《等级医院资料》等级医院评审标准及方法(完整版).doc

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1、浙江省综合医院等级评审标准（2010版）恩泽医疗中心（集团）路桥医院翻印2010.11一类指标（否决指标）一类指标共6大项，15个小项，若有1个小项不符合要求，则一类指标不合格，延缓一年评审。 本栏发生的项目：无 有 编号（ ） 是否达标： 是 否编号评审内容否决标准检查方法1依法执业(1）违反医疗机构管理条例，评审期内未按时校验，或有暂缓校验记录，或未按核准的诊疗科目执业首先查同级卫生监督部门提供的无违反医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法、护士条例、中华人民共和国献血法、中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国母婴保健法、中华人民共和国药品管理法的证明材料，或违反上述法律法规的行政

2、处罚资料（1）现场查看医院门诊诊疗科目设置情况，与医疗机构执业许可证正、副本诊疗科目核对，核查是否超范围执业；随机抽查三个病区，每个病区抽一份住院病历记录，核查是否超范围执业，重点核查开展二、三类医疗技术情况；查医疗机构执业许可证正、副本，有无按时校验，评审期内有无暂缓校验记录(2）违反中华人民共和国执业医师法、护士条例，使用非卫生技术人员从事诊疗活动（2）随机抽查三个病区，每个病区抽查一份住院病历，查病程记录、护理记录、检查报告单，记录其医师、护士签名，与相关管理部门核对医师、护士资格证书，核查有否使用非卫生技术人员从事诊疗活动（3）违反中华人民共和国献血法，私自组织血源、采集血液、单采血浆

3、（3）无私自组织血源、采集血液、单采血浆情况。查输血科（血库）血液进库和出库记录，血液全部由采供血机构提供。舟山地区急救用血按规定报省卫生厅审批后执行，查省卫生厅批文（4）违反中华人民共和国传染病防治法，造成传染病传播、流行或其它严重后果（4）查同级疾控部门提供的无违反中华人民共和国传染病防治法的证明材料，或违反中华人民共和国传染病防治法，造成传染病传播、流行或其它严重后果的通报同上（5）违反中华人民共和国母婴保健法，未取得母婴保健技术服务执业许可证开展相关的母婴保健技术（5）医院开展遗传病诊断和产前诊断、婚前医学检查、助产技术服务、结扎和终止妊娠手术的应取得母婴保健技术服务执业许可证。查省卫

4、生厅核发的遗传病诊断和产前诊断的许可证；设区的市级卫生行政部门核发的婚前医学检查的许可证；县卫生局核发的助产技术服务、结扎和终止妊娠手术的许可证（6）违反中华人民共和国药品管理法，违规采购或使用假冒伪劣药品(6）抽查药品进货渠道、药品合格证明和标识2医疗安全（7）评审期内发生定性为完全责任的一级医疗事故（7）省卫生厅提供评审期内省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件3诚信执业（8）违规发布虚假医疗广告（8）查同级工商行政管理部门提供的未发布虚假医疗广告的证明材料（9）提供虚假统计数据和申报材料（9）对医院提供统计数据和申报材料进行现场核查（如财务科、人事科、病案室），并与省卫生厅提供的统计数据核对

5、（10）伪造、篡改或者销毁病历资料造成不良影响（10）查医学会鉴定书、法院判决书等资料4行风建设（11）就诊病人综合满意度85%（11）查当年度同级卫生行政部门纪检监察机构提供的考核结果（12）评审期内发生严重职务犯罪或严重违纪事件（12）提供当地纪委、检察部门资料。“发生严重职务犯罪事件”是指同一案件同一医院涉案三人以上，并被追究刑事责任的情况，以法院判决书为准。“严重违纪事件”是指同一案件同一医院涉案三科以上或10人以上，经举报并被纪检部门查实的情况，如医院自查发现，并进行自我整改的违纪事件，不列入此项考核5重大事件医院在评审期内发生下列事件之一：（13）因管理原因直接造成重大事件（14）

