《等级医院资料》康复科三甲复评资料.pdf

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1、康复科三甲复评经验康复科三甲复评经验康复科三甲复评经验康复科三甲复评经验佛山市第一人民医院康复科佛山市第一人民医院康复科脑科康复医院脑科康复医院张盘德张盘德2015.5.302015.5.302 百载医航绵延百年之风 关爱生命无限佛山市第一人民医院简介佛山市第一人民医院简介3医院的变迁广济医局（1881.10-1890）西医院 （1890-1946）广济医局（1881.10-1890）西医院 （1890-1946）佛山循道医院（1946-1953.10）粤中行政公署人民医院（1953.11-1955）佛山专区第一人民医院（1956-1970.10）佛山地区第一人民医院（1970.11-1983

2、.6）佛山循道医院（1946-1953.10）粤中行政公署人民医院（1953.11-1955）佛山专区第一人民医院（1956-1970.10）佛山地区第一人民医院（1970.11-1983.6）佛山市人民医院（1983.7-1984.2）佛山市第一人民医院（1984.2-至今）佛山市人民医院（1983.7-1984.2）佛山市第一人民医院（1984.2-至今）4医院架构脑科康复医院脑科康复医院脑科康复医院脑科康复医院禅城医院禅城医院禅城医院禅城医院5脑科康复医院脑科康复医院脑科康复医院脑科康复医院6佛山市第一人民医院简介建筑总面积28万多平方米。员工3500多人。编制床位2000张，实际开放病

3、床2200张。2014年门急诊量310万人次，住院9.0万人次，住院手术4.52万台；平均住院日8.99天，药占比38.16%。7佛山市第一人民医院简介广东省第一批三甲医院设置63个临床医技科室拥有国家卫生部专科培训基地21个1个省重点学科耳鼻喉头颈外科16个省临床重点专科耳鼻喉科、心血管内科、妇科、麻醉科、重症医学科、普外科、内分泌科、康复医学科康复医学科、神经内科、临床护理、烧伤科、肾内科、消化内科、肿瘤中心、眼科、检验科。2011年，在全国首届百强地市级医院排名中名列第二，2014年全国排名第四。承担多项国家自然科学基金、863课题和973课题。科研成果获国家技术发明二等奖、国家科技术进

4、步二等奖各一项。8三甲复评主要工作三甲复评主要工作9卫计委：医院评审不会停 5月15日，国家卫生计生委医政医管局综合评价处处长刘勇表示：“等级医院评审不会停，只是可能会在评审方式上进行改进。”等级医院评审制度是一项提升医院医疗质量与安全的重要抓手。但是在实际操作过程中，医院存在过度迎检的现象。评审前几个月，医院基本上要天天加班，整理资料，医护人员需要背诵各种规章制度，并且教会患者回答各种检查时可能遇到的问题。检查时期，医院每个人都需要坚守岗位，科主任不能出去参加学术会议，每个基层工作人员也人人自危，生怕抽查到自己回答问题。医院为了应对评审工作弄虚作假现象严重，并且严重影响基层医务工作者的工作秩

5、序。10卫计委：医院评审不会停 “下一步，我们将更多通过非现场手段，在大数据基础上，通过数据分析等方法提取更多客观指标，减少主观评价指标，让等级医院复审工作更加符合现在的发展趋势。希望通过减少现场检查的方式，不打扰医务人员的正常工作。”当医院将所有基层医务工作人员组织起来，通过推广品质管理工具，改善医疗质量、提高医疗安全。再也不用弄虚作假、过度迎检了，卫生行政部门也不会骚扰医院的正常工作了。11佛山市第一人民医院现场评审工作安排一、时间安排：2015年4月13日至16日，共4天。二、评审专家安排（共9人）：综合管理组、医疗药事组、护理院感组。日期日期/天数时间任务地点天数时间任务地点4月13日

6、/ W一，检查前一天17：30评审专家集中医院指定接待地点19：30-22：00专家组全体成员共识会与培训接待地点会议室4月14日/ W二，检查第一天8：30-9：30开幕会，听取院长汇报二号会议室9：30-12：00现场检查医院各科室14：30-17：30现场检查医院4月15日/ W三，检查第二天8：30-9：00晨会（通报前天检查情况）二号会议室9：00-12：00现场检查医院各科室14：30-16：30现场检查医院各科室16：30-17：30系统追踪会（质量持续改进会）二号会议室4月16日/W四，检查第三天8：30-12：00现场/文件检查与查缺补漏医院各科室12：00-15：00合议结

