《等级医院资料》三级综合医院评审标准实施细则1(2012..._2.doc

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1、医院评审标准实施细则第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点牵头科室责任人协助科室责任人分管领导111 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1111【】 院办薛玮医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。1医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.151。人事科薛玮3病房护士与开放床位之比应不低于0.41。人事科薛玮4在岗护士占卫生技术人员总数50%。人事科薛玮5全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1。

2、人事科薛玮【】符合“”，并人事科 薛玮1临床科室主任具有正高职称90%。2护士中具有大专及以上学历者50%。人事科薛玮3平均住院日12 天。医务科皮肤内科皮肤外科中西医结合科耿承芳 薛玮4保持适宜的床位使用率93%。医务科皮肤内科皮肤外科中西医结合科耿承芳 薛玮5开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。医务科耿承芳【】符合“”，并院办薛玮医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。112 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。1121【】医务科各临床科室耿承芳 薛玮 万卫

3、斌主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。1有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。门诊部万卫斌3重症医学床位数占医院总床位的 2%5%。医务科 耿承芳4医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。医务科耿承芳【】符合“”，并医务科耿承芳重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的58%，符合重症收治标准的患者80%。【】符合“”，并医务科耿承芳重症医学科床位占医院总床位8%，符合重症收治标准的患者90%。113 临床科室一、二级

4、诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1131临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【】医务科耿承芳1诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。2一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）医务科 耿承芳 薛玮【】符合“”，并 科教科薛玮有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。【】符合“”，并科教科 薛玮有卫生部批准的临床重点专科。114 医技科室服务能满足临

5、床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。1141【】 医务科 人事科 耿承芳 薛玮医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。【】符合“”，并 人事科 薛玮1医技科室主任具有正高职称70%。2医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。 医务科 耿承芳3有省级临床质控中心或重点专科。质控科 耿承芳【】符合“”，并 质控科 耿承芳有国家级临床质控中心或重点专科。二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点牵头科室

6、责任人协助科室责任人分管领导121 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1211【】党办 院办 薛玮坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 院办薛玮3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。医务科 护理部预防保健科党办耿承芳 薛玮（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊

7、、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。【】符合“”，并院办 薛玮1有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。党办薛玮【】符合“”，并院办薛玮1深化公立医院改革取得成效。2社会调查满意度高。监察室袁青122 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1221【】科教科薛玮按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设1具备临床住院医师培训基地的资质。2有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训

8、空间等支持细则。科教科薛玮3课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。科教科薛玮4严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。科教科薛玮【】符合“”，并科教科薛玮定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。【】符合“”，并科教科薛玮根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。123 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1231【】医务科耿承芳将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1根据卫生部临床技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径管理指导原则（试行）和卫生部各

9、病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。医务科耿承芳3医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。医务科各临床医技科室耿承芳4根据卫生部下发的临床护理实践指南及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。护理部万卫斌【】符合“”，并医务科质控科耿承芳有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。【】符合“”，并医务科耿承芳1开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、

10、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。医务科耿承芳3有信息化支持临床路径管理、单病种管理。信息科医务科薛玮 耿承芳124 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1241【】院办薛玮提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。1对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。院办医务科薛玮 耿承芳3有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。医务科 门诊部门诊各部门及各临床科室各分管领导【】符合“”，并医务科 门诊部门诊各部门及各临床科室各分管领导医院从系统管理、流程再造等方

11、面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。【】符合“”，并门诊部 万卫斌1门诊等候时间缩短，无排长队现象。2医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。检验科 特检科 真菌科耿承芳 薛玮3近五年住院天数有降低趋势。医务科皮肤内科皮肤外科中西医结合科耿承芳 薛玮125 按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1251【】药剂科医务科廖银根 耿承芳按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确

12、保基本药物的优先合理使用。1有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。2有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。药剂科医务科廖银根 耿承芳【】符合“”，并药剂科医务科廖银根 耿承芳有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。【】符合“”，并药剂科医务科廖银根 耿承芳1国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。药剂科医务科廖银根 耿承芳126 控制公立医院特需服务规