6、其它原因造成重大事件隐瞒不报（13、14）现场询问，查有关文件、新闻报道、医院报告、各类登记、会议及总值班记录。“重大事件”指疏于管理发生3人以上死亡或10人以上重伤或直接经济损失100万元以上的事件6指令性任务（15）未及时完成卫生行政部门下达的指令性/公益性任务（15）查同级或上级卫生行政部门证明，内容包括对口支援、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、突发公共卫生事件处理等指令性/公益性任务二类指标（准入指标）一、综合管理 （一）规模与资源 编号评审内容准入标准检查方法检查结果1医院核定床位数应同时达到下列标准：(1) 核定床位数三级甲等 800张 三级乙等 600张二级甲等 280 张二级乙

7、等 120 张(2)床位使用率：三级医院：90105%二级医院：85105%(1)查卫生行政部门有效文件(2)查前一年医院统计报表(3)床位使用率按实际开放床位数计算检查说明：查医院报表、不包括临时加床核定床位: 张开放床位 : 张 床位使用率: %2主要专科床位数内科、 外科（指一级学科）床位相加占医院总床位百分比：三级甲等 50%三级乙等 55%二级甲等 60%二级乙等 65%现场检查、查看医院文件检查说明：主要专科内科、 外科床位数：指卫生部医疗机构申请执业登记注册书中“诊疗科目表”一级、二级、三级诊疗科目内 科： %外 科： %3重症医学科床位数占医院核定床位数的百分比：三级甲等2.5

8、%三级乙等2.2%二级甲等2.0%二级乙等1.5%评审前一年医院业务报表实地考查中心监护室、独立设科的重症监护病房检查说明：重症医学科床位数 ：指中心监护室、独立设科的监护病区，不包括急诊监护室（EICU）、心脏监护室（CCU）及普通病区内的监护床（查医院报表、不包括临时加床）重症医学科床位数： 张4急诊科床位数抢救床位占核定床位数的百分比（含EICU）：三级甲等1.5%，EICU不少于6张三级乙等1.2%，EICU不少于3张二级医院1.0%急诊床位数 (含留观和急诊病房床位数)占核定床位数的百分比2.0%评审前一年医院业务报表实地考查急诊科检查说明：急诊科床位数：（查现场）1）急诊抢救床（含

9、EICU）、医院根据等级配备EICU床位 2）急诊科床位含留观和急诊病房床位数抢救床位数（含EICU）： 张EICU床位数： 张留观+急诊病房床位数： 张5卫技人员配备三级甲等：（1）床位卫技人员=11.25 以上（2）床位护理人员（含合同制执业护士，下同）=10.65以上三级乙等：（1）床位卫技人员=11.15 以上（2）床位护理人员=10.6 以上二级医院：（1）床位卫技人员=11 以上（2）床位护理人员=10.55以上评审前季度末人事报表实际开放与核定床位数不一致的，取高位数评审前季度末人事报表实际开放与核定床位数不一致的，取高位数检查说明：随机抽查10名护士、是否注册本院。当年的合同制

10、护士来不及注册的凭合格成绩单可计数，但须出具交纳三金或五金的证明材料（1）床位卫技人员=（2）床位护理人员=（3）床位：中医药人员=6重要部门护理人员配备（1）病房护士与床位至少达到0.4：1，其中三级医院优质护理服务示范病房达到0.45：1（2）ICU护士与床位比达到2.5：1，其中三级甲等医院达到2.8：1（3）手术室护士与手术床(台)比达到3：1（4）麻醉后恢复室护士与实际开放恢复室床位比达到1：2评审前季度末人事报表实际开放与核定床位数不一致的，取高位数（1）病房护士：实际开放床位= ；示范病房护理人员比例=(2）ICU护士：实际开放床位=(3）手术室护士：实际开放手术床位=(4) 麻

11、醉后恢复室护士:实际开放恢复室床位=7主要临床科室卫技人员专业技术职务配备三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等(1)急诊科 （2A） （1A） （2B） （1B） (2)ICU （1A） （2B） （1B） （1C） (3)内 科 （20A） （7A） （1A或3B） （2B） (4)外 科 （16A） （7A） （1A或3B） （2B） (5)妇产科 （2A） （1A） （2B） （1B） (6)儿 科 （3A） （1A） （1B） （2C）(7)耳鼻喉科 （1A） （2B） （1C） （1C）(8)口腔科 （1A） （2B） （1C） （1C） (9)眼科 （1A） （2B） （1C）

