《等级医院资料》最新医院制度汇编(word版)山东二院.doc

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1、目 录第一篇 病人服务篇第一章 临床管理1LC001：门诊工作制度2LC002：门诊管理制度3LC003：门诊预检分诊制度4LC004：专家、专科门诊工作制度5LC005：急诊工作制度6LC006：急诊预检分诊工作制度7LC007：抢救室工作制度8LC008：急诊留观制度9LC009：急诊绿色通道管理制度10LC010：院前急救与急诊科交接制度12LC011：入院制度13LC012：患者病情评估制度14LC013：首诊医师负责制16LC014：三级医师负责制17LC015：查房制度18LC016：医嘱制度20LC017：处方制度21LC018：会诊制度24LC019：病例讨论制度27LC020

2、：值班、交接班制度29LC021：查对制度31LC022：转科制度35LC023：转院制度36LC024：患者出院、随访及复诊预约制度37LC025：围手术期管理制度38LC026：手术分级管理办法41LC027：手术部位识别标示制度44LC028：手术安全核查制度45LC029：手术风险评估制度46LC030：急症手术管理制度47LC031：介入诊疗技术临床应用管理制度48LC032：人工关节技术临床应用管理制度50LC033：医疗技术临床应用管理制度51LC034：新技术准入及临床应用管理制度54LC035：高风险诊疗操作的资格许可授权制度58LC036：医疗技术风险管理制度59LC037

3、：危重患者抢救制度60LC038：危重患者协调管理制度61LC039：科室人员紧急替代制度62LC040：重大手术报告审批制度63LC041：非计划再次手术上报及监管制度64LC042：临床输血管理制度65LC043：安全输血操作规程67LC044：陪检制度69LC045：临床检验标本采集、储存、运送制度70LC046：临床“危急值”报告管理制度72LC047：医疗安全（不良）事件报告制度78LC048：重大医疗过失行为和医疗事故报告制度80LC049：关于缩短患者平均住院日的管理规定82LC050：单病种质量管理制度84LC051：临床路径管理工作制度85LC052：床位调配及跨病区收治患者

4、管理制度87LC053：双向转诊管理制度89LC054：医疗证明管理制度91LC055：麻醉科质量与安全管理制度92LC056：麻醉医师资格分级授权管理制度93LC057：麻醉科术前术后访视和讨论制度94LC058：麻醉恢复室管理制度95LC059：急诊科管理制度96LC060：重症医学科（ICU）管理制度97LC061：重症医学科（ICU）的收治范围99LC062：重症医学科（ICU）患者实施危重程度评分制度100LC063：器官移植工作制度101LC064：活体亲属肾移植实施规范104LC065：器官移植术后随访制度105LC066：器官移植保密制度106LC067：放射治疗工作制度107

5、LC068：放射诊疗质量保证制度108LC069：放射诊疗工作人员健康监护制度110LC070：放射防护安全管理制度111LC071：突发性核事故与辐射事故速报制度112LC072：护理质量管理委员会工作制度113LC073：护理质量持续改进管理办法114LC074：护士长夜值班制度116LC075：护理人员执业准入制度117LC076：护理专项技术操作资格准入管理办法120LC077：护理人员紧急及弹性调配办法121LC078：分级护理制度122LC079：危重患者护理质量管理制度124LC080：护理单元抢救车管理办法125LC081：护理查房、病例讨论制度126LC082：护理会诊制度1

6、27LC083：患者“腕带”身份识别办法128LC084：护理不良事件主动报告与管理办法129LC085：防范导管滑脱管理制度130LC086：患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度131LC087：压疮风险评估、报告与管理办法132LC088：应用保护性约束管理制度133LC089：病区护理单元化管理办法134LC090：病区管理制度135LC091：探视、陪护制度136LC092：传染病疫情报告管理制度137LC093：传染病报告制度138LC094：传染病防治知识培训制度139LC095：传染病预警制度140LC096：疫情自查、核对制度141LC097：疫情管理奖惩制度142LC098

