爆裂性眼眶骨折临床路径治疗记录登记表.docx

《爆裂性眼眶骨折临床路径治疗记录登记表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《爆裂性眼眶骨折临床路径治疗记录登记表.docx（2页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日1012天时间住院第1天住院第2-3天住院第3-4天（手术日）主要诊疗工作 询问病史 体格检查 交代病情 完成“首次病程记录”和“住院病历” 开立各种检查单 核实各项检查结果正常 上级医师查房与术前评估 向患者及家属交待术前、术中和术后注意事项 术前讨论确定术式 签署“手术知情同意书” 术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术眼别 实施手术 完成“手术记录” 向患者及其家属交待手术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 眼科级护理、级护理 抗菌药物眼水点术眼（4次/日）临时医嘱： 血、尿常规 感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾

2、滋病、梅毒）； 凝血功能检查 心电图、胸透 血生化（肝肾功、电解质、血糖、血脂）检查 完善影像学检查、复视检查长期医嘱： 眼科级护理、级护理 抗菌药物眼水点术眼（4次/日） 根据情况应用糖皮质激素临时医嘱： 明日在全麻行爆裂性眼眶骨折修复手术 术前局部备皮 备血凝酶 术前镇静剂长期医嘱： 眼科I级或II级护理 口服抗菌药物 根据情况应用糖皮质激素临时医嘱： 根据病情需要制定 可在术前30分钟适当给予抗生素主要护理工作 入院护理评估 健康教育 执行医嘱 手术前物品准备 手术前心理护理 手术前患者准备 执行医嘱 随时观察患者情况 术前冲洗结膜囊 术后心理与基础护理 执行医嘱 术后健康教育病情变异记

3、录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第4-5日（术后第1日）住院第5-9日（术后第2-6日）住院第10-12日（出院日）主要诊疗工作 检查患者术眼 上级医师查房，确定有无手术并发症 更换敷料 完成病程记录 向患者及家属交代术后恢复情况 检查患者术眼 上级医师查房，确定有无手术并发症 更换敷料 嘱患者加强眼肌锻炼 完成病程记录 评估患者是否可以出院 上级医师查房，确定是否可以出院，若患者可以出院，则需完成“出院记录” 通知出院处 通知患者及其家属出院 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期 出

4、具“诊断证明书” 可拆缝线重点医嘱长期医嘱： 眼科I级或II护理 抗菌药物+类固醇激素+促进上皮恢复眼药水 抗菌药物和糖皮质激素全身应用 促神经肌肉恢复药物应用临时医嘱： 根据病情需要制定长期医嘱： 眼科级护理、级护理 抗菌药物+类固醇激素+促进上皮恢复眼药水 抗菌药物应用不超过72小时，如有感染或植入性材料例外 促神经肌肉恢复药物应用临时医嘱： 根据病情需要制定 复查影像学检查，了解植入材料情况出院医嘱： 今日出院 抗菌药物+类固醇激素眼药 口服促神经肌肉恢复药物 眼球运动训练 一周复诊主要护理工作随时观察患者病情执行医嘱 随时观察患者病情执行医嘱出院宣教如果患者可以出院，协助患者办理出院手续、交费等事项病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名