12、（1C）(10）感染科 （1A） （2B） （2C） （1C）(11) 中医科 （1A） （2B） （2C） （1C）(12）麻醉科 （1A） （3B） （1B） （1C）(13）护理部门 （2A） （5B） （2C） （1C） 检查结果填写方法：主任医（护）师为A，副主任医（护）师为B，主治（管）医（护）师为C(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在聘职工和延聘人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)（2）因本区域内有妇产科、儿童医院，而医院未设科的，并经卫生行政部门批准，妇产科、儿科可不纳入考核 （3）13项中允许有两项不合格检查说明：随机抽查查卫技人员本

13、院执业注册证书和职称证书。1）指”医疗机构诊疗科目申报表” 中的一级诊疗科目2）内科包括：心内、呼吸、消化、神经、内分泌、肾内、血液、风湿、变态反应、老年病、肿瘤内科3）外科包括：普外（肝胆、甲乳、胃肠）血管、脑外、胸外、骨科、泌尿、烧伤、整形、肛肠、肿瘤人员专业技术职务配备达到上一等级要求算达标(1）急诊科 （ ） (2）ICU （ ） (3）内 科 （ ） (4）外 科 （ ） (5）妇产科 （ ） (6）儿 科 （ ） (7）耳鼻喉科 （ ） (8）口腔科 （ ） (9）眼科 （ ）(10）感染科 （ ）(11）中医科 （ ）(12）麻醉科 （ ）(13）护理部门（ ）8主要二级临床专科

14、卫技人员专业技术职务配备三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等(1）心内科 （4A） （1A） （1B） （1C）(2）呼吸科 （2A） （1A） （1B） （1C）(3）消化科 （2A） （1A） （1B） （1C）(4）神经内科 （2A） （2B） (5）内分泌科 （1A） （2B） (6）普外科 （4A） （2A） （1A） （1C）(7）心胸外科 （2A） （2B） (8）神经外科 （2A） （1A） （1B）(9）骨科 （4A） （1A） （1B） （1C）(10）泌尿外科 （2A） （2B）(11）自选1 （2A） （1A） （1B） （1C）(12）自选2 （2A） （1A） （

15、1B） （1C）检查结果填写方法：主任医（护）师为A，副主任医（护）师为B，主治（管）医（护）师为C(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在聘职工和延聘人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)（2）9项达标为合格检查说明：随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书查评审前季度末人事档案，随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书人员专业技术职务配备达到上一等级要求算达标(1）心内科 （ ）(2）呼吸科 （ ） (3）消化科 （ ）(4）神经内科 （ ） (5）内分泌科 （ ）(6）普外科 （ ）(7）心胸外科 （ ） (8）神经外科 （ ）(9）骨科 （

16、）(10）泌尿外科 （ ）(11）（ ）科（ ）(12）（ ）科（ ）9主要医技科室卫技人员专业技术职务配备（部分三乙医院不能达标）三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等(1）放射科 （1A） （2B） （1B） （1C）(2）超声科 （1A） （2B） （2C） （1C）(3）药剂科 （1A） （2B） （2C） （1C）(4）检验科 （1A） （2B） （2C） （1C）(5）病理科 （1A） （1B） （2C）(6）输血科/血库（1B） （1B） （1C） （1C）(7）营养科 （1B） （1B） （1C） （1C）检查结果填写方法：主任医（护、技）师为A，副主任医（护、技）师为B，主治

17、（管）医（护、技）师为C随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书查评审前季度末人事档案，随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书人员专业技术职务配备达到上一等级要求算达标(1）放射科 （ ）(2）超声科 （ ）(3）药剂科 （ ）(4）检验科 （ ）(5）病理科 （ ）(6）输血科/血库（ ）(7）营养科 （ ）10卫技人员学位数三级甲等：博士数 10 硕士数 60三级乙等：硕士数 20评审前季度末人事花名册（抽查执业注册、学位证书）检查说明：查评审前季度末人事花名册，逐一核查博士、抽查10名硕士执业注册地点、学位证书博士数： 名硕士数： 名11主要职能科室三级医院应设立：院办、党办、

