《院感资料大全》院感管理制度(1)[17页].pdf

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1、医院感染管理监测制度医院感染管理监测制度医院感染管理监测制度医院感染管理监测制度 1.1.1.1.感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测， 以掌握本院医院感以掌握本院医院感以掌握本院医院感以掌握本院医院感染染染染 发病率发病率发病率发病率、多发部位多发部位多发部位多发部位、多发科室多发科室多发科室多发科室、高危因素高危因素高危因素高危因素、病原体特点及耐药性病原体特点及耐药性病原体特点及耐药性病原体特点及耐药性等等等等，为医为医为医为医院感染控制提供科学依据院感染控制提供科

2、学依据院感染控制提供科学依据院感染控制提供科学依据。 2. 2. 2. 2. 医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测测测测。每月对监测资料进行汇总每月对监测资料进行汇总每月对监测资料进行汇总每月对监测资料进行汇总、分析分析分析分析，每季度向院长每季度向院长每季度向院长每季度向院长、医院感染管理医院感染管理医院感染管理医院感染管理委员会书面汇报和反馈委员会书面汇报和反馈委员会书面汇报和反馈委员会书面汇报和反馈。 3.

3、3. 3. 3. 每年对监测资料进行评估每年对监测资料进行评估每年对监测资料进行评估每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查开展医院感染的漏报调查开展医院感染的漏报调查开展医院感染的漏报调查，调查样本调查样本调查样本调查样本量应不少于每年监测人数的量应不少于每年监测人数的量应不少于每年监测人数的量应不少于每年监测人数的10101010，漏报率低于漏报率低于漏报率低于漏报率低于20202020。 4. 4. 4. 4. 对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测对医院感染病原体分布及

4、其抗感染药物的敏感性进行监测。 5. 5. 5. 5. 有条件的医有条件的医有条件的医有条件的医院可开展目标性监测院可开展目标性监测院可开展目标性监测院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点监测目标应根据本院的特点监测目标应根据本院的特点监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定医院感染的重点和难点决定医院感染的重点和难点决定医院感染的重点和难点决定。 6. 6. 6. 6. 对重点部位医院感染对重点部位医院感染对重点部位医院感染对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路留置导尿管所致尿路留置导尿管所致尿路留置导尿管所致

5、尿路感染感染感染感染、血管内导管所致血行感染血管内导管所致血行感染血管内导管所致血行感染血管内导管所致血行感染、手术部位感染手术部位感染手术部位感染手术部位感染）制定监控指标制定监控指标制定监控指标制定监控指标。 7. 7. 7. 7. 消毒灭菌效果的监测消毒灭菌效果的监测消毒灭菌效果的监测消毒灭菌效果的监测 医院必须对消毒医院必须对消毒医院必须对消毒医院必须对消毒、 灭菌效果定期进行监测灭菌效果定期进行监测灭菌效果定期进行监测灭菌效果定期进行监测。 灭菌效果合格率必须达到灭菌效果合格率必须达到灭菌效果合格率必须达到灭菌效果合格率必须达到100100100100，不合格物品不得进入临床使用部门

6、不合格物品不得进入临床使用部门不合格物品不得进入临床使用部门不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行监测方法执行监测方法执行监测方法执行医院消医院消医院消医院消毒技术规范毒技术规范毒技术规范毒技术规范。进入人体无菌组织进入人体无菌组织进入人体无菌组织进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤器官或接触破损皮肤器官或接触破损皮肤器官或接触破损皮肤、黏膜的医黏膜的医黏膜的医黏膜的医疗用品和接触皮肤疗用品和接触皮肤疗用品和接触皮肤疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品黏膜的医疗用品黏膜的医疗用品黏膜的医疗用品，应符合应符合应符合应符合医院消毒卫生标准医院消毒卫生标准医院消毒卫生标准医院消毒卫生标准 8 8

