《等级医院资料》三级综合医院评审标准实施指南.pdf

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1、 1 三级综合医院三级综合医院 评审标准实施指南评审标准实施指南 （2011 年版）年版） 卫生部医官司卫生部医官司 指导指导 中国医院协会中国医院协会 编写编写 二一一年三月二一一年三月 人民卫生出版社人民卫生出版社 PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 2 第一部分第一部分 三级综合医院评审标三级综合医院评审标准实施指南准实施指南 PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 3 目目 录录 第一部分第一部分 三级综合医院评审标准实施指南三级综合医院评审标准实施指南 第一章第一章 医院检查流程概述医院检查流程概述5 第一节 三级综合医院评审标准（20

2、11 年版） 条款设置 5 第二节 标准的项目分类5 第三节 评审结果采用五档的方式表达与判定通则5 第四节 评审结果表达的方式6 第五节 本标准评价方法主要是 “追踪检查” 和 “集中检查” 6 第六节 本标准评审获得通过的要求6 第七节 评审准备7 第八节 医院评审日程安排与检查者到达前的准备7 第二章第二章 现场检查现场检查 10 第一节 首次工作会议 10 第二节 评审组制定检查计划阶段 11 第三节 文档检查.12 第四节 医院设施巡查 14 第五节 院长访谈 A-医疗质量和患者安全管理持续改进 16 第六节 院长访谈 B-管理与绩效 18 第七节 个案追踪 A-住院患者 20 第八

3、节 个案追踪 B-特定病种 22 第九节 管理系统追踪 A-医院感染管理 47 第十节 管理系统追踪 B-药事和药物临床应用 50 第十一节 管理系统追踪 C-危重症管理 54 第十二节 管理系统追踪 D-病理管理 57 第十三节 人力资源管理59 第十四节 病历检查 61 第十五节 评审员工作会议71 第十六节 医院领导层简报会议71 第三章第三章 检查准备参考清单检查准备参考清单72 第一节质量监控指标 72 第二节医院工作计划与方案 73 第三节制度、 操作规程、 书面文档73 第四节与法律、 法规有关的标准74 第四章社会评价第四章社会评价 74 第一节医院社会评价的概述 75 第二节

4、调查对象与结果分析 76 附件 1 “住院病人”对服务体会与满意程度调查表 77 附件 2 “门诊病人”对服务体会与满意程度调查表 79 附件 3 “卫生技术人员”对医院工作满意度调查表 81 附件 4 接受临床路径与单病种质控服务“住院患者”的体验与感受调查表 84 附件 5 “卫生技术人员”对实施“临床路径与单病种质控”的评价表 85 PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 4 第二部分第二部分 三级综合医院评审标准条款评定结果记录表三级综合医院评审标准条款评定结果记录表 第一章 坚持医院公益性 PWH1-6 90 第二章医院服务 HS.1-8 96 第三章患者安全目

5、标 PSG1-10 105 第四章医疗质量管理与持续改进 MQI.1-26 119 第五章护理管理与质量持续改进 NQ|.1-5 162 第六章医院管理 HM.1-11 169 PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 5 第一章第一章 医院检查流程概述医院检查流程概述 第一节第一节 三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（2011 年版） 条款设置年版） 条款设置 （一）适用于全国三级综合医院。 （二）共设置 7 章 72 节 391 条标准与监测指标。 （三）第一章至第六章共 66 节 354 条标准（设重点/核心标准 20 条，有标志） ，用于对三级综合医院实地评

6、审，并可用于医院自我评价与持续改进活动。 （四）第七章共 6 节 37 条监测指标（第三节设重点/核心指标 27 条，有标志） ，用于对参评三级综合医院的质量业绩的追踪评价，包括日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评估。 第二节第二节 标准的项目分类标准的项目分类 （一）基本标准项目：适用于所有三级医院。 （二）重点标准项目：为保持医疗机构的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到，必须做好的标准条款，而这些标准若未达合格之上的要求时，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“重点/核心标准”有标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。 （三）激励标准项目：主要是目前卫生行政部门提出，