18、监察、人事、医务、质控、科教、门办、护理、院感、公共卫生（预防保健）、医保、信息、设备、财务、总务、保卫二级医院应设立：院办（党办、监察）、人事（保卫）、医务（质控）、门办（医保）、护理、院感、公共卫生（预防保健）、信息、设备、财务、总务根据医院实际情况功能相近的科室可以整合人事任命文件、现场查看符合 不符合12主要临床科室三级医院二级医院现场查看，查医院文件一级临床专科设置：符合 不符合二级临床专科设置：符合 不符合一级临床专科设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、中医（中西医结合）科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、精神卫生科（心理卫生门诊）、麻醉科、康复科、感染科设急诊科、ICU（

19、二甲）、内科、外科、妇产科、儿科、中医（中西医结合）科、精神卫生科（心理卫生门诊）、麻醉科、感染科二级临床专科内科：设心血管内科、呼吸内科、消化内科、神经内科、内分泌科、三甲另设其他3个以上专科，三乙2个以上外科：设普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科，三甲另设其他2个以上专科，三乙一个以上妇产科：设妇科、产科儿科：设2个以上专科中医科：设3个以上专科二级甲等内、外科各设3个二级学科或学组中医科：设2个以上专科或学组13主要医技科室三级医院：药剂科、检验科、病理科、输血科、放射科、超声科、消毒供应室、营养科和心电图室、脑电图室、内镜室二级医院：药剂科、检验科、病理科（二甲）、输血科（血库

20、）、放射科、超声科、消毒供应室、营养科、心电图室、内镜室、理疗科现场查看符合 不符合（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）编号评审内容准入标准检查方法检查结果14承担援外、对口支援等医疗工作根据卫生行政部门下达任务，提供对口支援及保障，实施医疗资源共享查省、市医政处证明文件，医院文件或协作协议、实施状况符合 不符合15传染病报告(1)实施传染病网络直报(2)甲类传染病零漏报(3)乙类传染病报告漏报率1%（4）完成规定的专病专报任务查CDC传染病报告卡报告结果通报和网络直报实施情况。(1）符合 不符合(2）甲类传染病漏报率： %(3）乙类传染病漏报率： %(4)符合 不符合16感染

21、性疾病管理发热、肠道门诊独立设置、布局合理、运转正常现场查看符合 不符合17公共卫生任务（1）开设慢病（高血压病、糖尿病、精神疾病、骨质疏松）门诊（2）完成卫生行政部门下达的公共卫生任务（1）现场查看（2）查区域疾控中心评价报告检查说明：高血压、糖尿病、骨质疏松可由专科门诊兼，精神疾病门诊需单列。（尚未配备精神专科医师的医院，可有医学背景的医务人员承担心理咨询门诊）（1）有 没有（2）符合 不符合18健康教育（1） 有专门的防保管理组织，健康教育有专人负责（2） 医院设固定的健康教育栏（窗）（3） 提供健康处方（1）查负责部门和人员、教育资料底稿（2）现场查看（3）现场查看（1）有 没有（2）

22、有 没有（3）有 没有19康复管理（1）开展运动、物理、作业等康复治疗（2）对出院病人进行康复指导（3）对社区进行指导（1）现场查看（2）抽查10份出院病历医嘱（3）查相关记录（1）有 没有（2）有 没有（3）有 没有20紧急救援任务(1)承担突发公共卫生事件处置和灾害事故的紧急救援任务(2)有突发公共卫生事件的应急预案（1）省市卫生行政部门提供资料（2）突发公共卫生事件的应急预案(1)符合 不符合(2)有 没有21院际会诊按照医师外出会诊管理暂行规定执行，不得推诿拖延查卫生行政部门的有关记录；查医院会诊登记检查说明：查医务科相关规定及操作原始记录符合 不符合22扶贫助困（1） 有惠民措施（2

23、） 开展政府指定的其他扶贫项目（3） 特殊人群便民服务（1）查相关措施与设施（2）查相关文件与资料（3）现场查看检查说明：查记录：如春风行动、光明行动、低保优惠（1）符合 不符合（2）符合 不符合（3）有 没有23环境保护（1） 医疗废弃物管理符合要求（2） 污水处理符合要求（3） 医院废气排放符合要求（1）查废弃物管理制度及措施，现场查看（2）现场查看污水处理设施及监测记录（3）查食堂、锅炉、焚烧炉等废气排放监测记录（1）符合 不符合（2）符合 不符合（3）符合 不符合（三）能力与效率 编号评审内容准入标准检查方法检查结果24年门急诊人次三级甲等 70万人次三级乙等 60万人次二级甲等 20

