癌痛概述课件.ppt

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1、关于癌痛概述现在学习的是第1页，共127页概概 述述w疼痛定义：疼痛定义：“是一种与实质上或潜在的组是一种与实质上或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情感体验织损伤相关的不愉快的感觉和情感体验”（WHO,1979WHO,1979年）。年）。w疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的主观的w同时由于它常常令人不愉快，因此也是一同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验种情绪体验现在学习的是第2页，共127页w疼痛是最常见的癌症相关症状之一，也是患者最恐惧的症状之一。疼痛是最常见的癌症相关症状之一，也是患者最恐惧的症状之一。w癌症疼痛可能发生在癌症的各

2、个阶段，影响患者的治疗及生活质量癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活质量w新诊断的癌症患者中大约有新诊断的癌症患者中大约有1/41/4出现疼痛，正在接受治疗的患者出现疼痛，正在接受治疗的患者有有1/21/2伴有疼痛，进展期患者大约伴有疼痛，进展期患者大约3/43/4伴有疼痛。伴有疼痛。w癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分现在学习的是第3页，共127页wWHO 统计全球每天有统计全球每天有500万癌万癌症患者受疼痛折磨。新诊断约症患者受疼痛折磨。新诊断约25%出现疼痛，治疗期出现疼痛，治疗期50%癌症癌症患者不同程度疼痛

3、，患者不同程度疼痛，70%晚期癌晚期癌症患者认为癌症是主要症状，症患者认为癌症是主要症状，30%有难以忍受的剧痛。有难以忍受的剧痛。现在学习的是第4页，共127页w1982年年 WHO：2000年让全世界的癌症患者无痛年让全世界的癌症患者无痛w2001年年 第二届亚太地区疼痛控制研讨会第二届亚太地区疼痛控制研讨会:消除疼痛是基本人权消除疼痛是基本人权w2002年年 第十届国际疼痛大会上达成共识：第十届国际疼痛大会上达成共识：疼痛列为第五大生命体征疼痛列为第五大生命体征现在学习的是第5页，共127页疼痛疼痛现在学习的是第6页，共127页疼痛的机理疼痛的机理w组织细胞释入细胞外液中的钾离子、组织细

4、胞释入细胞外液中的钾离子、5-羟色胺、乙酰胆碱、羟色胺、乙酰胆碱、缓激肽、组胺等生物活性物质引起疼痛或痛觉过敏。缓激肽、组胺等生物活性物质引起疼痛或痛觉过敏。受损局部前列腺素的存在极大地加强这些化学物质的受损局部前列腺素的存在极大地加强这些化学物质的致痛作用，而能抑制前列腺素合成的药物，如阿司匹致痛作用，而能抑制前列腺素合成的药物，如阿司匹林则具有止痛作用。林则具有止痛作用。w全身皮肤和有关组织中分化程度最低的游离神经末梢，全身皮肤和有关组织中分化程度最低的游离神经末梢，作为伤害性感受器，将各种能量形式的伤害性刺激转作为伤害性感受器，将各种能量形式的伤害性刺激转换成一定编码型式的神经冲动，沿着

5、慢传导的直径较换成一定编码型式的神经冲动，沿着慢传导的直径较细的有髓鞘和最细的无髓鞘传入神经纤维，经背根神细的有髓鞘和最细的无髓鞘传入神经纤维，经背根神经节传到脊髓后角或三叉神经脊束核中的有关神经元，经节传到脊髓后角或三叉神经脊束核中的有关神经元，再经由对侧的腹外侧索传至较高级的疼痛中枢再经由对侧的腹外侧索传至较高级的疼痛中枢丘丘脑、其他脑区以及大脑皮质，引起疼痛的感觉和反应。脑、其他脑区以及大脑皮质，引起疼痛的感觉和反应。现在学习的是第7页，共127页疼痛的分类疼痛的分类w依疼痛持续时间：依疼痛持续时间：急性疼痛：疼痛存在，少于急性疼痛：疼痛存在，少于2 2月月慢性疼痛：持续慢性疼痛：持续3

6、 3个月或以上个月或以上w依病理学特征依病理学特征内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛或混合型疼痛神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛或混合型疼痛现在学习的是第8页，共127页癌痛的分类癌痛的分类分分类类和范例和范例所占比例所占比例主要主要处处理理肿肿瘤侵犯骨骼所致瘤侵犯骨骼所致70%80%抗抗肿肿瘤、瘤、镇镇痛、引流痛、引流肿肿瘤侵犯神瘤侵犯神经丛经丛、脑脑膜膜肿肿瘤侵犯骨骼内瘤侵犯骨骼内脏脏、软组织软组织肿肿瘤治瘤治疗疗所致所致10%20%镇镇

