贲门失弛缓症外科治疗（县级医院版）临床路径治疗记录登记表.doc

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1、患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：13天时间住院第1天住院第2天住院第2-5天（术前日）主要诊疗工作 一般病史询问，体格检查，完成病历 开化验及检查单 主管医师查房与术前评估 初步确定治疗方式（经胸或经腹） 上级医师查房 根据病情需要，完成相关科室会诊 住院医师完成病程日志、上级医师查房记录等病历书写 术前心肺功能准备，血糖血压调整等 上级医生查房 完成术前准备 术前病例讨论，确定手术方案 完成术前小结、签署手术知情同意书、输血同意书、授权同意书重点医嘱长期医嘱： 胸外科二级护理常规 饮食：半流质饮食流质饮食临时医嘱：

2、血常规、尿常规、大便常规+潜血 凝血功能、血型、肝肾功能、电解质 感染性疾病筛查 肺功能、动脉血气分析、心电图 内镜检查活检 影像学检查：胸片正侧位、胸腹部CT（平扫增强扫描）、 上消化道造影超声心动图、食道内镜超声、颈部超声（可选）长期医嘱： 流质饮食 呼吸道准备 相关科室会诊 生理盐水500ml+庆大霉素24万单位（30ml餐后口服）；甲硝唑注射液（30ml餐后口服）临时医嘱：长期医嘱： 胸外科二级护理常规 流质饮食临时医嘱： 术前医嘱 明日在全麻下行食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术 术前禁食水 术前肠道准备 术前留置胃管 备血 抗生素皮试 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境和设备

3、 入院护理评估 宣教及辅助戒烟 观察患者病情变化 呼吸功能锻炼 宣教等术前准备 提醒患者禁食水病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名2时间住院第3-6天（手术日）住院第4-7天（术后第1天）住院第5-8天（术后第2天）主要诊疗工作 留置胃管或加留置十二指肠营养管 留置尿管 手术 术者完成手术记录 住院医生完成术后病程 主管医生查房 观察生命体征 向患者及家属交代病情、手术情况及术后注意事项 呼吸道管理 上级医师查房 住院医师完成病程书写 观察胸腔引流及胃肠减压情况 观测生命体征 注意生命体征及肺部呼吸音 鼓励并协助患者排痰 必要时纤支镜吸

4、痰 静脉或/和肠内营养 呼吸道管理 上级医生查房 住院医生完成病程书写 视病情复查血常规、血生化及胸片 应用静脉或/和肠内营养 视胸腔引流情况拔除胸腔引流管并切口换药 必要时纤支镜吸痰 视情况停用或调整抗菌药物 视情况拔除胃管及十二指肠营养管重点医嘱长期医嘱： 特级或一级护理 禁食水 吸氧 清醒后半卧位 持续胃肠减压，心电监护 体温、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测 胸管引流记量 持续导尿，记24小时出入量 气道管理相应用药 预防性应用抗菌药物 镇痛药物 抑酸药物临时医嘱： 其他特殊医嘱长期医嘱： 胸外科一级护理 静脉或肠内营养支持 抗凝药物（依据血栓风险可选）临时医嘱： 复查血常规、肝肾功能

5、、电解质 胸片 其他特殊医嘱长期医嘱： 胸外科二级护理 停胸腔闭式引流计量 停胃肠减压 进流食 停记尿量、停吸氧、停心电监护临时医嘱： 拔胸腔闭式引流管 拔除尿管 拔除胃管 切口换药 胸片、血常规、肝肾功能、电解质 必要时上消化道造影主要护理工作 术晨留置胃管、尿管 密切观察患者病情变化 心理和生活护理 保持呼吸道通畅 密切观察患者病情变化 指导术后呼吸训练 术后心理与生活护理 鼓励患者咳嗽、下床活动 观察患者病情变化 呼吸功能训练 心理与生活护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第6-11天术后第3-5天住院第7-12天术后

6、第4-6天（出院前日）住院第13天（出院日）主要诊疗工作 观察切口情况，有无感染 检查及分析化验结果 观察胃肠功能恢复情况 观察胸管引流情况，根据引流情况决定拔除胸腔引流管 观察切口情况，有无感染 检查及分析化验结果 观察胃肠功能恢复情况 上级医生查房，明确是否出院 住院医生完成出院小结、出院证明、病历首页等 向患者及家属交代出院后的注意事项，如饮食、复诊时间、后续治疗等重点医嘱长期医嘱长期医嘱 外科二级护理 流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定） 抗菌药物 静脉营养临时医嘱 复查胸片及上消化道造影 换药长期医嘱 外科二级护理 流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定）临时医嘱 换药临时医嘱： 通知出院 出院带药 定期复诊主要护理工作 病人一般状况，切口情况及手术部位情况 鼓励患者下床活动有利于肠功能恢复 术后心理及生活护理 病人一般状况及切口情况 患者下床活动有利于肠功能恢复 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名3