电解质酸碱平衡营养支持的临床应用.pptx

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1、电解质酸碱平衡营养支持的临床应用现在学习的是第1页，共95页重点内容重点内容1、电解质紊乱的治疗、电解质紊乱的治疗2、酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 常用指标及其意义常用指标及其意义 酸碱平衡紊乱的类型酸碱平衡紊乱的类型3、危重病人的营养支持、危重病人的营养支持 现在学习的是第2页，共95页体液代谢紊乱的关系示意图体液代谢紊乱的关系示意图总体液总体液(60%体重体重)ICF(40%)ECF(20%)组织间液组织间液(15%)血血 液液(5%)机体内环境机体内环境体液量体液量体液质体液质酸碱度酸碱度水代谢紊乱水代谢紊乱电解质紊乱电解质紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱现在学习的是第3页，共95页现在学习的是

2、第4页，共95页病例摘要病例摘要患者患者 女女 48岁岁 住院号住院号 ：51749主因：间断发热主因：间断发热20余天于余天于2009-11-4收入我院。入院诊断收入我院。入院诊断 ：未分化结缔组织病？未分化结缔组织病？并发肺间质纤维化并发肺间质纤维化 肾脏病变（肾小管损害）。肾脏病变（肾小管损害）。入院后给予激素、免疫抑制剂及对症治疗后，病情好转，体温正常，准备出院。入院后给予激素、免疫抑制剂及对症治疗后，病情好转，体温正常，准备出院。于于12月月7日，日，18时时40分述轻微恶心，欲吐，胸闷、气短，双下肢麻木。分述轻微恶心，欲吐，胸闷、气短，双下肢麻木。查心电图示窦性心律，大致正常心电图

3、。查心电图示窦性心律，大致正常心电图。测测BP130/70mmHg。21：30出现全身震颤，给予异丙嗪出现全身震颤，给予异丙嗪50mg，阿米替林，阿米替林50mg口服。口服。22：10诉胃部胀满不适，呕吐一次，为胃内容物，量约诉胃部胀满不适，呕吐一次，为胃内容物，量约300ml，给予甲氧氯普胺，给予甲氧氯普胺20mg，肌注，患者全身震颤仍呈陈发性发作。，肌注，患者全身震颤仍呈陈发性发作。于于23：40予安定予安定5mg,iv，患者又双目向左上方斜视，牙关紧闭，双手抽搐，意识丧失，患者又双目向左上方斜视，牙关紧闭，双手抽搐，意识丧失，视胸廓无起伏，摸桡动脉无搏动，立即给予心脏按压，肾上腺素视胸廓

4、无起伏，摸桡动脉无搏动，立即给予心脏按压，肾上腺素1mg,iv,5分钟后出现自分钟后出现自主心跳及呼吸，停止心脏按压，心电监护示窦律，律齐，主心跳及呼吸，停止心脏按压，心电监护示窦律，律齐，110次次/分，分，R23次次/分分 BP160/110mmHg。患者出现烦躁不安，胡言乱语，双目仍左上方斜视，颈部向。患者出现烦躁不安，胡言乱语，双目仍左上方斜视，颈部向左侧倾斜，稍有抵抗，双膝腱反射减弱，双瞳孔正大等圆，光反迟钝。左侧倾斜，稍有抵抗，双膝腱反射减弱，双瞳孔正大等圆，光反迟钝。现在学习的是第5页，共95页于12月8日上午做脑电图示轻度异常，脑地形图示轻度异常。10：30查电解质示：K 3.

5、2mmol/L、Na 107.5mmol/L 、Cl 77.6 mmol/L、iCa 1.01 mmol/L 、TCa 1.97 mmol/L，病情危重而转入ICU。现在学习的是第6页，共95页 转入转入ICU时病情时病情 血压血压122/78mmhg，心率，心率102次次/分，血氧饱和度分，血氧饱和度100%。患者呈浅昏迷状态，对疼痛刺激有反应，双。患者呈浅昏迷状态，对疼痛刺激有反应，双侧瞳孔侧瞳孔3mm，对光反应迟钝。，对光反应迟钝。心肺查体未见异常。心肺查体未见异常。血气分析：血气分析：PH7.517PCO221.6mmhgPO273mmhgHCO3-17.5mmolBE-5mmol电解

6、质电解质K3.44mmol/L、Na113.6mmol/L、Cl83.1mmol/L、iCa1.09mmol/L、TCa2.13mmol/LICU诊断：诊断：1低渗性脑病低渗性脑病2电解质紊乱（低钾、低钠、低氯、低钙血症）电解质紊乱（低钾、低钠、低氯、低钙血症）3肾性尿崩症肾性尿崩症 4未分化结缔组织病未分化结缔组织病 并发肺间质纤维化？并发肺间质纤维化？现在学习的是第7页，共95页电解质变化电解质变化时间KNaCliCaTCa12-8 11:303.44113.683.11.092.1812-9 6:003.23133.9104.51.022.012-9 16:003.91106.677.8