7、8 8. . . . 环境卫生学的监测环境卫生学的监测环境卫生学的监测环境卫生学的监测 环境卫生学监测环境卫生学监测环境卫生学监测环境卫生学监测：包括对包括对包括对包括对空气空气空气空气、物体表面和医护人员手的监测物体表面和医护人员手的监测物体表面和医护人员手的监测物体表面和医护人员手的监测。手术手术手术手术室室室室、重症监护病房重症监护病房重症监护病房重症监护病房、产房产房产房产房、母婴室母婴室母婴室母婴室、新生儿病房新生儿病房新生儿病房新生儿病房、骨髓移植病房骨髓移植病房骨髓移植病房骨髓移植病房、血血血血 医院感染的消毒隔离制度医院感染的消毒隔离制度医院感染的消毒隔离制度医院感染的消毒隔离

8、制度 1. 1. 1. 1. 医务人员必须遵守消毒灭菌原则医务人员必须遵守消毒灭菌原则医务人员必须遵守消毒灭菌原则医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医进入人体组织或无菌器官的医进入人体组织或无菌器官的医进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌疗用品必须灭菌疗用品必须灭菌疗用品必须灭菌； 接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。 用过的医疗用过的医疗用过的医疗用过的医疗器材和物品器材和物品器材和物品器材和物品，应先去污染应先去污染应先去污染应先去污染，彻底清洗干净彻底清洗干净彻底清洗干净

9、彻底清洗干净，再消毒或灭菌再消毒或灭菌再消毒或灭菌再消毒或灭菌；其中感染其中感染其中感染其中感染症病人用过的医疗器材和物品症病人用过的医疗器材和物品症病人用过的医疗器材和物品症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒应先消毒应先消毒应先消毒，彻底清洗干净彻底清洗干净彻底清洗干净彻底清洗干净，再消毒或再消毒或再消毒或再消毒或灭菌灭菌灭菌灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。 2. 2. 2. 2. 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌根据物品的性能选用物理或化学方法

10、进行消毒灭菌根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热耐热耐热耐热、耐湿耐湿耐湿耐湿物品灭菌首选物理灭菌法物品灭菌首选物理灭菌法物品灭菌首选物理灭菌法物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及手术器械及手术器械及手术器械及物品物品物品物品、各种穿刺针各种穿刺针各种穿刺针各种穿刺针、注射器等注射器等注射器等注射器等首选压力蒸气灭菌首选压力蒸气灭菌首选压力蒸气灭菌首选压力蒸气灭菌；油油油油、粉粉粉粉、膏等首选干热灭菌膏等首选干热灭菌膏等首选干热灭菌膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种不耐热物品如各种不耐热物品如各种不耐热物品如各种导管导管导管导管、精密仪器

11、精密仪器精密仪器精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法人工移植物等可选用化学灭菌法人工移植物等可选用化学灭菌法人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌如环氧乙烷灭菌如环氧乙烷灭菌如环氧乙烷灭菌等等等等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2 2 2 2戊二醛浸泡灭菌戊二醛浸泡灭菌戊二醛浸泡灭菌戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物消毒首选物消毒首选物消毒首选物理方法理方法理方法理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法不能用物理方法消毒的方可选化学方法不能用物理方法消毒的方可选化学方法不能用物理方法消毒的方可选化学方法。 3. 3.

12、3. 3. 化学灭菌或消毒化学灭菌或消毒化学灭菌或消毒化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌可根据不同情况分别选择灭菌可根据不同情况分别选择灭菌可根据不同情况分别选择灭菌、高效高效高效高效、中效中效中效中效、低效消毒剂低效消毒剂低效消毒剂低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用作用作用作用、使用方使用方使用方使用方法法法法、影响灭菌或消毒效果的因素等影响灭菌或消毒效果的因素等影响灭菌或消毒效果的因素等影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度配制时注意有效浓度配制时注意有效

13、浓度配制时注意有效浓度，并按要求并按要求并按要求并按要求进行监测进行监测进行监测进行监测。 更换灭菌剂时更换灭菌剂时更换灭菌剂时更换灭菌剂时， 必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理处理处理处理。 4. 4. 4. 4. 病人病人病人病人使用的吸氧装置使用的吸氧装置使用的吸氧装置使用的吸氧装置、雾化吸入器雾化吸入器雾化吸入器雾化吸入器、氧气湿化瓶氧气湿化瓶氧气湿化瓶氧气湿化瓶、呼吸机面罩呼吸机面罩呼吸机面罩呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒管路

