《等级医院资料》医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准(1).pdf

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1、ICS 11.020 c05 , 认TS中华人民共和国卫生行业标准WS 310.3一2009医院消毒供应中心第3部分:清洗消毒及灭菌效果监测标准Central sterile supply department (CSSD) Part皿surveillancestandard for cleaning , disinfection and steriliztion 2009-04-01发布2009-12-01实施p歪乒J、，民主主是辛辛llr:主些仨音(s发布前言根据中华人民共和国传染病防治法和医院感染管理办法制定本标准。本标准第4.2.2.2.1、4.4. 1. 6、4.4.2.3.2为推荐

2、性，其余为强制性条款。附录A、附录B、附录C为规范性附录。本标准由卫生部医院感染控制标准专业委员会提出。ws 310. 3-2009 本标准主要起草单位.北京大学第一医院、卫生部医院管理研究所、北京协和医院、中国疾病预防控制中心、上海瑞金医院、广州市第一人民医院、江苏省南京市卫生局、煤炭总医院、北京大学人民医院。本标准主要起草人李六亿、巩玉秀、么莉、任伍爱、张青、张流泼、李新武、钱黎明、冯秀兰、王易非、钟秀玲、武迎宏、张字、黄靖雄。. ws 310. 3-2009 医院消毒供应中心第3部分:清洗消毒及灭菌效果监测标准1 范围本标准规定了医院消毒供应中心(centralsterile suppl

3、y department, CSSD)消毒与灭茵效果监测的要求与方法和质量控制过程的记录与可追溯要求。本标准适用于医院CSSD和为医院提供消毒灭菌服务的社会化消毒灭菌机构。暂未实行消毒供应工作集中管理的医院，其手术部(室)的消毒供应工作应执行本标准。巳采取污水集中处理的其他医疗机构可参照使用。2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是标注日期的引用文件，其随后所有的修改(不包括勘误内容)或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。GB 15982 医院消毒卫生标准

4、GB 18278 医疗保健产品灭菌确认和常规控制要求(工业湿热灭菌第1篇压力蒸汽灭菌效果评价方法与标准)WS 310. 1 医院消毒供应中心第1部分管理规范WS 310. 2 医院消毒供应中心第2部分清洗消毒及灭菌技术操作规范消毒技术规范卫生部3 术语和定义WS 310.1和WS310. 2的术语和定义以及下列术语和定义适用于本标准。3. 1 可追溯traceability对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追踪。3.2 灭茵过程验证装置processchallenge device, PCD 对灭菌过程有预定抗力的模拟装置，用于评价灭菌过程的有效性。其内部放置化学指示物时

5、称化学PCD，放置生物指示物时称生物PCD。3.3 Ao值Aovalue评价湿1.!消毒效果的指标，指当以Z值表示的微生物杀灭效果为lOK时，温度相当于80C的时间(秒)。3.4 小型压力蒸汽灭茵器table-topsterilizer 体积小于60升的压力蒸汽灭菌器。3.5 快速压力蒸汽灭茵flashsterilization 专门用于处理立即使用物品的压力蒸汽灭菌过程。3.6 管腔器械hollowdevice 含有管腔内直径注2mm，且其腔体中的任何点距其与外界相通的开口处的距离其内直径的1 50C倍的器械。3. 7 清洗效果测试指示物testsoil 用于测试清洗消毒机清洗效果的指示物e

6、1 ws 310. 3-2009 4 监测要求及方法4. 1 通用要求4. 1. 1 应专人负责质量监测工作。4. 1. 2应定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查，检查结果应符合WS 310. 1的要求。4. 1. 3 应定期进行监测材料的质量检查，包括抽查卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查结果应符合要求。自制测试标准包应符合消毒技术规范的有关要求。4. 1. 4设备的维护与保养应遵循生产厂家施制制随趋导手册对清洗消毒器、灭菌器进行日常清洁和检查。4. 1.5 按照以a)清洗消毒器应4.2.2. 2 4.2.2.2. 1 4.2.2. 2. 2 止使用。4.