7、1.052.0512-10 7：003.51131.0103.41.182.3112-10 17：004.55134.8106.11.182.2112-11 10：004.18131.3101.51.122.1912-12 7：003.5131.6102.51.112.14现在学习的是第8页，共95页 血清钠浓度与神经系统表现的关系血清钠浓度与神经系统表现的关系血清钠大于血清钠大于125125mmol/L时时 临床表现较轻临床表现较轻血清钠小于血清钠小于125125mmol/L时出现食欲不振、恶心、呕吐、乏力时出现食欲不振、恶心、呕吐、乏力血清钠小于血清钠小于120120mmol/L时出现凝视

8、、共济失调、惊厥、木僵时出现凝视、共济失调、惊厥、木僵血清钠小于血清钠小于110110mmol/L时出现昏睡、抽搐、昏迷时出现昏睡、抽搐、昏迷症状与机体的状态有关症状与机体的状态有关短时间导致功能性改变，长时间导致器质性改变。短时间导致功能性改变，长时间导致器质性改变。现在学习的是第9页，共95页低钠血症分类低钠血症分类 急性失钠性低钠血症慢性失钠性低钠血症急性稀释性低钠血症慢性稀释性低钠血症转移性低钠血症无症状性低钠血症假性低钠血症 现在学习的是第10页，共95页电解质紊乱治疗电解质紊乱治疗电解质补充计算电解质补充计算某种电解质缺少的总量：某种电解质缺少的总量：mmol/L=（正常正常mmo

9、l/L-测得测得mmol/L）体重体重(kg)0.6（正常正常mmol/L-测得测得mmol/L）体重体重(kg)0.6克数克数=-1g电解质所含电解质所含mmol数数现在学习的是第11页，共95页低钠血症治疗补充速度不可太快血清钠浓度的升高速度以每小时12mmol/L为宜，否则容易导致脑细胞的损伤和功能障碍，因此需经常复查血电解质浓度。现在学习的是第12页，共95页 钠的代谢紊乱钠的代谢紊乱 男性可选用下列公式男性可选用下列公式应补钠总量（应补钠总量（mmol）=142-病人血病人血Na+(mmol/L)体体(kg)0.6应补氯化钠总量（应补氯化钠总量（g）=142-病人血病人血Na+（mm

10、ol/L）体重体重(kg)0.035应补生理盐水（应补生理盐水（ml）=142-病人血病人血Na+（mmol/L）体重体重(kg)3.888应补应补3氯化钠氯化钠=142-病人血病人血Na+（mmol/L）体重体重(kg)1.1666应补应补5氯化钠氯化钠(ml)=142-病人血病人血Na+（mmol/L）体体(kg)0.7现在学习的是第13页，共95页女性可选用下列公式女性可选用下列公式应补钠总量应补钠总量(mmol)=142-病人血病人血Na+（mmol/L）体重体重(kg)0.5应补氯化钠总量（应补氯化钠总量（g）=142-病人血病人血Na+（mmol/L）体重体重(kg)0.03应补生

11、理盐水应补生理盐水(ml)=142-病人血病人血Na+（mmol/L）体重体重(kg)3.311应补应补3%氯化钠（氯化钠（ml）=142-病人血病人血Na+（mmol/L）体重体重(kg)3.311应补应补5氯化钠（氯化钠（ml）=142-病人血病人血Na+（mmol/L）体重体重(kg)0.596注：注：上述式中上述式中142为正常血为正常血Na+值，以值，以mmol/L计。计。按公式求得的结果，一般可先总量的按公式求得的结果，一般可先总量的1/21/3，然后再根据临床情况及检验结果，然后再根据临床情况及检验结果调整下一步治疗方案。调整下一步治疗方案。单位换算：单位换算：钠：钠：mEq/L

12、2.299=mg/dlmg/dl0.435=mEq/LmEq/L1/化合价化合价=mmol/L氯化钠：氯化钠：g17=mmol或或mEq,（mmol）0.0585=g/L现在学习的是第14页，共95页常用输液制剂的常用输液制剂的Na浓度及细胞补液分布浓度及细胞补液分布输液种类输液种类Na(mmol/l)细胞外液分布细胞外液分布（%）5%葡萄糖葡萄糖0400.2氯化钠氯化钠34550.45%氯化钠氯化钠7773乳酸林格氏液乳酸林格氏液130970.9%氯化钠氯化钠1541003%氯化钠氯化钠5131005%氯化钠氯化钠855100现在学习的是第15页，共95页高钠血症治疗高钠血症治疗高钠血症的治

13、疗包括两方面：高钠血症的治疗包括两方面：一是治疗导致水分丢失的原发病，一是治疗导致水分丢失的原发病，二是纠正高渗状态。二是纠正高渗状态。需要注意的是当患者血容量下降时首先应需要注意的是当患者血容量下降时首先应补充等张的晶体液以纠正循环功能障碍。补充等张的晶体液以纠正循环功能障碍。现在学习的是第16页，共95页高钠血症治疗高钠血症治疗急性高钠性高钠血症主要是细胞外液钠离急性高钠性高钠血症主要是细胞外液钠离子的紊乱，常伴血容量的增多，以利尿为子的紊乱，常伴血容量的增多，以利尿为主，并适当补充水分。主，并适当补充水分。浓缩性高钠血症实际是脱水，主要是补充浓缩性高钠血症实际是脱水，主要是补充水分。水分