7、痛痛对对症症处处理理术术后疼痛（并后疼痛（并发发症）症）化化疗疗后后放放疗疗后后肿肿瘤相关瘤相关8%镇镇痛痛对对症症处处理理非非肿肿瘤或治瘤或治疗疗所致所致8%镇镇痛痛关关节节炎、炎、风风湿、痛湿、痛风风现在学习的是第9页，共127页癌痛的原因癌痛的原因癌痛的原因躯体因素社会-心理因素癌症本身引起78.2%癌症治疗有关8.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移手术后：手术切口疤痕，神经损伤化疗后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛、幻肢痛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛恐惧、

8、焦虑、抑郁、愤怒、孤独现在学习的是第10页，共127页癌痛的诊断癌痛的诊断w病史病史一般病史一般病史疼痛史，必须详细了解，确定疼痛的原因和性质疼痛史，必须详细了解，确定疼痛的原因和性质w疼痛部位疼痛部位w疼痛时间疼痛时间w疼痛性质疼痛性质w可能改变疼痛的因素可能改变疼痛的因素w病程长短病程长短现在学习的是第11页，共127页癌痛的评估癌痛的评估 原则原则w 相信患者主诉相信患者主诉w 全面评估全面评估w 动态评估动态评估现在学习的是第12页，共127页癌痛的评估癌痛的评估w内容内容w 部位及范围部位及范围w 性质性质w 程度程度w 发作相关因素发作相关因素w 对生活质量的影响对生活质量的影响w

9、 治疗史治疗史现在学习的是第13页，共127页疼痛的评估疼痛的评估w方法方法数字分级法（数字分级法（NRSNRS）根据主诉疼痛程度分级法（根据主诉疼痛程度分级法（VRSVRS）视觉模拟法（视觉模拟法（VASVAS）疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker Wong-Baker 脸脸现在学习的是第14页，共127页疼痛评估方法疼痛评估方法wVRSVRS法（患者主诉简易分级法）法（患者主诉简易分级法）0 0级：无痛；级：无痛；级级(轻度轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰级级(中度中度)：疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；疼痛明

10、显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；级级(重度重度)：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位紊乱或被动体位。现在学习的是第15页，共127页数字分级法数字分级法(NRS)现在学习的是第16页，共127页目测模拟法目测模拟法(VAS-划线法划线法)w划一长线（一般长为划一长线（一般长为10cm10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线w由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度无痛无痛剧痛剧痛

11、现在学习的是第17页，共127页疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker Wong-Baker 脸脸w脸谱评分法：脸谱评分法：无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛现在学习的是第18页，共127页现在学习的是第19页，共127页疼痛的评估疼痛的评估wVASVAS和和NRSNRS是目前普遍应用的评估方法是目前普遍应用的评估方法w医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达w为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立经常性为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立经常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上，定期再评估监督机制，将

12、疼痛评分记在病历首页上，定期再评估w让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师能让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师能及时了解病人的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案及时了解病人的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案现在学习的是第20页，共127页疼痛缓解的评定：分为四级疼痛缓解的评定：分为四级w完完全全缓缓解解(CR)：治治疗疗后后完完全全无无痛痛治治疗疗效效果果评估评估w部部分分缓缓解解(PR)：治治疗疗后后疼疼痛痛明明显显减减轻轻，睡睡眠基本上不受干扰，能正常生活眠基本上不受干扰，能正常生活w轻轻度度缓缓解解(MP)：治治疗疗后后疼疼痛痛较较前前减减轻轻，但但仍感明显疼痛，睡眠仍受干

13、扰仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰w无效无效(NR)：治疗前后比较疼痛无减轻：治疗前后比较疼痛无减轻 现在学习的是第21页，共127页控制疼痛的标准控制疼痛的标准-13-3（4-3）原则）原则w疼痛强度评估疼痛强度评估NRS评分法评分法 3 分或达到分或达到 0w 24小时暴发痛次数小时暴发痛次数 3w24小时内需要解救药物次数小时内需要解救药物次数 3w吗啡剂量滴定时间在吗啡剂量滴定时间在5天以内完成，最好天以内完成，最好2-3天天现在学习的是第22页，共127页控制疼痛的标准控制疼痛的标准-2w睡眠不受疼痛影响睡眠不受疼痛影响w白天安静时无疼痛白天安静时无疼痛w站立活动时无疼痛站立活动时无疼痛现

14、在学习的是第23页，共127页癌痛治疗癌痛治疗w方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法w共识：共识：WHOWHO癌症三阶梯止痛治疗原则癌症三阶梯止痛治疗原则w目标：目标：持续、有效缓解疼痛持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量提高生活质量 现在学习的是第24页，共127页癌痛治疗癌痛治疗w癌痛治疗方法癌痛治疗方法病因治疗病因治疗药物镇痛治疗药物镇痛治疗非药物治疗非药物治疗(心理、物理心理、物理)神经阻滞疗法及神经外科治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗现在学习的是第25页，共127页 药物