14、和婴儿温箱等要一人一用一消毒管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒， 用毕终末消毒并干燥保存于消用毕终末消毒并干燥保存于消用毕终末消毒并干燥保存于消用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内毒物品柜内毒物品柜内毒物品柜内。 湿化瓶应为灭菌水湿化瓶应为灭菌水湿化瓶应为灭菌水湿化瓶应为灭菌水， 每日更换或消毒每日更换或消毒每日更换或消毒每日更换或消毒。 呼吸机的螺纹管呼吸机的螺纹管呼吸机的螺纹管呼吸机的螺纹管、湿化器湿化器湿化器湿化器、接头接头接头接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。 5. 5.

15、 5. 5. 手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部 消毒技术规范消毒技术规范消毒技术规范消毒技术规范（2002 2002 2002 2002 年版年版年版年版） 。） 。） 。） 。 消毒药械管理制度 1.1.1.1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒医院感染管理委员会负责全院使用的消毒医院感染管理委员会负责全院使用的消毒医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理灭菌药械的监督管理灭菌药械的监督管理灭菌药械的监督管理。 2.2.2.2.医院感染管理科医院感染管理科医院感染管理科医院感染管理科（办

16、公室办公室办公室办公室）按照国家有关规定按照国家有关规定按照国家有关规定按照国家有关规定，对拟购入的消毒对拟购入的消毒对拟购入的消毒对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核灭菌药械的资质进行审核灭菌药械的资质进行审核灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒并具体负责医院消毒并具体负责医院消毒并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入灭菌药械的购入灭菌药械的购入灭菌药械的购入、存储和存储和存储和存储和使用使用使用使用进行监督进行监督进行监督进行监督、检查和指导检查和指导检查和指导检查和指导 3.3.3.3.医院感染管理科负责对消毒医院感染管理科负责对消毒医院感染管理科负责对消毒医院感染管理科负责对消毒、

17、 灭菌药械使用效果进行抽查灭菌药械使用效果进行抽查灭菌药械使用效果进行抽查灭菌药械使用效果进行抽查， 对存在对存在对存在对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。 4.4.4.4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购行采购行采购行采购，按国家规定查验所需证

18、件按国家规定查验所需证件按国家规定查验所需证件按国家规定查验所需证件，监督进货质量监督进货质量监督进货质量监督进货质量。 5.5.5.5.医院必须建立消毒医院必须建立消毒医院必须建立消毒医院必须建立消毒、 灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责责责责。 6.6.6.6.医院自配消毒药时医院自配消毒药时医院自配消毒药时医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册应建立消毒剂使用登记册应建立消毒剂使用登记册应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度登记配制浓度登记配制浓度登记配制浓度、

19、配配配配制日期制日期制日期制日期、有效日期有效日期有效日期有效日期、操作人姓名等内容操作人姓名等内容操作人姓名等内容操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程并严格按照无菌技术操作程并严格按照无菌技术操作程并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制序和所需浓度配制序和所需浓度配制序和所需浓度配制。 7.7.7.7.医院使用消毒器械时也应建立使用登记册医院使用消毒器械时也应建立使用登记册医院使用消毒器械时也应建立使用登记册医院使用消毒器械时也应建立使用登记册， 登记消毒对象登记消毒对象登记消毒对象登记消毒对象、 消毒时消毒时消毒时消毒时间间间间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验操作者和定期消

20、毒效果的监测结果以备查验操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。 8.8.8.8.使用部门应严格按照消毒使用部门应严格按照消毒使用部门应严格按照消毒使用部门应严格按照消毒、 灭菌药械的使用范围灭菌药械的使用范围灭菌药械的使用范围灭菌药械的使用范围、 方法方法方法方法、 注意事项注意事项注意事项注意事项；掌握消毒掌握消毒掌握消毒掌握消毒、灭菌药械的使用浓度灭菌药械的使用浓度灭菌药械的使用浓度灭菌药械的使用浓度、配制方法配制方法配制方法配制方法、消毒对象消毒对象消毒对象消毒对象、更换时间更换时间更换时间更换时间、影响因素等影响因素等影响因素等影响因素等，发现问