7、刚起步的项目，尚未广泛开展，并有一完善过程，鼓励积极运用的项目。 （四）可选标准项目：基于区域规划与医院功能任务的限制。 （五）第一章至第六章各章节的条款分布表 名名 称称 章章 节节 标准条款标准条款 其中重点其中重点 其中可选其中可选 第一章坚持医院公益性 1 6 32 2 第二章医院服务 1 8 33 3 第三章患者安全 1 10 27 4 第四章医疗质量管理与持续改进 1 26 167 9 4 第五章护理管理与质量持续改进 1 5 31 2 第六章医院管理 1 11 62 3 合计 6 66 354 23 4 第三节第三节 评审结果采用五档的方式表达与判定通则评审结果采用五档的方式表达

8、与判定通则 （一）评审结果采用五档的方式表达 A-优秀。 B-良好。 C-合格。 D-不合格。 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目。 （二）评审结果判定通则 要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求。 要达到“A-优秀”档者，必须先符合“B-良好”档的要求。 PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 6 第四节第四节 评审结果表达的方式评审结果表达的方式 由于第一章至第六章标准条款的性质不同，其结果表达如下： a b c d 优秀 良好 合格 不合格 达标率90% 达标率80% 达标率60% 达标率60% 完全达到 一

9、般水平之上 一般水平 一般水平以下 有持续改进措施落实 有监管有结果 能有效执行 有制度、规章、流程 第七章第一至六节各类指标值有不同的性质，其结果表达原则如下： 第五节第五节 本标准评价方法主要是 “追踪检查” 和 “集中检查”本标准评价方法主要是 “追踪检查” 和 “集中检查” （一）用“以病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。 （二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。 （三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。 （四）评价医院对医院评审标准

10、与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力） 。 第六节第六节 本标准评审获得通过的要求本标准评审获得通过的要求 （一）第一章至第六章获得通过的要求（一）第一章至第六章获得通过的要求 （二）第七章获得通过的要求（二）第七章获得通过的要求 （三）各项标准条款要素审核能满足要求的时限（三）各项标准条款要素审核能满足要求的时限 标准类别标准类别 a级级 评审的时段评审的时段 b级级 评审的时段评审的时段 c级级 评审的时段评审的时段 基本标准 对12个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能完全符合要对12个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能基本/部分符对12个月的

11、各项标准条款的评价要素进行审核，很少/未执行要PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 7 素的要求 合要素的要求 素的要求 可选标准 激励标准 对6个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能完全符合要 素的要求 对6个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能大部分符合要素的要求；或仅有3个月完全符合 对6个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能基本符合要素的要求；或仅有2个月完 全符合 第七节第七节 评审准备评审准备 在接收到医疗机构的评审申请后，双方就检查有关事宜制定准备计划。为帮助医疗 机构评审准备，我们将提供医院检查流程指南 、相关出版物、医院内审员与自我评 估系统的培

12、训等项目服务。 通常情况由 8 位或 12 位检查者被安排到医院进行现场评审检查。检查者通过设施环境安全检查、访谈患者，服务关键提供者（医生、护士、药剂师、营养师、康复医生或技师等） 、观察医院的行政管理和临床服务行为、评估硬件设施和医疗设备、回顾文档以追踪医院提供给患者的实际或现实服务情况。 第八节第八节 医院评审日程安排与检查者到达前的准备医院评审日程安排与检查者到达前的准备 一、医院评审日程与时间安排表（一、医院评审日程与时间安排表（500-800 床位模板）床位模板） 第一天第一天 08:0008:30开幕式：检查小组长主持并介绍检查人员，医院领导介绍医院参加人员；回顾检查日程安排，检

13、查人员解释检查活动情况，解答问题 08:3009:15医院组织结构和服务总体介绍： 医院准备约20分-钟对医院所提供服务作简要介绍，并描述组织结构和宗旨，检查人员可能需10分钟时间提问 09:1510:45 文档检查：备齐医院自我评价记录表、评审过程指南中列出的文档。为每位检查者配备一名由医院选派的员工，同时参与对文档审阅，评审人员从中挑选出今后需要重点检查与复核的项目 在文档检查前，医院准备好所有医生和其他在职员工的名单，包括聘用日期、所在科室和职位，医师处方与病历签名或印章样式 医师 护理 管理 10:4512:00 领导访谈：为了评价医院高层领导间的交流情况和高层领导如何对待绩效问题，院