14、。转移性高钠血症则需要纠正导致高钠血症转移性高钠血症则需要纠正导致高钠血症的原发因素，而不是利尿。的原发因素，而不是利尿。慢性高钠血症患者，因机体有一定程度的慢性高钠血症患者，因机体有一定程度的适应和代偿，纠正速度不宜过快，否则容适应和代偿，纠正速度不宜过快，否则容易发生脑功能障碍，甚至器质性损伤易发生脑功能障碍，甚至器质性损伤 现在学习的是第17页，共95页高钠血症治疗高钠血症治疗严格限制一切钠的摄入严格限制一切钠的摄入(特别是摄食特别是摄食)应大量补充水分，以胃肠道补充为主。应大量补充水分，以胃肠道补充为主。血容量改善后，一方面补液，一方面利尿。血容量改善后，一方面补液，一方面利尿。CRR

15、T纠正髙钠血症纠正髙钠血症现在学习的是第18页，共95页低钾危险，高钾致命！低钾危险，高钾致命！现在学习的是第19页，共95页体钾体钾多多摄摄多多排排少少摄摄少少排排不不摄摄也也排排肾肾消化道消化道5-105-10mmolmmol90%90%汗汗0-100-10mmolmmol食物食物50-20050-200mmolmmolECFECF血钾血钾3.5-5.53.5-5.5mmol/Lmmol/L钾钾140-160140-160mmol/Lmmol/LK K+90%90%ICFICF1.4%1.4%骨钾骨钾7.67.6跨细胞液钾跨细胞液钾1 1钾的正常代谢钾的正常代谢现在学习的是第20页，共95

16、页体钾体钾肾肾消化道消化道汗汗ECFECF血钾血钾3.5-5.53.5-5.5mmol/Lmmol/L钾钾140-160140-160mmol/Lmmol/LK K+90%90%ICFICF1.4%1.4%骨钾骨钾7.67.6跨细胞液钾跨细胞液钾1 1食物食物一、低钾血症一、低钾血症定义：血浆钾浓度低于定义：血浆钾浓度低于3.5 3.5 mmol/Lmmol/L。现在学习的是第21页，共95页防治原则防治原则1.1.治疗原发病，恢复饮食和肾功能。治疗原发病，恢复饮食和肾功能。2.2.补钾补钾 首选首选口服补钾口服补钾 静脉补钾注意事项：静脉补钾注意事项：（1 1）见尿补钾见尿补钾。500500

17、mlml日日（2 2）限量限速限浓度补钾限量限速限浓度补钾。10-2010-20mmolmmolh h、120mmol/d120mmol/d、40mmol/L40mmol/L。（3 3）治疗钾缺乏勿操之过急。细胞内缺钾恢复较慢。治疗钾缺乏勿操之过急。细胞内缺钾恢复较慢。3.3.积极治疗并发症。积极治疗并发症。现在学习的是第22页，共95页氯化钾的最大输注速率氯化钾的最大输注速率最大输注速率最大输注速率配制要求配制要求20mEq+50mlNS1.5g+50mlNS中心静脉中心静脉20mEq/hr1.5g/hr30mEq+50mlNS2.2g+50mlNS40mEq+100mlNS3g+100ml

18、NS外周静脉外周静脉10mEq/hr0.75g/hr10-40mEq+250mlNS1.5-3g+250mlNS现在学习的是第23页，共95页肾功能正常的补钾标准肾功能正常的补钾标准 血钾血钾补钾补钾其他其他4.1mEq/L不补钾不补钾3.9-4.1mEq/L10mEqKCLIV/1h0.75gKCLIV/1h3.6-3.9mEq/L20mEqKCLIV/1h1.5gKCLIV/1h3.1-3.5mEq/L30mEqKCLIV/1.5h2.2gKCLIV/1.5h2.5-3.0mEq/L40mEqKCLIV/2h3gKCLIV/2h5.0mEq/L停止所有补钾停止所有补钾肾功能正常：尿量肾功能

19、正常：尿量25ML/小时，肌酐正常。小时，肌酐正常。现在学习的是第24页，共95页肾功能障碍的补钾标准肾功能障碍的补钾标准 血钾血钾补钾补钾其他其他4.1mEq/L不补钾不补钾3.9-4.1mEq/L5mEqKCLIV/1h0.3gKCLIV/1h3.6-3.9mEq/L10mEqKCLIV/1h0.75gKCLIV/1h3.1-3.5mEq/L15mEqKCLIV/1.5h1.0gKCLIV/1.5h2.5-3.0mEq/L20mEqKCLIV/2h1.5gKCLIV/2h5.0mEq/L停止所有补钾停止所有补钾肾功能障碍：肾功能障碍：UO1.2mEq/l不补充不补充1.8-2.0mEq/l