21、题及时报告医院感染管理科发现问题及时报告医院感染管理科发现问题及时报告医院感染管理科发现问题及时报告医院感染管理科。 9.9.9.9.禁止医院使用过期禁止医院使用过期禁止医院使用过期禁止医院使用过期、淘汰淘汰淘汰淘汰、无合格证明的消毒无合格证明的消毒无合格证明的消毒无合格证明的消毒、灭菌药械灭菌药械灭菌药械灭菌药械。 一次性使用无菌医疗用品管理制度 1.1.1.1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购， 临床科室不得自临床科室不得自临床科室不得自临床科室不得自行购

22、入和试用行购入和试用行购入和试用行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。 2.2.2.2.医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理管理管理管理、临床应用和回临床应用和回临床应用和回临床应用和回收处理的监督检查职责收处理的监督检查职责收处理的监督检查职责收处理的监督检查职责。 3.3.3.3.

23、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案办公室备案办公室备案办公室备案，即即即即医疗器械生产许可证医疗器械生产许可证医疗器械生产许可证医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证医疗器械产品注册证医疗器械产品注册证医疗器械产品注册证医疗器械经营许可证医疗器械经营许可证医疗器械经营许可证医疗器械经营许可证 ， ， ， ， 建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记建立一次性使用无菌

24、医疗用品的采购登记建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度制度制度制度。 4.4.4.4.在采购一次性使用无菌医疗用品时在采购一次性使用无菌医疗用品时在采购一次性使用无菌医疗用品时在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收必须进行验收必须进行验收必须进行验收，除订货合同除订货合同除订货合同除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致， 查验每箱查验每箱查验每箱查验每箱（包包包包）产品的检验合格证产品的检验合格证产品的检验合格证

25、产品的检验合格证，内外包装应完好无损内外包装应完好无损内外包装应完好无损内外包装应完好无损，包装标识应符合国包装标识应符合国包装标识应符合国包装标识应符合国家标准家标准家标准家标准，进口产品应有中文标识进口产品应有中文标识进口产品应有中文标识进口产品应有中文标识。 5.5.5.5.医院设置一次性使用无菌医疗用品库房医院设置一次性使用无菌医疗用品库房医院设置一次性使用无菌医疗用品库房医院设置一次性使用无菌医疗用品库房， 建立出入库登记制度建立出入库登记制度建立出入库登记制度建立出入库登记制度， 按按按按失效期的先后存放于阴凉干失效期的先后存放于阴凉干失效期的先后存放于阴凉干失效期的先后存放于阴凉

26、干燥燥燥燥、 通风良好的物架上通风良好的物架上通风良好的物架上通风良好的物架上， 禁止与其它物品禁止与其它物品禁止与其它物品禁止与其它物品混放混放混放混放，不得将标识不清不得将标识不清不得将标识不清不得将标识不清、包装破损包装破损包装破损包装破损、失效失效失效失效、霉变的产品发放到临床使霉变的产品发放到临床使霉变的产品发放到临床使霉变的产品发放到临床使用用用用。 6.6.6.6.临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查， 若发现包装标识不符若发现包装标识不符若发现包装标识不符若发现包

27、装标识不符合标准合标准合标准合标准，包装有破损包装有破损包装有破损包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用过效期和产品有无不洁等不得使用过效期和产品有无不洁等不得使用过效期和产品有无不洁等不得使用；若使用中若使用中若使用中若使用中发生热原反应发生热原反应发生热原反应发生热原反应、感染或其它异常情况时感染或其它异常情况时感染或其它异常情况时感染或其它异常情况时，应立即停止使用应立即停止使用应立即停止使用应立即停止使用，并按规定并按规定并按规定并按规定详细记录现场情况详细记录现场情况详细记录现场情况详细记录现场情况， 必须及时留取样本送检必须及时留取样本送检必须及时留取样本送检必须及时留取样本送

