癌痛课件.ppt

《癌痛课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《癌痛课件.ppt（40页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、关于癌痛现在学习的是第1页，共40页肿瘤治疗对策的改变缓解疼痛姑息治疗诊断诊断 死亡死亡抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗抗肿瘤治疗既往既往观念观念现在现在观念观念早期早期中期中期晚期晚期现在学习的是第2页，共40页姑息治疗走向前台-配角变主角时代使然人类对自身和自然的认识深化使然姑息治疗的发展使然 姑息治疗的前提和最重要的内容：止痛（镇痛、却痛、驱痛、制痛）现在学习的是第3页，共40页疼痛定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。最常见的肿瘤相关症状之一最常见的肿瘤相关症状之一现在学习的是第4页，共40页癌 痛癌痛(恶性肿瘤相关性疼痛)与非恶性肿瘤

2、相关性疼痛对患者的影响有所不同。约1/41/4新诊断恶性肿瘤新诊断恶性肿瘤的患者、1/31/3正在接受治疗正在接受治疗的患者以及3/43/4晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者合并疼痛。现在学习的是第5页，共40页NCCN成人癌痛指南目录NCCNNCCN癌痛专家组成员癌痛专家组成员癌痛的筛查和评估癌痛的筛查和评估短效阿片类药物治疗短效阿片类药物治疗 -滴定滴定 控缓释剂型的治疗控缓释剂型的治疗 -维持和药物转换维持和药物转换药物不良反应防治药物不良反应防治后续随访后续随访NSAIDsNSAIDs治疗策略治疗策略神经痛的药物治疗神经痛的药物治疗骨转移疼痛的治疗骨转移疼痛的治疗特殊疼痛问题特殊疼痛问题介入治疗

3、策略介入治疗策略社会心理支持社会心理支持患者与家属宣教患者与家属宣教专科会诊专科会诊现在学习的是第6页，共40页NCCN成人癌痛临床实践指南关键点 强调全面癌痛评估强调全面癌痛评估 阿片类药物使用时，首选口服阿片类药物使用时，首选口服 重视不良反应的预防和处理重视不良反应的预防和处理 注重癌痛的综合治疗注重癌痛的综合治疗现在学习的是第7页，共40页癌痛病理生理学分类伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害引起；1.1.躯体躯体伤害感受性疼痛：能精确定位精确定位，2.2.内脏内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散更加弥散，神经病理性 外周或中枢神经系统遭受伤害外周或中枢神经系统遭受伤害引起；可形容为烧灼样痛、锐

4、痛或电击样痛。现在学习的是第8页，共40页常用的疼痛程度评估方法数字分级法（NRS）目测模拟法（VAS）主诉疼痛程度分级法（VRS）脸谱法（7岁以下儿童或有认知障碍的成年人）现在学习的是第9页，共40页疼痛强度评分临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表和分类量表数字评分量表口述：“你有多痛？”评估范围从0(无痛)到10(痛到极点)书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。”0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 痛到极点分类量表：“你有多痛？”无(0)轻度(13)中度(46)，或者 重度(710)现在学习的是第10页，共40页疼痛强度评分Wong-Baker面部表情疼痛分级

5、量表 无痛无痛 稍痛稍痛 有点痛有点痛 痛得较重痛得较重 非常痛非常痛 最痛最痛该评分量表建议用于该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化儿童、老年人以及存在语言或文化儿童、老年人以及存在语言或文化儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍差异或其他交流障碍差异或其他交流障碍差异或其他交流障碍的患者。的患者。返回现在学习的是第11页，共40页WHO 三阶梯镇痛原则世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药(NSAID)作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。它是优秀的教

6、育工具，但癌痛的处理远比癌痛的处理远比“三阶梯治疗三阶梯治疗”建建议复杂议复杂。现在学习的是第12页，共40页13阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物 -控缓释剂型控缓释剂型控缓释剂型控缓释剂型 -即释剂型即释剂型即释剂型即释剂型+NSAIDs NSAIDs+辅助用药辅助用药辅助用药辅助用药一线药物一线药物二线药物或二线药物或者是疼痛没者是疼痛没有得到控制有得到控制阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物 可乐定可乐定可乐定可乐定 局部麻醉剂局部麻醉剂局部麻醉剂局部麻醉剂选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞微创神经损毁术微创神经损毁术微创神经损毁术微创神经损毁术