20、2gMgSO4IV1hr1.5-1.7mEq/l4gMgSO4IV2hr2hr,同时通知上级医师同时通知上级医师现在学习的是第30页，共95页低钙血症低钙血症血清钙低于2mmol/L 钙离子补充方法钙离子补充方法血钙离子浓度血钙离子浓度补充方法补充方法6.0-7.5g/dl检查游离钙检查游离钙游离钙游离钙6.0g/dl不补充不补充游离钙游离钙30分钟分钟4.1-5.9g/dl葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙2gIV30分钟分钟4g/dl葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙2gIV30分钟分钟 通知上级医师通知上级医师现在学习的是第31页，共95页现在学习的是第32页，共95页机体依靠体内各种缓冲系统和肺肾的调节机体依靠体

21、内各种缓冲系统和肺肾的调节功能，处理酸碱物质的含量和比例，以维功能，处理酸碱物质的含量和比例，以维持持 pH pH 在恒定范围内的过程称为酸碱平衡。在恒定范围内的过程称为酸碱平衡。酸碱平衡紊乱：酸碱平衡紊乱：许多因素可以引起机体酸碱超负荷或调节许多因素可以引起机体酸碱超负荷或调节机制障碍，导致体液酸碱稳态破坏，称为机制障碍，导致体液酸碱稳态破坏，称为酸碱平衡紊乱。酸碱平衡紊乱。酸碱平衡酸碱平衡现在学习的是第33页，共95页酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节机体对酸碱平衡的调节包括：机体对酸碱平衡的调节包括：l血液的缓冲系统对血液的缓冲系统对H+的缓冲作用；的缓冲作用；l肺肺通通过过改改变变通通气气量

22、量控控制制CO2的的排排出出量量，调调节血液中节血液中H2CO3的含量；的含量；l肾脏通过排酸肾脏通过排酸(H+、NH4+)和保碱和保碱(重吸收重吸收HCO3-)功能来调节血液功能来调节血液HCO3-的浓度；的浓度；l通过细胞内外离子交换对酸碱平衡调节。通过细胞内外离子交换对酸碱平衡调节。现在学习的是第34页，共95页一、一、pHpH和和H H+浓度浓度 由于血液中由于血液中HH+很低，常用很低，常用pH pH 表示。表示。1.pH1.pH的定义：的定义：HH+的负对数的负对数 2.2.正常值正常值 ：7.35 7.35 7.45 7.45（平均：（平均：7.407.40）酸碱平衡紊乱的常用指

23、标及其意义酸碱平衡紊乱的常用指标及其意义现在学习的是第35页，共95页 酸中毒酸中毒 正正 常常 碱中毒碱中毒 极限极限6.86.8 7.357.357.457.45 7.87.8极限极限 pHpH主要取决于主要取决于HCOHCO3 3-与与H H2 2COCO3 3 比值比值(7.4(7.4时为时为 20/1)20/1)。它只是反映酸碱它只是反映酸碱 度的指标，不能完全判断是否有度的指标，不能完全判断是否有 酸碱平衡紊乱的存在及其类型酸碱平衡紊乱的存在及其类型.（呼吸性酸碱失衡（呼吸性酸碱失衡/代谢性酸碱失衡）。代谢性酸碱失衡）。3.3.意意 义义 现在学习的是第36页，共95页二、呼吸指标

24、：动脉血二、呼吸指标：动脉血COCO2 2分压（分压（PaCOPaCO2 2）1.定义：血浆中物理溶解状态的定义：血浆中物理溶解状态的COCO2 2分子产生的张力。分子产生的张力。2.2.正常值：正常值：33 33 46 mmHg (46 mmHg (平均：平均：40mmHg)40mmHg)（4.394.396.25kPa6.25kPa）(平均平均5.32kPa)5.32kPa)现在学习的是第37页，共95页3.3.意义：意义：唯一的呼吸性指标。唯一的呼吸性指标。PaCOPaCO2 2原发性变化引起的酸碱平衡紊乱称呼吸性酸原发性变化引起的酸碱平衡紊乱称呼吸性酸碱紊乱。碱紊乱。PaCO2=PAC

25、O2 可了解肺泡通气情况。可了解肺泡通气情况。PaCO2 ：H2CO3 现在学习的是第38页，共95页(4.396.25kPa)COCO2 2呼出过多呼出过多 正常正常 COCO2 2潴留潴留呼碱或代偿后的代酸呼碱或代偿后的代酸 呼酸或代偿后的代碱呼酸或代偿后的代碱|3346mmHg|现在学习的是第39页，共95页三、代谢指标三、代谢指标1.1.定义定义（一）（一）HCOHCO3 3-实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐(AB)(AB)标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐(SB)(SB)AB：指隔绝空气的血液标本，在实际指隔绝空气的血液标本，在实际PaCOPaCO2 2，实际体温和血氧饱和度条件下所测得的实际体温和血