14、长可就某一组织绩效管理改进项目，准备20分钟左右的陈述，仅要求医院高层领导、医院评审工作小组成员参加 13:0015:00领导访谈：医院向评审组成员介绍医院医疗质量和患者安全管理的基本情况，持续改进过程相关隋况，院长可就某一医疗质量和患者安全管理项目，准备20分钟左右的陈述 15:0017:00 临床追踪检查 临床追踪检查 设施、设备、环境 17:0017:30 当日检查总结汇报 第二天第二天 08:0009:00 临床追踪检查 临床追踪检查 病理管理追踪检查 09:0010:30 临床追踪检查 临床追踪检查 影像管理追踪检查 PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 8

15、10:3012:30 临床追踪检查 临床追踪检查 检验管理追踪检查 13:3015:00 临床追踪检查 临床追踪检查 员工管理追踪检查 15:0017:00 医生资格和教育访谈（从全部医生的名单中选择） 护士资格和教育访谈（从全部护士的名单中选择） 其他卫技人员的资格和教育访谈（从全部其他人员的名单中选择） 17:0017:30当日检查总结汇报 第三天第三天 08:0010:30 医院感染访谈追踪 医院感染访谈追踪 药房管理追踪检查 10:3012:30 临床用药临床追踪 临床用药临床追踪 药房管理追踪检查 13:3015:00 临床追踪检查 临床追踪检查 病案管理追踪检查 15:0017:0

16、0 临床追踪检查 临床追踪检查 信息管理追踪检查 17:0017:30当日检查总结汇报 第四天第四天 08:0010:30 康 复 中医管理 10:3012:30 病历检查：抽取12份要检查的出院病历、4份死亡病历。在检查时要求病历中所涉及住院医师与上级医师，根据病历检查表的要求现场先行自查后，再与评审员共查 管 理 文档检查 13:3017:00 临床追踪检查 临床追踪检查 其 他 管理 追 踪检查 17:0017:30 当日检查总结汇报 第五天第五天 08:0009:00 管理人员访谈：医疗、护理、质控、行政部门可就某一质量安全项 目改进的过程与绩效准备15分钟左右的陈述 09:0011:

17、00 临床追踪检查 临床追踪检查 其 他 管理 追 踪检查 11:0012:00 病人服务访谈：由哪些员工参加，在早上总结汇报时通知医院 13:0015:00 检查者汇总检查结果和准备报告 15:0016:00 离院前汇报：参加会议的人员由医院领导决定，人数和人员不受制 12:30 13:30午餐。午餐。 二、检查者到达前的准备二、检查者到达前的准备 为促进医院评审检查顺利进行，在检查者到达前建议先进行以下准备： 1医院管理组织结构图，医院建筑与科室布局平面图。 2当前正在医院住院治疗患者的一览表。 3年度的医疗质量监控方案计划与执行记录。 4年度的工作计划与执行记录。 5当前正在执行的规章制

18、度、岗位职责、诊疗常规、用药指南、操作规程、PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 9 相关书面文档与法律法规文件。 6当日手术（住院手术室和门诊小手术室）安排表。 7当前正在使用的医疗文书记录表格的样本。 8投诉管理与患者满意度调查方案/计划与执行记录。 9患者安全目标实施方案计划与执行记录。 PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 10 第二章第二章 现场检查现场检查 对医院评审的基本流程作一陈述， 是医院与评审人员之间进行沟通与协调的基础。 第一节首次工作会议第一节首次工作会议 一、目一、目 的的 介绍评审组成员和医院领导人，并对评审方式、方法

19、和主要内容作阐述。 二、场二、场 所所 医院自行安排院内合适的地方。 三、医院方面参与者三、医院方面参与者 1医院领导。 2负责协调检查日程的医院工作人员。 3医院指派的其他人员。 四、评审组方面四、评审组方面 评审组全体成员 1说明评审的标准及相关问题。 2评审方式、方法。 3需要院方提供的文件/资料。 4确定评审的日程。 五、重点内容五、重点内容 1介绍评审组全体成员。 2介绍医院领导组成人员。 3评审的日程安排。 4评审人员介绍检查日程安排方面的问题，解释评分标准和相关决策规则。 5评分标准仅限于在评审组成员人驻医院之前，医院按照标准已经实施的制度与程序等书面文件。对在评审过程中新制定或

