《院感资料》2020年医院感染管理工作制度、岗位职责和流程汇编.docx

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1、医院感染管理工作制度、岗位职责和流程汇编XXXX医院2020年01月01日医院感染管理工作制度、岗位职责和流程汇编目录第一部分 医院感染管理组织及职责一、医院感染管理委员会的职责二、医院感染管理科工作职责三、临床科室医院感染管理小组职责四、医务科在医院感染管理工作中的职责五、护理部在医院感染管理工作中的职责六、后勤及设备部门在医院感染管理工作中的职责七、药剂科在医院感染管理工作中的职责八、检验科在医院感染管理工作中的职责九、消毒供应室人员职责十、医院感染监控医师职责十一、医院感染监控护士职责十二、临床医师职责十三、临床护士职责十四、医院感染管理科科主任工作职责十五、医院感染管理科医师职责十六、

2、医院感染管理科护士职责十七、医院感染管理科检验师职责第二部份 医院感染工作制度一、医院感染管理委员会工作制度二、医院感染管理科工作制度三、医院感染监测管理制度四、医院感染病例监测、报告制度五、抗生素应用管理制度六、无菌技术操作制度七、消毒隔离制度八、消毒药械医院感染管理制度九、一次性使用无菌医疗用品管理制度十、医疗废物医院感染管理制度十一、医院感染管理培训教育制度十二、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度十三、医务人员职业防护制度十四、医务人员手卫生制度第三部份 医院感染管理制度一、医院感染管理制度二、医院感染管理委员会会议制度三、医院感染管理科工作制度四、临床科室医院感染管理制度五、医院消毒

3、隔离制度六、医院感染病例监测与报告制度七、医院感染暴发流行的监测与报告制度 八、医院感染暴发报告及处置管理制度九、医院感染卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度十、医院感染知识培训制度十一、手卫生制度十二、经血传播性疾病职业暴露防护制度十三、一次性医疗用品及消毒灭菌药械管理制度十四、医疗废物管理制度十五、医疗废物处置中职业卫生防护制度十六、医疗废物暂存地管理制度十七、医疗废物清运管理制度十八、生物安全管理制度十九、医院感染管理重点科室管理制度1.洁净手术室医院感染管理制度2.普通手术室医院感染管理制度3.消毒供应室医院感染管理制度4.口腔科医院感染管理制度5.检验科医院感染管理制度6.门诊科医

4、院感染管理制度7.治疗室、换药室、注射室的医院感染管理制度第四部份 医院感染管理控制措施、处理原则、流程、规范、预案、指南一、医院隔离技术规范二、手卫生指南三、经血传播性疾病职业暴露防护处理原则四、关于加强多重耐药菌医院感染控制的有关规定五、多重耐药茵医院感染预防措施六、临床常见多重耐药菌医院感染预防控制方法七、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事件应急预案八、医院感染重点部位控制措施九、临床科室便携式血糖检测仪采血笔使用管理规范十、医院感染突发事件处理预案十一、无菌技术操作规程十二、感染性疾病院内感染预防控制措施十三、常规传染病传染源、传播途径及隔离预防十四、呼吸系统传染性疾病医院感染控制综合措

5、施十五、预防VRE医院感染的控制措施式行十六、医务人员医院感染防护措施十七、抗菌药物临床应用预警机制医院感染管理组织机构医院感染管理成立医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室感染管理小组。医院感染管理委员会名单组 长: 副组长: 组 员:医院感染管理科人员名单组 长： 成 员：  第一部分 医院感染管理组织及职责（一）、医院感染管理委员会的职责l、根据医院感染管理相关政策法律法规，认真贯彻卫生部医院感染管理办法、医院感染监测规范及相关的卫生行业法规和技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、措施并监督实施。2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院

6、的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3、研究并确定本院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4、研究并确定本医院的医院感染的重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门及人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5、研究并制定本医院的医院发生医院暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件的控预案。6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7、根据本医院病原休特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见8、其它有关医院感要“符理的重要事宜。（二）、医院感染管理科工

