《工程施工土建监理建筑监理资料》q安全监理用表.doc

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1、安全监理项目资料及有关表式一、施工安全监理资料及有关表式1、施工机械、安全设施验收核查表编号：工程名称：监理单位：根据本市建设工程安全监理工作要求 工程的 施工机械、施工安全设施已验收（检测）合格，验收手续已齐全，现将 报送给你们，请查收。附件：承包单位项目负责人： 日期： 监理意见：符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用 不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报 总监理工程师： 安全监理人员： 日期： 日期： 本表式一式两份，由施工单位填写，监理、施工各一份。2、安全监理联系单编号： ：安全监理人员（签章）： 年 月 日 时 分安全监理人员（签章）： 年 月 日 时 分抄报：抄送：3

2、、危险性较大工程施工作业现场巡视检查记录工程名称： 编号： 巡视的工程现场部位：总承包单位 分包单位 到达时间 日 时 分离开时间 日 时 分检查的范围、内容、项目发现现场违章隐患记录专业监理工程师/安全监理员： 日 期： 处理意见：现场监理机构： 总监理工程师（代表）： 年 月 日4、安全监理专题报告工程名称： 编号： 致： 事由： 内容：现场监理机构（章）： 总监理工程师：年月日抄报：抄送：5、高危险施工作业安全旁站监理工程名称： 编号：日期天气工程地点：旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工情况：监理情况：发现情况：（违章与隐患）处理情况：备注：（险肇及事故的报告

3、、突发事件的应急处置）施工企业： 项目经理部： 安全员（签字）： 年 月 日 监理企业： 项目监理机构： 安全员（签字）： 年 月 日6、工程险肇及事故报告单编号：兹于 年 月 日 时，在 发生的险肇及事故经过：险肇及事故性质：险肇及事故原因：事故人员伤忙：事故造成经济损失：事故后采取措施：初步处理意见：附件：险肇及事故调查详细资料。总承包施工单位报告人（签字）： 日期： 年 月 日 监理单位收件人（签字）： 日期： 年 月 日7、施工组织设计（专项施工方案）报审表工程名称： 编号：致： 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（专项施工方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批

4、准，请予以审查。承包单位（章） 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章） 总监理工程师： 日 期： 8、专项安全施工方案、安全设施安全交底核查汇总表工程名称： 施工单位： 安全监理方案审批手续（完整不完整）施工机械验收手续（有无）安全设施手续（有无）安全交底（有无）备注（检查日期）1总包对分包单位进场阿全交底2地下工程3模板工程4吊装工程5施工用电6脚手架7塔式起重机8施工升降机9井架、龙门架10其他机械11装饰工程12拆除爆破总监理工程师： 安全监理人员： 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 9、安全监理日记年

5、 月 日工程项目名称施工部位施工单位项目负责人气象情况安全监理工作施工现场安全状况处理意见安全监理人员： 总监理工程师： 10、安全监理工程月报（封面） 工程第 期 （总 期）年 月 日至 年 月 日安全监理工作月报安全监理员： 总监理工程师： 建设单位驻地代表： 年 月 日报出（内页）1、工程概况：2、当月风险源、风险点罗列及控制预防措施：3、本月存在主要安全问题、隐患及处理情况：4、安全监理状况：（人员到位、发现隐患、指令整改、及时销项、巡视旁站、例会制度）5、施组危险性较大作业、专项施工方案程序控制（编制审批程序、专家论证审查、安全技术措施落实）6、危险性较大作业现场动态控制情况（基坑、

6、盾构进出洞、地下暗挖、高大模板与脚手架、其中吊装、拆除、潜水作业）（开挖令、浇筑令、拆模令、吊装令、高危作业令）7、总包及各分包管理状况：（三类人员资质、持证上岗、安全生产许可、安保体系建立、健全、运行、现场管理）8、环境保护及监测达标情况：（周边建筑、构筑物、道路、各类管线、外电防护、文物、绿化、工地围护）9、工程现场施工安全控制情况：（大临设施、临时用电、机械设施、施工脚手、危险物品、消防、“三宝四口”、临边防护）10、文明施工、标准化管理情况：（“七牌二图”、“五小设施”、危险作业告示、警示标志、噪声、扬尘、排水排污、卫生防疫、职业健康）11、季节性防护、应急预案及救援情况：（防汛防台、

7、防暴雨、强对流天气、防暑降温、防冻保暖、节假日安排）12、突发事故、事故处理报告（包括：扰民投诉、媒体曝光、信访、上访、回访处理情况）13、开具隐患整改通知书和施工合同安全生产责任违约经济罚款通知单情况14、安全资金投入管理、民工保险情况：（建设工程施工现场安全生产措施费用落实）15、上月月报、安全例会中提出问题在本月消项情况：16、下月工作计划和打算（重点、难点、特点、关键控制点）17、其他说明（问题、困难、要求、反映）11、工程开工/复工报审表工程名称： 编号：致：我方承担的 工程，已完成了一下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。附件：1、开工报告 2