20、修改的制度、工作流程或临床实践不作评分，因为小组成员没有足够的时间证明其有效性。 6评审组成员解释检查过程中采用的“追踪法”。 7评审组成员建议医院领导仅仅参加注明的检查活动、医疗机构服务回顾和质量改进会议。 8根据已经计划好的检查安排表进行追踪检查，员工准备好回答各类相关的问题， 评审组成员通过不同的方式获得相关信息。回答问题的员工不应视为对其个人能力的评价是评审成员用于支持评审判定的证据。 9评审组成员“追踪法”的概念。 10.评审组成员解释在病历检查过程中相关医护人员如何参与。 11.评审组成员解释在人员资格和教育访谈过程中相关人员如何参与。 12.评审组成员解释每日总结汇报的目的和领导

21、的参与。 13.在整个评审过程中，鼓励医院员工向评审组成员提出问题，澄清问题。 14.告知评审组成员院内用餐地点。 15.医院员工向评审组成员阐明本院工作特点，确保检查小组在整个检查过程中注意到医院的习俗和价值，特别是某些可能影响检查日程安排的习俗。 16.提供评审组成员与医院员工会面的场所， 要与查阅文档的地方一起或邻近。 17.向评审组成员介绍在检查过程中提供帮助的院方工作人员。带领评审组成PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 11 员去指定检查部门，并帮助完成计划好的行程。该工作人员一般是医院的领导或评审协调人员。 六、如何准备六、如何准备 1准备一间会议室，评审

22、组成员会见医院领导和评审协调人员。 2通知医院接待人员，使评审组成员直达会议室。 3与会人员人手一份检查日程安排。 4评审前，确定陪同的领导或相关人员。 5安排用餐。 6将检查日程安排通知相关工作人员。 7评审组成员佩戴身份牌。 第二节评审组制定检查计划阶段第二节评审组制定检查计划阶段 一、目一、目 的的 评审组全体成员回顾医院相关数据和信息并制定评审具体日程安排表， 评审组成员也将筛选初始追踪检查之患者的名单。 二、场二、场 所所 医院安排一个指定房间作为评审组全体成员工作场所， 最好与供检查文档的存放地点隔壁或邻近， 该房间至少应有会议桌、 电源插座、 电话、 高速网络接口、打印机等办公用

23、具。 三、医院方面参与者三、医院方面参与者 医院负责协调评审工作的人员。 四、评审组方面四、评审组方面 评审组全体成员。 五、主要内容五、主要内容 评审组成员回顾和讨论相关数据及信息并制定评审具体日程安排表。 评审组成员阅读下列文件，在整个评审期间确保可随时能够获得： （一）医院质量和安全监测与管理绩效改进数据； （二）医院感染监测与管理绩效改进数据； （三）医院设备设施管理和年度安全计划回顾，评审组成员为巡查设备设施管理和安全做准备； （四）医院部门、病房、区域、服务项目列表； （五）组织结构图和医院建筑分布图； （六）病房患者访问安排表，包括服务类型、学科类别、收治日期和患者所在地点； （

24、七）协助评审组成员确定追踪检查的重要联系人员（如行程安排人员、部门/科室的主管）。 六、选择个案追踪的样本六、选择个案追踪的样本 （一）根据医院评审申请中相关信息和现住院病人一览表，选择进行初始追踪的患者。 （二）评审员要制定临床服务和接受医疗服务的患者的相关信息。 （三）各组评审员应根据院长报告与访谈中所提供的信息，制定开展“管理系统追踪”、“住院患者个案追踪”的计划与选择追踪的类型。 （四）评审员确定追踪患者的类型，并要求医院负责协调评审工作的人员协助寻找若干个追踪患者的类型。 PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 12 （五）评审组成员在每日早上的检查通报会中告知

25、医院当天要进行追踪个体的类型，从医院提供的患者一览表来确定特定患者进行追踪，以便日程安排。例如检查者也许会选择下列个案进行追踪，但不限于： 1选择符合第七章第三节所列特定病种要求的患者。 2或接受外科手术后的患者。 3或接受外科手术后进kicu治疗患者。 4或接受内科药物治疗与检验等医技项目检查服务的患者。 5或行动不便、吸烟、吸氧或有先天性缺陷的患者。 6或智力发育有障碍的患者。 7其他评审员认定需要追踪的患者。 （六）应按照本标准所列的评价要素，对照医院自我评价的结果是“a级”的条款，将这类标准条款作为后续追踪检查的对象与目标。 第三节第三节 文档检查文档检查 一、目一、目 的的 检查那些

