拉萨市医疗保险付费方式研究_杨丽丽.docx

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1、硕士研究生学位论文 拉萨市 S妤保險付费方式研免 The study on the medical insurance payment method of Lhasa 姓 名： 杨丽丽 指 导 教 师 ： 谢红 院系（部所乂 经济与管理学院 专业： 行政管理 研究方向 鉬织人事管理 完 成 日 期 ： 2014-05 西藏大学研究生学位论文作者声明 本人声明：本人呈交的学位论文是本人在导师指导下取得的研究 成果。对前人及其他人对本文的启发和贡献己在论文中做出了明确的 声明，并表示了谢意。论文中除了特别加以标注和致谢的地方外，不 包含其他人和其它机构已经发表或者撰写过的研究成果。 本人同意学校根

2、据中华人民共和国学位条例暂行实施办法有 关规定保留本人学位论文并向国家有关部门或资料库送交论文，允许 论文被查阅和借阅；本人授权西藏大学可以将本人学位论文的全部或 者部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或者其它 复制手段和汇编学位论文（保密论文在解密后应遵守此规定 )。 学位论文作者签名 : 签 字 日 期 夕 月 弘 曰 指导教师签名 : 签字曰期月知曰 摘要 目前，我国的医疗卫生和医疗保障领域存在许多问题， “ 看病贵、 看病难 ” 的问题是这诸多问题中的一个突出问题，严重影响到人民群 众医疗保障需求的满足。为解决这一问题，在医疗卫生领域进行了多 项改革，而对基本医疗保险付费

3、方式的改革是诸多改革中重点。通过 付费方式和模式的改革，可以更好的管控医疗服务机构的各种行为 (重点是医疗服务行为），进而达到控制医疗服务成本，抑制医疗费 用过分支出，最终达到缓解医保经费支付的压力，化解支付风险的目 的。通过各项改革，将人民群众在看病就医时的经济损失降到最低。 如今世界上存在六种主 要的医疗保险付费方式，即按服务项目付费、 按病种付费、总额预付、按人头付费、按单元付费和定额结算。对每 种付费方式进行比较分析，都能发现这一付费方式存在一定的优势和 一定的使用范围，同时，每一种付费方式也存在不足。在实践中，基 本医疗保险管理部门会根据实际情况需要，组合使用不同付费方式， 形成复合

4、式的医疗保险付费模式。 目前，在中国，覆盖全国所有公民的基本医疗保险制度已基本建 立，主要包括三项制度：即针对广大农村居民的新农合制度、针对城 镇没有就业人口的城镇居民医保制度和针对城镇就业人口的城镇职 工医保制度 ，三项制度基本上已经能够覆盖我国所有的人群。不过， 在统一的制度体系下，具体的运行方式会有所不同，体现在医疗保险 I 付费方式上，就是不同地区所具体使用的付费方式并不一模一样。近 年来，多个地方进行了医疗保障制度和医疗卫生体制的改革，在这些 改革中，付费方式的改革一直都是重要内容之一。在一定程度上，各 个地方现行的基本医疗保险付费方式都有一定的效果，对于费用上涨 的控制、患者负担的

5、减轻都能起到一定作用，但也有控制医疗费用与 满足医疗需求之间存在矛盾、医疗保险经办机 构管理成本偏高、落实 定点医疗服务机构内部管理不足等问题仍然需要进一步解决。 从总体上看，拉萨市基本医疗保险制度中，依然沿用按服务项目 付费这种比较传统的付费方式，是一种比较简单而且单一的付费方 式。这种付费方式的使用在短期内没有影响到整个基本医疗保险体制 的运行，但从长远来看，还需要调整和完善。通过综合分析国内外现 行医疗保险付费方式、比较分析我国和拉萨市现行付费方式和模式， 本文提出在拉萨市，有必要对现行的付费方式进行改革和完善，在改 革中，首先要吸取其他地方医疗保险付费方式改革的成功经验，其次 要加快