28、检， 均应及时报告医院感染均应及时报告医院感染均应及时报告医院感染均应及时报告医院感染 医院感染的分级防护管理制度医院感染的分级防护管理制度医院感染的分级防护管理制度医院感染的分级防护管理制度 1. 1. 1. 1. 根据卫生部根据卫生部根据卫生部根据卫生部医院感染管理规范医院感染管理规范医院感染管理规范医院感染管理规范及及及及消毒技术规范消毒技术规范消毒技术规范消毒技术规范制定以下制定以下制定以下制定以下内容内容内容内容： 1.1 1.1 1.1 1.1 工作人员上岗着装符合要求工作人员上岗着装符合要求工作人员上岗着装符合要求工作人员上岗着装符合要求（工作帽工作帽工作帽工作帽、白衣白衣白衣白

29、衣，必要时戴口罩必要时戴口罩必要时戴口罩必要时戴口罩、手手手手套套套套、隔离裤隔离裤隔离裤隔离裤、隔离鞋隔离鞋隔离鞋隔离鞋、防护镜防护镜防护镜防护镜、防护面罩防护面罩防护面罩防护面罩）。）。）。）。 1.2 1.2 1.2 1.2 工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、 化学烧伤及时报告医化学烧伤及时报告医化学烧伤及时报告医化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室院感染管理办公室

30、应立即报告医院感染管理办公室。 1.3 1.3 1.3 1.3 在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施， 防止因消毒操防止因消毒操防止因消毒操防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害作不当可能造成的人身伤害作不当可能造成的人身伤害作不当可能造成的人身伤害。 2. 2. 2. 2. 各类人员均应严格执行医院感染管理制度各类人员均应严格执行医院感染管理制度各类人员均应严格执行医院感染管理制度各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共做好个人防护和公共做好个人防

31、护和公共做好个人防护和公共环境的保护环境的保护环境的保护环境的保护， 完成操作或离开工作区域时应及时摘手套完成操作或离开工作区域时应及时摘手套完成操作或离开工作区域时应及时摘手套完成操作或离开工作区域时应及时摘手套， 严禁工作人严禁工作人严禁工作人严禁工作人员穿工作服进入食堂员穿工作服进入食堂员穿工作服进入食堂员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境宿舍和医院外环境宿舍和医院外环境宿舍和医院外环境。 3. 3. 3. 3. 医院感染实行分级防护的原则医院感染实行分级防护的原则医院感染实行分级防护的原则医院感染实行分级防护的原则 3.1 3.1 3.1 3.1 基本防护基本防护基本防护基本防护 适用

32、对象适用对象适用对象适用对象： 在医院传染病区在医院传染病区在医院传染病区在医院传染病区、 发热门发热门发热门发热门( ( ( (急急急急) ) ) )诊以外的从事诊疗工诊以外的从事诊疗工诊以外的从事诊疗工诊以外的从事诊疗工作的医作的医作的医作的医 护技人员防护配备护技人员防护配备护技人员防护配备护技人员防护配备：白大衣白大衣白大衣白大衣、工作裤工作裤工作裤工作裤、内层圆领工作服内层圆领工作服内层圆领工作服内层圆领工作服、工作鞋工作鞋工作鞋工作鞋、戴戴戴戴工作帽和医用口罩工作帽和医用口罩工作帽和医用口罩工作帽和医用口罩。防护要求防护要求防护要求防护要求：按照标准预防的原则按照标准预防的原则按照

33、标准预防的原则按照标准预防的原则。 3 3 3 3 预防重点部位医院感染的制度预防重点部位医院感染的制度预防重点部位医院感染的制度预防重点部位医院感染的制度 1.1.1.1.呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 1.1 1.1 1.1 1.1 严格执行人工机械通气的适应症严格执行人工机械通气的适应症严格执行人工机械通气的适应症严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用只有在必须时才能使用只有在必须时才能使用只有在必须时才能使用，早用早早用早早用早早用早 脱机脱机脱机脱机，尽量采用无创通气的措施尽量采用无创通气的措施尽量采用无创通气的措施尽量采用无创通气的措施