7、氯胺酮氯胺酮氯胺酮氯胺酮全面镇静全面镇静全面镇静全面镇静对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚或或或或NSAIDsNSAIDs 辅助用药辅助用药辅助用药辅助用药WHO 三阶梯的更新 Fine PG.Anesth Analg 2005;100:183-188.难治性疼疼痛难治性疼疼痛难治性疼疼痛难治性疼疼痛现在学习的是第13页，共40页 WHO三阶梯 VS.NCCN 指南 WHOWHO基本原则基本原则 按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节 NCCNNCCN指南指南 按阶梯给药 二阶梯弱化二阶梯弱化 尽量口服 按时给药 短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细

8、节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系现在学习的是第14页，共40页阿片类药物的合理选择最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病，病，中度及以上疼痛可选择阿片类止痛药；中度及以上疼痛可选择阿片类止痛药；美国最常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮吗啡、羟考酮；如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物；不推荐不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚(达宁)、哌替啶（度冷丁）哌替啶（度冷丁）、混合激动-拮抗剂、部分激

9、动剂和安慰剂。现在学习的是第15页，共40页 轻度疼痛(13)单用非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药阿片类复方剂 即释剂睡前可加倍服药镇痛药初始用药方法镇痛药初始用药方法现在学习的是第16页，共40页 中度疼痛(4-6)方案一 吗啡即释片 5-10mg PO q4h ACT 2.5-7.5mg PO q2h PRN方案二 可待因等阿片复方剂 1-2#PO q4h ATC 1/2-1#PO q2h prn方案三 强阿片类镇痛药如羟考酮缓释片10mg 或吗啡 缓释10mg q12h（见重度疼痛）注意剂量滴定镇痛药初始用药方法镇痛药初始用药方法现在学习的是第17页，共40页 重度疼痛（7-10）l方案一

10、吗啡即释片 10-30mg PO q4h ATC 5-15mg PO q2h PRNl方案二 吗啡缓释片 30mg q12h ATC 即释片 10mg q3-4h PRNl方案三 羟考酮缓释片10mg q12h 备用吗啡即释片l方案四 太尼透皮贴剂 25 g 贴皮 q72h 吗啡即释片 10mg q3-4h PRN镇痛药初始用药方法镇痛药初始用药方法现在学习的是第18页，共40页吗啡针使用和管理吗啡针的【适应证】1镇痛：短期用于其他镇痛药无效的急性剧痛，如手术、创伤、烧伤的剧烈疼痛；晚期癌症病人的三阶梯止痛。2麻醉和手术前给药：使病人安静并进入嗜睡状态。对于癌痛患者1 何时用?(不能口服的患者

11、)2 可以口服的患者，爆发痛还是用口服普通片剂处理。现在学习的是第19页，共40页阿片类药物的处方、滴定和维持 一般原则一般原则使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量 剂量增加的速度应参照症状的严重程度。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。疼痛评分疼痛评分710710，考虑增量，考虑增量50%100%50%100%疼痛评分疼痛评分4646，考虑增量考虑增量25%50%25%50%疼痛评分疼痛评分1313，考虑增量考虑增量25%25%患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果在5个半衰期达到稳态现在学习的是第20页，共40页 阿片类药

12、物的处方、滴定和维持 维持治疗原则维持治疗原则持续性疼痛，最好按时给予按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛：缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救 治疗患者持续需要使用短效阿片类药物，或按时给药无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。现在学习的是第21页，共40页阿片类药物的合理选择最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。美国最常用的阿片类药物依次为吗啡、羟考酮、吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。阿片类转换阿片类转换

13、 如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。不推荐不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。现在学习的是第22页，共40页不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量换算表阿片类镇痛药口服剂量肠外剂量镇痛持续时间1清除率可待因100 mg50 mg34 h2.9 h氢可酮15 mg无34 h3.80.3 h羟考酮羟考酮10 mg无34 h3.2 h吗啡吗啡15 mg5 mg34 h1.52.0 h氢吗啡酮4 mg0.751.5 mg34 h2.5 h左吗喃2 mg1 mg68 h1130 h美沙酮*芬太尼无50 mcg13 h口服和肠外途径给

14、药之间转换时，必须考虑到相对效能，以免造成过量或剂量不足。如下为等效剂量换算表。1 1 1 1对即释阿片类药物的建议用药频率。对即释阿片类药物的建议用药频率。对即释阿片类药物的建议用药频率。对即释阿片类药物的建议用药频率。现在学习的是第23页，共40页阿片类药物给药方式按时给药：是为了给患者提供持续的疼痛缓解；按需给药：用于那些伴无痛间期的间歇性疼痛（爆发痛）患者；患者自控镇痛：允许患者“一旦需要”即可自行推注阿片类药物（该装置的推注剂量通过医师设定的参数来控制）。现在学习的是第24页，共40页阿片类药物的给药途径目的：确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、最安全。首选：口服给药口服给药是慢