26、氧饱和度条件下所测得的 血浆血浆HCOHCO3 3-浓度。浓度。（反映呼吸，代谢两因素）（反映呼吸，代谢两因素）现在学习的是第40页，共95页 2.2.正常值正常值 SBSB：22 22 27 mmol/L27 mmol/L（平均（平均:24mmol/L:24mmol/L）AB=SBAB=SBSB：全血在标准条件下（温度全血在标准条件下（温度3838，血红蛋白氧，血红蛋白氧饱和度为饱和度为100%100%，PaCOPaCO2 2 40mmHg40mmHg的气体平衡）所测的气体平衡）所测得的血浆得的血浆HCOHCO3 3-浓度。浓度。(排除了呼吸因素，仅反映代排除了呼吸因素，仅反映代谢因素）谢因

27、素）现在学习的是第41页，共95页3.3.意义意义 2227mmol/L 代酸代酸 正正 常常 代碱代碱Metabolic acidosis Metabolic alkalosis ABAB和和SBSB的差值反映了呼吸因素。的差值反映了呼吸因素。AB SBAB SB时，时，PaCOPaCO2 2 ，见于呼酸或代偿后代碱。见于呼酸或代偿后代碱。AB SBAB SB:呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒AB16,(AG16,代酸代酸)现在学习的是第48页，共95页肾功能减退肾功能减退 酸性产物酸性产物乳酸血症乳酸血症酮血症酮血症外源性阴离子存积：外源性阴离子存积：甲醇中毒、水杨酸中毒甲醇中毒、水杨酸中毒AG

28、见于见于现在学习的是第49页，共95页1.1.单纯型单纯型H2CO3(1)HCO3-(20)pH 代谢性代谢性代谢性代谢性(碱碱)呼吸性呼吸性(酸酸酸酸)病因病因原发改变原发改变原发改变原发改变 代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 酸碱失衡类型酸碱失衡类型现在学习的是第50页，共95页酸碱平衡紊乱血气指标的变化酸碱平衡紊乱血气指标的变化 原发改变原发改变继发改变继发改变pH代酸代酸HCO3-PaCO2代碱代碱HCO3-PaCO2呼酸呼酸PaCO2HCO3-呼

29、碱呼碱PaCO2HCO3-现在学习的是第51页，共95页常用单纯性酸碱失衡的预计代偿公式常用单纯性酸碱失衡的预计代偿公式原发原发失衡失衡失衡失衡 代偿反应代偿反应代偿反应代偿反应 预计代偿公式预计代偿公式预计代偿公式预计代偿公式 代偿时限代偿时限代偿时限代偿时限 代偿极限代偿极限代偿极限代偿极限 HCOHCO3 3-PaCO-PaCO2 2 代谢性代谢性代谢性代谢性酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒PaCOPaCO2 2=1.5HCO=1.5HCO3 3-+82-+82 PaCOPaCO2 2=1.2=1.2 HCOHCO3 3-2-212-24h 10mmHg12-24h 10mmHg代谢性代谢性代谢

30、性代谢性碱中毒碱中毒碱中毒碱中毒HCOHCO3 3-PaCO-PaCO2 2 PaCOPaCO2 2=0.7=0.7 HCOHCO3 3-5 12-24h 55mmHg-5 12-24h 55mmHg呼吸性呼吸性呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒PaCOPaCO2 2 HCO HCO3 3-急性急性急性急性：代偿引起增高代偿引起增高代偿引起增高代偿引起增高3-4mmol/L3-4mmol/L HCO HCO3 3-=0.1=0.1 PaCO PaCO2 2 1.5 1.5 几分钟几分钟几分钟几分钟 30mmol/L30mmol/L慢性：慢性：慢性：慢性：HCOHCO3 3-=0.4-=0.4

31、 PaCO PaCO2 2 3 3-5 3 3-5天天天天 42-45mmol/L42-45mmol/L呼吸性呼吸性呼吸性呼吸性碱中毒碱中毒碱中毒碱中毒PaCOPaCO2 2 HCO HCO3 3-急性：急性：急性：急性：HCOHCO3 3-=0.2=0.2 PaCO PaCO2 2 2.5 2.5 几分钟几分钟几分钟几分钟 18mmol/L18mmol/L慢性：慢性：慢性：慢性：HCOHCO3 3-=0.5-=0.5 PaCO PaCO2 2 2.5 3-5 2.5 3-5天天天天 12-15mmol/L12-15mmol/L注：注：注：注：“”者为变化值，无者为变化值，无者为变化值，无者为

32、变化值，无“”表示绝对值表示绝对值表示绝对值表示绝对值原发化原发化学变化学变化现在学习的是第52页，共95页混合性酸碱失衡是指病人同时有混合性酸碱失衡是指病人同时有两种或两种以上的酸碱失衡两种或两种以上的酸碱失衡现在学习的是第53页，共95页混合性酸碱平衡紊乱的判断混合性酸碱平衡紊乱的判断酸碱平衡紊乱，机体的代偿调节有一定的酸碱平衡紊乱，机体的代偿调节有一定的规律性，即有一定的方向性、有一定的代规律性，即有一定的方向性、有一定的代偿范围（代偿预计值）和代偿的最大限度。偿范围（代偿预计值）和代偿的最大限度。符合规律者为单纯型，不符合规律者为混符合规律者为单纯型，不符合规律者为混合型合型.现在学习

