磷酰胺/吗替麦考酚酯/他克莫司/环孢素A，视病情需要 必要时给予质子泵抑制剂、胃粘膜保护剂、抗感染、保肝治疗 需要时给予钙剂、维生素D、双磷酸盐防治骨质疏松治疗，胃黏膜保护剂，等临时医嘱 根据患者病情，选择性行腹部超声（肝胆胰脾肾）、泌尿系彩超、HBV-DNA、HCV-RNA、PCT、C13呼气试验、消化内镜检查主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，制订护理计划 协助患者完成实验室检查及辅助检查 观察患者一般情况及病情变化 观察疗效和药物副作用 进行疾病相关健康教育病情变异记录无 有，原因：1.

9、2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3 天住院第7-15天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，治疗效果评估 再次进行病情评估 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房纪录 上级医师进行病情评估，确定患者是否可以出院 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：根据病情调整长期用药临时医嘱： 根据需要，复查有关检查出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察患者一般情况 观察疗效和药物副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 告知复诊计划，就医指征 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名