社区糖尿病的病例管理.ppt

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1、社区糖尿病的病例管理社区糖尿病的病例管理现在学习的是第1页，共86页糖尿病患病率与日俱增糖尿病患病率与日俱增近年来，随着世界各国社会经济的发展和近年来，随着世界各国社会经济的发展和居民生活水平的提高，居民生活水平的提高，1型及型及2型糖尿病的型糖尿病的发病率及患病率逐年升高，糖尿病已成为发病率及患病率逐年升高，糖尿病已成为威胁人民健康的重大社会问题，从而引起威胁人民健康的重大社会问题，从而引起各国政府、卫生部门以及大多数医务工作各国政府、卫生部门以及大多数医务工作者的关注和重视者的关注和重视现在学习的是第2页，共86页我国糖尿病慢性并发症特点我国糖尿病慢性并发症特点我国糖尿病慢性并发症患病率已

2、达到相当我国糖尿病慢性并发症患病率已达到相当高的水平高的水平心血管疾病已经成为我国糖尿病患者发病心血管疾病已经成为我国糖尿病患者发病率和致死率最高、危害最大的慢性并发症率和致死率最高、危害最大的慢性并发症肾脏、眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿肾脏、眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿病神经并发症已与发达国家相差无几病神经并发症已与发达国家相差无几糖尿病及其并发症的预防与治疗是摆在我糖尿病及其并发症的预防与治疗是摆在我们面前的一个重大公共卫生问题们面前的一个重大公共卫生问题 现在学习的是第3页，共86页人体血糖的调节人体血糖的调节降糖激素降糖激素胰岛素胰岛素抑制糖吸收抑制糖吸收促进骨骼肌摄取葡萄糖促进骨

3、骼肌摄取葡萄糖抑制肝糖原降解、促进糖原合成抑制肝糖原降解、促进糖原合成升糖激素升糖激素胰高血糖素胰高血糖素皮质激素皮质激素生长激素生长激素药物的作用药物的作用促进胰岛分泌促进胰岛分泌提高外周组织对胰岛素的敏感性提高外周组织对胰岛素的敏感性抑制糖吸收抑制糖吸收胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂现在学习的是第4页，共86页糖尿病诊断新标准糖尿病诊断新标准 糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl)或或空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)水平水平7.0mmol/l(126mg/dl)或或 口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，

4、）中，2hPG水平水平 11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致儿童的糖尿病诊断标准与成人一致现在学习的是第5页，共86页诊断新标准的解释诊断新标准的解释糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中中2小时血糖值小时血糖值空腹指至少空腹指至少8小时内无任何热量摄入小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间，无论上次进任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量餐时间及食物摄入量OGTT是指以是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服于水内口服(如用如用1分子结晶水葡萄糖，则分子结晶水葡萄糖，则为为

5、82.5克克)现在学习的是第6页，共86页糖尿病诊断注意点糖尿病诊断注意点在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确病诊断标准，则需在随防中复查明确急性感染、创伤、循环或其他应激情况下急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应尿病，须在应 激过后复查激过后复查现在学习的是第7页，共86页糖尿病的分型糖尿病的分型临

6、床阶段临床阶段正常血糖正常血糖正常糖耐量阶段正常糖耐量阶段高血糖阶段高血糖阶段糖调节受损糖调节受损糖尿病糖尿病病因分型病因分型1型糖尿病：两个亚型型糖尿病：两个亚型2型糖尿病型糖尿病其他特殊类型糖尿病：八个亚型其他特殊类型糖尿病：八个亚型妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病现在学习的是第8页，共86页糖尿病分型：与以往的不同糖尿病分型：与以往的不同不再应用胰岛素依赖型糖尿病（不再应用胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）及）及非胰岛素依赖型糖尿病（非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）保留保留1型糖尿病及型糖尿病及2型糖尿病名称，用阿拉型糖尿病名称，用阿拉伯数字表示伯数字表示取消原取消原NIDDM（2型糖尿病）中的肥