7、：传染病网络直报管理制度143LC099：传染病疫情登记管理制度144LC100：省直医疗保险管理规定145LC101：城镇居民医疗保险管理规定149LC102：医保管理考核办法152LC103：离休医保费用管理办法157LC104：新型农村合作医疗即时结报管理规定158LC105：抚恤定补优抚对象医疗保险管理规定160第二章 病人权利161QL001：患者健康教育制度162QL002：医患沟通制度163QL003：患者知情同意告知制度165QL004：关于尊重和维护患者合法权益的管理制度171QL005：医疗投诉管理制度172QL006：关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定174QL007：医

8、疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定175第三章 病历管理179BL001：病历书写基本规范180BL002：护理文书书写基本要求与管理188BL003：病历质量管理办法193BL004：住院病历安全管理规定197BL005：病案室管理制度198第四章 药事管理201YS001：医院用药管理制度202YS002：基本药物优先合理使用实施办法206YS003：药品质量监督管理制度208YS004：药品处方资格认定制度209YS005：抗菌药物临床应用管理办法210YS006：抗菌药物临床应用基本原则211YS007：抗菌药物分级管理办法222YS008：抗菌药物临床使用管理实施细则223YS009

9、：围手术期预防应用抗菌药物管理规定229YS010：抗菌药物处方专项点评制度231YS011：细菌耐药性监测管理办法232YS012：抗菌药物采购供应目录调整办法233YS013：抗菌药物新药遴选和定期评估制度234YS014：超说明书用药管理规定235YS015：静脉用药调配操作规范237YS016：麻醉药品、第一类精神药品管理制度239YS017：精神药品管理制度243YS018：放射药品管理制度244YS019：医疗用毒性药品管理制度245YS020：特殊管理药品突发事件应急预案246YS021：高危药品临床使用管理办法248YS022：细胞毒性药品临床使用管理办法251YS023：糖皮

10、质激素临床使用管理办法254YS024：生物制剂临床使用管理办法257YS025：肠外营养药物应用管理制度258YS026：用药错误报告处理制度259YS027：药品储存制度262YS028：药品报损制度265YS029：滞销药品管理规定266YS030：处方调剂管理制度267YS031：处方点评制度268YS032：药品用量动态监测和超常规预警机制270YS033：可疑药品不良反应与药害事件监测报告管理制度271YS034：病区备用药品管理办法274YS035：住院患者使用自备药品与自理药品管理规定277YS036：安全给药管理制度279YS037：药物过敏试验管理制度281YS038：药品

11、召回制度282YS039：临床药师试点工作方案284第五章 医院感染管理287YG001：医院感染管理制度288YG002：医院感染管理委员会工作制度289YG003：医院感染培训制度290YG004：消毒灭菌管理制度291YG005：环境及消毒灭菌监测制度292YG006：医院感染病例监测及报告制度295YG007：医院感染暴发的报告与控制制度296YG008：医院感染多重耐药菌（MDRO）管理制度297YG009：医院消毒药械管理制度299YG010：一次性使用无菌医疗用品管理制度300YG011：医务人员手卫生与监管制度301YG012：医务人员职业安全防护制度302YG013：医院感染

12、的分级防护管理制度303YG014：医疗废物处置管理制度304YG015：被服管理制度305YG016：医院感染管理与消毒隔离制度306YG017：普通门诊医院感染管理及消毒隔离制度307YG018：急诊科医院感染管理及消毒隔离制度308YG019：感染性疾病科医院感染管理及消毒隔离制度309YG020：普通病房医院感染管理及消毒隔离制度311YG021：传染病房医院感染管理及消毒隔离制度312YG022：手术室医院感染管理及消毒隔离制度314YG023：消毒供应室医院感染管理及消毒隔离制度315YG024：ICU医院感染管理及消毒隔离制度316YG025：检验科医院感染管理及消毒隔离制度31

