类风湿性关节炎伴肺间质纤维化临床路径.docx

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1、类风湿性关节炎伴肺间质纤维化临床路径(2016年版）一、类风湿性关节炎伴肺间质纤维化临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为类风湿性关节炎伴肺间质纤维化（ICD-10：M05.102+J99.0*）。（二）诊断依据。2009年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出来新的RA分类标准，即：至少一个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或MRI）；同时排除了其他疾病而引起的关节炎症状和体征，并有常规放射学典型的RA骨破坏的改变，可确诊为RA。另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，4个部分评分的总得分6分以上也可确诊为RA

2、（表）。表.ACR/EULAR 2009年RA分类关节受累情况受累关节数 受累关节情况 得分（0-5分）1 中大关节 02-10 中大关节 11-3 小关节 24-10 小关节 310 至少1个为小关节 5血清学 得分（0-3分）RF或抗CCP抗体均为阴性 0RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性 2RF或抗CCP抗体至少1项高滴度（正常上限3倍）阳性 3滑膜炎持续时间 得分（0-1分）6周 06周 1急性时相反应物 得分（0-1分）CRP或ESR均正常 0CRP或ESR增高 1胸部HRCT表现为双肺间质性肺炎和纤维化改变。肺功能异常，包括限制性通气功能障碍和（或）气体交换障碍。（三）治疗方案的

3、选择。根据实用内科学第12版（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）和中华医学会编著的临床诊疗指南 风湿病分册。1.一般治疗：休息，并保持关节功能位置。2.药物治疗：（1）RA原发病治疗：见类风湿关节炎临床路径。（2）糖皮质激素、免疫抑制剂、植物制剂。（3）其他治疗：IVIG、生物制剂等。（4） N-乙酰半胱氨酸、吡非尼酮、青霉胺、秋水仙碱、依地酸钙钠（EDTA），等。（四）标准住院日：14-20天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：类风湿性关节炎伴肺间质纤维化ICD-10：M05.102+J99.0*疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也

4、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、红细胞沉降率（血沉）、CRP、免疫球蛋白及补体、血气分析、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）类风湿因子、抗CCP抗体、抗AKA抗体、抗APF抗体、抗核抗体谱、ANCA；（4）心电图、关节影像检查、胸部HRCT、肺功能、骨密度、肝胆胰脾彩超。2.根据患者病情可进行：KL-7水平检测、滑膜液检查、心脏彩超、泌尿系彩超、关节彩超和磁共振检查、HBV-DNA、HCV-RNA、PCT、感染性疾病相关检查、肿瘤筛查、

5、C13呼气试验、支气管镜检查、消化内镜检查。（七）治疗方案与药物选择。1、一般治疗：休息，缓解期尽早开始关节功能锻炼,外用药。2、吸氧或高压氧治疗。3、药物治疗：（1）RA原发病治疗：见类风湿关节炎临床路径。（2）糖皮质激素、免疫抑制剂（环磷酰胺、霉酚酸酯、环孢素A、他克莫司、硫唑嘌呤、雷公藤多苷、甲氨蝶呤、来氟米特等）、植物制剂。（3）其他治疗：IVIG、生物制剂、血浆置换/免疫吸附等，重症患者视病情而定。（4） N-乙酰半胱氨酸、吡非尼酮、青霉胺、秋水仙碱、依地酸钙钠（EDTA），等。（5）必要时抗感染、保护胃黏膜、保肝、防治骨质疏松等治疗。（八）出院标准。1.症状明显缓解。2.病情稳定。

6、3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。（九）变异及原因分析。1.治疗无效或者病情进展，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。2.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症，需要进行相关诊断和治疗。3.合并多器官功能障碍，转入相应路径。二、类风湿性关节炎并肺间质纤维化临床路径表单适用对象：第一诊断为类风湿关节炎并肺间质纤维化（ICD-10：M05.102+J99.0*）。患者姓名：性别：年龄：第一诊断为类风湿性门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日 标准住院日：14-20天日期住院第1天住院第2天住院第37天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房 根据

7、初步的检查结果制订下一步诊疗计划 根据情况调整基础用药 申请必要的相关科室会诊 向患者及家属交待病情 签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书 完成类风湿关节炎合并肺间质病变的诊断重点医嘱长期医嘱： 风湿病护理常规 一级或二级护理 膳食选择 止痛对症治疗 既往基础用药 对症处理措施 ： 氧疗、改善右心功能、防止继发感染 心电监护、指脉氧监测（必要时）临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血气分析、凝血功能、传染病四项 类风湿因子、抗CCP抗体、抗AKA抗体、抗APF抗体、抗核抗体谱、CRP、ESR、免疫球蛋白及补体、病毒全套； 心电图、关节X片、胸部HRCT、肺功

8、能、肝胆胰脾彩超、骨密度 根据患者病情可进行：KL-7水平检测、滑膜液检查、心脏彩超、泌尿系彩超、关节彩超和磁共振检查、HBV-DNA、HCV-RNA、PCT、C13呼气试验、消化内镜检查。长期医嘱： 风湿病护理常规 一级或二级护理 膳食选择 继续类风湿关节炎原发病治疗 既往基础用药 对症处理措施 ： 氧疗、改善右心功能、防止继发感染 心电监护、指脉氧监测（必要时）临时医嘱： 其他特殊医嘱 长期医嘱： 风湿病护理常规 一级或二级护理 膳食选择 类风湿关节炎原发病治疗。 糖皮质激素、免疫抑制剂、植物制剂。 其他治疗：IVIG、血浆置换/免疫吸附等，重症患者视病情而定。 N-乙酰半胱氨酸，等。 必

9、要时抗感染、保护胃黏膜、保肝、防治骨质疏松等治疗。 需要时给予钙剂、阿法骨化醇、双磷酸盐防治骨质疏松治疗 对症处理措施 ： 氧疗、改善右心功能、防止继发感染 心电监护、指脉氧监测（必要时） 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规、CRP、ESR、肝功能、肾功能、血糖、胸部HRCT；主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 观察患者病情变化 心理与生活护理病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第813天住院第14-20天（出院日）主要诊疗工作 完成必要的其他专科会诊 评估一般情况、类风湿关节炎并发症或合并症、治疗副作用等 上级医师查房，提出系统的治疗方案 明确出院时间 完成出院记录、出院证明书、出院病历等 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 根据病情调整长期用药，坚持服药临时医嘱： 必要时复查血尿常规、肝肾功能、CRP、ESR，胸部HRCT出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 指导患者办理出院手续病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名