7、3 消毒质量的监测4.3. 1 湿热消毒，检查的内容同，清洗消毒器应停，应遵循生产厂家4. 3. 1. 1应监测、记录每次消融霸如济明同辄结果合WS310. 2的要求。4. 3. 1. 2 应每年检测清洗消毒器的主盖亚黯参数。检测结是应符合生产厂家的使用说明或指导手册的要求。4.3.2 化学消毒应根据消毒剂的种类特点，定期监视消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果应符合该消毒剂的规定。4.3. 3 消毒效果监测消毒后直接使用物品应每季度进行监测，监测方法及监测结果符合GB15982 的要求。每次检测3件5件有代表性的物品。4. 4 灭菌质量的监测4.4. 1 通用要求4. 4. 1

8、. 1 对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行，监视结果应符合本标准的要求。2 ws 310. 3-2009 4. 4. 1. 2 物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。4.4. 1. 3 包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。4.4. 1. 4 生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理，并应分析不合格的原因，改进后，生物监视l连续三次合格后方可使用。4. 4. 1. 5 灭菌植入型器械应每批次进行生物监测e生物监测合格

9、后，方可发放。4.4. 1. 6 按照灭菌装载物品的种类，可选择具有代表性的PCD进行灭菌效果的监测。4.4.2 压力蒸汽灭菌的监测4. 4.2.1 物理监测法:每次灭茵应连续监测运站扳品展蕴县的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在十3C以内，时间满足最低灭E蜡求，同时应记录哪吧界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求.4.4.2.2 化学监测法4.4.2.2. 1 应进行包外物品包内应放置包内物的颜色变化，要求。4.4.2.2.2 行化学监测。4.4.2.3. 1 B-D测试合格后使用。灭菌物品旁边进，经一4.4.2.5灭菌器新安装、移位精飞修自f1.斟唰监测步萨监测和生物监测。

10、物理监测、化学监测通过后，有关要求。对于小型压力蒸汽灭菌器，生物卿赠祷载建按1监测三次，合格后灭菌器方可使用.预真空(包括脉动真空压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用.4.4.3 干热灭菌的监测4.4.3.1 物理监测法:每灭菌批次应进行物理监测.监视IJ方法为将多点温度检测仪的多个探头分别放于灭菌器各层内、中、外各点，关好柜门，引出导线，由记录仪中观察温度上升与持续时间。温度在设定时间内均达到预置温度，则物理监测合格。4.4.3.2 化学监测法:每一灭菌包外应使用包外化学指示物，每一灭菌包内应使用包内化学指示物，并置于最难灭菌的部位。对于未打包的物品，应使

11、用一个或者多个包内化学指示物，放在待灭菌物品附近进行监测。经过一个灭菌周期后取出，据其颜色的改变判断是否达到灭菌要求。3 ws 310. 3-2009 4.4.3.3 生物监测法应每周监测一次，监测方法见附录Bo4.4.3.4 新安装、移位和大修后，应进行物理监测法、化学监测法和生物监测法监测(重复三次)，监测合格后，灭菌器方可使用。4.4.4 低温灭菌的监测低温灭菌方法包括环氧乙烧灭菌法、过氧化氢等离子灭菌法和低温甲腔蒸汽灭菌法等。4.4.4. 1 通用要求新安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品改变，应对灭菌效果进行重新评价，包括采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行监测(重

12、复三次)，监测合格后，灭菌器方可使用。4.4.4.2 环氧乙烧灭菌的监测4.4.4.2. 1 物理监测法:每次灭茵应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。灭菌参数符合灭茵器的使用说明或操作手册的要求。4.4.4.2.2 化学监测法:每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志，每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。4.4.4.2.3 生物监测法每灭茵批次应进行生物监测，监测方法见附录C。4.4.4.3 过氧化氢等离子灭茵的监测4.4.4.3. 1 物理监测法每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压、温度、过氧

13、化氢的浓度、电源输入和灭菌时间等灭菌参数。灭菌参数符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。4.4.4.3.2 化学监测法每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志;每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。4.4.4.3.3生物监测法应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测，监测方法应符合国家的有关规定。4.4.4.4 低温甲酸蒸汽灭菌的监测4. 4. 4. 4. 1 物理监测法每灭菌批次应进行物理监测。详细记录灭菌过程的参数，包括灭菌温度、湿度、压力与时间。灭菌参数符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。4.4.4.4.2 化学监测法每个灭菌

14、物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志;每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。4.4.4.4.3 生物监测法应每周监测一次，监测方法应符合国家的有关规定。4.4.4.5 其它低温灭菌方法的监视j要求及方法应符合国家有关标准的规定。5 质量控制过程的记录与可追溯要求5. 1 应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，内容包括a)应留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录。b)应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭茵质量的监测结果等，并存档。5. 2 应对

