《等级医院资料》第四章信息模型.pdf

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1、 3264 4 信息交互与信息模型 信息交互与信息模型 4.1 信息交互概述信息交互概述 4.1.1 业务过程与信息交互业务过程与信息交互 医院业务包含了临床服务、医院管理以及平台管理等业务领域。每个业务领域通过相应的业务活动如身份登记、门诊挂号预约、处方处置、门（急）诊病历书写、输血管理、检验检查、体检、住院医嘱、住院病历书写、手术麻醉等过程完成自身的业务。而这些业务活动过程需要进行数据的存储与交互。应用标准的数据元构建具有标准结构模式的信息是实现医院各业务活动在不同的业务域间转移与交互的核心要求。 医院运营与管理业务医疗服务业务入出转病人服务医嘱病历文书护理检验检查手术麻醉收费预算结算核算

2、物流资产人事绩效医疗管理、医院运营管理数据集临床信息系统数据集医院信息平台业务数据流财务数据流物资数据流人力数据流 图 4- 1 医院信息交互需求 临床业务通过病人服务、入出转、医嘱、病历文书、护理、检检、检查、手术麻醉等业务域的业务活动实现其业务过程， 而医院运营管理则是以资金流、物流以及人力资源的管理为核心通过预算、收费、结算、核算、物资的采购、入库、出库、人事的管理等业务活动实现医院运营及管理过程。医院信息平台为临床业务及医院其运营管理各个业务域架起了桥梁。通过业务数据流、财务数据流、物资数据流以及人力管理数据流实现在各个业务域之间相互联通。 327各业务子域的数据集数据元标准是交互的基

3、础，也是业务过程对数据提出的基本需求。本节列出了各业务子域业务活动所对应的数据集标准，并结出了业务活动所需要的数据元标准。 4.1.2 业务子域与数据集业务子域与数据集 一级类目 二级类目 三级类目 对应的数据集 01 病人标识 01 身份登记 身份登记数据集 01 预约 预约数据集 02 病人服务 02 挂号 挂号数据集 01 入院 入院数据集 02 出院 出院数据集 03 入出转 03 转诊 转诊数据集 01 医嘱开立 医嘱开立数据集 04 医嘱 02 医嘱处理 医嘱处理数据集 01 门急诊病历 门急诊病历数据集 02 留观病历 留观病历数据集 05 病历文书 03 住院病历 住院病历数据

4、集 06 护理 01 护理 护理数据集 07 检验 01 实验室检验 实验室检验数据集 01 医学影像检查 医学影像检查数据集 02 病理检查 病理检查数据集 03 电生理检查 电生理检查数据集 08 检查 04 其他医技检查 其他医技检查数据集 01 手术 手术数据集 09 手术麻醉 02 麻醉 麻醉数据集 01 理疗 理疗数据集 02 透析治疗 透析治疗数据集 03 放疗 放疗数据集 04 介入治疗 介入治疗数据集 05 植入治疗 植入治疗数据集 10 治疗 06 膳食治疗 膳食治疗数据集 11 输血 01 输血治疗 输血治疗数据集 12 健康体检 01 健康体检 健康体检数据集 01 门

5、急诊费用结算 门急诊费用结算数据集 02 住院费用结算 住院费用结算数据集 C01 临床服务 13 费用结算 03 体检费用结算 体检费用结算数据集 01 客户服务 客户服务数据集 02 满意度 满意度数据集 03 医疗质控 医疗质控数据集 C02 医院管理 01 医疗管理 04 药事管理 药事管理数据集 32805 医院感染预防与控制 医院感染预防与控制数据集06 医疗风险管理 医疗风险管理数据集 07 科研管理 科研管理数据集 08 培训管理 培训管理数据集 09 设备质控 设备质控数据集 10 膳食管理 膳食管理数据集 11 病案管理 病案管理数据集 01 组织管理 组织管理数据集 02