15、治疗是控制癌痛的主药物治疗是控制癌痛的主要手段。选择理想药物并要手段。选择理想药物并正确使用，可以使正确使用，可以使90%90%以以上的癌痛病人无痛。上的癌痛病人无痛。现在学习的是第26页，共127页WHO三阶梯止痛治疗三阶梯止痛治疗现在学习的是第27页，共127页WHOWHO癌症镇痛三阶梯原则癌症镇痛三阶梯原则非阿片类药物非阿片类药物辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：基本原则：1、按阶梯给药、按阶梯给药2、口服无创给药

16、、口服无创给药3、按时给药、按时给药4、个体化、个体化5、注意具体细节、注意具体细节现在学习的是第28页，共127页一线药物一线药物二线药物二线药物或当疼痛控制或当疼痛控制不佳时不佳时难治性疼痛难治性疼痛椎管内使用阿片类椎管内使用阿片类 可乐定可乐定 局麻药局麻药选择性神经阻滞选择性神经阻滞神经毁损术神经毁损术氯胺酮氯胺酮完全镇静完全镇静阿片类阿片类持续性疼痛持续性疼痛持续释放（长效）持续释放（长效）突发性疼痛突发性疼痛即释（短效）即释（短效）NSAIDs NSAIDs辅助性药物辅助性药物扑热息痛扑热息痛阿司匹林阿司匹林辅助性药物辅助性药物改良后的癌痛阶梯治疗方案改良后的癌痛阶梯治疗方案 现在

17、学习的是第29页，共127页第四阶梯止痛问题第四阶梯止痛问题 遵循遵循WHOWHO三阶梯止痛原则仍然是癌痛治疗的基本原则，对于三阶梯止痛原则仍然是癌痛治疗的基本原则，对于难治性癌痛的处理，有学者提出第四阶梯用药，即干预性止痛难治性癌痛的处理，有学者提出第四阶梯用药，即干预性止痛治疗措施，包括脊神经鞘内或鞘外注射、神经根阻滞麻醉、神治疗措施，包括脊神经鞘内或鞘外注射、神经根阻滞麻醉、神经松解手术等有创性止痛治疗。但有争议，有学者认为三阶梯经松解手术等有创性止痛治疗。但有争议，有学者认为三阶梯概念的焦点在于药物止痛治疗，是依据疼痛程度分阶梯，而不概念的焦点在于药物止痛治疗，是依据疼痛程度分阶梯，而

18、不是根据治疗方法分阶梯，干预性止痛治疗可根据病情需要用于是根据治疗方法分阶梯，干预性止痛治疗可根据病情需要用于三阶梯中的每一阶梯。三阶梯中的每一阶梯。现在学习的是第31页，共127页药物镇痛治疗药物镇痛治疗w基本原则基本原则首先无创途径（口服、经皮）给药首先无创途径（口服、经皮）给药按阶梯给药按阶梯给药按时给药按时给药个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节现在学习的是第32页，共127页口服口服癌痛治疗的首选给药途径癌痛治疗的首选给药途径w是主要的，首选无创给药涂径是主要的，首选无创给药涂径w简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受w稳定的血药浓度稳定的血药浓度w与静脉注射同样有效与静脉

19、注射同样有效w更易于调整剂量、更有自主性更易于调整剂量、更有自主性w不易成瘾、不易耐药不易成瘾、不易耐药w警惕警惕“一律使用一律使用PCA泵给药或一律使用度冷丁泵给药或一律使用度冷丁”的的做法做法现在学习的是第33页，共127页按时给药按时给药w即按照规定的间隔时间给药，如每隔即按照规定的间隔时间给药，如每隔1212小时一次，无论小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛给药当时病人是否发作疼痛w而不是按需给药而不是按需给药w保证疼痛连续缓解保证疼痛连续缓解现在学习的是第34页，共127页按时给药按时给药 PRNPRN给药方案给药方案 持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法过量镇痛疼痛现在学习的是第35

20、页，共127页个体化给药个体化给药w对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量物并没有标准用量w凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量个体差异明显个体差异明显个体化选择药物个体化选择药物个体化滴定药物剂量个体化滴定药物剂量现在学习的是第36页，共127页注意具体细节注意具体细节w检测用药效果及不良反应检测用药效果及不良反应w尽可能减少药物不良反应尽可能减少药物不良反应w提高止痛治疗效果提高止痛治疗效果w从小剂量开始从小剂量开始w最适药物最适剂量最适药物最适剂量现在学习