13、7YG026：输血科医院感染管理及消毒隔离制度318YG027：产房医院感染管理及消毒隔离制度319YG028：母婴同室医院感染管理及消毒隔离制度320YG029：新生儿室医院感染管理及消毒隔离制度321YG030：口腔科医院感染管理及消毒隔离制度322YG031：内镜室医院感染管理及消毒隔离制度323YG032：导管室医院感染管理及消毒隔离制度324YG033：血液净化室医院感染管理及消毒隔离制度325YG034：呼吸系统医院感染的预防与控制制度326YG035：泌尿道医院感染的预防与控制制度328YG036：导管相关血流感染的预防与控制制度329YG037：手术部位医院感染的预防与控制制度

14、330YG038：皮肤软组织医院感染的预防与控制制度331YG039：消化系统医院感染的预防与控制制度332YG040：产褥感染的预防与控制制度333YG041：新生儿医院感染预防与控制制度334第二篇 医院管理篇第六章 综合管理336ZH001：医院制度制定和修订的规定337ZH002：会议制度338ZH003：关于提交院务会议题的有关要求及流程341ZH004：委员会制度342ZH005：月会制度343ZH006：科主任例会制度344ZH007：院长查房制度345ZH008：院领导接待日制度346ZH009：院领导联系科室制度347ZH010：医院总值班制度348ZH011：职能部门负责人

15、联系科室制度349ZH012：重要事项请示制度351ZH013：催办督办工作制度352ZH014：落实“三重一大”制度实施办法353ZH015：职工代表大会条例355ZH016：职工公费医疗管理办法358ZH017：职工因病困难补助基金管理办法361ZH018：信访工作制度362ZH019：信访工作实施办法363ZH020：医务人员医德考评实施办法367ZH021：关于实行纠风工作责任制的规定375ZH022：院务公开制度379ZH023：保密制度387ZH024：宣传管理工作制度388ZH025：网站管理办法390ZH026：院领导定期研究医疗质量工作制度391ZH027：医院质量与安全管理

16、委员会职责392ZH028：综合质量管理实施意见393ZH029：满意度调查工作制度396ZH030：暗访工作制度397ZH031：医疗质量监督员管理办法398ZH032：文明服务规范与管理实施意见400ZH033：院内接待工作规定405ZH034：关于实行工作日午间禁酒的规定406ZH035：禁烟、控烟工作实施方案407ZH036：公文管理规定409ZH037：印章、公函管理规定410ZH038：会议室管理办法411ZH039：档案管理办法412第七章 人事管理415RS001：机构设置与管理办法416RS002：人才梯队建设计划417RS003：人力资源配置原则及规定419RS004：人员

17、紧急替代制度与程序421RS005：岗位设置聘用管理实施办法422RS006：职工院内调整工作岗位程序427RS007：员工岗前培训制度428RS008：考勤与请销假制度429RS009：职工年度考核工作实施意见434RS010：关于人事代理制人员聘期期满考核的实施办法441RS011：关于返聘离退休人员的有关规定445RS012：工作人员奖惩规定446RS013：关于收入分配的规定451RS014：专业技术职务评审、聘任管理办法453RS015：关于做好我院录用的全日制院校毕业生专业技术职务聘任工作的规定464RS016：专业技术人员低职高聘管理办法465RS017：卓越医师培养计划467R

18、S018：出国人员管理规定469RS019：关于在职攻读博士研究生和在职申请博士学位的规定473RS020：医师定期考核制度474RS021：医师“三基三严”培训与考核方案478RS022：住院医师规范化培训管理办法480RS023：护理人员培训与考核管理办法485RS024：护士轮转培训制度490RS025：护理人员技能定期评估制度492RS026：劳动用工管理办法493RS027：合同制聘用人员工资待遇规定496RS028：人事档案管理制度498RS029：医院工作人员职业安全制度501RS030：“十二五”人才队伍建设规划502第八章 财务管理506CW001：预算管理办法507CW00