6、城乡基本医疗保险制度的统一和整合，三是要积极探索实行有 效机制，实现定点医疗服务机构的分级分类管理，最后要探索有效手 段，建立健全专家谈判协商的机制。希望在西藏自治区的基本医疗保 障制度的改革中，这些建议可以发挥一些积极的影响。 关键词：医疗保险，付费方式，医疗服务机构，医保经办机构 Abstract At present, the field of health care and medical security exist many problems in our country.The issue of expensive and difficult medical treatment5

7、5 is a prominent problem in the many problems,it seriously influence to peoples health care needs.To solve this problem,carried out a number of reforms in the health field. The reform of the medical insurance payment method is the importance of many reforms.Through the reform of the payment methods

8、and models,better able to regulate the behavior of medical service,in turn to control the cost of medical service and reduce health care costs,finally to alleviate the pressure of the health insurance funds to pay,and to resolve a risk.Through the reform,will make peoples economic losses in the hosp

9、ital to a minimum.Now,there are six major medical insurance payment methods in the world.They are paid according to the service items, paid according to a per disease, prepaid according to the total amount,paid according to a per head,paid according to the unit and paid according to the fixed settle

10、ment.Compare each of these methods, we can find it has a good side and bad side.In practical application, the basic medical insurance management department will according to the need of actual condition, use a combination of different payment methods, form a complex medical insurance payment model.

11、HI Now, China have established the basic medical insurance system covering all citizens broadly across the country.The system contains the new rural cooperative medical care system, the basic medical insurance system for urban residents and urban employee basic medical insurance system. However, und

12、er the unified system, the medical insurance payment method in different areas use dont agree with each other. In recent years,many places reformed in medical security system and medical and health system,In these reforms, the reform of payment method has been one of important contents.To a certain

13、extent,the current basic medical insurance payment method in each place has a certain effect.lt can control the growth of medical costs, reduce the economic burden of patients.But,there still are some problems ,such as the contradiction between the control health care costs and meet the demand of me

14、dical,high management costs of medical insurance agency organization and lack of internal management of medical service institutions.These problems still need to be further solved. On the whole,the basic medical treatment insurance in Lhasa is still using a single method according to the service pro

15、ject.lt is a more traditional, simple, and a single payment method.This method in the short term does not affect the operation of the basic medical insurance system.But in the long run,it also need to be adjusted and perfected.In this paper, based on the research of the current medical insurance pay

16、ment IV method at home and abroad, through comparative analysis between basic medical insurance payment method in our country and the current methods of Lhasa,put forward the main countermeasures and suggestions.In Lhasa, reforming health insurance payment methods,need to learn from experiences of t

17、he reform of medical insurance payment methods of the rest of the country, need to speed up the integration of urban and rural residents in basic medical insurance system,need to advance the basic medical insurance classified management of medical service institutions,and need to establish a basic m

18、edical insurance experts negotiation mechanism,etc.Hope these countermeasures and Suggestions on reform and perfection of the Tibet autonomous region health insurance payment methods play a positive role. Keywords: medical insurance , payment methods, medical services agencies, institution of agency

19、 of insurance v 目录 m . i abstract . Ill m-M. i 1.1选题背景和研究意义 . i 1.1.1选题背景 . 1 1. 1.2研究意义 . 2 1.2研究目的 . 3 1.3国内外研究现状 . 4 1.4研究方法 . 9 1.5本文的创新点 . 9 第二章医疗保险付费方式概述 . 10 2.1研究中相关概念的界定 . 10 2. 1.1社会医疗保险 . 10 2. 1.2医疗保险付费方式相关概念 . 10 2. 1.3其它相关概念 . 11 2.2付费方式的分类 . 11 2.2. 1按服务项目付费方式 . 12 2.2.2按病种付费方式 . 13 2

20、.2.3总额预付制方式 . 13 2. 2. 4按人头付费方式 . 14 2. 2. 5按服务单元付费方式 . 15 2. 2. 6定额结算方式 . 16 2. 3相关理论的梳理 . 17 2. 3.1收入再分配理论 . 17 2. 3. 2公平理论 . 17 2. 3. 3信息不对称理论 . 18 第三章中国基本医疗保险付费方式概述 . 19 3. 1中国基本医疗保险制度的建立与发展 . 19 3.2中国现行的基本医疗保险付费方式 . 21 3. 2. 1上海进行总额预算付费方式探索的实践 . 21 3. 2. 2镇江市探索复合式医疗保险付费方式的实践 . 22 3. 2. 3广州市探索复合