7、作职责l、根据医院感染管理的法规、标准，对全院医院感染管理规章制度，措施等有落实情况进行督导，并定期组织医院感染管理质量检查、评价和反馈及持续改进。完成医院感染病例监测、目标监测、多重耐药菌监测。2、按照医院感染管理办法、医院感染暴发报告及处置管理范要求，对医院发生的医院感染流行、爆发进行调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理，并将调查处理结果向医院感染管理委员会及卫生行政部门报告。3、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查、统计、分析，向医院感染管理委员会及院领导报告。4、按相关规范和标准对医院环境卫生学、消毒灭

8、菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析、反馈监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。对无菌操作技术、隔离技术、手卫生及医疗废物管理进行检查和指导。5、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导及监测。7、参与抗感染药物应用管理，按照卫生部要求完成多重耐药菌监测、控制、反馈。8、对消毒器槭、一次性使用卫生用品的相关证件进行审核。9、对传染病的医院感染控制工作提供指导，防止传染病的院内感染。10、组织开展医院感染预防和控制方面的专题研究。11、及时向主管领导和医院感染委员会上报医院感染控制的动态。12、做好医院感染

9、委员会交办的其他工作。(三)、临床科室医院感染管理小组职责一、医院感染管理工作实行责任制管理。科主任为科室的第一责任人，全面负责本科室医院感染管理的各项工作。二、按照医院感染管理办法要求，根据本科室特点制定本科室医院感染管理制度、工作流程，并组织实施。定期组织本科室医务人员学习医院感染相关法规及行业标准，参加医院组织的全员知识培训。三、定期开展医院感染管理质量自查工作，有总结分析和持续改进，对本科室的医院感染病例、感染危险因素、感染环节进行监测控制，采取有效控制措施，降低本科室医院感染发病率。每季度将持续整改意见反馈医院感染管理科。每年有医院感染管理工作总结。四、做好医院感染病例的登记上报工作

10、，发现医院感染散发病例时，24小时内填报医院感染病例卡报送医院感染管理科，发现医院感染聚集性病例或暴发流行时，按照卫生部要求及时性报告医院感染管理科，并积极协助调查，采取控制措施，防止医院感染暴发。五、指导和监督本科室传染病管理工作及传染病病人的正确处置，防止传染病的院内感染。六、对疑似或确认医院感染的病例，监督进行病原检查和药敏试验。七、按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则提出本科室抗感染药物合理使用措施，监督险查本科室抗感染药物使用情况。八、监督本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度及医务人员手卫生制度。负责本科室医疗废物的管理工作。九、做好对卫生员、配膳员、陪住及探视人员的卫生学管理。十

11、、参加医院组织的有关感染管理监测的课题及各项专项调查等活动，负责完成其他医院感染管理的相关工作(四)、医务科在医院感染管理工作中的职责一、按照医院感染管理办法要求提供医院感染管理有关的资源保障，支持感染监测与控制计划的执行。二、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。三、监督、指导医师和医技人员严格执行：无菌技术操作规程；医院隔离技术规范；医务人员手卫生规范；抗感染药物合理应用及医院感染暴发报告及处置管理规范；一次性医疗用品的管理等有关医院感染的制度、措施、规范。组织对医院感染疑难病例的会诊和讨论。四、发生医院感染流行或暴发趋势时，按照医院感染暴发报告及处置规范及报告流程，统筹

12、协调医院感染管理科组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。五、建立多学科协作机制，对医院多重耐药菌监测分析报告、预警报告进行处理，指导临床抗茵药物的合理应用，预防和控制多重耐药菌造成的院内传播流行。(五)、护理部在医院感染管理工作中的职责一、提供医院感染管理有关的资源保障，支持感染监测与控制计划的执行。二、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。三、监督、指导护理人员严格执行：无菌技术操作、医院隔离技术规范、医务人员手卫生规范、医院感染暴发报告及处置规范、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。四、发生医院感染流行