6、 人事管理 人事管理数据集 03 薪酬福利 薪酬福利 04 考勤管理 考勤管理 05 执业资质管理 执业资质管理数据集 02 人力资源管理 06 绩效考核 绩效考核数据集 01 预算与支出管理 预算与支出管理数据集 02 账务管理 账务管理数据集 03 收费管理 收费管理数据集 04 价表管理 价表管理数据集 03 财务管理 05 成本核算 成本核算数据集 01 药品管理 药品管理数据集 02 卫生材料管理 卫生材料管理数据集 03 固定资产 固定资产数据集 04 物资管理 04 后勤管理 后勤管理数据集 01 区域转诊申请 区域转诊申请数据集 01 区域转诊 02 转诊服务（门诊、住院） 转

7、诊服务（门诊、住院）数据集 01 区域会诊组织 区域会诊组织数据集 02 区域会诊 02 区域会诊诊疗 区域会诊诊疗数据集 01 转检转验申请 转检转验申请数据集 03 区域转检转验 02 转检转验服务 转检转验服务数据集 01 区域专家管理 区域专家管理数据集 02 区域医疗机构管理 区域医疗机构管理数据集 03 区域大型医疗仪器管理 区域大型医疗仪器管理数据集 04 区域病区床位管理 区域病区床位管理数据集 05 区域手术床位管理 区域手术床位管理数据集 06 区域药品资源管理 区域药品资源管理数据集 04 区域卫生资源协同 07 区域特色门诊资源管理 区域特色门诊资源管理数据集 01 重

8、复用药警示 重复用药警示数据集 02 重复检验检查警示 重复检验检查警示数据集 C03 平台应用 05 合理治疗 03 治疗安全警示 治疗安全警示数据集 32901 医疗数质量运营管理决策 医疗数质量运营管理决策数据集 02 人力资源决策 人力资源决策数据集 03 财务决策 财务决策数据集 06 管理决策支持 04 物资管理决策 物资管理决策数据集 01 实时临床决策 实时临床决策数据集 02 临床路径 临床路径数据集 07 临床决策支持 03 科学研究 科学研究数据集 01 出生医学报告 出生医学报告数据集 02 新生儿疾病筛查报告新生儿疾病筛查报告数据集 03 儿童健康体检报告 儿童健康体

9、检报告数据集 08 儿童保健 04 体弱儿童管理 体弱儿童管理数据集 01 妇女病普查 妇女病普查数据集 02 计划生育技术服务 计划生育技术服务数据集 03 产前保健 产前保健数据集 09 妇女保健 04 高危孕产妇管理 高危孕产妇管理数据集 01 疾病报告 疾病报告数据集 02 伤害监测报告 伤害监测报告数据集 03 中毒报告 中毒报告数据集 04 死亡报告 死亡报告数据集 10 疾病控制与管理 05 专项疾病管理 专项疾病管理数据集 01 随访服务 随访服务数据集 02 预约服务 预约服务数据集 03 满意度调查报告 满意度调查报告数据集 11 患者公众服务 04 投诉纠纷报告 投诉纠纷

10、报告数据集 4.1.3 业务活动与数据元业务活动与数据元 4.1.3.1 病人建档 4.1.3.1 病人建档 数据元标识符（DE） 数据元名称 备注 数据元标识符（DE） 数据元名称 备注 HR01.00.001 电子病历标识符 HR42.02.002 建档日期 HR02.01.001.01 姓名-标识对象 HR02.01.001.02 姓名-标识对象代码 HR01.00.002.01 标识号-类别代码 HR01.00.002.02 标识号-号码 HR01.00.002.03 标识号-生效日期 330HR01.00.002.04 标识号-失效日期 HR01.00.002.05 标识号-提供标识

11、的机构名称 HR03.00.001 常住地址户籍标志 HR04.00.001.01 联系电话-类别 HR04.00.001.02 联系电话-类别代码 HR04.00.001.03 联系电话-号码 HR04.00.002 电子邮件地址 HR30.00.001 出生日期 HR02.02.001 性别代码 HR02.04.001 国籍代码 HR02.05.001 民族代码 HR03.00.003 地址类别代码 HR03.00.004.01 地址-省（自治区、直辖市） HR03.00.004.02 地址-市（地区） HR03.00.004.03 地址-县（区） HR03.00.004.04 地址-乡（