7、胖及非型糖尿病）中的肥胖及非肥胖亚型肥胖亚型妊娠糖尿病的定义与以往不同，涵盖了以妊娠糖尿病的定义与以往不同，涵盖了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情况况现在学习的是第9页，共86页糖尿病的一级预防糖尿病的一级预防预防糖尿病的发生预防糖尿病的发生 在一般人群在一般人群宣传糖尿病防治知识宣传糖尿病防治知识在重点人群在重点人群开展糖尿病筛查开展糖尿病筛查在高危人群如糖调节受损、肥胖的患者中在高危人群如糖调节受损、肥胖的患者中减少糖尿病的发病率减少糖尿病的发病率提倡健康的生活方式提倡健康的生活方式适当开展药物预防适当开展药物预防现在学习的是第10页，共86页糖尿

8、病的二级预防糖尿病的二级预防 预防糖尿病并发症预防糖尿病并发症 防治糖尿病并发症的关键是尽早地发现糖防治糖尿病并发症的关键是尽早地发现糖尿病，尽可能地控制和纠正患者的高血糖、尿病，尽可能地控制和纠正患者的高血糖、高血压、血脂紊乱和肥胖以及吸烟等致并高血压、血脂紊乱和肥胖以及吸烟等致并发症的危险因素发症的危险因素对对2型糖尿病病人定期进行糖尿病并发症以型糖尿病病人定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，了解病人有无糖尿病及相关疾病的筛查，了解病人有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱，如高并发症以及有关的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，以加血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，以

9、加强相关的治疗措施，全面达到治疗的目标强相关的治疗措施，全面达到治疗的目标现在学习的是第11页，共86页糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率，提高减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量糖尿病人的生活质量现在学习的是第12页，共86页糖尿病的损害糖尿病的损害近期直接近期直接酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性昏迷高渗性昏迷乳酸酸中毒乳酸酸中毒低血糖低血糖远期潜在远期潜在感染感染肾损害肾损害眼病眼病神经病变神经病变外周血管病变外周血管病变心血管病变心血管病变脑血管病变脑血管病变现在学习的是第13页，共86页社区社区2型糖尿病病例管理初诊流程图型糖尿病病例管理初诊流程图现在学

10、习的是第14页，共86页社区社区2型糖尿病病例管理随访流程图型糖尿病病例管理随访流程图现在学习的是第15页，共86页社区糖尿病病例管理流程图说明社区糖尿病病例管理流程图说明病例范围病例范围2型糖尿病型糖尿病目的目的早发现早发现规范治疗规范治疗减少并发症减少并发症 现在学习的是第16页，共86页第一节第一节 评估评估危险情况和体征检查危险情况和体征检查看：有意识改变吗？看：有意识改变吗？当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。处理后立即转诊。问：当时是否有如下症状？问：当时是否有如下症状？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患

11、者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？上述任何一项症状上述任何一项症状/体征出现异常，体征出现异常，须在紧急处理后立须在紧急处理后立即转诊。即转诊。现在学习的是第17页，共86页 评估（评估（1）检查人群检查人群第一次来机构的第一次来机构的35岁以上居民岁以上居民需要检测血糖的居民或病人需要检测血糖的居民或病人检查血糖：空腹或随机血糖检查血糖：空腹或随机血糖空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L（随机血糖（随机血

12、糖20mmol/L）怀疑酮症酸中毒怀疑酮症酸中毒空腹血糖（随机血糖）空腹血糖（随机血糖）2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊转诊如果如果2.8mmol/L空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L（2.8mmol/L随机血糖随机血糖20mmol/L），继续以下步骤），继续以下步骤现在学习的是第18页，共86页注意：注意：对空腹血糖连续三次控制满意的患者，可对空腹血糖连续三次控制满意的患者，可每三个月检查一次餐后血糖每三个月检查一次餐后血糖若餐后血糖高于若餐后血糖高于10.0mmol/L，应按照血糖，应按照血糖控制控制不满意不满意的患者分类类别进行处理。的