34、。 1.2 1.2 1.2 1.2 有人工机械通气操作指南有人工机械通气操作指南有人工机械通气操作指南有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法护理规范及相关感染的控制方法护理规范及相关感染的控制方法护理规范及相关感染的控制方法，并对并对并对并对 相关人员进行培训与授权相关人员进行培训与授权相关人员进行培训与授权相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循使其能够熟知和严格遵循使其能够熟知和严格遵循使其能够熟知和严格遵循。 1.3 1.3 1.3 1.3 对建立人工气道患者对建立人工气道患者对建立人工气道患者对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程有严格的无菌操作规程有严格的无菌操

35、作规程有严格的无菌操作规程。 1.4 1.4 1.4 1.4 重复使用的呼吸回路管道重复使用的呼吸回路管道重复使用的呼吸回路管道重复使用的呼吸回路管道、雾化器雾化器雾化器雾化器，达到灭菌或高水达到灭菌或高水达到灭菌或高水达到灭菌或高水平消毒要求平消毒要求平消毒要求平消毒要求， 每周更换每周更换每周更换每周更换1 1 1 12 2 2 2 次次次次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换回路管道如有明显分泌物污染则及时更换回路管道如有明显分泌物污染则及时更换回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。 1.5 1.5 1.5 1.5 联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引

36、流联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去倾去倾去倾去，并有制度保证并有制度保证并有制度保证并有制度保证。 1.6 1.6 1.6 1.6 定期进作重点部位病原学检查定期进作重点部位病原学检查定期进作重点部位病原学检查定期进作重点部位病原学检查，在符合在符合在符合在符合“呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎”诊断诊断诊断诊断 标准时标准时标准时标准时，应在应在应在应在4 4 4 4 小时内获得抗菌药治疗小时内获得抗菌药治疗小时内获得抗菌药治疗小时内获得抗菌药治疗，72 72 72 72 小时无效重复病原学检查小时无效重复病原学检

37、查小时无效重复病原学检查小时无效重复病原学检查。 1.7 1.7 1.7 1.7 有完整的操作与观察处置记录有完整的操作与观察处置记录有完整的操作与观察处置记录有完整的操作与观察处置记录。 1.8 1.8 1.8 1.8 有呼吸机相关性肺炎有呼吸机相关性肺炎有呼吸机相关性肺炎有呼吸机相关性肺炎（发病率发病率发病率发病率、病原菌及其耐药性病原菌及其耐药性病原菌及其耐药性病原菌及其耐药性）的监测的监测的监测的监测、分析分析分析分析 与反馈与反馈与反馈与反馈。 2.2.2.2.血管内导管所致血行感染血管内导管所致血行感染血管内导管所致血行感染血管内导管所致血行感染 2.1 2.1 2.1 2.1 严

38、格执行留置血管内导管的适应症严格执行留置血管内导管的适应症严格执行留置血管内导管的适应症严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用只有在必须时才能使用只有在必须时才能使用只有在必须时才能使用，并并并并 尽早拔除尽早拔除尽早拔除尽早拔除。 2.2 2.2 2.2 2.2 有有有有留置血管内导管留置血管内导管留置血管内导管留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管尤其是中心静脉导管和周围动脉导管尤其是中心静脉导管和周围动脉导管尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操的操的操的操 作指南作指南作指南作指南、护理规范及相关感染的控制方法护理规范及相关感染的控制方法护理规范及相关感染的控制

39、方法护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权并对相关人员进行培训与授权并对相关人员进行培训与授权并对相关人员进行培训与授权，使使使使其能够熟知和严格遵循其能够熟知和严格遵循其能够熟知和严格遵循其能够熟知和严格遵循。 2.3 2.3 2.3 2.3 应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿覆盖纱布或覆膜变湿覆盖纱布或覆膜变湿覆盖纱布或覆膜变湿、 弄脏时弄脏时弄脏时弄脏时，能及时更换能及时更换能及时更换能及时更换。 2.4 2.4 2.4 2.4 三通锁闭保持清洁三通