19、2：项目预算执行管理办法514CW003：成本核算管理办法519CW004：奖金分配方案525CW005：院内支票使用规定530CW006：关于完成特殊工作任务补贴发放管理办法531CW007：物价管理制度533CW008：财务会计内部控制规定541CW009：财务管理会计核算制度563CW010：基本建设财务办法566CW011：对外投资管理办法571CW012：接收社会捐赠资助管理办法574CW013：财务报销管理办法577CW014：差旅费管理办法585CW015：公务卡报销管理办法589CW016：现金管理制度590CW017：支票管理制度592CW018：票据管理办法594CW019

20、：往来账款管理办法596CW020：会计档案管理办法598CW021：收入管理制度601CW022：收支结余管理制度604CW023：货币资金印鉴管理605CW024：货币资金盘点核查管理606CW025：物流管理规定607CW026：药物临床试验项目经费管理办法610CW027：医疗欠费管理规定611CW028：严禁设立“小金库”的管理办法614CW029：门诊收款处一卡通退款管理办法616CW030：会计委派管理办法617CW031：会计人员工作交接管理办法618CW032：会计人员继续教育管理办法620CW033：会计人员岗位轮换管理办法621CW034：国有资产管理办法622CW035

21、：固定资产折旧办法626CW036：固定资产折旧办法的补充规定628CW037：国有资产处置办法629第九章 科研教学管理630KJ001：学术委员会章程631KJ002：科研经费管理办法633KJ003：科研奖励办法635KJ004：重点学科、特色专业管理办法636KJ005：科研启动基金管理办法641KJ006：科技成果鉴定及管理办法643KJ007：护理科研管理办法647KJ008：临床教学指导委员会章程648KJ009：优秀临床教师评选奖励办法649KJ010：师资培养管理规定650KJ011：临床教师备课制度652KJ012：临床教师试讲制度653KJ013：教学查房制度654KJ0

22、14：护理专业教学制度656KJ015：临床教学质量检查制度663KJ016：实习带教管理规定665KJ017：手术室参观、见习制度667KJ018：进修医师管理制度668KJ019：见（实）习医师管理制度671KJ020：见（实）习医师请销假制度672KJ021：研究生导师工作规范673KJ022：研究生管理办法675KJ023：临床医学七年制学生培养管理细则678KJ024：统招研究生发放临床补助和科研补助相关规定681KJ025：继续医学教育管理规定682第十章 审计招标管理690SZ001：内部审计制度691SZ002：基本建设工程项目全过程跟踪审计办法694SZ003：关于加强跟踪审

23、计管理的办法698SZ004：经济合同审计规定701SZ005：修缮工程项目审计规定705SZ006：内部审计工作实施细则709SZ007：招标管理办法713第十一章 后勤保障管理722HQ001：加强采购医疗设备充分科学论证的规定723HQ002：办公设备配备管理办法724HQ003：设备采购管理工作制度725HQ004：新增医用设备（五万元以下）采购流程728HQ005：新增医用设备（五万元以上）采购流程730HQ006：医疗设备验收制度732HQ007：设备安全运行保障方案733HQ008：大型精密医疗设备管理制度735HQ009：医疗设备调拨管理制度736HQ010：医疗仪器设备效益考

24、核办法737HQ011：医疗设备培训考核制度741HQ012：临床技术支持与咨询制度742HQ013：计量工作制度744HQ014：医疗器械质量使用安全管理制度745HQ015：高压容器安全使用管理制度749HQ016：放射诊疗安全防护管理制度750HQ017：医疗设备巡检、保养、维修制度751HQ018：医疗设备报废管理制度754HQ019：医用耗材采购管理制度755HQ020：设备维修耗材采购管理制度758HQ021：二级库管理制度759HQ022：一次性使用无菌医用耗材管理制度760HQ023：医疗器械不良反应事件监测报告管理制度761HQ024：水电管理实施办法763HQ025：供气供

