《工程施工土建监理建筑监理资料》安全施工表格.doc

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1、附件1： 编制专项安全施工组织设计（方案）注意事项施工单位应结合工程实际情况，认真编写专项安全施工组织设计（方案），内容为：1. 地下管线保护2. 基坑支护与降水3. 脚手架和吊篮安拆4. 塔吊安拆5. 外用电梯安拆6. 物料提升机安拆7. 施工用电8. 模板工程9. 起重吊装10.拆除爆破11.应急救援预案以上方案按照顺序装订成册，由施工单位总工审核同意后，向现场监理报审，经总监理工程师审批后实施。丹通高速公路本溪段交通安全设施工程第二合同段 工程专项安全施工组织设计（方案）工程名称：丹通高速公路本溪段交通安全设施工程起讫桩号：K30+750-K57+040开工时间：2010年7月1日 交工

2、时间：2011年9月25日施工单位：大连公路工程集团有限公司 编制日期： 年 月 日专项安全施工组织设计（方案）报审表工程名称：丹通高速公路本溪段交通工程第二合同段 编号：01致 辽宁驰通公路工程监理事务所丹通高速公路本溪段总监理办公室： 我方已根据施工合同的有关规定完成了交通安全设施第二合同段工程专项安全施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：专项安全施工组织设计（方案） 承包单位 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日 期 附件3 ： 安全隐患整改通知单工程名称： 编号

3、：致 （施工单位）：经检查发现： 存有安全隐患，需要整改。具体内容如下：上述安全隐患要于 月 日前整改完毕，并通知监理人员复检。 项目监理机构 专业监理工程师 总监理工程师 日 期 附件4： 安全隐患整改通知回复单工程名称： 编号：致 （监理单位）：我方接到编号为 的安全隐患整改通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。详细内容： 承包单位（章） 项目经理 日 期 复查意见： 项目监理机构 专业监理工程师 总监理工程师 日 期 附件5： 分包单位资格报审表工程名称： 编号：致 （监理单位）：经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工和安全资格，可以保证本工程项目按合同

4、的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任，请予以审查和批准。附：1、分包单位施工资质； 2、分包单位安全生产许可证； 3、分包单位安全生产保证体系； 4、分包单位业绩材料。分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合 计 总包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 附件6： 施工机械、安全设施验收核查表工程名称： 编号：致 （监理单位）：根据延边州建设工程安全监理工作要求， 工程的 施工机械、施工安全设施已验收（检测）合格，验收手续已齐全，现将 报送给你们，请查收

5、。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 监理意见： 符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用。 不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报。 专业监理工程师 总监理工程师 日 期 本表一式两份，由施工承包单位填写，监理、施工各一份。附件7:安全监理工作月报表 （ 年 月第 期）  工程名称： 施工承包单位： 建设单位： 分 包 单 位： 施 工 现 场 安 全 情 况 评 述       安 全 监 理 工 作 本月 小结 下月 打算 监理单位： 总监理工程师： 报告日期：   本表一式三份，建设、监理单位各一份，当地建设安全监管部门

6、一份。 附件8:  专项安全施工组织设计（方案）、施工机械、安全设施、安全交底及验收情况检查汇总表  工程名称： 施工承包单位：     安全监理 方案审批手续 (完整不完整X) 施工机械验收手续(有无X) 安全设施验收手续(有无X) 安全交底 （已未X）备注（检查日期) 1对分包单位进场 安全总交底           2地下工程           3模板工程           4施工升降机 

7、0;         5井架、龙门架           6其他机械           7装饰工程           8            9            10            总监理工程师： 专业监理工程

8、师： 日 期： 日 期：附件9：安全组织机构及特种作业人员报审表工程名称： 编号：致： （监理单位）：我施工单位根据工程特点，制定了安全组织机构，配备了特种作业人员，现申报本工程的安全组织机构及特种作业人员。安全施工组织机构姓名职务职称安全证书编号备注特种作业人员姓名工种安全证书编号备注附件：施工企业资质证书、安全生产许可证、各相关人员安全证书（出示原件，留复印件）承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日 期 附件10：工程暂停令工程名称日 期致 （施工单位）：由于 存在严重安全隐患，现通知你单位必须

9、于 年 月 日 时起，对本工程 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好安全整改工作。监理单位（章） 专业监理工程师 总监理工程师 项目经理 本表由监理单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。附件11：工程复工报审表工程名称日 期致 （监理单位）：我单位承建 工程，由总监理工程师签发的第（ ）号工程暂停令指出的安全隐患已消除，经检查已具备了复工条件，请予复查并批准复工。附件：工程安全整改详细说明报告施工单位（章） 项目经理 复查情况：监理单位（章） 专业监理工程师 总监理工程师 本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。附件12：安全隐患报告书 （建设行政主管部门）：由 单位施工的 工程，存在以下安全隐患：我单位已于 年 月 日发出监理通知工程暂停令编号 ，但施工单位拒不整改停工。特此报告。监理单位（章） 总监理工程师 日 期 本表由监理单位填报，建设行政主管部门、建设单位、监理单位、施工单位各存一份。