26、需要书面资料的标准的符合情况， 例如紧急事件准备计划或病人权利文件。此外，文档检查的另一目的是让检查小组人员了解医院的组织结构和管理结构。 二、场二、场 所所 医院安排一个指定房间，最好在评审组成员工作场所隔壁或邻近。 三、医院参与者三、医院参与者 参与者应该包括熟悉医院文件的工作人员，能回答评审组成员提出的问题。根据小组安排，评审组成员指定部分医院工作人员参加文档检查，文档检查可以通过与工作人员访谈进行。 四、评审组方面四、评审组方面 评审组全体成员。 五、涉及的标准五、涉及的标准/问题问题 几乎所有标准章节中都要求有书面的计划、制度和操作规程等。以下部分内容会帮助你了解认证检查所需的文档。

27、 六、需提供的文档六、需提供的文档/资料资料 （一）以下内容是医院在接受认证检查时需要准备的文档 1质量改进和病人安全的书面计划/方案、监控指标。 2医院本年度与上年度工作计划。 3工作制度、操作规程、诊疗规范等书面文档。 4实际病人在医院接受的现行服务项目。 5当日手术操作安排表。 6医院建筑分布图。 7医疗文书（病历）记录表样本。 8另外，医院应完成有关医疗服务的国家和地方的法律、法规。 （二）文档包括以下各项主要内容 1医院质量改进和病人安全的书面计划/方案，监控指标( MQI.2.1)。 2 书面计划， 方案描述了医院所提供的符合医院宗旨的治疗和服务(HM.1.1，HM.1.2，HM.

28、1.3)。 3工作制度、操作规程、诊疗规范等书面文档(MQI.2.2，HM.1.5)。 PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 13 4制度和程序规定在住院和门诊病人诊断评估时应获取哪些信息(HS3.2，HS.3.3，MQI.5.1)。 5在医院规定的时间限度内完成病人诊断，评估( HS.3.4，MQI.5.1)。 6 书面制度和操作规程规定感染性物质和有害物质的处理和销毁(HM 7.4)。 7制度和程序指导高风险病人的服务和下列所提供的高风险服务： 1)急诊病人(HS3)； 2)复苏服务(HS3.5)； 3)血液的处理、使用和管理(MQI.18)； 4)感染性疾病(MQ

29、I.9)； 5)血液透析病人服务(MQI.21)； 6)医用氧舱服务(MQI.23)； 7)放射治疗(MQI.24)； 8)化疗或高风险药物治疗服务(PSG.5.2)； 9)接受疼痛的病人(MQI.12)。 8按医院规定的时间和程序，报告医疗安全（不良）事件、药物不良反应药物治疗差错( PSG.9，MQI.14.7)。 七、具体检查内容七、具体检查内容 1将要求的文档应做到供在整个评审过程中随时使用。 2在检查初始，请一位医院工作人员简单介绍文件的排列。 3安排一位医院工作人员在场或可电话联系，随时回答检查组提出的问题。 4在整个评审过程中，评审组保留文档作为参考资料。但如果该文档医院另有他用

30、，也可取走，留下复印件。在评审过程中，检查小组也可能要求阅读其他文档，以便更多了解医院的制度、操作规程或执行力。医院工作人员应积极配合检查小组所提出的要求。 八、如何准备八、如何准备 有时单独要求的文件可能是其他大文档的一部分， 没有必要取走或复印相关文件。医院可以通过使用书签或标签明确所需内容。其他文件，例如会议纪要、报告等可能是单独存放或是独立文件。医院有权决定使用原件或复印件。这类文件可以多提供些样本，如一个委员会的最近几次的会议纪要。 在给出的题目中，医院如有大量的样本或资料，请选择最具代表性或最相关的。检查人员没有时间就某一主题检查大量的资料。 九、资料的编排九、资料的编排 由于不同