25、水设备维护保养制度765HQ026：变配电设备检修维护保养制度766HQ027：电气设备巡视检查制度767HQ028：EPS应急电源的管理制度768HQ029：氧气设备操作规范769HQ030：供氧站防火安全制度770HQ031：净化机房操作规程771HQ032：房产管理规定772HQ033：公用车辆使用管理规定774HQ034：办公固定电话资费管理办法776HQ035：节能管理办法777HQ036：职工食堂管理制度779HQ037：仓库物资管理制度786HQ038：仓库材料管理制度787HQ039：领物、送货制度791HQ040：出入库账务执行制度792HQ041：设备申购制度793HQ04

26、2：应急物资管理制度795HQ043：仓库安全管理制度797HQ044：针棉织品发放管理办法798HQ045：后勤物资内控管理办法799HQ046：后勤外包项目管理规定803HQ047：后勤维修制度805HQ048：医疗废物管理制度807HQ049：污水处理站管理制度812HQ050：污水处理安全运行管理细则813HQ051：基建办公室档案管理制度814HQ052：工程设计变更及现场签证管理办法815HQ053：基建工程材料采购管理办法816HQ054：建设工程（修缮）竣工档案编制验收报送相关规定817HQ055：消防工作管理规定836HQ056：治安综合治理工作细则844HQ057：医院内部

27、治安管理规定845HQ058：安全保卫制度846HQ059：信息系统使用管理办法847HQ060：信息化建设管理办法850HQ061：信息数据使用管理规定852HQ062：信息报送制度854HQ063：网络维护管理规章制度856HQ064：网络设备管理制度858HQ065：网络运行管理规范860HQ066：机房管理制度864HQ067：“外来人员”访问管理制度867HQ068：技术文档管理制度868HQ069：网络服务器管理制度870HQ070：网络工作站管理制度871HQ071：应用系统操作规范872HQ072：信息系统变更及发布管理机制873HQ073：信息系统硬件设备使用管理规定874第

28、十二章 应急管理875YJ001：山东大学第二医院紧急预案总则876YJ002：突发事件报告及信息发布制度880YJ003：突发事件应急处理指挥小组及职责881YJ004：医院应急管理制度882YJ005：突发公共事件应急预案883YJ006：突发重大医疗纠纷应急处理预案895YJ007：医疗技术损害处置预案897YJ008：药害事件报告、处理流程898YJ009：突发性核事故与辐射事故应急预案899YJ010：消防应急预案903YJ011：处置恐怖袭击事件应急预案907YJ012：危害医院公共秩序应急预案909YJ013：信息网络突发事件应急预案910YJ014：突发停水事件应急预案913Y

29、J015：突发停电事件应急预案914YJ016：突发医用气体故障应急预案917YJ017：突发食品安全事件应急预案918YJ018：电梯意外事件应急预案919YJ019：防汛防泛水应急预案920xi第一篇 病人服务篇1038第一章 临床管理LC001：门诊工作制度生效日期：1997年5月18日 修订日期： 2011年8月6日 一、在分管院长的领导下开展工作，各科主任应加强对本科门诊的业务技术指导。各科确定一名主治医师以上业务人员协助科主任负责本科的门诊工作。 二、应派有经验的医师和护士参加门诊工作，人员相对固定。 三、对两次复诊仍不能确诊的疑难病症，应及时请上级医师会诊。 四、科主任、主任医师

30、应定期上门诊解决疑难病例，每人每周一般不少于两个半天。五、对病人要进行认真检查，按照门诊病历书写规范书写病历。六、门诊检验、特检科室所做各种检查，必须准确、及时。七、门诊有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施，对高烧患者、重病患者、70岁以上老年患者，应当优先安排诊治。八、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收纳病员住院治疗。 九、做好预检分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。 十、门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，有耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。 十一、门诊应保持清洁整齐、改善候诊环境，加强

31、候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。 十二、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用合理的检查和治疗方法、避免过度医疗和大处方发生，减轻病人的经济负担。 十三、对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回原地治疗时，要提出书面诊治意见。 十四、门诊各科根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统计报表等工作。十五、参加门诊工作的医务人员，在医务部、护理部和门诊部统一领导下开展工作。认真执行院、科规章制度，遵守岗位职责。人员调换时，科室应与医务部、护理部和门诊部共同确定名单并公示。十六、开展电话预约、现场预约、网