13、模。1261【】院办 薛玮控制公立医院特需服务规模。1有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2特需服务规模占全院服务规模10%。院办薛玮【】符合“”，并门诊部万卫斌1特需门诊量不超过专家门诊量 10%。2住院特需床位数量占开放床位数7%。医务科耿承芳【】符合“”，并门诊部万卫斌1特需门诊总量占总门诊量5%。2住院特需床位数量占开放床位数5%。医务科耿承芳三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评审要点牵头科室责任人协助科室责任人分管领导131 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专

14、人负责。1311【】 院办薛玮将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。医务科人事科耿承芳3针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择 23 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。医务科医院各科室耿承芳4参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。人事科薛玮【】符合“”，并医务科耿承芳主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等

15、方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【】符合“”，并医务科耿承芳通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。132 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1321【】 科教科薛玮承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。2有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。 科教科薛玮3有“医师晋升主治或副主任医师职称前

16、到农村累计服务一年”的明确规定。 人事科薛玮4到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。 人事科薛玮【】符合“”，并 科教科薛玮1主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价2有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、核和评价等。 科教科薛玮3到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%。 人事科科教科薛玮【】符合“”，并人事科 科教科薛玮1到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%。2有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。科教科薛玮133 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条

17、例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1331【】院感科薛玮根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。院感科医院各科室薛玮3对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。院感科门诊部性病科薛玮 万卫斌4 对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。爱卫办院感科院感科爱卫办薛玮 廖银根5 有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传

18、染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。院感科门诊部薛玮 万卫斌6有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。党办7依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。社防科万卫斌【】符合“”，并院感科门诊部皮肤内科皮肤外科中西医结核科 爱卫办薛玮 万卫斌 耿承芳 廖银根门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。【】符合“”，并院感科薛玮主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。134 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。1341【】医务科门诊部耿承芳 万卫

19、斌建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。1有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。2有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。 医务科门诊部耿承芳 万卫斌3医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。 医务科门诊部耿承芳 万卫斌【】符合“”，并医务科门诊部耿承芳 万卫斌1有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。2有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：医务科 门诊部耿承芳 万卫斌（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。

20、（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。（3）群体性（3 人以上）伤、病、中毒等情况。【】符合“”，并医务科门诊部耿承芳 万卫斌主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。135 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1351【】 科教科薛玮开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。2有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。预防保健科耿承芳3医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。爱卫办廖银根【】符合“

21、”，并预防保健科耿承芳开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。【】符合“”，并爱卫办廖银根医院达到无烟医院标准。136 在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。1361【】 医务科预防保健科耿承芳在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。【】符合“”，并医务科耿承芳主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。【】符合“”，并 医保办 预防保健

22、科耿承芳转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。137 根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1371【】 医务科 护理部 院感科 财务科 药剂科信息科耿承芳 万卫斌 薛玮 袁青 廖银根根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。医务科 护理部

23、 院感科 财务科 药剂科信息科耿承芳 万卫斌 薛玮 袁青 廖银根【】符合“”，并医务科 护理部 院感科 财务科 药剂科信息科耿承芳 万卫斌 薛玮 袁青 廖银根落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。【】符合“”，并医务科 护理部 院感科 财务科 药剂科信息科耿承芳 万卫斌 薛玮 袁青 廖银根1当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。四、应急管理评审标准评审要点牵头科室责任人协助科室责任人分管领导141 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫

24、生事件防控工作。1411【】应急办（医务科）应急办全院各科室各分管院长遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。1各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。2医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。耿承芳3根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。应急办耿承芳4根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。应急办院感科耿承芳 薛玮5有完备的应急响应机制。应急办耿承芳【】符合“”，并应急办耿承芳1有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。2有参与突发事件医疗救

25、援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。应急办院感科耿承芳 薛玮【】符合“”，并应急办耿承芳对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。142 加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。1421【】应急办耿承芳建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（）1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。应急办 院感科各相关科室耿承芳 薛玮3主管职能部门负责日常应急管理工作。应急办耿承芳4有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 应