24、万人次二级乙等 10万人次评审上一年度医院业务报表及财务报表年门急诊人次： 25年出院人次三级甲等 2.5万人次 三级乙等 2万人次二级甲等 0.95万人次二级乙等 0.3万人次评审上一年度医院业务报表及财务报表年出院人次：26手术类别四类（含）以上手术比例：三级甲等 20%三级乙等 12%三类（含）以上手术比例：二级甲等 30%二级乙等 20%查连续3个月的手术室（或其他部门）记录单或HIS系统。手术类别按96年分类，在96年分类中没有的项目按02年分类四类（含）以上手术比例： %三类（含）以上手术比例： %27平均住院日三级医院 12天二级医院 10天评审前一年医院业务报表（干部、康复病房

25、除外）平均住院日： 天28出院者平均医药费用 出院者平均医药费用增长率为零（政府部门另有规定的按规定执行）2010年7月（含）以后的医院财务报表增长率： %29每门急诊人次平均收费水平每门急诊人次平均收费水平增长率为零（政府部门另有规定的按规定执行）2010年7月（含）以后的医院财务报表增长率： %30药品收入占业务收入比例三级医院 45%二级医院 50%2010年7月（含）以后的医院财务报表药品收入占业务收入比例： %31百元卫生材料消耗百元医疗收入消耗卫生材料费用不高于全省同一等级医院上一年度平均值评审上一年度省卫生厅和医院财务报表百元医疗收入消耗卫生材料费用： 元 32管理费用支出比例管

26、理费用占业务支出比例不高于全省同一等级医院上一年度平均值评审上一年度医院财务报表管理费用占业务支出比例： %33国家、省、市级学（协）会分支机构主委数三级甲等：省级医院 省级以上主委3名市级医院 市级以上主委3名三级乙等：市级以上主委2名查国家、省、市学（协）会相关资料省级以上主委数：市级以上主委数:（四）科研与教学编号评审内容准入标准检查方法检查结果34科研立项数三级甲等：厅局级以上30项（省级医院至少国家级1项，其它医院至少省部级3项）三级乙等：厅局级以上12项（须有省部级1项以上）二级甲等：厅局级1项或县（市、区）级5项二级乙等：县（市、区）级2项按时验收（结题）率 80 %查评审前五年

27、内国家、省、市、县科技行政管理部门，部、厅、市级（省级学（协）会A类相当于厅局级）项目任务书检查说明：1）项目负责人所在单位为第一排序的项目；子课题作为下一级项目统计。项目负责人调动仍按申报单位计 2）国家级是指国家科技部；省部级是指国家有关部委、省科技厅；厅局级是指省级有关厅局、地（市）科技局；县（市、区）级是指地（市）卫生局、县（市、区）科技局3）国家级1项=省部级3项=厅局级9项4）省级学（协）会A类相当于厅局级逐项核查评审期内科研立项任务书、科技奖励证书测算课题验收（结题）率：评审期内课题结题数/课题数国家级: 项省部级: 项厅局级: 项县（市、区）级 : 项验收（结题）率: % 35

28、科技奖励数三级甲等：厅局级以上10项（省级医院至少省部级二等级1项，其他医院至少省部级三等奖1项）三级乙等：厅局级以上5项（厅局级二等奖以上至少1项）二级甲等：厅局级1项或县（市、区）级2项二级乙等：县（市、区）级1项查评审前五年内相关管理部门获奖证书检查说明：1）项目负责人所在单位为第一排序的项目；项目负责人调动仍按申报单位计 2）国家级是指国家科技部；省部级是指国家有关部委、省科技厅；厅局级是指省级有关厅局、地（市）科技局；县（市、区）级是指地（市）卫生局、县（市、区）科技局国家级获奖数： 项省部级获奖数： 项厅局级获奖数： 项县（市、区）级获奖数： 项36重点学科、重点实验室数重点学科（