12、镇、街道办事处） HR03.00.004.05 地址-村（街、路、弄等） HR03.00.004.06 地址-门牌号码 HR03.00.005 邮政编码 HR03.00.006 行政区划代码 HR02.06.001 婚姻状况类别代码 HR42.02.004 参加工作日期 HR02.07.001 职业类别代码(国标) HR02.08.001 文化程度代码 HR02.09.001.01 医疗保险-类别代码 HR02.09.001.02 医疗保险-类别 4.1.3.2 病人档案维护 4.1.3.2 病人档案维护 同 4.1.2.1 病人建档注册 4.1.3.3 挂号预约 4.1.3.3 挂号预约 数

13、据元标识符（DE） 数据元标识符（DE） 数据元名称 数据元名称 备注 备注 负责科室编码 负责医生工号 331 负责医生姓名 HR30.00.001 患者出生日期 患者联系电话 HR02.01.002 患者姓名 HR02.02.001 患者性别代码 HR01.00.002.02 患者证件号码（标识号-号码） HR01.00.002.01 患者证件类型（标识号-类别代码） 卡号 卡类型 密级 H-0000003 年龄 H-0000004 年龄单位 下一步治疗方案及康复建议 治疗经过 主要既往史 转出病床号 转出科室编码 转出日期时间 转出医疗机构代码 转出医生工号 转出医生姓名 转入科室编码

14、转入日期时间 转入医疗机构 转入医生工号 转入医生姓名 332 转诊标志 HR52.02.044 转诊原因（主要现病史） 4.1.3.4 挂号缴费 4.1.3.4 挂号缴费 数据元标识符（DE） 数据元名称 数据类型 数据元标识符（DE） 数据元名称 数据类型 患者姓名 BAG 患者 ID SET 费用-分类 费用-分类代码 费用-金额（元/人民币） MO 费用-医疗付款方式代码 HR21.01.100.01 机构名称 BAG HR21.01.100.02 机构组织机构代码 SET HR21.01.100.03 机构负责人（法人） HR21.01.100.04 机构地址 BAG HR21.01

15、.100.05 科室名称 HR21.01.100.06 机构角色 HR21.01.100.07 机构角色代码 HR22.01.100 服务者姓名 PN HR22.01.101.01 服务者职责（角色） SET HR22.01.101.02 服务者职责（角色）代码 HR22.01.103 服务者学历 HR22.01.104 服务者所学专业 HR22.01.105 服务者专业技术职称 HR22.01.106 服务者职务 4.1.3.5 挂号登记 4.1.3.5 挂号登记 同 4.1.2.3 挂号预约登记 4.1.3.6 挂号缴费 4.1.3.6 挂号缴费 同 4.1.2.4 挂号预约缴费 4.1.

16、3.7 入院登记 4.1.3.7 入院登记 数据元标识符（DE） 数据元标识符（DE） 数据元名称 数据元名称 备注 备注 患者 ID HR21.01.028 住院机构名称 HR42.02.104 入院日期 333HR54.01.009 住院原因 HR01.00.015 病案号 HR21.01.029 住院患者入院科室名称 HR51.99.003.01 住院症状-名称 HR51.99.003.02 住院症状-代码 HR22.01.100 服务者姓名 4.1.3.8 出院登记 4.1.3.8 出院登记 数据元标识符（DE） 数据元标识符（DE） 数据元名称 数据元名称 数据类型 数据类型 患者

17、ID CS HR21.01.028 住院机构名称 BAG HR42.02.104 入院日期 GTS HR54.01.009 住院原因 ANY CWE HR01.00.015 病案号 SET 住院患者出院科室名称 BAG HR51.99.003.01 住院症状-名称 CE HR51.99.003.02 住院症状-代码 CE HR22.01.100 服务者姓名 BAG 4.1.3.9 转科 4.1.3.9 转科 数据元标识符（DE） 数据元名称 数据类型 数据元标识符（DE） 数据元名称 数据类型 转诊标识 SET 病案号 CD 转诊病人 SET 转诊原因 CD 转诊描述 ED 转诊医生 SET