21、的是第37页，共127页癌痛治疗基本原则癌痛治疗基本原则wIAHPC止痛治疗基本药品止痛治疗基本药品w轻中度疼痛：对乙酰氨基酚、布洛芬、轻中度疼痛：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、曲马多、可待因双氯芬酸、曲马多、可待因w中度、重度：吗啡（即释或缓释）、中度、重度：吗啡（即释或缓释）、芬太尼芬太尼 （贴剂）、羟考酮、（贴剂）、羟考酮、美沙酮（美沙酮（即释，便宜，神经痛效果好，个体差异大即释，便宜，神经痛效果好，个体差异大）w神经病理性痛：阿米替林（便宜）、神经病理性痛：阿米替林（便宜）、卡马西平卡马西平（三叉）、（三叉）、地塞米松地塞米松（天使）（天使）w内脏痛：丁溴东莨胆碱内脏痛：丁溴东莨胆碱

22、现在学习的是第38页，共127页非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDS)wNSAIDNSAID是是指指一一类类不不含含皮皮质质激激素素而而具具有有抗抗炎炎、镇镇痛痛和和解解热热作用的药物作用的药物wNSAIDSNSAIDS有如下特点：有如下特点：镇痛、抗炎和解热镇痛、抗炎和解热无耐药性和依赖性无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）有剂量极限性（天花板效应）若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效现在学习的是第39页，共127页NSAIDs镇痛机制镇痛机

23、制w抑制前列腺素的生成抑制前列腺素的生成 前列腺素的特点包括：前列腺素的特点包括：本身就是致痛物质；本身就是致痛物质；具有使痛觉增强作用；具有使痛觉增强作用；能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性；能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性；w中枢作用机制：中枢作用机制：中枢前列腺素的合成；中枢前列腺素的合成；类阿片活性机制；类阿片活性机制；5 5HTHT机理；机理；兴奋氨基酸受体机理兴奋氨基酸受体机理w这类药物一般镇痛剂量较其抗炎所需剂为低，而且镇痛作用存在这类药物一般镇痛剂量较其抗炎所需剂为低，而且镇痛作用存在天天天天花板效应花板效应花板效应花板效应。现在学习的是第40页，共127页NSAID

24、s和扑热息痛剂量和扑热息痛剂量药名药名 剂量剂量 日限量日限量布洛芬布洛芬 400mg qd 2.4g/d舒林酸舒林酸 150-200mg bid 400mg/d扑热息痛扑热息痛 650mg或或1g q6h 2g/d塞来昔布塞来昔布 200mg qd 或或 bid 400mg/d现在学习的是第41页，共127页NSAIDs不良反应不良反应w血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血，血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用

25、故有出血倾向者该类某些药物不宜使用 w胃肠道：可至溃疡胃肠道：可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用w肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰个体造成急性肾衰w肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变现在学习的是第42页，共127页 吗啡是全球日益受到重吗啡是全球日益受到重视的强阿片类药物视的强阿片类药物WHOWHO推荐的常用止痛药推

26、荐的常用止痛药现在学习的是第43页，共127页阿片类药物阿片类药物w癌痛治疗的基础药物癌痛治疗的基础药物w剂量滴定剂量滴定个体差异明显（用量）个体差异明显（用量）个体差异明显（用量）个体差异明显（用量）w首选首选无创无创途径给药途径给药现在学习的是第47页，共127页镇痛药初始应用方法镇痛药初始应用方法 轻度疼痛（轻度疼痛（1-31-3）w单用非甾体类抗炎药单用非甾体类抗炎药w非甾体类非甾体类+阿片复方剂阿片复方剂w即释剂睡前加倍服用即释剂睡前加倍服用现在学习的是第50页，共127页镇痛药初始应用方法镇痛药初始应用方法 中度疼痛中度疼痛(4-6)w方案一方案一 吗啡即释片吗啡即释片5-10mg

27、 po q4h ACT 2.5-7.5mg po q2h PRN w方案二方案二 阿片复方剂阿片复方剂 1-2#po q4h ACT 或或q2h prn 现在学习的是第51页，共127页镇痛药初始应用方法镇痛药初始应用方法 重度疼痛（重度疼痛（710）w方案一方案一 吗啡即释片吗啡即释片 10-30mg po q4h act 5-15mg po q2h prnw方案二方案二 吗啡缓释片吗啡缓释片 30mg q12h act 即释片即释片 10mg q 3-4h prn 现在学习的是第52页，共127页镇痛药初始应用方法镇痛药初始应用方法 重度疼痛（重度疼痛（710）w方案三方案三 芬太尼透皮贴