32、络预约、诊间预约、等多种形式的预约方式，指导患者预约就诊，减少候诊时间，方便患者就医。十七、根据季节及卫生行政部门的要求，设置相应专业的传染病门诊。LC002：门诊管理制度生效日期：1997年5月18日 修订日期： 2011年8月6日 一、在分管副院长领导下，负责做好门诊行政管理工作。二、经常检查督导门诊各科室工作制度和工作职责的执行情况，加强信息反馈，提高服务质量。三、做好门诊环境管理和秩序管理工作，做到环境整洁、舒适、安全、工作有序。四、经常深入科室调查了解各项工作落实情况，进行分析，发现问题及时解决，并及时向主管院长汇报工作，提出改进工作措施。五、对门诊流量实时监测，合理调配医疗资源，做

33、好门诊和辅助科室的协调配合工作。六、加强预检分诊制度的落实，督导落实急危重患者优先处置，保障急诊绿色通道畅通。七、建立、健全和落实好本部门各项规章制度。八、不断加强门诊日志管理，做好门诊大事记纪录。九、每日检查开诊情况并全面掌握各科门诊医疗、护理及宣教工作的情况，负责组织检查门诊患者的就诊情况，组织好各专业专家门诊，方便病人就医。十、做好导医培训，有效指导患者就诊，正确使用一卡通，落实“首问负责制”。十一、开展便民服务，不断增加便民措施项目，组织好便民门诊，督促检查便民门诊开诊情况。十二、总体规划门诊各科室布局，简化就医流程。十三、加强医德、医风建设，搞好门诊患者满意度调查，并进行分析、总结、

34、改进，提高服务水平。十四、领导和组织门诊服务质量的考评工作，定期召开门诊工作会议，及时总结经验，发现问题，提出整改，不断提高。LC003：门诊预检分诊制度生效日期：1997年5月18日 修订日期：2011年8月6日 一、目的：及时为来院就诊的病人提供就诊指导，使病人得到恰当的医疗服务。二、门诊预检人员资格：（一）护理专业毕业。（二）熟悉医院工作流程。（三）熟悉相关的医院可提供的病人服务。（四）对突发事件具有良好的应变能力和顾客服务知识。三、预检人员根据病人的基本情况（如脸色、呼吸是否急促、有无疼痛及疼痛的剧烈程度等）决定病人的去向：四、我院能为病人提供所需服务：（一）需急诊处理的病人进入急诊程

35、序；（二）门诊可处理的病人进入门诊程序。五、我院不能为病人提供所需服务：（一）生命体征平稳的病人介绍能为病人提供所需服务的医疗机构；（二）生命体征不稳定的病人先入急诊进行处理，生命体征平稳后根据“转院制度”执行；（三）行动不便者根据病人需要帮助联系交通工具。六、遇突发事件，预检分诊人员立即通知门诊部、医务部、护理部，并启动应急预案。LC004：专家、专科门诊工作制度生效日期：1997年5月18日 修订日期： 2011年8月6日 一、参加专家门诊工作的医师应为副主任医师及以上人员，专家门诊排班经科主任、医务部同意后，报门诊部统一安排出诊时间并予以公示。二、参加专家、专科门诊医师必须按排班表准时出

36、诊，应预先安排好其它工作，保证准时上岗，不得无故停诊。如有特殊情况（如出差、开会、外出会诊、休假等），由所在专业科室安排其他专家代为出诊，并提前两天报门诊部审核。预约挂号专家原则上不得变更出诊时间。三、专家门诊排班必须相对固定，每期至少三个月以上，以保证病人诊治的连续性。四、参加专家、专科门诊医师必须严格遵守门诊各项规章制度，廉洁行医、着装整洁、佩带胸卡。五、坚决执行首诊负责制，对病人要认真诊治，详细询问病史，耐心解释。六、必须认真填写门诊病历、处方及门诊日志等。对病情复杂需会诊者，按有关会诊制度执行，确保医疗安全。七、参加专家门诊人员应负责指导门诊年轻医师并帮助其解决疑难问题。八、经专家、专