18、转诊医院 SET 转诊时间 IVL 转诊状态 CS 录入人 SET 录入时间 TS 审核意见 ED 审核人 SET 审核时间 IVL 接诊医生 SET 334 接诊机构 SET 接诊人 SET 接诊时间 TS 转诊申请单号 II 4.1.3.10 西医处方 4.1.3.10 西医处方 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 HR42.02.012 诊断日期 HR55.02.057.01 诊断类别 HR55.02.057.02 诊断类别代码 HR55.02.057.03 诊断顺位（从属关系）代码 HR55.02.057.04 疾病名称 HR55.02.05

19、7.05 疾病代码 HR55.02.057.06 诊断依据 HR55.02.057.07 诊断依据代码 HR52.01.013 药物用法 HR52.01.037.01 药物使用-频率 HR52.01.037.02 药物使用-剂量单位 HR52.01.037.03 药物使用-次剂量 HR52.01.037.04 药物使用-总剂量 HR52.01.037.05 药物使用-途径代码 HR53.01.002 药物名称 HR53.01.003 药物剂型代码 HR53.01.008 药物类型 HR53.01.010 药物名称代码 4.1.3.11 中医处方 4.1.3.11 中医处方 数据元标识符(DE)

20、 数据元名称 备注 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 HR42.02.012 诊断日期 HR55.02.057.01 诊断类别 HR55.02.057.02 诊断类别代码 HR55.02.057.03 诊断顺位（从属关系）代码 HR55.02.057.04 疾病名称 HR55.02.057.05 疾病代码 HR55.02.057.06 诊断依据 HR55.02.057.07 诊断依据代码 HR52.01.013 药物用法 HR52.01.037.01 药物使用-频率 HR52.01.037.02 药物使用-剂量单位 HR52.01.037.03 药物使用-次剂量 HR52.01.037.

21、04 药物使用-总剂量 335HR52.01.037.05 药物使用-途径代码 HR53.01.002 药物名称 HR53.01.003 药物剂型代码 HR53.01.007 中药类别代码 HR53.01.008 药物类型 HR53.01.010 药物名称代码 HR52.01.045 中药煎煮法代码 4.1.3.12 检查申请 4.1.3.12 检查申请 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 HR51.96.001.01 检查申请单机构（科室） HR51.96.001.02 检查申请单编号 HR51.96.001.03 检查申请检查原因 检查申请项目名

22、称 HR51.96.001.04 检查申请日期 HR51.96.001.05 检查申请注意事项 4.1.3.13 检验申请 4.1.3.13 检验申请 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 HR51.96.301.01 检验申请单机构（科室） HR51.96.301.02 检验申请单编号 HR51.96.301.03 检验申请检验原因 检验申请项目名称 HR51.96.301.04 检验申请注意事项 HR51.96.301.05 检验申请日期 4.1.3.14 长期医嘱开立 4.1.3.14 长期医嘱开立 4.1.3.15 临时医嘱开立 4.1.3.1

23、5 临时医嘱开立 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 HR42.02.203 医嘱开嘱日期时间 HR42.02.207 医嘱取消日期时间 HR52.02.106 医嘱类别 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 HR42.02.203 医嘱开嘱日期时间 HR42.02.204 长期医嘱停嘱日期时间 HR42.02.207 医嘱取消日期时间 HR52.02.106 医嘱类别 HR52.02.107 医嘱内容 336HR52.02.107 医嘱内容 4.1.3.16 处方处理 4.1.3.16 处方处理 数据元标识