15、清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。5.3 记录应具有可追溯性.清洗、消毒监测资料和记录的保存期应注6个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期应注3年。5. 4 灭茵标识的要求5.4. 1 灭茵包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期。5. 4.2 使用者应检查并确认包内化学指示物是否合格、器械干燥、洁净等，合格后方可使用。同时将包外标识留存或记录于手术护理记录单上。5. 5 应建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并应建立灭菌物品召回制度。4 ws 310. 3-2009 5.5. 1 生物监测不合格时，应通知使用部门停止

16、使用，并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品。同时应书面报告相关管理部门，说明召囚的原因。5. 5. 2 相关管理部门应通知使用部门对已使用该期间无菌物品的病人进行密切观察。5. 5. 3 检查灭菌过程的各个环节，查找灭菌失败的可能原因，并采取相应的改进措施后，重新进行生物监测，合格后该灭菌器方可正常使用。5.5.4 应对该事件的处理情况进行总结，并向相关管理部门汇报。5 ws 310. 3-2009 附录A(规范性附录)压力蒸汽灭菌的生物监测方法A.l 按照消毒技术规范的规定，将嗜热脂肪杆菌芽胞菌片制成标准生物测试包或生物PCD，或使用一次性标准生物测试包，对灭菌器的灭菌质量进行生物监

17、测。标准生物监测包置于灭菌器排气口的上方或生产厂家建议的灭茵器内最难灭菌的部位，并设阳性对照和阴性对照。如果一天内进行多次生物监测，且生物指示剂为同一批号，则只设一次阳性对照即可。A.2 具体监测方法为将生物指示物置于标准试验包的中心部位。标准试验包由16条41cmX66cm的全棉手术巾制成。制作方法将每条手术巾的长边先折成3层，短边折成2层，然后叠放，制成23cmX23cmX15cm大小的测试包。经一个灭菌周期后，在无菌条件下取出标准试验包的指示菌片，投入澳甲盼紫葡萄糖蛋白陈水培养基中，经56C士1C培养7d(自含式生物指示物按产品说明书执行)，观察培养结果。A.3 结果判定阳性对照组培养阳

18、性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阴性，判定为灭菌合格。阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阳性，则灭菌不合格;同时应进一步鉴定试验组阳性的细菌是否为指示菌或是污染所致。6 ws 310. 3-2009 附录B(规范性附录)干热灭菌的生物监测方法B. 1 按照消毒技术规范的规定，采用枯草杆菌黑色变种芽泡菌片，制成标准生物测试包，置于灭菌器最难灭菌的部位，对灭菌器的灭菌质量进行生物监测，并设阳性对照和阴性对照。B.2 具体监测方法为.将枯草杆菌芽抱菌片分别装入无菌试管内(1片/管)。灭菌器与每层门把手对角线内，外角处放置2个含菌片的试管，试管帽置于试管旁，关好柜门，经一个灭菌周期后

19、，待温度降至80C时，加盖试管帽后取出试管。在元菌条件下，加入普通营养肉汤培养基C5ml/管)，36C土1C培养48h，观察初步结果，无菌生长管继续培养至第7日。B. 3 结果判定，阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，若每个指示菌片接种的肉汤管均澄清，判为灭菌合格;若阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，而指示菌片之一接种的肉汤管混浊，判为不合格，对难以判定的肉汤管，取O.lml接种于营养琼脂平板，用灭菌L棒或接种环涂匀，置36C士lC培养48h，观察菌落形态，并做涂片染色镜检，判断是否有指示菌生长，若有指示菌生长，判为灭菌不合格;若无指示菌生长，判为灭菌合格。7 ws 310. 3-2

20、009 附录C(规范性附录)环氧乙炕灭菌的生物监测方法C.l 用枯草杆菌黑色变种芽抱置于常规生物测试包内，对灭菌器的灭菌质量进行监测。常规生物测试包放在灭菌器最难灭菌的部位(整个装载灭菌包的中心部位)。灭菌周期完成后应立即将生物指示物从被灭菌物品中取出，36C士1c培养7dC自含式生物指示物应遵循产品说明)，观察培养基颜色变化。同时设阳性对照和阴性对照。C.2 常规生物测试包的制备取一个20ml无菌注射器，去掉针头，拔出针栓，将生物指示剂放入针筒内，带孔的塑料帽应朝向针头处，再将注射器的针栓插囚针筒(注意不要碰及生物指示物)，之后用一条全棉小毛巾两层包裹，置于纸塑包装袋中，封装。C. 3 结果判定.阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阴性，判定为灭菌合格。阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阳性，则灭菌不合格，同时应进一步鉴定试验组阳性的细菌是否为指示菌或是污染所致。8