37、科两次诊断不能确诊者，必须及时请上级医师或科、院及院外会诊，以确保医疗质量。九、对查实一个月内连续二次被投诉或一个季度连续三次被投诉者，对经常不能保证专家门诊时间及误时、脱岗等情况，将严格按照医院相关规定处理。LC005：急诊工作制度生效日期：2011年7月1日 修订日期： 一、急诊科全年24小时开诊。工作人员必须明确急救工作的性质、任务，严格执行首诊负责制和各项工作制度。掌握急救医学理论和抢救技术。严格履行各级人员职责。二、急诊患者就诊时，值班护士应立即通知有关科室值班医师，同时予以一定处置（如测体温、脉搏、血压等），登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、单位等项目。值班医师在接到急诊通

38、知后，立即接诊患者，进行处理。对拒绝来急诊科诊治患者或接急症通知后10分钟不到的医师，急诊科工作人员有权上报医务部、门诊部、医院总值班或相关科室负责人。四、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。五、从事急诊工作的医务人员，对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化,做好各项记录。疑难、危、重症患者应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对需立即进行手术治疗的患者，应做好相应术前准备后及时送手术室进行手术，急诊医师应与病房或手术医师做好交班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒

39、收急、危、重症患者。六、由急诊医师决定急诊患者是否需住院或留观，特殊情况可请示上级医师。急诊患者如收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士根据医嘱对急诊患者密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施。患者在急诊科留观时间一般不超过72小时。七、遇重大抢救患者须立即报告医务部、护理部、门诊部等。凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。八、各相关部门应积极配合急诊工作，检验、影像、药剂、介入等7×24小时提供服务。 LC006：急诊预检分诊工作制度生效日期：2011年7月1日 修订日期： 一、急诊科预检分诊必须由熟悉业务知识、责任心强、临床经验

40、丰富、服务态度好的护士担任。二、预检护士必须坚守岗位，不得擅自离岗，如有事离开时必须由能力相当的护士替代。三、预检护士应主动热情接待每一位前来就诊的患者，扼要了解病情，并进行必要的检查（T、P、R、BP），根据病情确定就诊科室，办理手续，并通知相关科室急诊值班医师。四、对危重病患者应先通知值班医师作紧急处理，然后办挂号手续。五、注意传染病的预检，以防交叉感染，做好传染病登记工作。六、多发伤的患者或多种（两种以上）疾病共存的患者就诊时，应由病情最危重的科室首先负责诊治，其他科室密切配合。八、遇突发事件、大批患者来院应立即通知科领导、医务部、医院总值班，以便组织抢救。有涉及法律问题的应及时向有关部

41、门报告。九、预检护士应准确记录患者到达时间、患者送入病区时间。十、在预检分诊过程中遇有困难时，及时向护士长汇报，或与有关医师共同商议解决，以提高预检分诊质量。LC007：抢救室工作制度生效日期：2011年7月1日 修订日期： 一、抢救室专为抢救病人设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。 二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。 三、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。 四、每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 五、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。 六、每周须彻底清扫、消毒一次，空气

42、消毒每天不少于1次。室内禁止吸烟。 七、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。 八、每次抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结，及时做好抢救登记，书写抢救记录，总结抢救经验。 LC008：急诊留观制度生效日期：2011年7月1日 修订日期： 一、不符合住院条件、但病情尚需急诊观察的患者，需有急诊值班医师或门诊医师的医嘱，方可留观察室进行观察。留观时间原则上不超过72小时。二、办理留观时应提供患者真实姓名、年龄、性别、费用类别（医保、自费），及时交纳费用。医保患者严格履行医保相应流程。三、急诊值班医师和护士严密观察患者病情、及时治疗，按时详细认真地进行交接班工作，必要情况应书面记录。急诊值班医师早晚各查房一次，随时查看危重患者，及