24、符(DE) 数据元名称 备注 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 HR42.02.012 诊断日期 HR55.02.057.01 诊断类别 HR55.02.057.02 诊断类别代码 HR55.02.057.03 诊断顺位（从属关系）代码 HR55.02.057.04 疾病名称 HR55.02.057.05 疾病代码 HR55.02.057.06 诊断依据 HR55.02.057.07 诊断依据代码 HR52.01.013 药物用法 HR52.01.037.01 药物使用-频率 HR52.01.037.02 药物使用-剂量单位 HR52.01.037.03 药物使用-次剂量 HR52.01

25、.037.04 药物使用-总剂量 HR52.01.037.05 药物使用-途径代码 HR53.01.002 药物名称 HR53.01.003 药物剂型代码 HR53.01.007 中药类别代码 HR53.01.008 药物类型 HR53.01.010 药物名称代码 HR52.01.045 中药煎煮法代码 4.1.3.17 长期医嘱处理 4.1.3.17 长期医嘱处理 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 HR42.02.205 医嘱执行日期时间 HR42.02.206 医嘱执行时间类别代码 HR42.02.207 医嘱取消日期时间 HR52.02.10

26、6 医嘱类别 HR52.02.107 医嘱内容 4.1.3.18 临时医嘱处理 4.1.3.18 临时医嘱处理 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 HR42.02.205 医嘱执行日期时间 HR42.02.206 医嘱执行时间类别代码 HR42.02.207 医嘱取消日期时间 HR52.02.106 医嘱类别 HR52.02.107 医嘱内容 337 4.1.3.19 门急诊问诊 4.1.3.19 门急诊问诊 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 HR51.01.037 主诉 HR51.01.220.01 症

27、状代码编码体系名称 HR51.01.220.02 症状代码 HR51.01.220.03 症状开始日期时间 HR51.01.220.04 症状停止日期时间 HR51.01.220.05 症状描述 HR51.01.220.06 症状急性程度代码 HR51.01.220.07 严重程度代码 HR51.01.220.08 初诊标志 HR51.02.311.01 中医“四诊”类别名称 HR51.02.311.02 中医“四诊”类别代码 HR51.02.311.03 中医“四诊”观察项目名称 HR51.02.311.04 中医“四诊”观察项目代码 HR51.02.311.05 中医“四诊”观察结果描述

28、HR51.02.311.06 中医“四诊”观察代码结果代码 HR51.01.300.01 起病时间 HR99.00.01 起病节气归属代码 HR51.01.300.02 起病情况描述 HR51.01.300.03 症状开始原因/诱因 HR51.01.300.04 症状特点 HR51.01.300.05 伴随症状 HR51.01.300.06 本疾病既往诊疗经过 HR51.01.300.07 起病后一般情况 HR51.01.300.08 基础疾病诊疗情况 HR51.01.001.01 既往观察-项目名称 HR51.01.001.02 既往观察-项目分类代码 HR51.01.001.03 既往观察

29、-项目代码名称 HR51.01.001.04 既往观察-项目代码 HR51.01.001.05 既往观察-方法代码 HR51.01.001.06 既往观察-结果 HR51.01.001.90 既往史观察项目类目名称 HR51.01.001.91 既往史观察结果 HR51.01.003 过敏史 HR51.01.049 过敏原 HR51.01.225.01 过敏症状 HR51.01.225.02 过敏症状代码 HR51.01.225.03 过敏原代码 HR51.01.225.04 过敏药物名称 338HR51.01.225.05 过敏病情状态代码 HR51.01.225.06 过敏严重性代码 HR

30、51.01.406 过敏史标识代码 HR51.01.413.90 家族史观察项目类目名称 HR51.01.413.91 家族史观察结果 4.1.3.20 门急诊体格检查 4.1.3.20 门急诊体格检查 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 HR51.99.004.01 观察-类别 HR51.99.004.02 观察-类别代码 HR51.99.004.03 观察项目名称 HR51.99.004.04 观察-项目代码 HR51.99.004.05 观察-结果描述 HR51.99.004.06 观察-结果(数值) HR51.99.004.07 观察-计量单