15、性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量 口服。经胃肠外输注、静滴或皮下给药经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有 吸收阿片类药物障碍的患者。现在学习的是第25页，共40页阿片类药物的口服给药对于疼痛评分 4，或有疼痛急症的患者：初始口服剂量：初始口服剂量：以阿片类药物既往使用情况为基础。未使用阿片类药物的患者：515 mg硫酸吗啡或等效药物。正在接受阿片类药物治疗的患者：计算前24 小时剂量和爆发痛剂量(24 小时剂量的10%20%)。给药时，爆发痛剂量应增加50%100%。后续剂量：每后续剂量：每6060分钟分钟对疗效和副作用进行再评估以确定。再评估时，疼痛评分未变或增加，剂量加倍

16、，如果剂量加倍23个周期后仍疗效不佳，考虑静滴或全面疼痛评估。疼痛评分降至46，则重复相同剂量，给药60分钟后再评估。疼痛评分降至03，则根据个体需要使用当前的有效剂量，然后在 23 小时后再评估以确定有效剂量。现在学习的是第26页，共40页辅助药物应用 在特殊类型疼痛中，辅助药物可产生独立的止痛作用，因此可用于任何阶段。阿米替林对浅表烧灼痛有效；抗惊厥药对针刺样疼痛有效；皮质激素对颅内高压、急性脊髓压迫、骨转移、肝包膜扩张等所致疼痛、肿瘤侵犯所致神经伤害性疼痛均有作用；精神安定药、抗焦虑和抗抑郁药可改善患者的精神心理症状。现在学习的是第27页，共40页癌痛的综合治疗镇痛与副作用防治兼顾阿片与

17、非阿片相结合药物与非药物治疗相结合注重宣教与第一次谈话关注心理因素及宗教信仰Really a team work 现在学习的是第28页，共40页 止痛药 阿片类止痛药 非甾体类抗炎药 辅助用药（三环类抗抑郁药，抗惊厥类药神经弛缓剂，糖皮质激素）双膦酸盐 非药物治疗：化疗、放疗、手术 骨转移疼痛治疗现在学习的是第29页，共40页特殊疼痛的处理 神经病理性疼痛：阿片类+加巴喷丁 300 mg，3/日；或小剂量氯胺酮1520mg/次。骨转移疼痛：阿片类+双磷酸盐+非甾体 有神经压迫时：加用激素现在学习的是第30页，共40页疼痛治疗的满意标准：第1周疼痛缓解；第2周尽量减少爆发性疼痛的发生；第3周维持

18、稳定的止痛疗效，且认为不同时间进行疼痛评估及采取不同治疗方法显得非常重要现在学习的是第31页，共40页阿片类药物副作用的防治现在学习的是第32页，共40页基本原则阿片类药物：按阶梯给药、循序渐进给药；副反应的筛查、评估、治疗、再评估和随访；注重病因和脏器功能评估；个体化治疗：病因、合并症、生存期等。现在学习的是第33页，共40页恶心和呕吐强调预防的重要性 预防措施在处方阿片类药物的同时给予止吐药如果出现恶心、恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在可进行相应的处理。现在学习的是第34页，共40页便秘该指南强调预防的重要性 预防措施预防性用药 刺激性泻药+大便软化剂 阿片类药

19、物加量，泻药也应增加增加液体摄入增加膳食纤维如果条件允许，适当参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理现在学习的是第35页，共40页防治便秘的药物分类分 类代表药物刺激性泻剂比沙可啶2 蒽醌类1 酚酞 矿物油大便软化剂多库酯钠1 聚乙二醇3 乳果糖 氢氧化镁 山梨醇 甘露醇中 药麻仁 大黄 芒硝 芦荟 蕃泻叶 复合制剂Coloxyl with Senna多库酯钠丹蒽醌胶囊 车前番泻颗粒1 现在学习的是第36页，共40页呼吸抑制谨慎使用解救药物如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。现在学习的是第37页，共40页总结成人癌痛治疗疼痛评估：强调全面癌痛评估强调全面癌痛评估阿片类药物：初始用短效，控制后用长效，首选口服初始用短效，控制后用长效，首选口服关键：联合治疗联合治疗重视：不良反应的处理和非药物治疗不良反应的处理和非药物治疗现在学习的是第38页，共40页我国癌痛治疗面临的问题癌痛评估不充分，剂量普遍不足给药途径、药物选择比较随意止痛治疗缺乏短效滴定阶段爆发痛的治疗有待规范对止痛药副作用的预防、治疗不规范对协同镇痛药物缺乏使用经验把“难治性疼痛”都诊断为神经病理性疼痛现在学习的是第39页，共40页感谢大家观看现在学习的是第40页，共40页