7、果住地或医院会议室15：00-16：30现场检查反馈会电教室12现场检查信息采集提示单现场检查信息采集提示单信息采集包括：现场查看、访谈、查阅文字资料等，为使检查员做好此项工作，特为您准备10个提示，以便在检查过程中提高效率，抓住重点。1、设计检查路线。2、边走边看边记录，可包括：走访部门或科室名称，是否为重点学科；发现问题具体地点；被访谈人员姓名、科室或部门、访谈内容或考核技能；所查看设备名称、放置地、台数、问题。3、查看环境，可关注：各类标识；医疗废物处理是否符合要求；消防设施检修情况；潜在问题或危险；风险防护措施；隐私保护措施；展板；公共信息显示能力。13现场检查信息采集提示单现场检查信

8、息采集提示单4、查看设备，要观察：设备摆放是否满足需要；维护记录；信息管理程度。5、查看药品管理，可注意：标识和有效期；管理符合要求；问题能否追溯；应急需要能否满足；抢救车或病区药品储备或更新是否规范；合理使用监控情况；药品管理或服务信息化程度。6、查看输血管理。7、查看器械或耗材管理，可注意：标识是否规范；管理是否符合要求；出现问题能否追溯；应急需要能否满足；储备管理；合理使用监管情况；信息化管理程度。14现场检查信息采集提示单现场检查信息采集提示单8、访谈员工的内容，可关注：资质与工作一致性；心肺复苏技能；患者安全目标知晓；科室授权管理情况；资源或人员调配能力；应急内容和角色；同工同酬情况

9、；信息化对技术和管理支持。9、访谈患者，可关注：知情同意理解；接受健康教育；诊治风险防护；出院指导。10、查阅资料，可关注：工作记录；院科两级PDCA工具使用；授权准入管理；质量监测指标和数据应用；支持质量改进成效数方字资料。15员工如何迎接评审如何应对检查者的提问1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑；2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题；3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”；4.必要时，可以利用你的笔记

10、、三甲复评文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法；5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案；16员工如何迎接评审如何应对检查者的提问6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”；7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式；8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上；9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。17员工如何迎接评审如何迎接评审专家的

11、文件审查1.科室内的备查资料要放在全科室人员均知晓的位置；2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容；3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场；4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时表示谢意。18员工如何迎接评审全院职工必须牢记的十点要求1. 牢记本人岗位职责；2. 牢记本人岗位相关制度；3. 知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求；4. 了解突发事件处置和应急预案的内容；5. 仪表端正、挂牌规

12、范、文明用语、准时上班、保持通讯畅通；6. 全部医护人员熟悉三基知识；7. 全部医护人员正确掌握心肺复苏技术；8. 全部医护人员正确掌握六步洗手法；9. 全部医护人员应掌握相关核心制度；10.熟悉知道做到题集并记忆相关内容。19各部门人员掌握内容所有医务人员应掌握或了解的内容1、突发事件处置和应急预案；2、质量管理基本知识；3、医疗核心制度；4、手术医师资格分级授权制度与管理；5、重大手术报告审批制度与流程；6、I类切口手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度与规范7、急诊手术管理制度与流程；8、相关法律法规和病人合法权益；9、三基知识；10、急救知识；20各部门人员掌握内容所有医务人员应掌握或

13、了解的内容11、本科诊疗规范；12、临床路径基本概念及本科室开展情况；13、病案书写规范；14、抗菌药物管理；15、预约诊疗；16、不良事件、危急值相关制度以及登记与上报；17、传染病防控；18、医师对病人病情的掌握情况；19、院感知识；21各部门人员掌握内容所有医务人员应掌握或了解的内容20、药品知识（主要包括：特殊管理药品、易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等管理要求以及患者自备药品管理制度的知晓）；21、输血知识（主要包括输血相关制度、输血适应证、输血治疗同意书、输血不良反应识别标准、处理预案及流程）。2223各部门人员掌握内容相关医务人员应掌握或了解的内容康复治疗计划（方案）制定与实施

14、的规范与程序；康复治疗训练人员理论与技能现场考核；康复医疗文书书写规范和质控标准；康复意外紧急处置预案和流程；康复治疗训练记录规范、诊断标准与流程；综合作业疗法、物理疗法、语言疗法规定与流程及康复患者、家属满意度评价制度与流程，定期康复治疗与训练效果评定标准与程序（4个方面）；康复医学科质量与安全培训计划、核心制度、岗位职责、诊疗规定技术操作规范。24评审员对各级医师提问内容科主任或科室负责人1、2013、2014、2015年目标责任书目标责任书数据：平均住院日、门急诊人次、出院人次、药占比、抗菌药物、2015年类切口手术预防使用率%指标。2、科室医疗质量监控指标情况；3、医疗质量控制管理小组

15、活动情况；4、质量管理基本知识：循环-质量持续改进。25评审员对各级医师提问内容主治医师1、牢记本人岗位职责；手术、有创操作、诊治疑难危重病人的资质；2、牢记本人岗位相关制度；3、不良事件、危急值相关制度以及登记与上报；4、传染病防控；5、医师对病人病情的掌握情况；6、院感知识（主要包括：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率、医院感染及爆发流行上报时限及程序、耐药菌防控、医疗废弃物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识）；7、药品知识（主要包括：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等管理要求以及