31、位 HR51.99.004.08 观察-结果代码 4.1.3.21 门急诊诊断 4.1.3.21 门急诊诊断 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 HR42.02.012 诊断日期 HR55.02.057.01 诊断类别 HR55.02.057.02 诊断类别代码 HR55.02.057.03 诊断顺位（从属关系）代码 HR55.02.057.04 疾病名称 HR55.02.057.05 疾病代码 HR55.02.057.06 诊断依据 HR55.02.057.07 诊断依据代码 4.1.3.22 门急诊诊疗计划 4.1.3.22 门急诊诊疗计划 数据

32、元标识符(DE) 数据元名称 备注 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 HR54.01.050 拟做的检查 HR54.01.051 拟做的医学检验 HR54.01.052 今后治疗方案 HR54.01.053 随访标志 HR54.01.054 随访间隔（随诊期限） HR54.01.055 医嘱 HR54.01.056 特别注意事项 3394.1.3.23 门急诊诊疗过程记录 4.1.3.23 门急诊诊疗过程记录 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 HR52.02.102 诊疗过程名称 HR52.02.103 诊疗过程描述 4.1.3.24 留观问

33、诊 4.1.3.24 留观问诊 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 HR51.01.037 主诉 HR51.01.220.01 症状代码编码体系名称 HR51.01.220.02 症状代码 HR51.01.220.03 症状开始日期时间 HR51.01.220.04 症状停止日期时间 HR51.01.220.05 症状描述 HR51.01.220.06 症状急性程度代码 HR51.01.220.07 严重程度代码 HR51.01.220.08 初诊标志 HR51.02.311.01 中医“四诊”类别名称 HR51.02.311.02 中医“四诊”类别

34、代码 HR51.02.311.03 中医“四诊”观察项目名称 HR51.02.311.04 中医“四诊”观察项目代码 HR51.02.311.05 中医“四诊”观察结果描述 HR51.02.311.06 中医“四诊”观察代码结果代码 HR51.01.300.01 起病时间 HR99.00.01 起病节气归属代码 HR51.01.300.02 起病情况描述 HR51.01.300.03 症状开始原因/诱因 HR51.01.300.04 症状特点 HR51.01.300.05 伴随症状 HR51.01.300.06 本疾病既往诊疗经过 HR51.01.300.07 起病后一般情况 HR51.01.

35、300.08 基础疾病诊疗情况 HR51.01.001.01 既往观察-项目名称 HR51.01.001.02 既往观察-项目分类代码 HR51.01.001.03 既往观察-项目代码名称 HR51.01.001.04 既往观察-项目代码 HR51.01.001.05 既往观察-方法代码 HR51.01.001.06 既往观察-结果 HR51.01.001.90 既往史观察项目类目名称 HR51.01.001.91 既往史观察结果 HR51.01.003 过敏史 340HR51.01.049 过敏原 HR51.01.225.01 过敏症状 HR51.01.225.02 过敏症状代码 HR51.

36、01.225.03 过敏原代码 HR51.01.225.04 过敏药物名称 HR51.01.225.05 过敏病情状态代码 HR51.01.225.06 过敏严重性代码 HR51.01.406 过敏史标识代码 HR51.01.413.90 家族史观察项目类目名称 HR51.01.413.91 家族史观察结果 4.1.3.25 留观体格检查 4.1.3.25 留观体格检查 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 HR51.99.004.01 观察-类别 HR51.99.004.02 观察-类别代码 HR51.99.004.03 观察项目名称 HR51.99

37、.004.04 观察-项目代码 HR51.99.004.05 观察-结果描述 HR51.99.004.06 观察-结果(数值) HR51.99.004.07 观察-计量单位 HR51.99.004.08 观察-结果代码 4.1.3.26 留观诊断 4.1.3.26 留观诊断 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 HR42.02.012 诊断日期 HR55.02.057.01 诊断类别 HR55.02.057.02 诊断类别代码 HR55.02.057.03 诊断顺位（从属关系）代码 HR55.02.057.04 疾病名称 HR55.02.057.05