21、式医疗保险付费方式的实践 . 24 3.2.4泰安市探索总量调控、弹性管理的医疗保险付费方式的实践 . 25 第四章拉萨市现行基本医疗保险付费方式分析 . 27 4.1拉萨市基本医疗保险制度概述 . 27 4. 1.1城镇职工基本医疗保险制度 . 28 4. 1.2城镇居民基本医疗保险制度 . 31 4. 1.3农牧区医疗制度 . 33 4. 2现行基本医疗保险付费方式 . 35 4.2. 1医疗费用结算主体 . 35 4.2.2医疗保险费用结算的内容 . 35 4. 2. 3医疗保险费用结算方式 . 36 4.2.4结算程序 . 36 4. 2. 5监督机制 . 38 4. 3现行基本医疗保

22、险付费方式评价 . 38 4. 3. 1限制医疗费用过快增长情况 . 38 4. 3. 2减轻人民群众医疗负担情况 . 39 4. 3. 3支持医疗保险基金运行情况 . 40 4. 3. 4促进医疗服务水平和医疗服务质量提高情况 . 41 第五章完善拉萨基本医疗保险付费方式的对策建议 . 42 5. 1努力探索先付和后付相结合的混合制付费方式 . 42 5.2加快城乡居民基本医疗保险制度整合 . 42 5.3建立和完善基金预算管理制度 . 43 5. 4推进定点医疗服务机构分级分类管理 . 44 5.5建立基本医疗保险费用谈判机制 . 45 第六章结束语 . 46 参名文献 . 47 攻读硕士

23、学位期间发表的学术论文目录 . 51 酬 . 52 第一章绪论 1.1选题背景和研究意义 1.1.1选题背景 在医疗领域和健康领域，随着社会的不断进步、经济的不断发展以及生活 水平的持续提高，生活质量的不断改善，人民群众的医疗和健康需求也不断增加。 但是，在疾病谱发生巨大变化、医疗服务市场不完善不规范和严重的人口老龄化 等因素的影响之下，经济发展的速度很难跟得上医疗费用增长的速度，从满足人 民群众医疗健康和看病就医的角度来讲，这种情况的出现非常不利，会造长不良 的影响。 “ 看病贵、看病难 ” 问题无疑是影响社会稳定、制约经济发展、降低人 民群众生活水平的一个非常关键性的问题。近几年来，我国一

24、直努力在机制体制 层面开展医疗 保障和医疗卫生领域改革，改革的目的就是要构建更加适合国情和 经济社会发展水平的的医疗卫生服务环境，通过制度的不断完善，医疗卫生资源 的分配更加科学和合理，全体中国人民都能真正享受到基本的医疗保障和优质廉 价的医疗卫生服务。为进一步推进改革的进行，二九年三月，中共中央、国 务院制定了关于深化医药卫生体制改革的意见，明确提出了 “ 建立健全覆盖 城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生 服务 ” 的任务，积极探索有效途径来丰富和完善现有的基本医疗保障制度，加快 相关领域的改革，保障 广大人民群众的医疗和健康方面的权益。 通过基本医疗保险

25、制度的实施和运行可以维护人民群众的健康和医疗权 益，保证人民群众拥有健康的体魄和充沛的体力，从而为社会的和谐稳定和经济 的持续快速发展提供充足的健康劳动力。对整个国民经济而言，基本医疗保险制 度具有非常重要的意义。对整个基本医疗保险制度来说，付费方式是一个关键的 环节，科学有效的付费方式设计以及良好的运行机制，可以更好的对医疗服务机 构进行控制和管理，营造良好的就医环境和医疗氛围，从而可以更有效地保障人 1 民 群众的健康和医疗权益，抑制医疗保险费用支出不合理的过快增长，维持医疗 保险基金的平衡。要知道，基本医疗保险基金的收支平衡、基金的保值增值能不 能顺利实现，甚至整个基本医疗保险制度的健康

