成人急性早幼粒细胞白血病临床路径治疗记录登记表.docx

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1、患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日 40天内时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与化疗前评估 根据血象及凝血象决定是否成分输血 向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书 患者家属签署骨穿同意书、腰穿同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（条件允许时） 确定治疗方案和日期 上级医师查房 完成入院检查 骨穿：骨髓形态学检查、免疫分型、细胞遗传学、白血病相关基因（PML/RARa及其变异型）检测 根据血象及凝血象决定是否成分输血 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 患者

2、家属签署化疗知情同意书重要医嘱 长期医嘱： 血液病一级护理常规 饮食：普食糖尿病饮食其它 抗菌药物（必要时） 补液治疗（水化、碱化） ATRA 20mgm-2d-1 亚砷酸 0.16mg·kg-1·d-1或口服砷剂 60mg·kg-1·d-1（可选） 重要脏器功能保护：防治尿酸肾病（别嘌 呤醇）、保肝等 其它医嘱 临时医嘱： 血、尿、大便常规、血型、肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查 胸片、心电图、B超（多部位） 头颅、颈胸腹部MRI或CT、超声心动、血气分析（必要时） 静脉插管术（条件允许时） 病原微生物培养（必要时） 输血医嘱（必要时） 眼科会诊

3、（眼底检查） 其它医嘱长期医嘱： 患者既往基础用药 抗菌药物（必要时） 补液治疗（水化、碱化） ATRA 20mgm-2d-1亚砷酸 0.16mg·kg-1·d-1或口服砷剂 60mg·kg-1·d-1（可选） DNR 2545mg·m-2d-1（高危患者可选） 重要脏器功能保护：防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、保肝、止吐等 地塞米松防治诱导分化综合征（必要时） 其它医嘱临时医嘱： 骨穿 骨髓形态学、免疫分型、染色体核型、FISH（必要时）、白血病相关基因（PML/RARa及其变异型）检测 血常规 输血医嘱（必要时） 其它医嘱主要护理工作 介绍病房环

4、境、设施和设备 入院护理评估 宣教（血液病知识）病情变异记录无有，原因：1、2、无有，原因：1、2、护士签名医师签名时间住院第37天住院第821天主要诊疗工作 根据初步骨髓结果制定治疗方案 患者家属签署化疗知情同意书 复查血常规、凝血功能 住院医师完成病程记录 上级医师查房 重要脏器保护 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成病历书写 每日复查血常规 复查凝血功能、肝肾功能、电解质 注意观察体温、血压、体重等，防治并发症 成分输血、抗感染等支持治疗（必要时） 造血生长因子（必要时）重要医嘱长期医嘱： ATRA 20mgm-2d-1亚砷酸 0.16mg·kg-1·d-1或口

5、服砷剂 60mg·kg-1·d-1（可选） DNR 2545mg·m-2d-1qd/qod×34次（可选） 地塞米松防治诱导分化综合征（必要时） 羟基脲（可选） 重要脏器功能保护：防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、止吐、保肝等 抗感染等支持治疗（必要时） 其它医嘱临时医嘱： 输血医嘱（必要时） 心电监护（必要时） 每周复查血生化、电解质、凝血功能12次 每天复查血常规 影像学检查（必要时） 血培养（高热时） 病原微生物培养（必要时） 静脉插管维护、换药 其它医嘱 随时观察患者病情变化心理与生活护理长期医嘱： 洁净饮食 羟基脲（可选） 地塞米松（治疗诱导分化综合征

6、） 重要脏器功能保护：保肝、抑酸等 抗感染等支持治疗（必要时） 其它医嘱临时医嘱： 输血医嘱（必要时） 血、尿、大便常规 肝肾功能、电解质、凝血功能 心电图 G-CSF 5g·kg-1·d-1（必要时） 影像学检查（必要时） 血培养（高热时） 病原微生物培养（必要时） 静脉插管维护、换药 其它医嘱主要护理工作 随时观察患者病情变化 心理与生活护理 化疗期间嘱患者多饮水 随时观察患者病情变化 心理与生活护理 化疗期间嘱患者多饮水病情变异记录 无有，原因：1、2、无有，原因：1、2、护士签名医师签名时间住院第2239天出院日主要诊疗工作上级医师查房住院医师完成常规病历书写根据血