38、疾病代码 HR55.02.057.06 诊断依据 HR55.02.057.07 诊断依据代码 4.1.3.27 留观诊疗计划 4.1.3.27 留观诊疗计划 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 HR54.01.050 拟做的检查 HR54.01.051 拟做的医学检验 HR54.01.052 今后治疗方案 HR54.01.053 随访标志 HR54.01.054 随访间隔（随诊期限） 341HR54.01.055 医嘱 HR54.01.056 特别注意事项 4.1.3.28 留观诊疗过程记录 4.1.3.28 留观诊疗过程记录 数据元标识符(DE)

39、数据元名称 备注 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 HR52.02.102 诊疗过程名称 HR52.02.103 诊疗过程描述 4.1.3.29 住院问诊 4.1.3.29 住院问诊 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 HR51.01.037 主诉 HR51.01.220.01 症状代码编码体系名称 HR51.01.220.02 症状代码 HR51.01.220.03 症状开始日期时间 HR51.01.220.04 症状停止日期时间 HR51.01.220.05 症状描述 HR51.01.220.06 症状急性程度代码 HR51.01.220.

40、07 严重程度代码 HR51.02.311.01 中医“四诊”类别名称 HR51.02.311.02 中医“四诊”类别代码 HR51.02.311.03 中医“四诊”观察项目名称 HR51.02.311.04 中医“四诊”观察项目代码 HR51.02.311.05 中医“四诊”观察结果描述 HR51.02.311.06 中医“四诊”观察代码结果代码 HR51.01.300.01 起病时间 HR99.00.01 起病节气归属代码 HR51.01.300.02 起病情况描述 HR51.01.300.03 症状开始原因/诱因 HR51.01.300.04 症状特点 HR51.01.300.05 伴随

41、症状 HR51.01.300.06 本疾病既往诊疗经过 HR51.01.300.07 起病后一般情况 HR51.01.300.08 基础疾病诊疗情况 HR51.01.001.01 既往观察-项目名称 HR51.01.001.02 既往观察-项目分类代码 HR51.01.001.03 既往观察-项目代码名称 HR51.01.001.04 既往观察-项目代码 HR51.01.001.05 既往观察-方法代码 HR51.01.001.06 既往观察-结果 HR51.01.001.90 既往史观察项目类目名称 HR51.01.001.91 既往史观察结果 342HR51.01.006 既往疾病史 HR

42、51.01.202 既往精神类疾病诊断名称 HR51.01.203.01 既往疾病名称 HR51.01.203.02 既往疾病代码 HR51.01.203.03 既往疾病诊断机构 HR51.01.203.04 既往疾病诊断机构级别代码 HR51.01.203.05 既往疾病诊断时间 HR51.01.401.01 疾病当前状态代码 HR51.01.402.01 手术史标识 HR51.01.402.02 手术方式代码 HR51.01.402.03 手术体位代码 HR52.01.009.01 手术/操作-名称 HR52.02.016 手术过程描述 HR51.01.404.01 输血史标识代码 HR5

43、1.01.404.90 输血史观察项目数据组 HR51.01.404.91 输血史观察结果 HR51.01.003 过敏史 HR51.01.049 过敏原 HR51.01.225.01 过敏症状 HR51.01.225.02 过敏症状代码 HR51.01.225.03 过敏原代码 HR51.01.225.04 过敏药物名称 HR51.01.225.05 过敏病情状态代码 HR51.01.225.06 过敏严重性代码 HR51.01.406 过敏史标识代码 HR51.01.409.01 个人史危险因素代码 HR51.01.409.90 个人史观察项目类目名称 HR51.01.409.91 个人史

44、观察结果 HR51.01.410.90 婚姻史观察项目类目名称 HR51.01.410.91 婚姻史观察结果 HR51.01.411.90 月经史观察项目类目名称 HR51.01.411.91 月经史观察结果 HR51.01.412.90 生育史观察项目类目名称 HR51.01.412.91 生育史观察结果 HR51.01.413.90 家族史观察项目类目名称 HR51.01.413.91 家族史观察结果 HR51.01.414.90 暴露史观察项目类目名称 HR51.01.414.91 暴露史观察结果 4.1.3.30 住院体格检查 4.1.3.30 住院体格检查 数据元标识符数据元名称 备

