《等级医院资料》三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）分等标准和评审核心指标（2012年版）.doc

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1、附件3三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）分等标准和评审核心指标（2012年版）一、三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院,下同）分等标准根据中医医院评审暂行办法，三级中医专科医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）通用评审标准实施细则（2012年版）共1000分，其中第一部分“中医药服务功能”700分，第二部分“综合服务功能”300分。三级甲等中医专科医院、三级乙等中医专科医院和不合格中医专科医院划分标准如下：（一）三级甲等中医专科医院应满足以下条件：1总分900分；2第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；3第二部分

2、得分255分；4核心指标全部符合要求。（二）三级乙等中医医院应满足以下条件：1总分750分；2第二部分得分210分； 3中医药服务功能部分核心指标符合要求数9；综合服务功能部分核心指标符合要求数6。（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：1总分750分；2第二部分得分210分； 3中医药服务功能部分核心指标符合要求数9或综合服务功能部分核心指标符合要求数6。二、三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）通用评审标准（2012年版）核心指标标准及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为核心指标，具备否决作用。核心指标及要求如

3、下：（一）中医药服务功能部分核心指标核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。核心指标二：中医类别执业医师占执业医师总数的比例60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5个百分点。核心指标三：医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。核心指标四：在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个临床科室的4个病种中,

4、符合要求的、完善的中医诊疗方案数量3个。核心指标五：非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例10%。针灸、推拿、按摩、康复医院采用非药物中医技术治疗人次数占医院门诊总人次数的比例70%。核心指标六：中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数的平均比例应超过60%。中药饮片和医院制剂处方数占门诊总处方数的比例超过40%（针灸、推拿、按摩、康复、眼科医院中药饮片处方占门诊处方总数的比例20%）；或比例不达标，但较上年度增长超过了5个百分点。核心指标七：在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊

5、疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个重点专科4个病种中，符合要求的、完善的中医诊疗方案数量3个。核心指标八：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的2个重点专科的4份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历数3份。核心指标九：建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。核心指标十：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的3个科室，每个科室开展中医护理技术项目数2项。核心指标十一：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。评审该项指标得分17分。（二）综合服务功能

6、部分核心指标核心指标一：加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。核心指标二：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。核心指标三：制定多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。核心指标四：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。核心指标五：医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。核心指标六：在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。核心指标七：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。核心指标八：急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。4