7、常规情况，决定复查骨穿上级医师查房，进行化疗（根据骨穿）评估，确定有无并发症情况，明确是否出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重要医嘱长期医嘱： 洁净饮食 ATRA 20mgm-2d-1亚砷酸 0.16mg·kg-1·d-1或口服砷剂 60mg·kg-1·d-1（可选） 停抗菌药物（根据体温及症状、体征及影像学） 其它医嘱临时医嘱：骨穿骨髓形态学、微小残留病检测血、尿、大便常规肝肾功能、电解质心电图输血医嘱（必要时）G-CSF 5g·kg-1·d-1（必要

8、时）完全缓解后可行腰穿，鞘内注射（MTX 1015mg，Ara-C 4050mg，DXM 5mg）脑脊液常规、生化、流式、甩片（有条件时）其它医嘱出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访 监测血常规、肝肾功能、电解质等主要护理工作 随时观察患者病情变化 心理与生活护理 化疗期间嘱患者多饮水 指导患者办理出院手续病情变异记录无有，原因：1、2、 无有，原因：1、2、护士签名医师签名完全缓解的成人APL临床路径（2016年县级医院版）一、完全缓解的成人APL临床路径标准住院流程（一）临床路径标准住院日为 28 天内。（二）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C92.4，M9866/3急性早幼

9、粒细胞白血病（APL）疾病编码。2.经诱导化疗达完全缓解（CR）。3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（三）完善入院常规检查需 2 天（指工作日）。 1.必需的检查项目。（1）常规化验：血、尿、大便常规、血型、肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查。（2）胸片、心电图、腹部B超、超声心动（可选）。 2.发热或疑有某系统感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查； 3.骨髓检查（形态学、必要时活检）、微小残留病变检测。 4.患者及家属签署以下同意书：化疗知情同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、输血知情同意书、静脉插管知情同意书

10、。（四）治疗开始于入院第3天内。（五）治疗方案。1.缓解后依据危险分层进行巩固治疗。1低/中危组（以下方案二选一）：（1）ATRA+亚砷酸或口服砷剂×14d，共巩固治疗46个疗程。2.高危组（以下方案1+2）：（1）ATRA+亚砷酸×14d +DNR×3d，共2个疗程；（2）ATRA+Ara-C 1g·m-2，q12h×3d，1个疗程。以上每个疗程中ATRA用法为20mg·m-2·d-1口服14d，亚砷酸、口服砷剂、DNR剂量同诱导治疗。巩固治疗结束后进行骨髓融合基因的定性或定量PCR检测。融合基因阴性者进入维持治疗；融合基

11、因阳性者4周内复查，复查阴性者进入维持治疗；复查阳性者按复发处理。2.中枢神经系统白血病（CNSL）的防治。诊断时为低/中危患者，应进行3次预防性鞘内治疗；诊断时为高危或复发患者，应进行6次预防性鞘内治疗。确诊CNSL退出本路径。鞘注方案如下：MTX 1015mg;Ara-C 4050mg;DXM 5mg。3.缓解后维持治疗。依据危险度分层，序贯应用ATRA+亚砷酸/口服砷剂±甲氨喋呤（MTX）或6-巯基嘌呤(6-MP)方案，共5个或8个周期。（1）低/中危组：ATRA×14d，间歇14d(第1个月)；亚砷酸或口服砷剂×14d，间歇14d后同等剂量×14

12、d(第23个月)。完成5个循环周期。（2）高危组：ATRA×14d，间歇14d(第1个月)；亚砷酸×14d，间歇14d后同等剂量×14d(第23个月)或亚砷酸×28d（第2个月）；MTX 15mg·m-2，qw×4次，或6-巯基嘌呤(6-MP)50mg·m-2·d-1共24周(第3个月)。完成5个循环周期。口服砷剂替代亚砷酸的维持治疗方案：ATRA×14d，间歇14d(第1个月)；口服砷剂×14d，间歇14d后同等剂量×14d(第23个月)；完成8个循环周期（2年）。4.维持治疗期间的