13、患者分类类别进行处理。若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满满意意的患者分类类别进行管理。的患者分类类别进行管理。现在学习的是第19页，共86页 评估（评估（2）询问询问基本信息基本信息病历号，姓名，就诊日期等病历号，姓名，就诊日期等询问是否确诊糖尿病询问是否确诊糖尿病症状症状多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染询问是否有并存的临床情况询问是否有并存的临床情况脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神

14、经系统生活习惯生活习惯吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态现在学习的是第20页，共86页评估（评估（3）检查检查一般情况一般情况体重、身高、体重、身高、BMI、血压、血压视力、眼底视力、眼底相关检查相关检查血糖、糖化血红蛋白（血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）血常规、尿常规、血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原、血浆纤维蛋白原心电图、超声心电图、超声

15、X线检查等线检查等现在学习的是第21页，共86页建立健康档案，填写记录表建立健康档案，填写记录表个人一般情况表个人一般情况表建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）骤）年检表年检表按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检。面体检。每年进行一次每年进行一次随访表随访表每次随访时均应填写每次随访时均应填写现在学习的是第22页，共86页分类分类根据血糖情况，将居民分为两大类：根据血糖情况，将居民分为两大类：血糖较理想：空腹血糖血糖较理想：空腹血糖7mmol/L既往未诊断既往未诊断II型糖尿病的居民型糖尿病的居民

16、既往诊断既往诊断II型糖尿病的居民型糖尿病的居民血糖正常，无药物副作用和并发症出现血糖正常，有药物副作用血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常血糖较差：空腹血糖血糖较差：空腹血糖7mmol/L血糖异常，无药物副作用和并发症出现血糖异常，有药物副作用血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常现在学习的是第23页，共86页处理（处理（1）分别对待，个性处理分别对待，个性处理未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖糖糖尿病高危人群，要告知定期进行复查糖尿病高危人群，要告知定期进行复查已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分

17、类管理类管理现在学习的是第24页，共86页处理（处理（2）未被确诊为糖尿病的居民未被确诊为糖尿病的居民2.8 mmol/l 空腹血糖空腹血糖7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因去除可能引起血糖升高的原因三天后复查三天后复查转诊与随访转诊与随访现在学习的是第25页，共86页处理（处理（3）既往确诊为糖尿病的居民既往确诊为糖尿病的居民血糖控制满意血糖控制满意确认是否有药物副作用确认是否有药物副作用是否有并存的临床症状是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异常是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制不满意血糖控制不满意是否规律服药是否规律服药是否存在药物副作用是否存在药物副

18、作用是否出现新的并发症或原有并发症出现异常是否出现新的并发症或原有并发症出现异常现在学习的是第26页，共86页处理（处理（4）患者规律服药患者规律服药考虑药物无效考虑药物无效换用其他药物换用其他药物2周时随访周时随访已调整过用药，仍无效已调整过用药，仍无效转诊转诊考虑药物有部分效果考虑药物有部分效果调整现用药物剂量调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物或加用不同类的第二种药物2周时随访；周时随访；现在学习的是第27页，共86页处理（处理（5）患者未规律服药患者未规律服药药物副作用大药物副作用大对症治疗并换用不同类的另一种药物对症治疗并换用不同类的另一种药物已调整过用药，仍然未达到控制目标已调

19、整过用药，仍然未达到控制目标转诊转诊2周内随访。周内随访。经常遗忘或担心药物的副作用经常遗忘或担心药物的副作用解释说明解释说明督促服药督促服药更换依从性好的药物更换依从性好的药物2周时随访。周时随访。现在学习的是第28页，共86页处理（处理（6）出现新并发症或并发症出现异常出现新并发症或并发症出现异常转诊转诊在在2周内随访周内随访按照上级医院的治疗意见进行病例管理按照上级医院的治疗意见进行病例管理原因难以解释原因难以解释转诊转诊2周内随访周内随访现在学习的是第29页，共86页处理（处理（7）其他其他合并症处理合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告诉与教育告知告知