16、患者自备药品管理制度的知晓）；26评审员对各级医师提问内容住院医师、新毕业人员1、正确掌握心肺复苏术、除颤仪、抢救车位置、抢救车内主要药物和功能；2、全部医护人员正确掌握六步洗手法；3、不良事件、危急值相关制度以及登记与上报；4、岗前培训内容。27三级综合医院评审标准中要求知晓率100%100%的2121条内容（1）全院开展全员应急培训和演练，相关应急预案与流程的员工知晓率达到100%。（2）有根据医院人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。（3）定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。医务人员传染病防

17、治知识与技能考核合格率100%。医务人员传染病处置流程知晓率100%。（4）实验室建立化学危险品的管理制度，有化学危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员对制度和预案的知晓率100%。（5）有病理标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序，标本交接制度与流程相关人员知晓率100%，并有效执行。（6）依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%。（7）相关医务人员熟悉输血危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。28三级综合医院评审标准中要求知晓率100%100%的2121条内容（8）有麻醉过程

18、中的意外与并发症处理规范与流程，麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。（9）有主动报告医疗安全（不良）事件的报告制度与可执行的工作流程，医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。（10）有手术医师资格分级授权管理制度与程序手术医师能力评价与再授权制度及程序手术医师知晓率100%。（11）有麻醉医师资格分级授权管理制度与程序麻醉医师能力评价与再授权制度及程序麻醉医师知晓率100%。（12）将病历书写基本规范作为医师培训的基本内容之一，医师知晓率100%。 （13）医院相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。 （14）执行手卫生规范，实施依从性监管。医务人员手卫生知识知晓率1

19、00%。29三级综合医院评审标准中要求知晓率100%100%的2121条内容（15）院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。每百张床位年报告20件。（16）掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌症，履行知情同意，保障患者安全。相关医师对上述要求知晓率100%。（17）介入诊疗病例适应症符合率100%。（18）有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%。护理人员知晓率100%。（20）医院开展法律法规教育，有教育评价。员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。（21）依据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。各部门据此制定内部工作制度和流程。管理人员对本

20、部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。“三重一大” 重大问题决策，重要干部任免，重大项目投资决策，大额资金使用。30标准条款的性质遵循循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。31国家标准国家标准ABCDE小计小计总条款（643项）20%60%90%核心条款（48项）20%70%100%评审条款结果确认单等级总条款条数占总条款百分比核心条款条数占核心条款百分比等级总条款条数占总条款百分比核心条款条数占核心条款百分比AB以上（A+B）C以上(A+B+C)D以上(A+B+C+D)E广东省三级综合医院评审专家手册为100%，？标准条款的通过要求

21、标准条款的通过要求32核心条款的分布：核心条款第一章 坚持医院公益性4第二章 医院服务5第三章 患者安全4第四章 医疗质量安全管理与持续改进27第五章 护理管理与质量持续改进2第六章 医院管理6合计4833康复科台账康复科台账34康复科台帐文件数量和大小卷卷 名文件夹大小名文件夹大小(Mb)文件数量文件数量一、科室管理卷111612二、医疗核心制度管理卷3.198三、医疗质量与医疗安全持续改进管理卷115225四、单病种及临床路径管理卷0.510五、技术水平管理卷175544六、医院感染管理卷170160七、药事管理卷1.5635八、科研教学管理卷265306九、医德医风管理卷1.835十、特

22、殊台账8931064合计1788M3092个文件358个文件夹35第一卷 科室管理36第二卷 医疗核心制度管理37第三 五卷 38第六 七卷39第八卷 科研教学管理40第九卷 医德医风管理41第十卷 特殊台账42康复科条款4.12.14.12.143康复科条款4.12.34.12.344康复科条款4.12.44.12.445康复科条款4.12.54.12.546康复科条款- -康复治疗管理制度47康复科条款48康复科条款49康复科条款5020122012年开始所有康复科住院病人写康复治疗病情记录5120122012年开始所有康复科住院病人写康复治疗病情记录52来康复科检查情况今天下午护理组的专

23、家来检查康复科的10个特殊条款。共检查了1.5小时，检查了条款要求的规定和流程，康复指南/规范及培训情况（要看原始签名记录，核对科室人数），治疗师资质准入（特别查了理论和操作考试成绩和原始记录），定期康复评估。重点检查了：质量安全管理，如应急预案，抽查了一份病例追踪做了哪些康复治疗、治疗师如何记录、电动起立床训练前后（因为我们的预防并发症、二次损伤应急预案写了高血压、冠心病等病人电动起立床训练前治疗师要了解评估病情，测血压，防止体位性低血压）是否评估了患者的血压脉搏并是否有记录、医生护士治疗师是否联动交代病情？康复科诊疗活动评价指标及持续改进2个季度的监控指标、康复疗效是否改善。质量与安全管理