28、芬太尼透皮贴 25g 贴皮贴皮 q72h 吗啡即释片吗啡即释片 10mg q3-4h prnw方案四方案四 羟考酮缓释片羟考酮缓释片 10mg q12h 备用吗啡即释片备用吗啡即释片现在学习的是第53页，共127页调整阿片类止痛药用量要点调整阿片类止痛药用量要点w调整至理想止痛状态（调整至理想止痛状态（24-72h内）内）wAct和和prn同时调整同时调整wNSAIDs超限量（扑热息痛超限量（扑热息痛2g/d）只增加阿）只增加阿片量片量w可待因限量可待因限量1.5mg/kgw理想止痛时，改用缓释剂或控释剂，备用即理想止痛时，改用缓释剂或控释剂，备用即释剂释剂w疼痛疼痛4及副反应严重时减量及副反

29、应严重时减量现在学习的是第54页，共127页 为什么不用为什么不用 杜冷丁杜冷丁现在学习的是第55页，共127页小技巧小技巧爆发痛没有即释片可用缓释片嚼碎舌下含化爆发痛没有即释片可用缓释片嚼碎舌下含化没有缓释片可肛门或阴道应用没有缓释片可肛门或阴道应用经皮、经粘膜、吸入经皮、经粘膜、吸入泰勒宁非麻方药复方制剂含羟考酮泰勒宁非麻方药复方制剂含羟考酮现在学习的是第56页，共127页芬太尼透皮贴剂初始剂量芬太尼透皮贴剂初始剂量w第一天：固定量多瑞吉第一天：固定量多瑞吉 25ug/h25ug/h 同时口服即释吗啡同时口服即释吗啡10mg q4h210mg q4h2次次 解救量吗啡即释片解救量吗啡即释片

30、2.55mg q2-4h2.55mg q2-4hw第四天：第二贴第一贴剂量日解救量第四天：第二贴第一贴剂量日解救量1/21/2 解救量当日总固定量的解救量当日总固定量的10%10%w依法逐日调整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛2 2，改用等效量控释制剂，改用等效量控释制剂 必须在病房应用必须在病房应用现在学习的是第57页，共127页镇痛药物的剂量转换镇痛药物的剂量转换原来药物原来药物非胃肠给药非胃肠给药口服口服等效剂量等效剂量吗啡吗啡10mg30mg非胃肠道：口服1：3可待因可待因130mg200mg非胃肠道：口服1：3吗啡（口服）：可待因（口服）1：6.5羟考酮羟考酮10mg吗啡（口服）：羟

31、考酮（口服）1：0.5芬太尼芬太尼透皮贴剂透皮贴剂25ug/h芬太尼透皮贴剂ug/h q72h 剂量口服吗啡ug/d 剂量1/2 阿片类药物剂量换算表阿片类药物剂量换算表奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用现在学习的是第58页，共127页阿片类药物个体化剂量滴定阿片类药物个体化剂量滴定疼痛程度疼痛程度考虑剂量增加考虑剂量增加7105010046255023254及不良反应重25或再评估争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量现在学习的是第60页，共127页阿片类药维持量用药原则阿片类药维持量用药原则w阿片类药维持量用药原则阿片类药维持量用药原则 达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药达理想剂量

32、时，改用阿片控释剂，按时给药例：缓释吗啡片例：缓释吗啡片 q8-12h 控释羟考酮片控释羟考酮片 q8-12h 芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂 q48-72h 备用阿片即释剂，必要时给药备用阿片即释剂，必要时给药w突发痛解救用药或滴定剂量突发痛解救用药或滴定剂量w每次用量为每次用量为24h24h口服量口服量10102020现在学习的是第61页，共127页口服未使用阿片类药物正在使用阿片类药物初始剂量初始剂量60分钟后再评估疼痛评分7-10或疼痛评分4-6或疼痛危象的指征口服即释硫酸吗啡5-15mg或等效其他药物w计算前24小时所需的药物计量w计算突破剂量未每日总需求量的10-20，按照突破剂量的

33、50%100%逐步递增没有变化或者增加降低50%降低50%未使用阿片类药物正在使用阿片类药物15分钟后再评估没有变化或者增加降低50%降低50%静脉推注静脉即释硫酸吗啡15mg或等效的其他药物计算24 小时需要药物的总量,转换为等效静脉用量,增加剂量为等效剂量的10%剂量加倍重复相同的剂量给药w持续给予此有效剂量w23小时后再评估,明确有效剂量w24 小时内随访w计算24 小时用药总量w转换为长效药物w计算24 小时总量的10%20%为爆发疼痛的用药量w持续给予此有效剂量w23小时后再评估,明确有效剂量剂量加倍重复相同的剂量给药急性疼痛的后续处理MRSMRS变化变化现在学习的是第62页，共12