29、重点学科群1个=重点学科2个）与重点实验室总数：三级甲等：省级医院 厅局级以上4个 市级医院 设区的市卫生局级以上4个三级乙等：设区的市卫生局级以上2个二级甲等：县（市、区）卫生局级以上1个查项目任务书、医院对重点学科、重点实验室的配套措施及实施检查说明：1）包括重点扶植、省市共建、县级医院的龙头学科2）重点学科群1个=重点学科2个3）国家级1个=省部级2个=厅局级4个 4）三级甲等：省级医院需厅局级以上4个，厅是指省卫生厅，局是指地市科技局 重点学科、重点实验室核查卫生厅或地市科技局授予文件；县级医院的龙头学科查卫生厅科教处文件。国家级： 个省级： 个地市级： 个县（市、区）级37教学与进修

30、（1）三级医院须为高等医学院校教学医院（2）接收进修人员所在医院级别和数量：三级甲等：2个三级和4个二级甲等医院三级乙等：4个二级以上医院二级甲等：4个二级医院或社区卫生服务中心（乡镇卫生院）二级乙等：2个社区卫生服务中心（乡镇卫生院）（1）查文件（2）查医院相关记录（1）是 否（2）三级甲等: 个三级乙等: 个二级甲等: 个二级乙等: 个38住院医师规范化培训（1）按照省有关规定开展住院医师规范化培训（2）本院住院医师参加培训率达100%（1）查医院培训记录（2）查培训记录检查说明：抽查10位评审期内分配来院的住院医生的培训纪录（手册）（1）符合 不符合（2）符合 不符合39继续教育（1）医

31、院继续医学教育对象的学分达标率为85%（2）承担继续教育项目数：三级甲等：省级以上25项，其中国家级5项三级乙等：省级以上5项（1）检查继教对象的学分登记资料（2）查评审前五年内国家、省级继教委下发的项目文件及按项目执行情况 检查说明：1）评审前五年内国家、省级继教委立项编号并举办的项目2）同一个继教项目连续两年举办并有卫生行政部门备案号，可算两个。3）继教项目按项目负责人所在单位计,协办不能计算。 逐一核查国家、省继续教育任务书（1）符合 不符合（2）国家级: 项省级： 项（五）行政管理编号评审内容准入标准检查方法检查结果40管理与决策(1)实行院长负责制，班子成员分工明确(2)重大决策、重

32、要干部任免、重大项目安排、大额资金使用等须经领导班子讨论并按管理权限和规定程序报批(3)医院绩效工资分配方案需经职代会讨论并通过(1)查管理分工、相关文件(2)查医院党政班子重大事项集体讨论会议记录(3)查职代会记录检查说明：1）重大决策：指医院改革发展的重大决策、医院建设、学科建设等方面的发展规划、年度计划及完成情况 。 2）重要人事任免包括院、科两级干部的任免情况。 3）重要项目安排包括重大建设、修缮项目以及大型医用设备购置等的决策和执行情况4）大额度资金使用情况指按规定属于大额度资金的使用情况。查管理分工、相关文件、党政班子重大事项集体讨论会议记录、查职代会记录(1)院长负责制： 有 没

33、有(2)三重一大事项管理程序 符合 不符合(3)符合 不符合41医院发展规划与计划有医院五年发展规划和年度工作计划，经职代会讨论并通过查医院文件及职代会记录有 没有42执业准入管理执业的医师或护士及时注册，具备执业资格的人员独立执业随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单，查医师、护士签名（带教老师应在24小时内审核签名），核对医师、护士执业证书检查说明：执业的医师或护士及时注册，具备执业资格的人员才能独立执业随机抽查3份住院病历的病程记录、护理记录、检查报查单的签名，核对医师、护士、医技人员的执业注册证书 符合 不符合43院务公开（1）对社会公开：单位基本情况、服务信息、行业作风建设

34、、患者就医须知 （2）对服务对象公开：各种服务收费项目、标准，医院投诉管理部门及其办公地点、联系方式，医疗纠纷处理途径和程序 （3）对内部职工公开：重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额度资金使用情况，职工权益，药品、设备等物资购置情况，出国考察等情况（1）查医院门户网站、公告栏（2）查相关文件、记录，实地查看相关内容（3）查院内网站、会议记录及有关公开场所检查说明：1）对社会公开：单位基本情况、服务信息、行业作风建设、患者就医须知 2）对服务对象公开：各种服务收费项目、标准，医院投诉管理部门及其办公地点、联系方式，医疗纠纷处理途径和程序 3）对内部职工公开：重大决策、重要人事任免、重大项