31、的医院对在文件检查单中明确要求的文档排列的方法不一样， 以下指南可以帮助编排材料，以备检查人员使用。 （一）提供三个方面的清单，把那些单独存放的文档编排起来： 1质量改进和病人安全的书面计划，方案、监控指标； 2医院工作计划； 3制度、职责、操作规程、诊疗规范等书面文档。 （二）可能的话，说明这些文档所反映的是属于针对或反映哪些标准条款要求的。文档可被收集在相应的装订本、文件夹等中。 （三）对所需文件做好目录或索引，在文件设置书签或标签标记，便于寻找。 （四）当需要提供计算机文字信息时： 1给每个评审组全体成员提供一台电脑； 2提供一台打印机，以备一些文件的打印； PDF 文件使用 pdfFa

32、ctory Pro 试用版本创建 14 3对于较长文件需要复印备份。 十、评审组成员对制度和操作规程的评价十、评审组成员对制度和操作规程的评价 （一）通过对文档的检查，给评审员在进一步的实地考察和检查中提供了依据。例如对当年某个新制定的操作规程评价时需要向相关员工了解： 1“操作规程”的制订过程、依据、试用、批准； 2举办了所需要的培训与教育； 3向相关员工了解对新的操作规程知晓程度与评价； 4向相关管理部门了解如何监管执行力与开展完善活动； 5对于操作规程中所要求的任何记录，都应作为检查内容的一部分。 （二）单仅依据书面制度或操作规程不能作为对某一标准的评分依据。重要的是在日常工作中工作制度

33、或操作规程执行的到位程度。 检查组人员检查制度或操作规程实施情况和工作流程的稳定性。 如检查组人员发现制度或流程没有被完整地或一致地实施，就会提出整改建议，将扩大跟踪检查的范围。 （三）一般而言，制度实施的时间跨度通常叫做“跟踪记录”。首次评审医院时，评审组成员要检查与制度相关的标准检查前6个月的“追溯记录”；对复审的医院，检查前12个月的“追溯记录”。在满足“追溯记录”期限要求后，与制度相关的标准评分才能【达到“A”级】完全符合。当不能满足“追溯记录”的期限要求，但评审组成员发现该制度已经实施相当一个时段，并能持续一致地执行并有良好的体现时，检查组有权将该标准评为“完全符合”。 第四节第四节

34、 医院设施巡查医院设施巡查 一、目一、目 的的 检查医院设施的目的是了解以下相关情况： （一）医院整体设施； （二）医疗和其他设备； （三）病人和探视者安全； （四）就诊流程与医院感染控制； （五）高压容器； （六）消防与安全。 二、地二、地 点点 病人服务区域、门诊和住院病房、治疗区域和其他区域包括住院部、厨房、药房、中心储存室、各种库房、洗衣房和电工室。建议检查从上往下进行。检查人员会检查走廊和安全出口，以了解有无障碍物妨碍紧急情况发生时的安全撤离。 三、医院参与者医院参与者 安全主管、设施的主管。 住院部、药房和营养科主任（当检查者到达他们所在的区域时）。 四、检查人员四、检查人员 管理

35、评审员。 五、涉及的标准五、涉及的标准/问题问题 （一）设施管理和安全( HM9)。 （二）感染预防和控制( MQI.19)。 （三）员工资格和教育(HM4)。 （四）后勤服务管理(HM8)。 PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 15 六、需提供的文档六、需提供的文档/资料资料 （一）工作计划、相关规章制度等执行文件 1.安全和保卫( HM.8.5，PSG.10)； 2有害物质(HM8.4)； 3紧急事件(PWH4)； 4防火安全(HM8.7)； 5医疗设备(HM9)； 6公用设施系统(HS.4.1，HS.8，PSG.7)； 7员工提供餐饮服务(HM8.3)； 8有医

36、疗保险管理(HS5)； 9手卫生(PSG.4)。 （二）设施检查自我检查报告，外部或上级行政部门监管报告等 七、具体检查内容七、具体检查内容 在检查医院设施之前，评审员会检查设施管理和安全计划。他们会检查不同地方的设施以检查工作计划的落实情况。评审员也会有选择性地检查医院设施检查，监管报告的某些部分。评审员会巡查病人服务区域和非病人服务区域。所到之处，评审员会观察设施，与工作人员面谈，以了解医院是如何管理设施的，从而： 减少和控制危险物品和风险。 预防受伤和事故的发生。 保持安全的环境。 注意：在一些检查日程中，两个检查人员会在同一时间巡查不同区域。医院应准备工作人员，带领和协助检查人员作好医