24、小组的持续改进记录、PDCA循环案例。53来康复科检查情况管理组在康复科门诊查了40分钟，问院训、愿景，考核徒手心肺复苏，如何呼救。现场演练一个病人要急救，立即启动急救程序，呼叫急诊科医生带监护仪、除颤仪上来抢救，呼叫对面生殖中心的护士协助抢救（我科门诊无护士）。存在问题：医生通知急诊科医生时说了“这是三甲评审检查”，因电梯慢、人多，急诊科医生推来监护仪和除颤仪时间较长，生殖中心的护士听说是三甲检查考试，怕被检查出问题，不愿来协助抢救，不是立即过来。54在其他科室的检查情况问工人：针刺伤处理流程。问医生院感问题。问主任常见感染的病原菌有哪些，问主任有无科室内培训？抽看其中一个季度，科室有无分析

25、报告及整改查院感科反馈的目标监测指标。三管的监测目前值是多少。今天检查专家还发现: 我们会诊时，接触病人前没洗手。大家注意：手卫生的两前三后。55在其他科室的检查情况棉枝管理要求，用剪刀剪斜角，写开启日期时间，例“2015-4-14 9:30”，有效时间24小时，开启后的棉枝都要竖放。与院感科沟通过，安尔碘消毒液开启时间可以直接写在瓶身上。56在其他科室的检查情况问消防最近培训时间，失火了怎样处理?问什么是“三重一大”重大问题决策，重要干部任免，重大项目投资决策，大额资金使用。医院管理组问医院的质量观是什么？答案:生命高于一切，安全在于细节，优质源于改进。我们的院训是严谨，奉献，团结，进取专家

26、问，患者身份识别方式，二种，门诊病人，姓名+诊疗卡号;住院病人，姓名+住院号，不要说手腕带。各位，岗位职责问得非常细，连工人的也一样。57在其他科室的检查情况护理组查的严。医疗组在神经内科查得比较简单（检查了一例静脉溶栓的病例，并考了急会诊-10分钟内赶到急诊科会诊），但在心内科查得很仔细，抽查一个再入院的重病例，追踪检查ICU、CCU、消化内科（会诊科室）、影像科等科室。58评审后的继续整改59评审后的继续整改60评审后的继续整改有些“问题”可以向省卫计委申诉。61康复科三甲检查亮点康复科三甲检查亮点62亮点一、利用品管圈亮点一、利用品管圈持续改进分析持续改进分析63功能评估未达标的原因分析

27、64住院病人跌倒的原因分析65品质圈管理流程成立品质圈小组活动选题现状调查分析原因确定目标确定主因措施调查效果小组评价总结、下一个循环66首次病程记录中除了常规的检查计划、首次病程记录中除了常规的检查计划、药物治疗计划外，有与康复相关的康复药物治疗计划外，有与康复相关的康复功能评估、康复治疗计划、病情评估和功能评估、康复治疗计划、病情评估和知情告知。知情告知。亮点二：6768康复医师、治疗师、护士、患者共同制定康复治疗方案，康复治疗计划与知情沟通书有医、康、护、患四方签名确认。亮点三：697071每月抽取每月抽取1010例患者病历，统计患者日常例患者病历，统计患者日常生活功能评分、手机能评分、

28、步行功能生活功能评分、手机能评分、步行功能评分、坐位平衡评分、站位平衡，评价评分、坐位平衡评分、站位平衡，评价患者的康复疗效，且疗效明显。患者的康复疗效，且疗效明显。亮点四：7273定期康复治疗与训练效果评定的标准与定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序，定期为患者进行功能评估。程序，定期为患者进行功能评估。亮点五：74757677质量与安全管理小组每季度的监控数据质量与安全管理小组每季度的监控数据统计、康复诊疗指标统计。统计、康复诊疗指标统计。亮点六：787980亮点七： 除了医师日常查房记录和上级医师查房除了医师日常查房记录和上级医师查房记录外，有康复治疗师的康复训练记录记录外，有康复治疗师的康复训练记录，内容包括了康复治疗训练内容、治疗，内容包括了康复治疗训练内容、治疗后反应等。后反应等。8182亮点八：通过病例讨论进行康复训练效果的评价。通过病例讨论进行康复训练效果的评价。8384经验医生、护士、治疗师全科动员，分工合作；专人负责：至少提前1个月有1人全职准备资料、台账；按照条款要求逐条落实；定期检查、持续改进；反复培训-中午、晚上；科主任和陪检人员熟悉科室情况、熟悉条款和科室台账；自评多少个A合适？85谢谢大家谢谢大家THANK YOU FOR YOUR ATTENTION