8、、（证明文件）承包单位（章）： 项 目 经 理： 日 期： 审查意见：项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 12、申报单位资格工程名称： 编号：致： 经考虑，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1、分包单位资质材料；（安全生产许可证及人员证书复印件）2、分包单位业绩材料。分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合计承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师： 日 期： 项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 13、监理

9、工程师通知单工程名称： 编号：致： 事由： 内容：承包单位负责人（签章）年 月 日 时 分报送:：抄送：项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 注：可用于安全监理。14、监理工程师通知回复单工程名称： 编号：致：我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。 详细内容：承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 复查意见：项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 注：对安全监理指令可用此单回复。15、工程暂停令工程名称： 编号：致：由于 原因，现通知你方必须欲 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作。 项目监理

10、机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 16、安全监理现场会议备忘录工程名称会议主题日期： 地址：开始时间： 结束时间： 参加人员监理单位：建设单位：施工单位：其他人员：抄送： 记录整理人： 本次会议备忘录征文共附 页。 总监理工程师： 17、危险性较大分部、分项工程安全监理工作计划、实施情况一览表单位工程分部工程分项工程工程进度危险源风险点罗列安全监理计划安全监理实施情况备注安全监理人员 年 月 日 总监理工程师：18、危险性较大的分部分项工程安全监理信息汇总表工程名称： 工总承包企业： 专业分包单位： 日期： 年 月 日 编号：序号在监项目分部分项工程名称工程量专项施工方案编制、审核、批准

11、情况专家组论证审查报告情况施工机械、安全设施、器材主要合格证和质量检测报告施工企业地质、管线环境风险进度节点资质证书安全生产许可证1深基坑支护2深基坑降水3审计坑开挖4水平钢筋砼构件模板支撑系统（支模排架体系）5其中吊装6落地、升降、悬挑脚手架7较高室内脚手盒操作平台8吊篮9深沟槽10桥梁、高架道路11区间隧道、顶管12特种设备（盾构机）（架桥机）13地下暗挖（旁通道、泵房）14水下、水上高危作业15拆除、爆破作业16SMW工会、冷冻结工法17沉井、竖井、窨井作业18新技术、新工艺、新材料1920说明：1、本汇总表内的在监项目分部分项工程名称仅列入常见的内容，详见附录一：危险性较大的分部分项工

12、程清单。2、未在序号1-18种的危险性较大的分部分项工程可列入后续栏，并写明该分部分项工程名称，或者将没有涉及工程删去留出空行填写。3、工程量栏是指该项工程的深度、高度、面积、重量、数量等指标。专业监理工程师： 安全监理人员： 总监理工程师：19、施工现场安全管理检查记录表工程名称施工许可证总承包单位分包单位1项目经理证号分包单位2项目负责人证号分包单位3序号检查项目检查内容1总包单位资质是否超范围经营2分包单位资质是否超专业范围经营3总、分包单位安全生产许可证有无，是否超范围和过期、转让和冒用4总、分包单位安全生产保证体系认证是否认证5现场安全生产管理机构是否建立，履盖全部施工项目6总包三类

13、人员及现场专职安全生产管理人员资质、数量7安全生产责任制度和规章制度是否建立，基本制度是否齐全8建设与施工方、总包与分包方施工安全生产协议书是否签订9特种作业人员资格证有无作业证，是否过期10施工人员安全教育培训及现场交底是否进行，有无记录11危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案或安全技术措施是否贬值、按程序审批12进场施工机械设备检查是否有专人核查、动态检查13危险作业人员意外伤害保险（综合保险）是否保险检查结论： 项目总监理工程师： 日 期： 年 月 日二、安全监理日记注意事项：1、 当日安全监理的主要工作，特别对危险性较大工程，日常巡视检查每天不少于一次，并留下相应的检查记录；2、

14、施工现场的安全状况，发现施工现场违反强制性条文纪委向性较大工程隐患时必须开具隐患整改通知单限期整改；3、 有关安全生产方面各类问题的处理情况；4、 施工单位现场人员变动，以及材料和施工机械运转等情况。5、 其他。三、安全监理月报编写要求安全监理月报主要有专职安全监理人员编写，项目总监理工程师签发呈送。四、安全监理工作总结1、 施工安全监理工作结束时，工程监理单位应向建设单位提交安全监理工作总结，该总结也可与建立工作总结合并。2、 安全监理工作总结（1） 工程施工安全概况；（2） 委托安全监理约定履行情况；（3） 安全监理的人员组织保障；（4） 安全监理工作效果；（5） 施工过程中重大安全生产问题、安全事故隐患及安全事故的主力情况和结论；（6） 相关影响资料等。五、施工安全监理资料的管理1、 专职安全监理人员具体负责安全监理资料工作，由项目机构资料员配合；2、 施工安全监理资料的汇编和保存应按有关规定执行。25