20、参加病例管理花费少且危险性小。参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和计量降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间。下次随访的时间。有针对性的健康教育，有针对性的健康教育，提出改进意见提出改进意见制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导及指导告诉患者糖尿病并发症的危险性告诉患者糖尿病并发症的危险性现在学习的是第30页，共86页处理（处理（8）糖尿病教育糖尿病教育：什么是糖尿病及严格控制血糖的意义什么是糖尿病

21、及严格控制血糖的意义糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。性。饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。何调整用量）或其他药物之间的相

22、互作用。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意的妇女在妊娠期要给予特别的注意现在学习的是第31页，共86页处理（处理（9）特别注意特别注意其他疾病可使血糖控制失败其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。不要随意停用口服降糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物使用间的平衡保证进食、运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至次血糖或每天至少测少测2次尿酮次尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就如持续呕吐、腹泻或困

23、乏，应立即到医院就诊诊现在学习的是第32页，共86页处理（处理（10）自我监测自我监测血糖血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者尤其是用胰岛素的患者尿糖：尿糖：不能实行血糖监测者不能实行血糖监测者监测时间：餐前、临睡前。监测时间：餐前、临睡前。监测频率监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天稳定的病人应每周监测一天或两天血糖控制差血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。血糖得到控制。尿糖和酮体的控制目标均为阴性尿糖和酮体的控制目标均为阴性现在学习的是第33页，共86页第三节第三

24、节 处理处理告诉患者如有下列异常须立即复诊告诉患者如有下列异常须立即复诊意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况况呼气是否有酮臭味（烂苹果味）呼气是否有酮臭味（烂苹果味）心慌、出汗心慌、出汗是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？视物模糊视物模糊现在学习的是第34页，共86页社区糖尿病病例管理社区糖尿病病例管理糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗现在学习的是第35页，共86页初治病人初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或糖药物或-糖苷酶

25、抑制剂糖苷酶抑制剂1.磺脲类磺脲类注意事项：注意事项：用量过大可能导致低血糖。肾功能不全及孕妇忌用用量过大可能导致低血糖。肾功能不全及孕妇忌用化学名用法格列苯脲2.5mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过15mg/日。起效后减量至 2.55毫克/日格列齐特80mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过240mg/日。起效后减量至 80240毫克/日格列吡嗪推荐剂量为520mg/日。分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为2.55mg最大不超过30mg/日。15mg以下可一次服用格列喹酮推荐剂量为15120mg/日。30mg以下可一次服用。更大剂量

26、分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为15mg.格列美脲1mg起，逐渐调整。日剂量在16mg，每日一次现在学习的是第36页，共86页初治病人初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂2.格列奈类格列奈类 化学名用法瑞格列奈0.5mg起，每周或每两周调整。主餐前030分钟服用,单次最大剂量4mg,日最大剂量16mg现在学习的是第37页，共86页初治病人初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首

27、先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂3.-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 化学名用法阿卡波糖50mg 3次/日起，在12周内增至100mg 3次/日伏格列波糖0.2mg 3次/日，饭前服用。必要时可增至0.3mg 3次/日现在学习的是第38页，共86页肥胖或超重的肥胖或超重的2型糖尿病患者型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者

28、）糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）1.双胍类双胍类化学名用法注意事项二甲双胍0.250.85/次，每日23次，每日最大剂量不超过1.5克有胃肠道反应。肝肾功能异常者忌用，糖尿病昏迷和严重感染者禁用现在学习的是第39页，共86页肥胖或超重的肥胖或超重的2型糖尿病患者型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）2.格

29、列酮类格列酮类 化学名用法罗格列酮起始剂量每日4mg,12次口服，经12周治疗空腹血糖控制不满意，可增至8mg/日现在学习的是第40页，共86页肥胖或超重的肥胖或超重的2型糖尿病患者型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）3.-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 化学名用法阿卡波糖50mg 3次/日起，在12周内增至100mg