26、运行能不能实现，在很大程度上 都取决于医疗保险付费方式设计和运行的效果。随着各类医保制度的陆续建立， 我国己经形成了比较完善的基本医疗保障体系，在制度上，已经能够覆盖各类人 群。在西藏自治区，全民医保工作也在全面推进，近几年来医保参保人数、医疗 保险基金收支规模不断扩大。随着人民群众对于健康和医疗服务越来越重视，各 类医疗行为 也不断增加，整个医疗付费存在上涨的趋势。在这一背景下，对于整 个基本医疗保险制度而言，医疗保险付费方式就已经不单单是一种医疗保险费用 支付的技术和途径，会更多地体现出医疗服务供求双方以及医保管理部门之间的 相互关系。随着形势的变化，按服务项目付费的方式在整个医疗保险制度

27、中起到 的作用越来越有限，需要进行改变。要进行医疗卫生体制和医疗保障领域的改革， 医疗保险付费方式就是道迈不过去的坎，医疗保险付费方式的改革势在必行。 当前，由于医疗卫生领域过分的 “ 市场化 ” 和医疗服务和医疗产品市场的 成长不规范等原因，医疗卫 生领域的医疗费用增长过快、医疗成本过高等情况越 来越严重，医疗保险基金支付压力越来越大，甚至对整个医保制度的正常运行也 产生了非常不好的影响，更严重的话，可能会危及到制度的运行。作为西藏自治 区首府，拉萨市地处高原，环境恶劣，疾病发生率高，会产生更高的医疗费用， 也会对医疗保险基金产生更大的压力。在原有的公费医疗制度逐渐取消的背景 下，如何控制医

28、疗费用的上涨，是一个需要慎重对待的问题。 1. 1.2研究意义 作为一种重要的社会保险制度，医疗保险在很大程度上会对医疗资源生产、 分配、消费和筹集产生非常重大的影响。对于医疗保险制度而言，付费方式则是 促进其充分实现其功能的有效机制，其是否合理将决定医保的保障程度和保障能 力，进而对基本医疗保险制度所产生的经济作用和社会作用，也能产生很大的影 响。基本医疗保险付费方式可以对医疗行为消耗的医疗资源进行补偿，这种补偿 其实就是一种经济利益的再分配，这种再分配可以在很大程度上影响到医疗服务 的提供方、需求方和医保费用支付方三者之间的行为。在影响三者行为的基础上， 2 进行医疗保险付费方式改革可以有

29、效地影响到该领域各类机制体制的改革和完 善，进而影响到整个政策导向。理论上来讲，付费方式的选择，应该与国民经济 和社会保障的发展水平相适应，也应该建立在医保经办机构与定点医疗服务机构 合作博弈的基础之上。随着当前的医疗保障领域的改革，医疗保险付费机制发生 了很大的变化，医疗服务机构主导医疗付费机制的情况逐渐消失，多个行为主体 之间的协商和谈判成为当前医疗定价的有效模式。牵一发而动全身，作为医疗保 险体系的关键环节，医疗保险付费方式也必然会引起各个方面的连锁反应，付费 方式的改革 完成了，医疗保险领域内定点管理、基金预算、稽核监督、信息系统 等多个环节的改革也能顺势而为。作为化解看病贵、看病难问

30、题的关键，本文着 重研究基本医疗保险的付费方式，关系着拉萨市民乃至全国人民看病贵、看病难 的问题，不仅可以保障人民的医疗权利和健康权利，与广大人民群众的经济利益 有密切的关系，而且对于社会的和谐稳定和经济的持续发展也能产生很大影响。 因此，不管是从理论层面来讲，还是从实践层面来看，本研究都有比较重要的意 义： 在理论方面，可以为该领域的学术研究和公共决策提供比较重要的理论参 考。目前，国内关于 西藏拉萨医疗保险付费方式这一领域的研究很少，几乎是空 白，所以，从这一意义上说，本文的研究可以弥补这一领域研究的不足并将丰富 国内关于民族自治地区医疗保险付费方式的理论，并且，通过这一研究，也能为 政府