13、随访监测治疗。维持治疗期间应每月复查血细胞计数及分类，如有异常应于1周后再次复查，确定为血常规异常的应立即行骨穿检查。2年内每3个月应用PCR检测融合基因，融合基因持续阴性者继续维持治疗，融合基因持续阳4周内复查，复查阴性者继续维持治疗，确实阳性者按复发处理。（六）治疗后恢复期复查的检查项目。1.血常规、肝肾功能、电解质。2.脏器功能评估。3.骨髓检查（必要时）；4.微小残留病变检测（必要时）。（七）化疗中及化疗后治疗。1.感染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）±氨基糖苷类抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和

14、/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。2.脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）等。3.成分输血:适用于 Hb80g/L,PLT30×109/L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞和单采血小板，若存在DIC倾向则PLT50×109/L即应输注血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。对于有凝血功能异常的患者，输注相应血液制品。纤维蛋白原1.5g/L时，输新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。4.造血生长因子: 化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）1.0×109/L，可酌情使用G-CSF。（八）出院标准

15、。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。1.治疗中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间并致费用增加。2.若腰穿后脑脊液检查示存在中枢神经白血病，建议隔日腰穿鞘注化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退出此途径，进入相关途径。3.治疗期间髓内和（或）髓外复发者退出此路径。二、完全缓解的成人APL临床路径表单适用对象：第一诊断为急性早幼粒细胞白血病达CR者（ICD10：92.4，M9866/3）拟行缓解后续治疗患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日28 天内时间住院第1天住院第2

16、天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与化疗前评估 患者家属签署输血同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、静脉插管同意书 上级医师查房 完成入院检查 骨穿（骨髓形态学检查、微小残留病变检测） 腰穿+鞘内注射 根据血象决定是否成分输血 完成必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写 确定化疗方案和日期重点医嘱长期医嘱： 血液病护理常规 二级护理 饮食普食糖尿病其它 抗菌药物（必要时） 其他医嘱临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前检查 胸片、心电图、腹部B超 头颅、颈胸腹部MRI或CT、血气分析、超声心动（视患者情况而定

17、） 静脉插管术（有条件时） 病原微生物培养（必要时） 输血医嘱（必要时） 其他医嘱长期医嘱： 患者既往基础用药 抗菌药物（必要时） 其他医嘱临时医嘱： 骨穿 骨髓形态学、微小残留病检测 腰穿，鞘内注射（MTX 1015mg，Ara-C 4050mg，DXM 5mg） 脑脊液常规、生化、流式、细胞形态（有条件时） 输血医嘱（必要时） 其他医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教（血液病知识）病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3天主要诊疗工作 患者家属签署化疗知情同意书 上级医师查房，制定化疗方案 住院医师完成病程记录重点医嘱长期医

18、嘱： 化疗医嘱（以下方案选一）低/中危组：ATRA+亚砷酸或口服砷剂×14d。高危组：ATRA+亚砷酸×14d+DNR2545mg·m-2·d-1×3d；ATRA+Ara-C 1g·m-2，q12h×3d。药物剂量：ATRA 20mg·m-2·d-1口服14天；亚砷酸 0.16mg·kg-1·d-1；口服砷剂 60mg·kg-1·d-1； 补液治疗（水化、碱化） 止吐、保肝、抗感染等医嘱 其他医嘱临时医嘱： 输血医嘱（必要时） 心电监护（必要时） 血常规 血培养（高

19、热时） 静脉插管维护、换药 其他医嘱主要护理工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 化疗期间嘱患者多饮水病情变异记录无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第427天出院日主要诊疗工作 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成常规病历书写 复查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能 注意观察体温、血压、体重等，防治并发症 成分输血、抗感染等支持治疗（必要时） 造血生长因子（必要时） 上级医师查房，确定有无并发症情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱： 洁净饮食 抗感染等支持治疗 其他医嘱临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质 输血医嘱（必要时） G-CSF 5g Kg-1 d-1（必要时） 影像学检查（必要时） 血培养（高热时） 病原微生物培养（必要时） 静脉插管维护、换药 腰穿，鞘内注射 脑脊液常规、生化、流式、细胞形态（有条件时） 其他医嘱出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访 监测血常规、肝肾功能、电解质等主要护理工作 观察患者情况 心理与生活护理 化疗期间嘱患者多饮水 指导患者办理出院手续病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名12