30、 3次/日伏格列波糖0.2mg 3次/日，饭前服用。必要时可增至0.3mg 3次/日现在学习的是第41页，共86页联合用药联合用药经过饮食控制经过饮食控制运动运动单独使用一类药物单独使用一类药物 血糖控制不满意应当采取两种不同机制的药血糖控制不满意应当采取两种不同机制的药物联合使用物联合使用现在学习的是第42页，共86页与胰岛素联合使用与胰岛素联合使用可采用胰岛素补充治疗：口服降糖药可采用胰岛素补充治疗：口服降糖药+中效中效或长效胰岛素或长效胰岛素空腹血糖控制不满意，餐后血糖尚可的患空腹血糖控制不满意，餐后血糖尚可的患者：者：正规口服药物正规口服药物 +中效胰岛素中效胰岛素 1次次/晚晚空腹、

31、餐后血糖均不能满意控制的患者空腹、餐后血糖均不能满意控制的患者正规口服药物正规口服药物 +长效胰岛素长效胰岛素 1次次/日日正规口服药物正规口服药物 +中效胰岛素中效胰岛素 2次次/日日现在学习的是第43页，共86页社区糖尿病病例管理社区糖尿病病例管理糖尿病的双向转诊糖尿病的双向转诊现在学习的是第44页，共86页转诊原则转诊原则确保患者的安全和有效治疗。确保患者的安全和有效治疗。尽量减轻患者的经济负担。尽量减轻患者的经济负担。最大限度的发挥社区医生和专科医生各最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。自的优势和协同作用。现在学习的是第45页，共86页转出转出（由社区卫生服务机构转向

32、上级医院）（由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理（一）急症转诊及处理意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味考虑：糖尿病酮症酸中毒考虑：糖尿病酮症酸中毒处理：处理：立即查血糖：通常血糖水平在立即查血糖：通常血糖水平在300400mg/dl立即查尿酮体：阳性可以做出诊断立即查尿酮体：阳性可以做出诊断开通通畅的静脉通路开通通畅的静脉通路静脉补液：静脉补液：生理盐水生理盐水 500ml 快速静脉输入快速静脉输入 胰岛素：胰岛素：46u/小时小时保护呼吸道保护呼吸道急救车转诊急救车转诊现在学习的是第46页，共86页转出转出（由社区卫生服务机构转向上级医院

33、）（由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理（一）急症转诊及处理意识障碍、脱水、低血压意识障碍、脱水、低血压考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征处理：处理：立即查血糖：通常血糖水平在立即查血糖：通常血糖水平在400600mg/dl立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断开通通畅的静脉通路开通通畅的静脉通路静脉补液：静脉补液：生理盐水生理盐水 500ml 快速静脉输入快速静脉输入 胰岛素：胰岛素：46u/小时小时保护呼吸道保护呼吸道急救车转诊急救车转诊现在学习的是第47页，共86页转出转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（由社区卫生服务机

34、构转向上级医院）（一）急症转诊及处理（一）急症转诊及处理有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压低血压考虑：低血糖症考虑：低血糖症处理：处理：立即查血糖：立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以帮助诊断可以帮助诊断轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注重者应静脉推注50%葡萄糖葡萄糖40ml反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊现在学习的是第48页，共86页转出转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（由社区卫生服务机

35、构转向上级医院）（二）一般情况的转诊（二）一般情况的转诊对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊诊空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L或或500g现在学习的是第56页，共86页建议饮食结构建议饮食结构谷类为主谷类为主300500g天左右天左右碳水化合物的供热量应占总供热量的碳水化合物的供热量应占总供热量的55%以上以上提供纤维、族维生素提供纤维、族维生素总脂肪总热量的总脂肪总热量的30%，饱和脂肪，饱和脂肪10%蛋白蛋白现在学习的是第57页，共86页日常膳食日常膳食多吃新鲜蔬菜和水果多吃新鲜蔬菜和水果米、面米、面 类食物类食物豆类及