40、锁闭保持清洁三通锁闭保持清洁三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时发现污垢或残留血迹时发现污垢或残留血迹时发现污垢或残留血迹时，能及时更换能及时更换能及时更换能及时更换。 2.5 2.5 2.5 2.5 定期进作重点部位病原学检查定期进作重点部位病原学检查定期进作重点部位病原学检查定期进作重点部位病原学检查，在符合在符合在符合在符合“血管内导管所致血行感血管内导管所致血行感血管内导管所致血行感血管内导管所致血行感 染染染染”诊断标准时诊断标准时诊断标准时诊断标准时，应在应在应在应在4 4 4 4 小时内获得抗菌药治疗小时内获得抗菌药治疗小时内获得抗菌药治疗小时内获得抗菌药治疗，72 72 72

41、 72 小时无效重复病小时无效重复病小时无效重复病小时无效重复病 原学检查原学检查原学检查原学检查。 2.6 2.6 2.6 2.6 有完整的操作与观察处置记录有完整的操作与观察处置记录有完整的操作与观察处置记录有完整的操作与观察处置记录。 2.7 2.7 2.7 2.7 有导管相关血流感染有导管相关血流感染有导管相关血流感染有导管相关血流感染（发发发发病率病率病率病率、病原菌及其耐药性病原菌及其耐药性病原菌及其耐药性病原菌及其耐药性）的监测的监测的监测的监测、分分分分 析与反馈析与反馈析与反馈析与反馈。 3.3.3.3.留置导尿管所致尿路感染留置导尿管所致尿路感染留置导尿管所致尿路感染留置导

42、尿管所致尿路感染 3.1 3.1 3.1 3.1 严格执行留置导尿管的适应症严格执行留置导尿管的适应症严格执行留置导尿管的适应症严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用只有在必须时才能使用只有在必须时才能使用只有在必须时才能使用，并尽早并尽早并尽早并尽早 拔除拔除拔除拔除。 3.2 3.2 3.2 3.2 有留置导尿管的操作常规有留置导尿管的操作常规有留置导尿管的操作常规有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法护理规范及相关感染的控制方法护理规范及相关感染的控制方法护理规范及相关感染的控制方法，并并并并 对相关人员进行培训对相关人员进行培训对相关人员进行培训对相关人员进行培

43、训，使其能够熟知和严格遵循使其能够熟知和严格遵循使其能够熟知和严格遵循使其能够熟知和严格遵循。 3.3 3.3 3.3 3.3 插管时应注意无菌操作插管时应注意无菌操作插管时应注意无菌操作插管时应注意无菌操作，动作轻柔动作轻柔动作轻柔动作轻柔，避免损伤避免损伤避免损伤避免损伤，正确固定导尿管正确固定导尿管正确固定导尿管正确固定导尿管， 并采用连续密闭的尿液引流系统并采用连续密闭的尿液引流系统并采用连续密闭的尿液引流系统并采用连续密闭的尿液引流系统。 3.4 3.4 3.4 3.4 导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开导尿管与集尿袋的接

44、口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引应保持尿流不受阻断的引应保持尿流不受阻断的引应保持尿流不受阻断的引 流流流流。 3.5 3.5 3.5 3.5 不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平集尿袋低于膀胱水平集尿袋低于膀胱水平集尿袋低于膀胱水平， 不接触地面不接触地面不接触地面不接触地面。 3.6 3.6 3.6 3.6 保持会阴部清洁干燥保持会阴部清洁干燥保持会阴部清洁干燥保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口尤其是尿道口尤其是尿道口尤其是尿道口。 3.7 3.7 3.7 3