13、或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。五、对消毒供应中心、各临床科室、洗衣房等相关科室进行监督管理，且符合医院感染管理要求。（六）后勤及设备部门在医院感染管理工作中的职责后勤管理科是负责医院后勤保障工作的职能部门，具体职能是基建、设备维修、资产管理、生活服务和绿化环保。具体负责的工作如下：1.负责动力、设备、基建、维修的运转和使用，使其经常处于最佳状态；负责每日巡视制度，及时的解决一线水、电、暖、设备出现的问题，保证医疗工作正常运转。2.完善和制定明确的岗位职责和安全操作规程及技术标准；负责本科职工的调配、技术培训和考核工作；检查监督各班组的正常工作，推行服务到位、维修到位、设备保养到位的制

14、度。3.加强医院资产的管理，严格报废、更新手续，充分提高设备的使用率和完好率。4.配合医院成本核算，做好全院的水、电、设备等抄表审核、登记、统计工作，努力降低成本，为医院节约资金。5.全面掌握医院的地产情况，按照医院的规划做好基建项目的立项、论证、审报等有关工作，并组织和参加院内基建项目的招投标和实施工作。6.负责全院安全保卫工作，确保医院人、财、物安全，维护医院正常医疗秩序7.搞好与社会各相关部门及周边单位的关系。8.加强医院的环境卫生管理，搞好绿化、美化，做好环保、排污、修缮管理工作；配合感染科做好医疗垃圾的处理工作。9.负责物业、配电室、氧气房、空压机房、机修室、中央空调、电梯、锅炉房、

15、食堂和洗衣房等的管理工作。10.完成院领导安排的其它工作和任务（七）、药剂科在医院感染管理工作中的职责一、负责医院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。二、向药事管理委员会和医院感染管理委员会提供抗菌素药物应用的总结报告和趋势。及时向药事管理委员会、感染管理委员会、医务科等提交多重耐药菌预警报告。三、及时为临床提供抗感染药物信息，指导临床医务人员严格执行抗感染药物应用的管理和应用原则。四、在获取、储存和分配药物制剂的过程中避免病原菌污染。五、获取、贮存菌苗或血清，确保其有效性。六、购置和提供符合国家标准的消毒剂、灭菌剂及其它抗感染制剂的应用信息。七、负责医院医疗废物暂存处的管理。

16、八、检验科在医院感染管理工作中的职责一、负责医院感染常规微生物学监测。二、开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结分析，向有关部门反馈，并向全院公布。三、负责耐药菌株监测，配合医院感染管理科对监测结果进行分析并向全院发布。四、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检验工作。五、认真执行国家生物安全管理相关法律法规，保障生物安全。九、消毒供应室人员职责1、在业务所长和科主任的领导下，负责医疗器械、敷料的制备、消毒、保管、供应和管理工作。2、认真所内各项规章制度和消毒供应室的技术操作规程，严防过失事故。3、定期检查高压灭菌器的效能和各种消毒液的浓度，经常监测器材和敷料

17、的消毒效果，发现异常，立即上报处理。4、勤俭节约，做好器材的修旧利废工作。5、检查所内供应器材、敷料的使用情况，征求意见，改进工作。6、认真做好领导分工的其他各项工作。十、医院感染监控医师职责一、负责督促、协助本科室医师发现和报告感染病例。二、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科院感病例会诊，建议经管医师对患者作有关病原学检查及药敏试验。三、积极配合院感科专职人员工作，反馈和上报有关信息。四、向本科室人员宣传院感监控知识及有关院感管理规章制度，接受本科人员的技术咨询。五、协助住院医师对感染患者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素原则。六、与科室院感监控护士相互学习，相互督促，积极配合

18、，动员全科人员认真做好院感预防和监控工作。十一、医院感染监控护士职责一、积极协助院感专职人员开展各项工作，协调专职人员与医、护、患三者之间关系。二、督促院感管理各项规章制度、计划、措施的贯彻与落实，及时反馈有关信息。三、负责协助院感微生物监测标本的采集，把好质量关，不弄虚作假。四、负责监督管理和实施消毒隔离工作。五、配合院感监控医师工作，共同做好院感病例的发现、报告，并负责按时向院感科报送院感病例登记表。六、配合院感专职人员进行有关宣传教育工作，接受科内人员咨询。七、保管和整理好本科有关院感资料，并负责保密。十二、临床医师职责一、采用尽可能减少感染的诊疗方法为病人提供医疗服务。认真执行医院感染