34、7页疼痛710（疼痛急症）疼痛46疼痛1324小时内再次重复疼痛综合评估2448小时内再次重复疼痛综合评估2472小时内再次重复疼痛综合评估w考虑换用缓释药物，伴随解救药物bw再次评估和调整方案以便将副反应降至最小cw根据指征应用非阿片类阵痛药dw提供心理社会支持ew提供患者及家属的宣教f至少每周进行一次再评估直至患者感觉舒适为止，然后改为每次就诊时再评估24小时内再次重复疼痛综合评估2448小时内再次重复疼痛综合评估没有达到患者的目标/期望：w舒适w功能达到患者的目标/期望：w舒适w功能随访现在学习的是第63页，共127页副作用副作用 当当 心心现在学习的是第64页，共127页阿片类药物的副

35、作用阿片类药物的副作用w便秘（永远不耐受）便秘（永远不耐受）w恶心呕吐（可耐受）恶心呕吐（可耐受）w过度镇静（个体差异）过度镇静（个体差异）w尿潴留（少）尿潴留（少）w呼吸抑制（极少）呼吸抑制（极少）w成瘾性（成瘾性（311周：减少阿片用量，换药，或改用药途径周：减少阿片用量，换药，或改用药途径现在学习的是第78页，共127页呼吸抑制呼吸抑制w这这是是阿阿片片类类药药物物最最严严重重的的副副作作用用，但但癌癌痛痛是是阿阿片片类类药药物物呼呼吸吸抑抑制制最最好好的的拮拮抗抗剂剂，在在充充分分的的镇镇痛痛之之前前，很很少少发生明显的呼吸抑制。发生明显的呼吸抑制。w原因：原因：多多见见于于原原有有肺

36、肺功功能能障障碍碍、初初次次应应用用阿阿片片类类药药物物且且剂剂量量过过大大、剂剂量量增增加加幅度过大、疼痛已迅速缓解者。幅度过大、疼痛已迅速缓解者。w临床表现：临床表现：针尖样瞳孔针尖样瞳孔呼吸频率小于呼吸频率小于8 8次次/分。分。现在学习的是第79页，共127页呼吸抑制呼吸抑制w预防：预防：对对有有肺肺功功能能障障碍碍，如如慢慢性性哮哮喘喘、上上呼呼吸吸道道梗梗阻阻者者应忌用；对肺气肿患者应慎用。应忌用；对肺气肿患者应慎用。初初次次应应用用阿阿片片类类药药物物应应从从小小剂剂量量开开始始，高高危危病病人人增增加加的幅度要小。的幅度要小。首次应用阿片类药物或增加剂量时要注意观察。首次应用阿

37、片类药物或增加剂量时要注意观察。治疗：治疗：纳络酮纳络酮0.2-0.40.2-0.4mgmg靜脉注射，可靜脉注射，可2 2小时重复。小时重复。可并用呼吸兴奋剂。可并用呼吸兴奋剂。注注意意有有些些药药物物半半衰衰期期较较长长，期期间间必必须须维维持持解解救救治治疗并密切观察。疗并密切观察。现在学习的是第80页，共127页过度镇静过度镇静w表现：思睡、嗜睡表现：思睡、嗜睡w原因：原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕若症状持续加重，警惕药物过量药物过量w预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整预防：初次用药剂量不宜过高，规范进

38、行剂量调整w治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变 用药途径用药途径必要时给予兴奋剂：咖啡因必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服口服 Q6h现在学习的是第81页，共127页尿潴留尿潴留w发生率低于发生率低于5%；如果同时服用三环类镇静剂或接受过腰椎麻醉的病人，如果同时服用三环类镇静剂或接受过腰椎麻醉的病人，尿潴留的发生率会增加到尿潴留的发生率会增加到20-30%。w病因：主要是吗啡引起膀胱括约肌痉挛和促使抗利尿激素释放所致病因：主要是吗啡引起膀胱括约肌痉挛和促

39、使抗利尿激素释放所致w预防：预防：避免同时使用镇静剂，定时排尿避免同时使用镇静剂，定时排尿w处理方法：处理方法：诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩一次性导尿：后嘱定时排尿一次性导尿：后嘱定时排尿一般治疗前列腺的药物可以缓解尿潴留一般治疗前列腺的药物可以缓解尿潴留试用酚妥拉明试用酚妥拉明10mg肌注，肌注，2小时后无效可重复使用小时后无效可重复使用 现在学习的是第82页，共127页 成瘾性成瘾性现在学习的是第83页，共127页难治性疼痛难治性疼痛骨转移痛骨转移痛神经病性理痛神经病性理痛爆发痛爆发痛内脏痛内脏痛现在学习的是第84