36、豆制品豆类及豆制品 奶类奶类 肉、禽类肉、禽类蛋类蛋类 鱼类鱼类 食用油食用油宗旨是平衡膳食，合理营养，促进健康宗旨是平衡膳食，合理营养，促进健康现在学习的是第58页，共86页合理的膳食结构应该是什么合理的膳食结构应该是什么现在学习的是第59页，共86页合理分配三餐合理分配三餐现在学习的是第60页，共86页糖尿病饮食注意事项糖尿病饮食注意事项糖尿病患者控制饮食的目的：糖尿病患者控制饮食的目的：纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱减轻胰岛负荷减轻胰岛负荷改善整体的健康水平改善整体的健康水平降低餐后高血糖降低餐后高血糖有利于防治并发症有利于防治并发症现在学习的是第61页，共86页病情运动药物饮食在原热卡需要基

37、础上减少：在原热卡需要基础上减少：肥胖者多数能耐受减少肥胖者多数能耐受减少500-600kcal/d的饮食的饮食BMI30kg/m2 者，可酌情给者，可酌情给予予1000kcal/d的低热卡饮食。的低热卡饮食。现在学习的是第62页，共86页成人糖尿病患者每日热能供给量成人糖尿病患者每日热能供给量（kcal/kg标准体重）标准体重）劳动（活动）强度劳动（活动）强度消瘦消瘦理想理想肥胖肥胖重体力活动（如搬运工）重体力活动（如搬运工）45-504035中体力活动（如电工安装）中体力活动（如电工安装）403530轻体力活动（如坐式工作）轻体力活动（如坐式工作）353020-25休息休息 状态（如卧床）

38、状态（如卧床）25-3020-2515-20现在学习的是第63页，共86页体重控制体重控制理想体重计算：理想体重计算：标准体重标准体重(kg)(kg)身高身高(cm)(cm)105105；理想体重标准体重理想体重标准体重1010；肥胖肥胖超过标准体重超过标准体重2020消瘦消瘦低于标准体重低于标准体重8080BMIBMI24 kg/m24 kg/m；腰围腰围男性男性 85cm85cm（相当于（相当于2 2尺尺6 6寸）寸）女性女性80cm80cm（相当于（相当于2 2尺尺4 4寸）寸）现在学习的是第64页，共86页控制体重的目的控制体重的目的肥胖的糖尿病患者常伴血脂紊乱肥胖的糖尿病患者常伴血脂

39、紊乱肥胖的糖尿病患者常伴血压升高肥胖的糖尿病患者常伴血压升高肥胖的糖尿病患者常伴冠心病肥胖的糖尿病患者常伴冠心病肥胖的高血压患者动脉粥样硬化的危险因素增加肥胖的高血压患者动脉粥样硬化的危险因素增加肥胖的高血压患者心脑血管病的危险因素增加肥胖的高血压患者心脑血管病的危险因素增加减轻胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗良好控制血糖良好控制血糖改善脂代谢改善脂代谢合理调整血压合理调整血压现在学习的是第65页，共86页减重措施及目标减重措施及目标介于介于24 BMI27.9 kg/m24 BMI27.9 kg/m者者控制饮食控制饮食增加体力活动增加体力活动BMIBMI28 kg/m28 kg/m控制饮食控制饮食增

40、加体力活动增加体力活动在医生指导下用减肥药物（不是保健品）辅助治疗在医生指导下用减肥药物（不是保健品）辅助治疗减重速度及减重量减重速度及减重量因人而异，以每周因人而异，以每周0.50.51kg1kg为为宜宜初步减重不要超初步减重不要超过过原体重的原体重的15%15%现在学习的是第66页，共86页运动运动运动方式运动方式一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动为好一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动为好运动频度运动频度1 1、3 3、5 5、7 7法法循序渐进循序渐进持之以恒持之以恒量力而行量力而行 安全第一安全第一现在学习的是第67页，共86页运运动动的作用的作用增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感