37、院设施的巡查。 非病人服务区域的巡查包括： 中心供氧和氧气瓶存放室； 开水房； 应急发电机； 装货/接货地点； 中心贮存室或仓库； 洗衣房（如果有）； 食物供应/厨房； 中心供氧室； 其他不被认为是危险的地方，如员工更衣室、干净及污染的被服室； 洗衣车和垃圾车的底槽； 锅炉房、冷气房，评价设施存放是否合理及公用系统的维护情况。 八、如何准备八、如何准备 检查之前，医院领导和设施管理负责人仔细阅读相关标准。 检查之前，设施管理负责人应先按标准自查，找出缺陷加以改正。 要求医院对设施作自查，并给检查人员提供自查资料。设施检查报告的内容可参阅“设施检查报告样本提纲”。检查和报告应包括病人服务区域和病

38、房在内的所有建筑物。 医院应注意相关法律、法规和设施检查要求，并将这些内容与检查人员分享。 医院代表应向检查人员介绍医院是如何实施设施管理计划的。如：如何储PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 16 存和处理有害物品。在检查之前，医院应检查所有医疗设备，以保证最近已对这些设备作了检查、检测和维护，并作记录。 医院代表应准备解释或演示如何一天24小时供应饮用水、电和气。 医院应为检查人员提供以下物品：电筒；打开所有门户的钥匙；梯子（用于检查天花板）。 九、设施设备自我检查报告样本提纲九、设施设备自我检查报告样本提纲 （一）报告中应包括医院各建筑物、重要设备设施 1每一幢建

39、筑物中的病人服务活动区域的划分。 2各建筑物、重要设备设施规定与实际使用年限。 （二）对建筑物、设备设施的自我检查方式方法，有具体检查结果 1对照相关制度、规范、要求等，建筑物的任何情况。 2对照相关制度、规范、要求、标准的制定。例如：1号楼二楼西面出口的防火门关闭不全；1号楼210房间，床边有一张破椅；3号楼二楼实验室出口处地面上堆放危险物品；2号楼物墙体密封不严；5号楼电梯安全证在有效期内，但近期运行时有异常响声；4号楼4层应急通道门上锁，楼梯中有大量杂物堆放，无法行走，并发应急照明。 （三）整改计划： 1整改时间表。 2预算（长期和短期）。 （四）设施改进流程的监控计划、设施的持续监控和

40、改进计划：通过持续地计划和检查程序来确保控制或减少设施安全问题。 注意：设施检查报告可以作为医院有效的管理工具，报告形式不限。 设施检查可以由院内资深工作人员或院外咨询人员进行。 报告应详尽地说明医院已意识到建筑物、重要设备设施所有存在的问题，并有计划改善建筑物、重要设备设施的安全性。 第五节第五节 院长访谈院长访谈A-医疗质量和患者安全管理持续改进医疗质量和患者安全管理持续改进 一、目一、目 的的 医院向评审组成员介绍医院所提供的服务和质量改进过程相关情况， 即是医院医疗质量和患者安全管理的基本情况，以确保后续评审检查活动能够顺利进行。 二、场二、场 所所 医院安排合适的地方。 三、医院方面

41、参与者三、医院方面参与者 （一）医院院长、主管质量改进的副院长。 （二）负责协调评审日程的医院工作人员。 （三）医务处主任、护理部主任、质量管理部门主任。 （四）负责质量管理和患者安全项目的员工。 （五）医院指派的其他人员。 四、评审组方面四、评审组方面 临床医疗、护理评审员。 管理评审员。 五、涉及的标准五、涉及的标准/问题问题 （一）重点回顾医院提供的服务基本情况( PWH.1，HS.1-7)。 PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 17 （二）回顾医院质量和安全项目和质量改进过程( PSG.1-9，MQI.1-4，NQI.1-2)。 （三）临床路径与单病种质量管理

42、( MQI.4)。 （四）麻醉和手术服务( MQI.6，MQI.7)。 （五）医院将卫生部201 1年抗菌药临床应用专项整治指标的要求纳入医院药事管理与药物治疗的重点工作( MQI.14.1.1)。 （六）第七章第一节至第六节医院日常运行、质量与安全监测指标。 （七）下列为重点（核心）标准条款： HS.3.4实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。 PSG.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、性别2项等项目核对患者身份，确保对