40、页，共127页骨转移疼痛治疗骨转移疼痛治疗w止痛药止痛药 非甾体类非甾体类 阿片类阿片类 其他（三环类抗抑郁药、抗惊厥药其他（三环类抗抑郁药、抗惊厥药 神经松弛药、糖皮质激素）神经松弛药、糖皮质激素）w双磷酸盐（抑制破骨细胞活性）双磷酸盐（抑制破骨细胞活性）w非药物治疗：手术、放疗（疗效明显）非药物治疗：手术、放疗（疗效明显）现在学习的是第85页，共127页骨转移疼痛治疗特点骨转移疼痛治疗特点 阿片类用量较大阿片类用量较大 阿片类药阿片类药+非甾体类非甾体类 +双磷酸盐双磷酸盐 辅助药辅助药现在学习的是第86页，共127页双膦酸盐类药物双膦酸盐类药物w骨转移抑制剂骨转移抑制剂w抑制破骨细胞活性

41、抑制破骨细胞活性w减少骨质吸收减少骨质吸收 分类分类 不含氮类双膦酸盐类：氯膦酸不含氮类双膦酸盐类：氯膦酸 含氮类双膦酸盐类：阿仑膦酸、帕米膦酸含氮类双膦酸盐类：阿仑膦酸、帕米膦酸 伊班膦酸、唑来膦酸伊班膦酸、唑来膦酸安全性：肾功能损害、颌骨坏死、消化道反应等安全性：肾功能损害、颌骨坏死、消化道反应等现在学习的是第87页，共127页神经病理性疼痛神经病理性疼痛w临床表现特点：临床表现特点：感感觉觉过过敏敏与与异异常常疼疼痛痛。其其性性质质有有灼灼痛痛、电电击击样样痛痛、麻麻木木样样痛痛、紧缩感、坠胀感、里急后重感等。紧缩感、坠胀感、里急后重感等。w处理：处理：单纯应用阿片类药效不佳，应合理应用

42、辅助药物：如抗单纯应用阿片类药效不佳，应合理应用辅助药物：如抗惊厥、抗抑郁类药、糖皮质激素惊厥、抗抑郁类药、糖皮质激素电击样、抽搐样痛：卡马西平电击样、抽搐样痛：卡马西平灼痛、麻木样痛：阿米替林、马普替林、百忧解等灼痛、麻木样痛：阿米替林、马普替林、百忧解等 现在学习的是第88页，共127页神经病理性疼痛神经病理性疼痛w灼烧痛、麻木样神经痛灼烧痛、麻木样神经痛w辅助三环类抗抑郁药：辅助三环类抗抑郁药：去甲替林去甲替林5-150mg/d 阿米替林阿米替林10-25mg qn,调整剂量，调整剂量，10-50mg/d,个别个别300mg/d,年龄年龄40不易高剂量不易高剂量 多虑平多虑平30-200

43、mg/d 去甲丙咪嗪去甲丙咪嗪75-100mg/d现在学习的是第89页，共127页神经病理性疼痛神经病理性疼痛w电击样或枪击样神经病理痛电击样或枪击样神经病理痛 辅以抗惊厥类药：辅以抗惊厥类药：加巴喷丁加巴喷丁100-300mg tid 卡马西平卡马西平100-400mg qd-tid 普瑞巴林普瑞巴林75-150mg bid-tid现在学习的是第90页，共127页神经病理性疼痛神经病理性疼痛w其他：其他：横纹肌痉挛：安定类、布洛芬类横纹肌痉挛：安定类、布洛芬类 平滑肌痉挛：东莨菪碱、氯苯酰胺平滑肌痉挛：东莨菪碱、氯苯酰胺 感染相关：抗菌素感染相关：抗菌素现在学习的是第91页，共127页爆发性

44、疼痛爆发性疼痛 长效长效+短效短效 act+prn 阿片阿片现在学习的是第92页，共127页内脏痛内脏痛如：恶性肠梗阻腹痛如：恶性肠梗阻腹痛 阿片镇痛阿片镇痛+抗胆碱类抗胆碱类 警惕副作用警惕副作用现在学习的是第93页，共127页特殊人群：老年儿童特殊人群：老年儿童1、合理选择、合理选择 代谢毒性产物代谢毒性产物2、低剂量开始：吗啡、低剂量开始：吗啡60mg/d 芬太尼贴芬太尼贴 25ug/h3、个体化、个体化 及时减量及时减量4、选择适合给药途径，避免药峰浓度过高、选择适合给药途径，避免药峰浓度过高5、肝肾功能良好者耐受性好、肝肾功能良好者耐受性好6、及时再评估、及时再评估现在学习的是第94