41、性帮助减轻体重帮助减轻体重增强患者的体力和心肺功能增强患者的体力和心肺功能促进身心健康促进身心健康现在学习的是第68页，共86页下列情况不适宜运动下列情况不适宜运动冠心病伴心功能不全冠心病伴心功能不全增殖性视网膜病变增殖性视网膜病变临床蛋白尿性肾病临床蛋白尿性肾病糖尿病严重神经病变糖尿病严重神经病变足部溃疡足部溃疡急性代谢并发症期急性代谢并发症期血糖控制很差血糖控制很差现在学习的是第69页，共86页糖尿病患者在进行锻炼时应注意糖尿病患者在进行锻炼时应注意避免在过冷或过热环境中运动。避免在过冷或过热环境中运动。保证药物保证药物食物食物运动平衡运动平衡用用胰胰岛岛素素者者，应应在在运运动动前前、中

42、中、后后自自我我监监测血糖。测血糖。现在学习的是第70页，共86页戒烟戒烟吸吸烟烟可可使使血血压压暂暂时时性性升升高高，重重要要的的是是，吸吸烟烟是是脑脑卒卒中中、冠冠心心病病的的重重要要危危险险因因素素。所所以以，高高血血压压和和糖糖尿尿病病患患者者应应戒戒烟烟，以以降降低低心血管病危险因素的水平。心血管病危险因素的水平。现在学习的是第71页，共86页保持良好的心理状态保持良好的心理状态长期精神压力和心情抑郁是引起高血压、长期精神压力和心情抑郁是引起高血压、糖尿病和其它一些慢性病的重要原因之一糖尿病和其它一些慢性病的重要原因之一现在学习的是第72页，共86页空腹血糖受损人群干预目标空腹血糖受

43、损人群干预目标一般要求：主食减少一般要求：主食减少23两两/日；运动增加日；运动增加150分钟分钟/周；体重减少周；体重减少5%7%。改变生活方式的目标是：改变生活方式的目标是：使使BMI达到或接近达到或接近24，或体重至少减少，或体重至少减少5%7%至少减少每日总热量至少减少每日总热量400500cal。饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以以下。下。体力活动增加到体力活动增加到250300分钟分钟/周周现在学习的是第73页，共86页糖尿病患者足部护理糖尿病患者足部护理糖尿病足溃疡是糖尿病致残的主要原因之糖尿病足溃疡是糖尿病致残的主要原因之一。在糖尿病中由于神经

44、病变和局部缺血一。在糖尿病中由于神经病变和局部缺血的存在，即使较小的创伤也可导致皮肤溃的存在，即使较小的创伤也可导致皮肤溃疡和伤口不易治愈。一旦一侧肢体出现畸疡和伤口不易治愈。一旦一侧肢体出现畸形，对侧肢体预后也会很差，甚至发生四形，对侧肢体预后也会很差，甚至发生四肢畸形。所有足部的损伤均有潜在危险，肢畸形。所有足部的损伤均有潜在危险，现在学习的是第74页，共86页社区非传染性慢性病病例管理社区非传染性慢性病病例管理实用技能实用技能社区医生健康教育技巧社区医生健康教育技巧现在学习的是第75页，共86页非药物治疗的尴尬处境非药物治疗的尴尬处境(讨论指导非药物治疗时的亲身感受讨论指导非药物治疗时的

45、亲身感受)非药物疗法非常重要、有效、省钱非药物疗法非常重要、有效、省钱大部分医生已经了解有关知识大部分医生已经了解有关知识许多医生不愿指导病人，认为门诊非药物许多医生不愿指导病人，认为门诊非药物指导很烦，而且对病人影响不大指导很烦，而且对病人影响不大很多病人依从性差，难以持久很多病人依从性差，难以持久现在学习的是第76页，共86页这种尴尬局面是怎么造成的呢？这种尴尬局面是怎么造成的呢？医生医生病人太多、工作太累，没有时间、精力和病人交流？病人太多、工作太累，没有时间、精力和病人交流？病人依从性太差，说了也起不到作用，还不如不说？病人依从性太差，说了也起不到作用，还不如不说？缺乏简便、实用的工具