31、制定相关社会保障方面的政策提供理论依据。 在实践方面，本文研究拉萨市医疗保险付费方式，对拉萨现行的医保付费 方式运行成效、远期优缺点进行全面分析，并结合目前国内外付费方式发展导向， 为拉萨乃至全西藏下一步建立健全多形式复合式付费方式提出合理化设想。基于 此，本研究有助于在实践上为拉萨乃至西藏的医疗保障体系的完 善提供良好借 鉴。 1.2研究目的 国外和国内进行医疗保险领域改革的实践无不说明，要想更好地使用和管 理医保基金，改革和完善医疗保险付费方式是最直接也是最有效的办法。医疗保 险付费方式可以通过控制监督规范医疗服务机构的行为，让基本医疗服务消费的 3 水平与当地经济社会发展的水平相适应，这

32、样，就可以进一步提高基本医疗保险 基金的运行和使用方面的能力和效率，减少基金支付方面的浪费，从而保证在抵 御风险方面，整个具有较强的能力 所以，如何通过医疗保险付费方式的改革 , 形成合理有效的医疗费用偿付机制和科学的结算办法，通过改革在医疗保险经办 机构、医疗服务机构以及参保对象三者之间形成较为合理的、科学的、规范的利 益约束机制，一方面可以确保基本医疗保险费用支出的更加合理，另一方面也可 以充分调动 H： 个参与主体的积极性和主动性。在医疗卫生领域和医疗保障领域的 改革中，这一个 问题值 得学术界和实际操作 部门认 真思考和深入研究。 本文希望通过对萨市医疗保险付费方式开展专门研究，讨论拉

33、萨市当前 医疗保险付费方式的运行机制及效应，找到其存在的问题，从而有针对性地提出 些具有可操作性和可行 性的适合拉萨市的医保付费方式的意见和建议；希望通 过对其他地方医疗保险付费方式改革完善的成功经验的梳理和总结，对拉萨进行 医疗保险付费方式改革的必要性和重要性进行说明，并对如何改革和完善拉萨市 基本医疗保险付费方式提出一些具有一定可操作行的政策建议。希望通过本研 究，对拉萨市的医疗保险付费方式的完善能够提供 _些有益的建议，并对我区医 疗卫生领域的改革能起到积极的作用。 1.3国内外研究现状 进入新世纪，我国医疗健康领域问题不断显现，出现了 “ 看病贵，看病难 ” 问题，给人民的正常生活和社

34、会的和谐发展带来了众多负面影响。为了解决这一 问题，使人们可以真正从医疗保险中受益，国内外学者对医疗保险领域进行了诸 多研究与探索，目前对于医疗保障付费方式的研究，主要集中于公共管理领域， 还有部分医疗卫生领域的学者也对这一问题进行了研究。对于医疗保险付费方式 的讨论和研究，众多的研究者发表了大量的专业论文，主要包括： -是关于付费方式改革的重要意义。随着我爾医疗保障制度和医疗卫生领 域的改革实践的不断深入，对于基本医疗保险付费方式改革的讨论在学术界也逐 渐展开。不管是在实践领域还 是在学术界，都把改革医疗保险付费方式作为当前 医疗保障制度改革的广个关键点和突破口、在各政府部门中，人社和卫生等

35、部门 陈雪莲 医疗保险基金付费方式的探讨 J中国卫生经济， 2000 (12). 4 对于医疗保险付费方式改革的问题最为关注 ,在实践中制定了多项制度和实施办 法，来推动付费方式的改革 p比如，人社部就曾经出台过关于进 。 步推进医疗 保险付费方式改革的意见，推动总额预付的付费方式在全国范围内实施，按照 人社部的思路，在我国进行基本医疗保险付费方式的改革 ，在总体上要实行总额 预付，在这个基础 h还应该结合门诊统筹和住院门诊大病统筹等系列创新性 工作的开展，积极推行按人头付费的方式和按病种付费的方式。同时，对于协商 谈判和责任分担机制的建立和完善，人社部也非常关注，提出在医保管理经办机 构和