33、的是第54页，共95页（一）呼吸性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性酸中毒.常见原因常见原因心跳、呼吸骤停心跳、呼吸骤停急性肺水肿（右心衰）急性肺水肿（右心衰）COPDCOPD严重缺氧严重缺氧低钾血症累及心肌、呼吸肌低钾血症累及心肌、呼吸肌药物及药物及COCO中毒中毒现在学习的是第55页，共95页.血气特点：相加性，血气特点：相加性，pHpH同向同向HCO3-pH PaCO2pHpH过低，远离正常值；过低，远离正常值；HCOHCO3 3-与与PaCOPaCO2 2呈呈反向偏移反向偏移，SB SB 、AB AB、BB BB 、AB AB SBSB、K K+、AG AG 现在学习的是第56页，共

34、95页（二）呼吸性碱中毒代谢性碱中毒（二）呼吸性碱中毒代谢性碱中毒.常见病因：各种危重病人常见病因：各种危重病人（）呼碱：通气过度（）呼碱：通气过度PaCOPaCO2 2、肝衰肝衰 NHNH3 3 （）代碱：肝衰、呕吐、胃肠引流、输入（）代碱：肝衰、呕吐、胃肠引流、输入大量库存血、利尿、使用过量大量库存血、利尿、使用过量碱性药物碱性药物现在学习的是第57页，共95页.血气特点血气特点pH PaCO2 HCO3-pHpH过高，远离正常值；过高，远离正常值；HCOHCO3 3-与与PaCOPaCO2 2呈呈反向偏移反向偏移，严重失代偿，预后差；，严重失代偿，预后差；SBSB、ABAB、BB BB、

35、ABAB SB SB、低血钾低血钾现在学习的是第58页，共95页（三）呼吸性酸中毒代谢性碱中毒（三）呼吸性酸中毒代谢性碱中毒.常见原因常见原因COPDCOPD在通气未改善前滥用在通气未改善前滥用NaHCONaHCO3 3治疗治疗COPDCOPD大量利尿大量利尿现在学习的是第59页，共95页.血气特点：相消性，血气特点：相消性，pHpH反向反向pH（正常正常）HCO3-PaCO2SB 、AB、BB 、BE正值增大正值增大现在学习的是第60页，共95页（四）呼吸性碱中毒代谢性酸中毒（四）呼吸性碱中毒代谢性酸中毒 (respiratory alkalosis+metabolic acidosis).

36、常见原因：（常见原因：（1 1）糖尿病、肾衰、休克等合并发热或人）糖尿病、肾衰、休克等合并发热或人工通气过度工通气过度(ARDS)(ARDS)（2 2）肝衰时血氨增高并发肾衰、肝衰综合征）肝衰时血氨增高并发肾衰、肝衰综合征（3 3）水杨酸中毒刺激呼吸中枢、）水杨酸中毒刺激呼吸中枢、乳酸中毒乳酸中毒现在学习的是第61页，共95页.血气特点血气特点pH（正常正常）HCO3-PaCO2 HCOHCO3 3-及及PaCOPaCO2 2均降低，均低于代偿最小值，均降低，均低于代偿最小值，pHpH变化不大。变化不大。现在学习的是第62页，共95页 代酸代碱代酸代碱 (metabolic acidosis+

37、metabolic alkalosis)高血氯型代酸代碱高血氯型代酸代碱(RTA+(RTA+呕吐呕吐)AGAG 代酸代碱代酸代碱(休克呕吐休克呕吐)AG AG 型型代酸高氯血型代酸代碱代酸高氯血型代酸代碱 (HCO(HCO3 3-=AG=AG+ClCl-)二、代谢混合型二、代谢混合型 （Mixed metabolic disorders）现在学习的是第63页，共95页.主要病因主要病因尿毒症呕吐尿毒症呕吐心衰利尿心衰利尿休克肝衰休克肝衰糖尿病碱性药物应用糖尿病碱性药物应用.血气特点血气特点血气值可在正常范围内，血气值可在正常范围内，AGAG 型代酸代碱时，测型代酸代碱时，测AGAG，AGAGH

38、COHCO3 3-现在学习的是第64页，共95页 例题：例题：尿毒症并剧烈呕吐患者：尿毒症并剧烈呕吐患者：pH 7.40pH 7.40，PaCOPaCO2 240mmHg40mmHg，HCOHCO3 3-25mmol/L25mmol/L。故该病例为故该病例为AGAG 型代酸代碱型代酸代碱 AG=20-12=8mmol/L AG=20-12=8mmol/L AGAGHCOHCO3 3-实际实际HCOHCO3 3-(缓冲前缓冲前)=25+8=25+8=33mmol/L 27 =33mmol/L 27 代碱代碱 AG=140-(25+95)=20mmol/L AG=140-(25+95)=20mmo