45、页，共127页特殊人群：老年儿童特殊人群：老年儿童 按体重按体重 体表面积计算体表面积计算现在学习的是第95页，共127页特殊人群：肝功能不全者特殊人群：肝功能不全者1、芬太尼、芬太尼2、吗啡、吗啡 延长时间间隔两倍延长时间间隔两倍3、羟考酮（慎用）、羟考酮（慎用）剂量减至剂量减至1/31/2 起起现在学习的是第96页，共127页特殊人群：肾功能不全者特殊人群：肾功能不全者1、美沙酮、美沙酮2、芬太尼、芬太尼3、吗啡、吗啡 代谢物蓄积增强不良反应代谢物蓄积增强不良反应现在学习的是第97页，共127页特殊人群：肾功能不全者特殊人群：肾功能不全者50ml/min10-50ml/min10ml/mi

46、n对对乙乙酰酰氨基酚氨基酚常量常量常量常量50-1000mg q8hNSAIDs常量常量尽量避免尽量避免禁用禁用吗吗啡啡100%50%75%25%50%美沙美沙酮酮100%100%50%75%芬太尼芬太尼100%75%100%50%羟羟考考酮酮100%50%避免避免现在学习的是第98页，共127页辅助用药辅助用药w适用于三阶梯治疗的任何一阶梯适用于三阶梯治疗的任何一阶梯w减少阿片类药物用量及不良反应减少阿片类药物用量及不良反应w改善终末期患者的其他症状改善终末期患者的其他症状w大多显效缓慢大多显效缓慢w缺乏统一的用药标准缺乏统一的用药标准现在学习的是第99页，共127页辅助用药辅助用药w皮质类

47、固醇皮质类固醇w抗惊厥药抗惊厥药w抗抑郁药抗抑郁药wNMDANMDA受体拮抗剂受体拮抗剂w抗心律失常类抗心律失常类现在学习的是第100页，共127页辅助用药辅助用药w皮质类固醇皮质类固醇抗炎止痛，改善心情抗炎止痛，改善心情增加食欲，减轻神经水肿增加食欲，减轻神经水肿慎长期用药：持续显效期较短，不良反应风险大慎长期用药：持续显效期较短，不良反应风险大w常用药物：常用药物：地塞米松地塞米松w注意：应用不当，会产生严重后果被称为注意：应用不当，会产生严重后果被称为“危险的灵药危险的灵药”现在学习的是第101页，共127页辅助用药辅助用药w抗惊厥药：抗惊厥药：适应症：神经病理性疼痛，对枪击痛、撕裂样疼

48、痛、痛觉过敏有适应症：神经病理性疼痛，对枪击痛、撕裂样疼痛、痛觉过敏有效效不良反应：嗜睡、眩晕、乏力、共济失调，骨髓及肝功能异常不良反应：嗜睡、眩晕、乏力、共济失调，骨髓及肝功能异常现在学习的是第102页，共127页疼痛辅助药物疼痛辅助药物抗痉厥药抗痉厥药 常用药物：卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸常用药物：卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠钠,国外多用加巴喷丁（国外多用加巴喷丁（gabapentin）注意：需缓慢滴定剂量注意：需缓慢滴定剂量,稳定显效约需稳定显效约需2周周 长期应用本类药物会引起长期应用本类药物会引起 肝、肾、胃肠道及造血系统功能异常肝、肾、胃肠道及造血系统功能异常,故应在密切监测下应用

49、或交替使用故应在密切监测下应用或交替使用 现在学习的是第103页，共127页辅助用药辅助用药w抗抑郁药：抗抑郁药：适应症：神经病理性疼痛，改善心情及睡眠，对灼痛、麻木样疼痛有效适应症：神经病理性疼痛，改善心情及睡眠，对灼痛、麻木样疼痛有效药物：阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗抑郁药药物：阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗抑郁药剂量：剂量：1025mg/日，睡前顿服日，睡前顿服 每隔数日可增加每隔数日可增加1025mg，在达到，在达到150mg/日后维日后维 持使用持使用12周，极量周，极量300mg/日日注意：注意：出现口干时表明药量已足出现口干时表明药量已足,需缓慢滴定剂量，稳

50、定显效约需要需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2 2周周不良反应：嗜睡、口干、体位性低血压、精神错乱，心律异常不良反应：嗜睡、口干、体位性低血压、精神错乱，心律异常现在学习的是第104页，共127页辅助用药辅助用药wNMDANMDA：持续的疼痛信号激活持续的疼痛信号激活NMDANMDA受体，致脊髓背角细胞敏化，痛觉过受体，致脊髓背角细胞敏化，痛觉过敏，对吗啡类药物敏感性降低敏，对吗啡类药物敏感性降低NMDANMDA拮抗剂阻断以上过程，抑制中枢敏化，提高吗啡疗效拮抗剂阻断以上过程，抑制中枢敏化，提高吗啡疗效(N甲基甲基天门冬氨酸天门冬氨酸)受体拮抗剂受体拮抗剂药物：美沙酮、氯胺酮药物：美沙酮、氯胺酮