36、E疗服务机构之间应该建立合理的责任分担机制，完善的协商谈判机制，尤 其是在医疗服务价格的制定方面。在人社部的改革思路下，就是要经过不断的改 革和完善，逐步建立起适应基本医疗保险制度发展需要，能够体现出对各参与主 体的激励与约束的基本 E疗保险付费制度。对于医疗服务机构和医生 的医疗行 为，基本医疗保险付费方式可以产生直接而重大的影响，这一观点得到绝大部分 学者的认同。很多学者认为，基本医疗保险付费方式对基本医疗保险制度的运 行具有重要的意义，当前的医改能否取得更大的进展，很大程度上取决于医保付 费方式改革能不能取得成功。在相关研究中，对于支付使用的具体方式和标准的 研究是整个医疗保险付费方式研

37、究的焦点所在，同时还有学者对于结算费用的审 核方式、费用结算的范围、付费的监督和管理机制等问题进行了研究。韩凤 、 顾昕 、仇雨临 _学者认为，随着各项基本医疗保险制度和各类补充保障制度的 建立、实施和运行，在制度上，我国 B经实现了医保的全覆盖 -近年来，基本医 疗保障制度覆盖面不断扩大，人民群众可以从制度中享受到更多的医疗保障服务 和医疗福利。但目前制度还不是非常完善，仍然存在的一些需要改进的地方 所 以，在基本医疗保障制度改革中要想实现“ 人人享有基本医疗保险 ” 的目标，付 费方式改革是关键。当前我国医疗服务市场出现的 “ 看病贵、看病难 ” 的现象以 及在许多家庭中出现的因无法负担高

38、额的医疗费用而产生的 “ 因病致贫、因病返 贫 ” 的情况，跟医疗保险付费方式的不尽合理有着很大关系。 =是关于付费方式的分类 。关于付费方式的分类， 般来说，当前在医疗 韩凤 .基本医疗保险费祖绪算办法対憧疗机构和参保患者行为的影响 .T.中国鳥 2001 (7入 顾昕 .全民医保：付费方式改革是关键 N. 21世纪经挤报道 ， 2010-04-27:顾昕 .医保付费改革如何到 位 J.中国 *疗保险， 2011 (11), _仇雨临 从社会保险壤 I看中国医疗保险制度的不断完馨 J中崔工人， 2011 (4). 5 保险付费的领域存在三类主要的付费方式：预付制、后付制和混合制。 也有学 者

39、指出，世界上存在六种主要的医疗保险付费方式，分别是按服务项目付费、按 病种付费、总额预付、按人头付费、按单元付费、定额结算。其中：按服务项目 付费是一种典型的后付制付费方式，这种付费方式根据医疗服务机构向参保对象 提供的具体的细化的服务项目，由医疗保险经办机构向其支付费用，这，种付费 方式是最为常见的，即使不是医疗保险领域或者医疗卫生领域的专业人员，也可 以对这种付费方式作出较为明确的理解和定义。 按病种付费的方式在国外应用比较广泛 U这一种付费方式要对每一不同的 病种确定支付的标准，在结算时，医疗保险经办 机构会根据医疗服务机构收治的 不同病种，按照预先约定的标准向其支付医疗保险费用。具体说

40、来，这 1种医疗 保险付费方式又可以细分成两种独特的付费方式：按疾病组付费和按单病种付 费，按疾病组付费又可以称为按疾病诊断组付费 （ Diagnosis-related Groups， DRGS)，这种付费方式在国 际上极 为流行，也得到很多专家学者推崇。 总额预付制就是首先跟每家医疗服务机构确定一个固定的支付数额，医疗 保险经办机构在进行医疗费用支付时，按此数额支付。总额预付制的付费方式在 我国曾经广泛应用气这种医疗保险付费方式在我国的医疗从业人员和医保管理 人员中被广泛熟知。 按人头付费的方式就是根据事先分配给医疗服务机构的 “ 人头数 ” （ 即收治 的参保对象数量的多少），由医疗保险经办机构按照约定的人头标准向其支付。 这种支付方式，一般以一年为一个支付周期，在一个周期内，人头数是固定的。 按单元付费的