45、注 数据元标识符数据元名称 备注 343(DE) (DE) HR51.99.004.01 观察-类别 HR51.99.004.02 观察-类别代码 HR51.99.004.03 观察项目名称 HR51.99.004.04 观察-项目代码 HR51.99.004.05 观察-结果描述 HR51.99.004.06 观察-结果(数值) HR51.99.004.07 观察-计量单位 HR51.99.004.08 观察-结果代码 HR51.02.301.01 一般状态检查描述 HR51.02.301.02 一般状态检查体征代码编码体系代码 HR51.02.301.03 一般状态检查项目编码体系名称 H

46、R51.02.301.90 一般状态检查项目名称 HR51.02.301.91 一般状态检查结果 HR51.02.302.01 皮肤检查描述 HR51.02.302.02 皮肤检查体征代码 HR51.02.302.03 皮肤检查项目名称 HR51.02.302.90 皮肤检查项目类目名称 HR51.02.302.91 皮肤检查结果 HR51.02.015 浅表淋巴结检查结果 HR51.02.111 淋巴管结炎发作特点代码 HR51.02.112 淋巴管结炎发作伴随高热寒战标志 HR51.02.192.01 淋巴结检查结果-类别代码 HR51.02.192.02 淋巴结检查结果-描述 HR51.

47、02.303.01 淋巴结检查体征代码 HR51.02.303.02 淋巴结检查项目名称 HR51.02.304.01 头部检查描述 HR51.02.304.02 头部检查体征代码 HR51.02.304.03 头部检查项目名称 HR51.02.304.90 头部检查项目类目名称 HR51.02.304.91 头部检查结果 HR51.02.043 甲状腺检查结果 HR51.02.051 喉结检查结果 HR51.02.200 颈静脉怒张标志 HR51.02.305.01 颈部检查描述 HR51.02.305.02 颈部检查体征代码 HR51.02.305.03 颈部检查项目名称 HR51.02.

48、306.01 胸部检查描述 HR51.02.306.02 胸部检查体征代码 HR51.02.306.03 胸部检查项目名称 344HR51.02.306.90 胸部检查项目类目名称 HR51.02.306.91 胸部检查结果 HR51.02.307.01 腹部检查描述 HR51.02.307.02 腹部检查体征代码 HR51.02.307.03 腹部检查项目名称 HR51.02.307.90 腹部检查项目类目名称 HR51.02.307.91 腹部检查结果 HR51.02.308.01 生殖器、肛门、直肠检查描述 HR51.02.308.02 生殖器、肛门、直肠检查体征代码 HR51.02.3

49、08.03 生殖器、肛门、直肠检查项目名称 HR51.02.308.90 生殖器、肛门、直肠检查项目类目名 HR51.02.308.91 生殖器、肛门、直肠检查结果 HR51.02.016 四肢检查结果 HR51.02.017 脊柱检查结果 HR51.02.309.01 脊柱与四肢检查描述 HR51.02.309.02 脊柱与四肢检查体征代码 HR51.02.309.03 脊柱与四肢检查项目名称 HR51.02.310.01 功能检查描述 HR51.02.310.02 功能检查体征代码 HR51.02.310.03 功能检查项目名称 HR51.02.310.04 残疾情况代码 HR51.02.

50、310.90 功能检查项目类目名称 HR51.02.310.91 功能检查结果 4.1.3.31 住院诊断 4.1.3.31 住院诊断 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 数据元标识符(DE) 数据元名称 备注 HR21.01.006 诊断机构名称 HR42.02.012 诊断日期 HR55.02.057.01 诊断类别 HR55.02.057.02 诊断类别代码 HR55.02.057.03 诊断顺位（从属关系）代码 HR55.02.057.04 疾病名称 HR55.02.057.05 疾病代码 HR55.02.057.06 诊断依据 HR55.02.057.07 诊断依据代码 4.1.