19、管理办法、医院感染暴发报告及处置规范、传染病防治法、医院隔离技术规范、医务人员手卫生规范等法律、法规和医院感染管理相关制度、职责、措施。二、严格执行无菌操作技术规范，遵守正确的卫生操作规范和流程（如洗手、标准预防、隔离等）。三、掌握医院感染诊断标准，按照医院感染报告时限填报医院感染病例卡，采取相应措施积极治疗病人并控制医院感染暴发流行。配合相关职能科室医院感染的监测、控制等工作。四、对疑似医院感染暴发和医院感染暴发，按医院感染暴发报告及处置管理规范进行报告和处置。五、保护自己诊疗的每一位病人，使其不被其他感染病人或疑似感染的医院工作人员感染。六、严格执行国家及医院制定的医疗操作规范和流程。七、

20、发现感染或疑似感染时，及时送微生物标本检查。八、严格执行抗微生物药物合理应用的相关规定。按照医院有关多重耐药菌感染或定植患者的隔离、监测、控制要求，预防和控制医院感染暴发流行。九、积极参加医院感染相关知识培训。十、发现自己患上感染类疾病时应积极接受治疗，并采取措施防止将自身感染传播给其他人。十三、临床护士职责一、认真执行医院感染管理办法、医院感染暴发报告及处置规范、传染病防治法、医院隔离技术规范医务人员手卫生规范等法律、法规和医院感染管理相关制度、职责、措施。二、在护理病人的工作中严格执行各项医院感染控制措施，熟练掌握预防医院感染发生和传播的工作方法，并在工作期间做到操作方法正确。三、保持诊疗

21、环境的卫生，使之符合相关要求和标准。四、按照医院有关多重耐药菌感染或定植患者的隔离、监测、控制要求，预防和控制多重耐药菌感染的医院感染暴发流行。五、监督和执行诊疗各个环节中的无菌操作技术及相关管理规范，包括洗手、标准预防、隔离等。六、支持相关职能部门的工作，配合参与医院感染的监测、控制等。七、在护理病人过程中，发现任何医院感染的征兆应立即报告管床医生。八、限制病人与探视者、工作人员、其他病人或诊疗器械的接触时间。九、保证和维护病房具备安全和充足的设备、药物、护理用品。十、定期参加医院感染相关知识培训。十一、发现自己患上感染类疾病时应积极接受治疗，并采取措施防止将自身感染传播给其他人。十四、医院

22、感染管理科科主任工作职责l、在院长、分管院长及医务科的领导下，负责本科的医院感染业务、行政管理及业务教学培训工作。2、掌握医院感染管理办法、医院感染暴发报告及处置规范、，医院消毒供应中心管理规范、操作规范、及监测标准等行业标准及相关法律法规，组织制定全院医院感染各项规章制度及计划，经院感委批准后组织实施，并监督检查，持续改进。3、贯彻执行医院布置的各项工作任务。制定本科工作规划、计划和工作制度，并组织实施，按期总结汇报。4、领导本科人员做好全院的医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测、多重耐药菌监测及医院感染控制工作；做好全院各级各类人员的医院感染知识及技能培训工作，接受各科室有关

23、医院感染方面的咨询。5、定期组织医院感染管理质量检查、总结、汇报、反馈、及持续改进工作，向医院感染管理委员会汇报医院感染控制情况，对存在的问题进行分析，查找原因，提出合理化建议和改进措施。6、协助相关科室做好医疗质量管理、抗菌药物合理应用、消毒药械及一次性医疗卫生用品管理及医疗废物处置工作。7、领导并组织本科人员的专业技术学习、训练和考核。8、组织本科人员的政治思想及职业道德学习，督促本科人员认真执行各项法律法规和规章制度。9、承办医院交办的其他工作。十五、医院感染管理科医师职责l、具备临床医学和预防医学的相关学历并取得执业医师资格。熟悉临床专业诊疗环节及感染性疾病的诊断、治疗，有一定的管理协