35、目安排及大额度资金使用情况，职工权益，药品、设备等物资购置情况，出国考察等情况 查医院门户网站、公告栏；查相关文件、记录，实地查看相关内容，院内公开的留存样本 （1）符合 不符合（2）符合 不符合（3）符合 不符合44特需服务公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%查医院特需服务床位数检查说明： 特需服务床位位主要指豪华、套间及医保报销范围以外、需按特需收费的床位特需服务床位比例： %45职业防护放射、针刺伤、划伤等有相应职业防护措施及处置方案查公共卫生（预防保健）科资料符合 不符合46职业化培训（1）主要领导任期第一年内必须参加职业化培训，并取得相关证明（2）在任院级领导每五年必

36、须参加职业化培训不少于60个学时，并取得相关证明（3）主要职能部门主要负责人五年内必须参加相应专业管理培训，并取得相关证明或提供参加培训的文件和资料，培训率90%以上查培训相关证明或培训资料检查说明：包括参加EMBA、省市卫生行政部门、省级管理学（协）会举办的有关医院管理、政策法规知识培训、管理继教项目。查证明或培训资料符合 不符合符合 不符合符合 不符合47人力资源管理(1)实行岗位职务聘任制(2)岗位管理制度，有院内应急调度措施(3)有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系(4)建立专业技术档案（含电子档案）抽查管理制度及操作性文件检查说明： (1)查人事科中层干部聘任制的操

37、作性文件。(2)应急调度措施以询问为主。 (3)查操作性文件。(4)医院可以集中管理，也可以按块分布（人事-职称晋升、科教-继续教育及考核纪录、医务-进修等）。 (1)有 没有(2)有 没有(3)有 没有(4)有 没有48财务管理(1）收费项目明码标价(2）住院病人实行一日清单制和提供查询系统(3）评审期内不存在物价部门通报批评或群众举报有违规行为，经主管部门核实三次以上情况(4）评审期内没有发生严重违反财经纪律造成重大影响和损失事项(1) 查有关文件、医院会议记录、财务资料(2) 现场考查(3) 查医院收费系统(4) 查同级物价和主管部门提供的证明(1) 有 没有(2) 有 没有(3) 通报

38、批评或群众举报： 次(4) 有 没有49信息管理（1）必备信息系统：10项（三级医院增加LIS、PACS）（2）其他信息系统：16项（三级甲等12项，三级乙等11项，二级甲等10项，二级乙等8项)参照卫生部医院信息系统基本功能规范，对系统进行功能测试，详见附件1（1）必备信息系统开展数：（2）其他信息系统开展数：50廉政建设评审期内本院未发生因职务犯罪被追究刑事责任查相关文件或通报或记录检查说明：核医院提供的同级卫生监察部门证明有 没有51患者满意度(1)出院病人满意度90%(2)门诊病人满意度90%随机抽查上月出院连号病人100名，发放信件，根据病人回信情况来对医院的综合满意度作出评价；门诊

39、病人现场发放调查表20份说明：检查结果由医疗组4提供(1)出院病人满意度： %(2)门诊病人满意度： %52职工满意度职工对领导、医院现状的满意度90%随机抽查医护、行政后勤人员40名，对领导、医院、工作的满意度说明：检查结果由综合组1提供对医院现状满意度： %对领导满意度： %53平安医院、绿色医院创建按要求创建并被授予平安医院、绿色医院查文件、牌匾（1）平安医院 有 没有 （2）绿色医院 有 没有 54医院文化建设（1）定期出刊院报（院讯、院刊）（2）建立医院门户网站，且信息标准符合卫生厅相关文件要求，及时维护、更新医院门户网站（3）注重精神文明建设，开展志愿者服务等社会公益事业现场查看（1）有 没有 （2）符合 不符合（3）有 没有 55药械管理（1）执行药械管理政策，保证药品与器械的质量（2 未发生麻、毒、精、放药品被盗、丢失案件（3）无假冒伪劣药品(1）查卫生行政部门和医院的文件；查药械招标记录（2）