39、l/L 代酸代酸NaNa+140mmol/L140mmol/L，K K+3.5mmol/L3.5mmol/L，ClCl-95mmol/L95mmol/L。现在学习的是第65页，共95页呼酸代酸代碱呼酸代酸代碱呼碱代酸代碱呼碱代酸代碱此类失衡较复杂，而且一定有此类失衡较复杂，而且一定有AG AG 增高增高,pHpH不定不定,PaCO,PaCO2 2，HCOHCO3 3-变化与变化与AGAG升高不成比例升高不成比例分类分类三、三三、三 重重 混混 合合 型型 酸酸 碱碱 失失 衡衡（Triple acid-base disorders）现在学习的是第66页，共95页 例例 题题 肺心病患者：肺心病

40、患者：pH 7.35pH 7.35，HCOHCO3 3-36mmol/L36mmol/L，PaCOPaCO2 2 66mmHg66mmHg，NaNa+140mmol/L140mmol/L，K K+4.5mmol/L4.5mmol/L，ClCl-75mmol/L75mmol/L。现在学习的是第67页，共95页肺心病患者：肺心病患者：pH 7.35pH 7.35，HCOHCO3 3-36mmol/L,PaCO36mmol/L,PaCO2 2 66mmHg66mmHg，1 1.PaCO.PaCO2 2 原发呼酸原发呼酸 2 2.AG=140-(75+36)=29 .AG=140-(75+36)=29

41、 代酸代酸 3 3.代碱？代碱？AGAG HCOHCO3 3-AG=29-12=17 AG=29-12=17 则则 缓冲前缓冲前HCOHCO3 3-=36+17=53=36+17=53 呼酸公式呼酸公式 预测预测HCOHCO3 3-=24+0.4(66=24+0.4(66 40)3=40)3=34.4 34.4 33 缓冲前缓冲前HCOHCO3 3-=53=53 37.4 37.4 代碱代碱结论：结论：呼酸呼酸+代酸代酸+代碱代碱NaNa+140mmol/L140mmol/L，K K+4.5mmol/L4.5mmol/L，ClCl-75mmol/L75mmol/L。现在学习的是第68页，共95

42、页临床应用 判断酸碱平衡紊乱的简易方法：判断酸碱平衡紊乱的简易方法：五看法五看法 如何分析酸碱紊乱病例如何分析酸碱紊乱病例现在学习的是第69页，共95页（一）一看（一）一看pHpH定酸碱定酸碱 pH碱中毒；碱中毒；pH酸中毒；酸中毒；pH正常：三种正常：三种（二）二看原发因素定代、呼（二）二看原发因素定代、呼 根据病史、或找出直接引起根据病史、或找出直接引起pH变化因素，变化因素，确定原发性因素确定原发性因素 原发性原发性HCO3-或或为代谢性；为代谢性；原发性原发性PaCO2或或为呼吸性为呼吸性 若确定有困难，可看若确定有困难，可看HCO3-、PaCO2变化率：变化率：变化大的为原发因素变化

43、大的为原发因素现在学习的是第70页，共95页（三）三看继发性变化定单、混（三）三看继发性变化定单、混 注意方向、幅度注意方向、幅度 相反：混合性相反：混合性方向方向 幅度在一定范围（代偿公式算）：单纯性幅度在一定范围（代偿公式算）：单纯性 相同相同:幅度不在一定范围幅度不在一定范围 超过：混合性超过：混合性 不足不足*不足不足 急性：单纯性（代偿时间不足）急性：单纯性（代偿时间不足）慢性：混合性（有充分时间代偿）慢性：混合性（有充分时间代偿）注意：注意：AG代酸代酸+代碱代碱 AGHCO3-现在学习的是第71页，共95页(四四)四看四看AG,潜在潜在HCO3-定二、三重定二、三重 定二重：定二

44、重：AG16,代酸；代酸；如肺心病如肺心病+腹泻：腹泻：pH7.12,PaCO284.6HCO3-26.6Na+137Cl-85AG=25.4呼酸合并代酸呼酸合并代酸 定三重：定三重：原发性变化，原发性变化，定呼酸或呼碱定呼酸或呼碱 AG，定定AG型代酸型代酸，潜在潜在HCO3-预测预测HCO3-定代碱定代碱现在学习的是第72页，共95页（五）五看症状、体征和实验室检（五）五看症状、体征和实验室检 查查,验证诊断准确性验证诊断准确性 酸中毒：淡漠、嗜睡、肌张力酸中毒：淡漠、嗜睡、肌张力、腱反射腱反射、偏低，血清、偏低，血清k+碱中毒：躁动、抽搐、脑功能障碍、血清碱中毒：躁动、抽搐、脑功能障碍、