24、调能力及工作能力。2、掌握医院感染管理办法、医院感染暴发报告及处置规范、医院消毒供应中心管理规范、操作规范、及监测标准医院感染诊断标准等行业标准及相关法律法规，做好医院感院病例监监测及目标性监测，正确判断医院感染暴发流行情况，设计和组织流行病学调查，制定初步控制措施，防止医院感染暴发恶性事件的发生，保证院内感染监控工作具有科学性和实用性。3、参与制订医院感染预防控制制度、措施、及流程，并组织实施与评价。4、掌握院内常见病原菌对抗菌药物的敏感程度，参与组织多重耐药菌监测与控制，反馈栩关信息，提出抗感染药物使用的管理措施。5、参加感染病人的临床会诊，必要时作感染超前监测。完成全院各科室医院感染病例

25、的查询、登记、汇总及各种比率的计算和上报。了解各种消毒灭菌效果的监测方法，掌握消毒灭菌措施质量控制技能。6、根据工作需要设计各种表格，对监测资料进行汇总分析；为医院感染管理委员会会议做准备工作；定期向全院公布医院感染病例监测结果及控制效果。7、参与对全院各级各类工作人员进行医院感染知识的宣传、培训，接受有关医院感染方面的咨询。协助做好医务人员的职业防护工作。8、协助相关科室对消毒器材、一次性医疗用品、消毒药械进行管理。9、参与完成医院感染管理质量检查、总结、评价及反馈工作。完成医院和科内交办的其他工作任务。10、各级医师应履行相应职称的有关职责。十六、医院感染管理科护士职责l、具备相应学历并取

26、得相应技术职称及执业资格。有一定的临床护理经验和相关知识，并具备一定的管理协调能力。2、掌握医院感染管理办法、医院感染暴发报告及处置规范、医院消毒供应中心管理规范、操作规范及监测标准等行业标准及相关法律法规。3、掌握医院感染诊断标准，协助医院感染病例的查询、登记、汇总及各种比率的计算和上报。参与制订医院感染预防控制制度、措施及流程，并组织实施与评价。4、熟悉和掌握医院消毒隔离技术理论和方法，协助临床科室建立消毒、隔离制度，并负责检查、监督和评价执行情况，提出合理的改进措施。5、了解各种消毒灭菌效果的监测方法，掌握消毒灭菌措施质量控制技能，向相关科室反馈消毒灭菌监控信息。6、协助相关科室对消毒器

27、材、一次性医疗用品、消毒药械进行管理。7、当出现医院感染暴发流行时，参与流行病学调查及控制措施的制定与实施。8、参与完成医院感染管理质量检查及多重耐药菌监测与控制。9、参与对医院相关工作人员进行医院感染知识和控制技术的培训，接受有关医院感染方面的咨询。协助做好医务人员的职业防护工作。10、完成医院和科内交办的其他工作任务。 11、履行相应职称的有关职责。十七、医院感染管理科检验师职责1、具备医学检验相关学历并取得执业资格。具有临床检验理论与操作能力及预防医学相关知识，有一定的管理协调能力。2、掌握医院感染管理办法、医院感染暴发报告及处置规范、医院消毒供应中心管理规范、操作规范及监测标准、医务人

28、员手卫生规范等行业标准及相关法律法规。3、负责医院感染卫生学及消毒灭菌效果监测，对各种标本的微生物学检验和化学分析，掌握院内常见病原菌对抗菌素的敏感程度，对检验结果进行总结、分析、评价，向医院反馈相关信息，并协助科室对存在问题查找原因，提出抗感染药物使用的改进措施。4、负责医院感染流行病学调查中微生物标本的采集与检验，为感染控制提供可靠依据。5、协助和参与科室各种目标监测及科研项目工作，完成有关标本的检验。定期总结医院环境、临床标本中细菌分布的种类、特点及药物敏感情况，并向临床发布。6、参与医院相关工作人员的医院感染知识培训；接受有关医院感染方面的咨询。参与完成医院感染管理质量检查。7、协助做