45、.7 定期进作重点部位病原学检查定期进作重点部位病原学检查定期进作重点部位病原学检查定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时采集尿标本作培养时采集尿标本作培养时采集尿标本作培养时，应在导尿应在导尿应在导尿应在导尿 管远端接口处用无菌空针抽取尿液管远端接口处用无菌空针抽取尿液管远端接口处用无菌空针抽取尿液管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合在符合在符合在符合“留置导尿管所致尿路感留置导尿管所致尿路感留置导尿管所致尿路感留置导尿管所致尿路感 染染染染”诊断标准时诊断标准时诊断标准时诊断标准时，应及时获得治疗应及时获得治疗应及时获得治疗应及时获得治疗，72 72 72 72 小时无效重复病原

46、学检查小时无效重复病原学检查小时无效重复病原学检查小时无效重复病原学检查。 3.8 3.8 3.8 3.8 有完整的操作有完整的操作有完整的操作有完整的操作、观察与处置记录观察与处置记录观察与处置记录观察与处置记录。 3.9 3.9 3.9 3.9 有留置导尿管所致尿路感染有留置导尿管所致尿路感染有留置导尿管所致尿路感染有留置导尿管所致尿路感染（发病率发病率发病率发病率、病原菌及其耐药性病原菌及其耐药性病原菌及其耐药性病原菌及其耐药性）的监的监的监的监 测测测测、分析与反馈分析与反馈分析与反馈分析与反馈。 4.4.4.4.手术部位感染手术部位感染手术部位感染手术部位感染 4.1 4.1 4.1

47、 4.1 择期手术病人择期手术病人择期手术病人择期手术病人，术前住院日应少于术前住院日应少于术前住院日应少于术前住院日应少于3 3 3 3 天天天天，I I I I 切口手术前有感染症状切口手术前有感染症状切口手术前有感染症状切口手术前有感染症状 的应暂缓手术的应暂缓手术的应暂缓手术的应暂缓手术。 4.2 4.2 4.2 4.2 如无指征如无指征如无指征如无指征，应术前洗澡应术前洗澡应术前洗澡应术前洗澡，并使用抗菌皂并使用抗菌皂并使用抗菌皂并使用抗菌皂。 4.3 4.3 4.3 4.3 避免不必要的术前备皮避免不必要的术前备皮避免不必要的术前备皮避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮

48、或在手术当天或手术室内备皮或在手术当天或手术室内备皮或在手术当天或手术室内备皮。备皮采备皮采备皮采备皮采 用不损伤皮肤的脱毛方法用不损伤皮肤的脱毛方法用不损伤皮肤的脱毛方法用不损伤皮肤的脱毛方法。 4.4 4.4 4.4 4.4 严格按照严格按照严格按照严格按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则中有关围手术期预防性中有关围手术期预防性中有关围手术期预防性中有关围手术期预防性 抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。 4.5 4.5 4.5 4.

49、5 有手术切口护理和引流的操作规程有手术切口护理和引流的操作规程有手术切口护理和引流的操作规程有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施并严格实施并严格实施并严格实施；换药应严格无换药应严格无换药应严格无换药应严格无 菌操作技术菌操作技术菌操作技术菌操作技术。 4.6 4.6 4.6 4.6 按照手术风险程度按照手术风险程度按照手术风险程度按照手术风险程度（NNISNNISNNISNNIS）分级登记手术术后感染分级登记手术术后感染分级登记手术术后感染分级登记手术术后感染，有手术部位有手术部位有手术部位有手术部位 感染感染感染感染（发病率发病率发病率发病率、病原菌及其耐药性病原菌及其耐药性病原菌

50、及其耐药性病原菌及其耐药性）的监测的监测的监测的监测、分析与反馈分析与反馈分析与反馈分析与反馈。 5.5.5.5.血液净化血液净化血液净化血液净化（逶析逶析逶析逶析）相关感染相关感染相关感染相关感染 5.1 5.1 5.1 5.1 严格执行血液净化严格执行血液净化严格执行血液净化严格执行血液净化（逶析逶析逶析逶析）的适应症的适应症的适应症的适应症，只有在必须时才能使用只有在必须时才能使用只有在必须时才能使用只有在必须时才能使用。 5.2 5.2 5.2 5.2 有血液有血液有血液有血液净化净化净化净化（逶析逶析逶析逶析）的操作指南的操作指南的操作指南的操作指南、护理规范及相关感染的控制方护理规