46、和量化标准，解释起来太麻烦？缺乏简便、实用的工具和量化标准，解释起来太麻烦？运动、膳食、心理、戒烟不是我的专业，这些事情应由其运动、膳食、心理、戒烟不是我的专业，这些事情应由其他专业人士负责？他专业人士负责？病人病人得不到医生的具体指导？得不到医生的具体指导？医生的态度不好？医生的态度不好？非药物治疗可操作性差，不易坚持？非药物治疗可操作性差，不易坚持？现在学习的是第77页，共86页接受现实、转变观念接受现实、转变观念现实：现实：没有时间和精力、没有得力的工具；生活方式不易改变；病人需没有时间和精力、没有得力的工具；生活方式不易改变；病人需要可操作性强的健康指导；缺少膳食、运动等专业门诊。要可

47、操作性强的健康指导；缺少膳食、运动等专业门诊。错误观念错误观念我对病人进行了健康教育，大部分病人应该依从并保持，否则还我对病人进行了健康教育，大部分病人应该依从并保持，否则还不如不说。不如不说。病人的健康是医生给与的。病人的健康是医生给与的。现在学习的是第78页，共86页接受现实、转变观念接受现实、转变观念转变观念转变观念医生应询问病人的有关生活习惯医生应询问病人的有关生活习惯简短、明确的健康指导是医生的职责简短、明确的健康指导是医生的职责是否按照健康的生活方式生活是病人的选是否按照健康的生活方式生活是病人的选择择现在学习的是第79页，共86页接受现实、转变观念接受现实、转变观念降低期望值：降

48、低期望值：如果我们的指导能引起部分病人对不良生活方如果我们的指导能引起部分病人对不良生活方式的关注，或者有式的关注，或者有12%12%的病人依从，累积起来的病人依从，累积起来数量就相当可观了。数量就相当可观了。北京县以上医院医生北京县以上医院医生2800028000人，假设他们每天人，假设他们每天看看1010个病人，其中有个病人，其中有1%1%的病人依从性好，的病人依从性好，每年每年2800028000人人1010人人200200天天0.01=5600000.01=560000人人现在学习的是第80页，共86页临床医生应该掌握沟通技巧，保持临床医生应该掌握沟通技巧，保持耐心，利用短暂时间对病人

49、进行针耐心，利用短暂时间对病人进行针对性的健康指导！对性的健康指导！现在学习的是第81页，共86页相关档案的建立和填写相关档案的建立和填写现在学习的是第82页，共86页建议患者接受病例管理建议患者接受病例管理建议初诊患者接受社区高血压建议初诊患者接受社区高血压/糖尿病病例糖尿病病例管理管理 已建已建 进行较全面体进行较全面体检检 个人健康档案个人健康档案 未建未建 建立个人健康档建立个人健康档案案中老年居民及慢性病患者知信行问卷中老年居民及慢性病患者知信行问卷通用部分及高血压通用部分及高血压/糖尿病部分糖尿病部分填填写写现在学习的是第83页，共86页需填写的档案需填写的档案表表2:个人一般情况

50、表个人一般情况表-终生填一次终生填一次表表3 健康管理年检表健康管理年检表-每年填一次每年填一次表表3.1 健康检查表健康检查表特殊人群检查高血压部分、糖尿病部分特殊人群检查高血压部分、糖尿病部分表表3.2 生活方式及疾病用药情况表生活方式及疾病用药情况表表表3.3 健康评价表健康评价表表表3.4 现有疾病管理效果及下次年检目标现有疾病管理效果及下次年检目标病例管理效果高血压部分、糖尿病部分病例管理效果高血压部分、糖尿病部分表表5.3 高血压高血压/表表5.4糖尿病患者随访表糖尿病患者随访表-每次随访填每次随访填知信行问卷知信行问卷-进入管理时和管理结束时填进入管理时和管理结束时填现在学习的是