43、正确的患者实施正确的操作。 PSG.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 PSG.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与工作流程。 MQI.3.6对实施手术、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。 MQI.5.7对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。 MQI.6.8建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。 MQI.8.1重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南（试行）的要求。 MQI.14.7有药物安全性监测管理制度，观察用药过

44、程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历中。 MQI.17.4建立输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 MQI.19.5有多重耐药菌(MDR)医院感染预防与控制的规范与程序，实施监管与改进活动。 NQI.3.2依据护士条例、护士守则、综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范规范护理行为，优质护理服务试点病房按照住院患者基础护理服务项目要求落实到位。 NQI.3.3根据分级护理的原则和要求，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施 MQI.14.2.3抗菌药物

45、购用管理。需提供的文件资料 （一）医院医疗质量和患者安全管理的组织结构。 （二）医疗质量和患者安全管理改进实例。 （三） 第七章第一节至第六节医院日常运行、 质量与安全监测指标执行数据。六、主要内容六、主要内容 （一）医院要进行一个能体现医院有关组织结构、质量改进方法和患者安全项目的管理与持续改进业绩的报告。 （二）报告要能显示质量和安全信息如何在医院内部（医院一职能部门一各科室）/各管理委员会之间交流与沟通。 （三）报告陈述应包含但不限于： PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 18 1质量和安全监测项目与指标如何选择； 2质量和安全监测项目与指标是如何被确定为重点/

46、优先； 3如何进行数据收集、汇总和分析的； 4从数据分析中发现的问题是如何在相关科室和员工之间沟通，交流的，怎样使用这些数据分析结果于质量和安全改进计划/活动之中的，其效果是如何进行监测与评价； 5如何落实全面执行“患者安全目标”。 （四）医院院长可以选择在评审前3年中，以一个质量管理与持续改进典型案例报告的形式，向评审组全体成员，解释医院现行的质量管理模式，全面展示医院使用的质量改进方法，在3年中是如何保持持续改进效果的。 （五）作为医院领导，你是如何指导医院全面落实“医院评审标准”中的二十条“重点（核心）标准条款”提供支持的。 （六）各组评审员应根据院长报告，提出相关问题与疑问，获得对相关

47、标准的执行程度作出评价所需的信息， 同时也为评审组在制定后续检查计划与开展活动提供路径与支持，例如管理系统追踪、住院患者个案追踪等方面。 第六节第六节 院长访谈院长访谈B-管理与绩效管理与绩效 一、目一、目 的的 检查组成员与领导访谈是为了评价医院高层领导间的交流情况和高层领导如何对待组织绩效问题。 二、场二、场 所所 医院领导决定访谈场所。 三、医院参与者三、医院参与者 （一）医院院长； （二）主管医院行政的领导； （三）由医院决定的其他资深领导； （四）必要时，也可增加医务处主任、护理部主任、质控部主任； （五）为了促进与院长之间的互动过程，不提倡进行较大范围访谈。 四、评审组方面四、评审

48、组方面 管理评审员；临床医疗、护理评审员。 五、涉及的标准五、涉及的标准/问题问题 评价医院高层领导在医院主管、管理和指导方面的合作与参与。所涉及的标准有： （一）医院公益性( PWH.1-4)； （二）医院管理( HM.I-3)； （三）员工资格和教育(HM4)； （四）病人和家属的权利(HS6)； （五）病人服务( HS.1-4)； （六）病案和信息流的管理( MQl.26，HM.5.5)。 （七）下列为重点（核心）标准条款： PWH.3.1将对口支援（以下简称受援医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 PWH.4.3明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立

49、医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 19 HS.6.1医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。 HS.7.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。 HM.7.2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。 HM.7.7医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检，符合国家相关标准。 HM.9.5有保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。 六、需提供的文档六、需提供的文档/资料资料 领导访谈时仅需“院长办公会，或院务会议记录” （属于对外保密的内容可封闭），无需准备其他文件。但在文档检查阶段，评审员通过查看以下文件为领导访谈作准备： （一）组织结构图； （二）医院宗旨； （三）预算和资源分配； （四）医院年度工作计划，中长期发展规划； （五）信息管理工作计划； （六）质量与安全管理工作计划； （七）相应的法律和法规。 七、检查主要内容七、检查主要内容 评审员会就与领导活动和决策相关的事项提问。 每个参与