45、血清 k+、血清、血清 Cl-现在学习的是第73页，共95页酸碱平衡紊乱治疗原则酸碱平衡紊乱治疗原则（1）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒纠正原发病纠正原发病小苏打应用小苏打应用PH7.2足够的通气量足够的通气量能够耐受钠负荷能够耐受钠负荷HCO3（mmol）=HCO3正常值正常值(mmol/L)实测值实测值(mmol/L)体重体重（kg）0.4所需补碱量所需补碱量(mmol/L)欲达目标的欲达目标的CO2结合力实测结合力实测CO2结合力结合力(mmol/L)体体重重0.3每次给予每次给予1/2量。量。血液滤过血液滤过现在学习的是第74页，共95页代谢性碱中毒代谢性碱中毒1）氯反应性代谢性碱中毒）氯

46、反应性代谢性碱中毒尿氯低于尿氯低于10mmol/l.合并合并ECF减少及血清减少及血清CL-下降，该类型补充下降，该类型补充CL-可纠正，常见可纠正，常见于胃液丢失。于胃液丢失。氯离子补充氯离子补充氯化钠：氯化钠：适用于血容量下降适用于血容量下降补充量（补充量（g）=0.3*体重（体重（kg）*（100-当前当前CL-）*58.5/1000氯化钾氯化钾补钾前应同时考虑补充镁离子；补钾前应同时考虑补充镁离子；氯化钾不足以纠正氯离子缺失，但维持正常血钾有助于预防碱中毒。氯化钾不足以纠正氯离子缺失，但维持正常血钾有助于预防碱中毒。药物药物乙酰唑胺乙酰唑胺H2受体拮抗剂如雷尼替丁，西米替丁，法莫替丁受

47、体拮抗剂如雷尼替丁，西米替丁，法莫替丁血液滤过血液滤过现在学习的是第75页，共95页代谢性碱中毒代谢性碱中毒氯抵抗性代谢性碱中毒氯抵抗性代谢性碱中毒尿氯大于尿氯大于20mmol/l,ECF增加。这一类型补充增加。这一类型补充CL-无效，如原发性醛固酮增多症无效，如原发性醛固酮增多症通常胞外液增多，因而不宜应用氯化钠；通常胞外液增多，因而不宜应用氯化钠；补充钾离子，给予醛固酮拮抗剂如螺内酯补充钾离子，给予醛固酮拮抗剂如螺内酯或其他保钾利尿剂。或其他保钾利尿剂。现在学习的是第76页，共95页危重病人的营养支持危重病人的营养支持现在学习的是第77页，共95页 转入转入ICU24小时，血流动力学稳定时

48、应考虑营小时，血流动力学稳定时应考虑营养支持；养支持；除非疾病限制或治疗需要，原则上应以肠内营除非疾病限制或治疗需要，原则上应以肠内营养为主；养为主；对不能耐受肠内营养者可采取肠内外结合的途对不能耐受肠内营养者可采取肠内外结合的途径；径；肠内营养的绝对禁忌症：机械性，麻痹性肠梗肠内营养的绝对禁忌症：机械性，麻痹性肠梗阻，肠瘘；阻，肠瘘；相对禁忌症：短肠综合症，炎性肠病，胰腺炎，相对禁忌症：短肠综合症，炎性肠病，胰腺炎，胆囊炎；胆囊炎；肠内营养需要超过肠内营养需要超过2个月的采用经皮造瘘；个月的采用经皮造瘘；肠外营养需要超过肠外营养需要超过1个月的采用个月的采用PICC。基本原则基本原则现在学习

49、的是第78页，共95页方式的选择方式的选择经口营养：无气管插管，清醒，服从指令，经口营养：无气管插管，清醒，服从指令，合作，吞咽功能，消化功能正常。合作，吞咽功能，消化功能正常。肠内营养：有气管插管，吞咽功能异常，肠内营养：有气管插管，吞咽功能异常，肠道功能正常。肠道功能正常。经中心静脉肠外营养：肠道功能异常，或经中心静脉肠外营养：肠道功能异常，或无法胃肠留置导管或造瘘；无法胃肠留置导管或造瘘；经外周静脉肠外营养：肠道功能异常，或经外周静脉肠外营养：肠道功能异常，或无法胃肠留置导管或造瘘，中心静脉置管无法胃肠留置导管或造瘘，中心静脉置管禁忌。禁忌。现在学习的是第79页，共95页监测监测（1）体

50、重计算）体重计算理想体重理想体重男性男性=50+0.91*（身高（身高cm-152.4）女性女性=45.5+0.91*（身高（身高cm-152.4）现在学习的是第80页，共95页监测监测(2)营养监测营养监测营养监测项目及监测频率营养监测项目及监测频率项目项目初始初始稳定稳定血常规血常规隔天隔天1次次每周一次每周一次血糖血糖TIDTID（10mmol/l可减少）可减少）电解质电解质Qd*3每周每周2次次肝功能肝功能每周每周2次次每周每周1次次甘油三酯甘油三酯每周每周1次次每周每周1次次24小时尿氮小时尿氮每周每周1次次每周每周1次次前百蛋白前百蛋白每周每周2次次每周每周1次次转铁蛋白转铁蛋白每