26、急办应急方案中涉及科室及个人耿承芳及各分管院长5医院总值班有应急管理的明确职责和流程。院办薛玮6有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 应急办耿承芳7相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 应急办应急方案中涉及科室及个人耿承芳及各分管院长【】符合“”，并应急办耿承芳1有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2有信息报告和信息发布相关制度。院办薛玮3应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。应急办总务科 设备科耿承芳 廖银根【】符合“”，并应急办 耿承芳1有应急演练或应急实践总结分

27、析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。2有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。院办薛玮143 明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1431【】医务科总务科保卫科设备科医务科总务科保卫科耿承芳 廖银根 开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（）组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。【】符合“”，并医务科总务科保卫科设备科耿承芳 廖银根有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【】符合

28、“”，并医务科总务科保卫科设备科耿承芳 廖银根定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。1432【】应急办科护理部总务科耿承芳编制各类应急预案。（）1根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。应急办保卫科护理部总务科医务科院感科耿承芳 廖银根 万卫斌 薛玮3有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。应急办耿承芳【】符合“”，并应急办保卫科护理

29、部总务科医务科院感科耿承芳 廖银根 万卫斌 薛玮编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【】符合“”，并应急办保卫科护理部总务科医务科院感科耿承芳 廖银根 万卫斌 薛玮定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。144 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1441【】应急办耿承芳开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。2各科室、部门每年至少组织一次系

30、统的防灾训练。 应急办保卫科护理部总务科医务科院感科耿承芳 廖银根 万卫斌 薛玮3开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。应急办保卫科护理部总务科医务科院感科耿承芳 廖银根 万卫斌 薛玮【】符合“”，并应急办耿承芳1 培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。 应急办全院各科室耿承芳及各分管院长3有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。 应急办相关科室及人员4有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。应急办院感科相关科室及人员耿承芳 薛玮及各分管院长【】符合“”，并应急办全院各科室耿承芳及各分管院长应急预

31、案与流程的员工知晓率达到 100%。1442【】 总务科廖银根医院有停电事件的应急对策。1有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、等主要场所应急用电。 总务科廖银根3配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。总务科廖银根4员工都应知晓停电时的对策程序。 总务科全院各科室廖银根及各分管院长【】符合“”，并 总务科廖银根1对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。2对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。总务科廖银根3定期检查接地系统，对手术室、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有

32、常规维护记录。总务科 信息科廖银根 薛玮【】符合“”，并总务科廖银根1供电部门 24 小时值班制，有完整的交接班记录。2有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。 总务科廖银根3有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。总务科廖银根145 合理进行应急物资和设备的储备。1451【】应急办耿承芳制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。1有应急物资和设备的储备计划。2有应急物资和设备的管理制度、审批程序。应急办耿承芳3有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。应急办设备耿承芳【】符合“”，并 应急

33、办 设备科耿承芳 廖银根1应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。2现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。应急办总务科 设备科 药剂科耿承芳 廖银根3有主管职能部门监管记录。应急办耿承芳【】符合“”，并应急办总务科 设备科 药剂科耿承芳与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。五、临床医学教育评审标准评审要点牵头科室责任人协助科室责任人分管领导151 教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。1511【】科教科 薛玮教学师资、设备设施符合医学院校教育要求，承担研究生学历教育，具备研究生学位授权点。医院具有能够承担医学院校

34、教学的教学师资、设备设施，符合教育部对三级医院的教学要求。【】符合“”，并科教科薛玮具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能力，并已出版，或被指定为省级临床专科技术培训中心或基地。【】符合“”，并科教科薛玮1为国家级临床专科技术培训中心或基地。2能够独立承担研究生学历教育，有研究生学位授权点，并已有毕业学员。科教科薛玮152 承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。1521【】科教科薛玮承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。1完成本科及以上临床教学工作，通过历次教学评估。2有支持教学规划，资金投入和保障制度。院办薛玮3有专门部门和专职人员负责教学管理工作。科教科薛玮4有相应专业教研组或办公室，有专（兼）职教师。教研室薛玮5有年度培养本科