29、好医务人员的职业防护工作。8、完成医院和科内交办的其他任务，履行相应职称的有关职责。第二部份医院感染工作制度一、医院感染管理委员会工作制度1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。2、依据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感

30、染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。二、医院感染管理科工作制度1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。7、严格按照中华人民共和国传染病法要求做好传染病的管理，督促

31、科室做好传染病的疫情报告工作。8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。11、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。三、医院感染监测管理制度1、各科室应加

32、强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。4、掌握医院感染诊断标准，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。发现医院感染病例应在24小时内报告院感科，如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标：（1）医院感染发病率8%，漏报率10%。（2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率95%，无菌物品合格率100%（3）紫外线照射强度不得低于70 uW/cm2。新进灯管90

33、 uW/cm25、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理，8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合医疗废物管理条例要求。四、医院感染病例监测、报告制度1、临床主管医生要认真学习掌握医院感染诊断标准，并按照医院感染诊断标准进行医院感染病例初步诊断。2、明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。3、科室经治

34、医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感染管理小组”讨论，做好记录，6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最后认定或否定。7、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报和反馈。五、抗生素应用管理制度1、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询

35、工作2、临床医师应提高用药前相关标本的送检率(涂片、培养)，严格掌握适应证，合理选用抗菌药物。3、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。4、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。六、无菌技术操作制度1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。5

36、、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。7、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。9、消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日

37、期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。灭菌物品要定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。10、治疗室、要定期进行空气消毒，有条件进行细菌微生物监测。紫外线消毒有照射时间登记。11、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由后勤部回收焚化处理。12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。13、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。七、消毒隔离制度1、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所

38、。2、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。3、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。4、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用1：100“84”消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。5、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。6、病人出院、转科或死亡后必须做好床

39、单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。7、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。8、无菌物品每天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。9、各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或消毒。10、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。八、消毒药械医院感染管理制度1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。2、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提

40、出改进措施。3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。4、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项使用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。5、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。九、一次性使用无菌医疗用品管理制度1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。2、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医

41、院感染管理办公室备案，即医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证医疗器械经营许可证，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装有破损、过效期和产品不洁

42、等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，报告医院感染管理办公室。7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按医疗废物处理规定处置。十、医疗废物医院感染管理制度按照国务院医疗废物管理条例和卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法等法规及相关精神，结合我院实际情况制定本制度。1、医疗废物分类存放，警示、标识清楚。2、医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。3、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天。4、医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加

43、工区，工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所。5、存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施。6、暂存设施、设备每天定时消毒。7、暂存处负责，转运，焚烧。十一、医院感染管理培训教育制度1、医院感染管理科每年年初必须依据医院感染管理办法和有关规定，制定该年度的培训学习计划2、每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。3、医院感染管理科专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新。4、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，

44、时间不少于2学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，分析本科室医院感染的高危因素，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。5、感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次检查考核。及时发现问题，再进行有针对性的培训。6、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。十二、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度1、高压锅消毒灭菌监测：工艺监测每锅进行，并有记录。化学监测每包进行。2、使用中消毒剂灭菌剂监测：含氯消毒剂进行有效浓度监测。3、紫外线强度及日常监测：凡使用紫外线灯的科室，（1）按标准按装，（2）坚持日

45、常监测，并做好详细记录，（3）每3-6个月对照射强度监测一次（强度高于90uW/c，6个月监测一次；70 uW/c-90uW/c3个月监测一次；（4）对合格灯管发“紫外线灯强度监测评价卡，不合格灯管及时更换。4、环境卫生学监测：定期开展环境卫生学监测，包括治疗环境，空气，物表，医护人员手卫生等微生物监测，保障医疗卫生环境安全。5、医院感染监测资料的总结分析和反馈：院感科对医院感染监测资料做到月汇总，季分析，年度总结评价。十三、医务人员职业防护制度认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。1、医务人员

46、进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。6、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即采取以下局部处理措施（在发生科室完成）：(1)、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。(2)、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。(3)、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