镇静不良反应.ppt

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1、关于镇静不良反应关于镇静不良反应现在学习的是第1页，共39页常用镇静药物常用镇静药物q丙泊酚（Propofol）q苯二氮卓类（Benzodiapine）安定(Diazepam)咪唑安定(Midazolam)氯羟安定(Lorazepam)q新药右美托咪定（Dexmedetomidine)现在学习的是第2页，共39页镇静药物的作用镇静药物的作用现在学习的是第3页，共39页现在学习的是第4页，共39页镇静药物的给药方式镇静药物的给药方式q间断静脉注射q持续静脉输注现在学习的是第5页，共39页丙泊酚（丙泊酚（Propofol）q 作用特点起效快，作用时间短，苏醒快持续输注镇静深度容易调控q制剂脂肪乳剂

2、q不良反应：注射痛、肌阵挛、呼吸抑制、低血压、心动过缓、高甘油三酯血症、胰腺炎、丙泊酚输注综合征、院内感染。现在学习的是第6页，共39页注射痛注射痛q发生率可达2890%q偶致血栓性静脉炎q预防中心静脉输注加入利多卡因或镇痛药使用新制剂（中长链脂肪乳）现在学习的是第7页，共39页 高甘油三酯血症高甘油三酯血症q发生率在310%q监测及预防使用过程中监测甘油三酯水平提高丙泊酚浓度新制剂现在学习的是第8页，共39页 丙泊酚输注综合征丙泊酚输注综合征q较为少（罕）见，但可危及生命q与输注速度及时间相关当丙泊酚输注速度大于75g/kg/min(4.5mg/kg/hr)，输注时间超过48小时者可能发生q

3、易患因素脓毒症，伴有全身炎性反应综合征，激素治疗者，血管活性药物治疗者，颅脑损伤者现在学习的是第9页，共39页丙泊酚输注综合征丙泊酚输注综合征q临床表现高脂血症；代谢性酸中毒；横纹肌溶解（肌红蛋白尿和/或肌酸激酶增高）；高钾血症；肝大；低血压，心动过缓（急性心力衰竭），并可致心脏停搏及死亡。现在学习的是第10页，共39页丙泊酚输注综合征丙泊酚输注综合征q机制游离脂肪酸代谢障碍q防治控制使用剂量与时间一旦发生应立即停药，并进行连续血液滤过或透析，必要时应用循环辅助支持技术。现在学习的是第11页，共39页苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物q作用：催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用qICU常用药物咪唑安定（Mi

4、dazolam）水溶性起效快，持续时间短，清醒相对较快现在学习的是第12页，共39页苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物q不良反应呼吸循环抑制药物蓄积作用镇静作用延长清醒时间明显延迟过度镇静药物耐受反常的精神作用兴奋躁动、谵妄。现在学习的是第13页，共39页右美托咪定右美托咪定（Dexmedetomidine）q作用特点高选择性2受体激动剂具有镇静、镇痛、抗焦虑的作用可减少阿片类药物和其他镇静药、丙泊酚、苯二氮卓类药物的用量。现在学习的是第14页，共39页右美托咪定右美托咪定q主要不良反应低血压和心动过缓多发生在推注负荷剂量时连续输注亦可发生q预防使用负荷量时应缓慢推注（20分钟）连续输注也宜从中剂量

5、开始（0.4g/kg/h），再逐渐增加剂量q其他问题大剂量、长时间应用现在学习的是第15页，共39页心动过缓及低血压发生率心动过缓及低血压发生率现在学习的是第16页，共39页过度镇静过度镇静(Oversedation)q患者出现意识消失qRamsay 评分达 5 or 6qSAS评分达1 or 2qBIS小于70?现在学习的是第17页，共39页现在学习的是第18页，共39页现在学习的是第19页，共39页脑电双频指数（脑电双频指数（BIS）现在学习的是第20页，共39页过度镇静发生率过度镇静发生率q一项法国的大规模调查研究显示，镇静镇痛药物使用的患者数目明显高于进行镇静镇痛评估的患者数，且镇静过

6、度（SAS评分2）的比例较高，2天机械通气有57%，4天者48%，6天者有41%的患者镇静过度。现在学习的是第21页，共39页现在学习的是第22页，共39页过度镇静的原因过度镇静的原因q药理学因素苯二氮卓类 丙泊酚 右美托咪定老年人器官功能障碍药物相互作用q非药理学因素无镇静治疗计划、有效评估工具等现在学习的是第23页，共39页过度镇静的危害过度镇静的危害qq昏迷（药物性昏迷）昏迷（药物性昏迷）qq呼吸抑制、呼吸机相关性肺炎呼吸抑制、呼吸机相关性肺炎q清醒延迟，拔管延迟，ICU住院时间延长，患者的治疗费用增加q低血压、心动过缓qq深静脉血栓（深静脉血栓（DVT)DVT)形成q神经系统并发症：谵

7、妄、ICU获得性神经肌病qq其他：免疫抑制、肾功能不全、麻痹性肠梗阻其他：免疫抑制、肾功能不全、麻痹性肠梗阻现在学习的是第24页，共39页过度镇静的预防过度镇静的预防q呼吸循环常规监测q长期镇静治疗计划镇静药物镇静目标、镇静深度的评估每日唤醒计划逐渐减量计划q加强护理现在学习的是第25页，共39页行行SASSAS评分评分予镇静治疗予镇静治疗麻醉未醒麻醉未醒或或4 4级级烦躁不安烦躁不安或或5 5级级不使用镇静剂不使用镇静剂用负荷剂量用负荷剂量用维持剂量用维持剂量1 11010分钟分钟评分评分5 5级：加用追加剂量和级：加用追加剂量和维持剂量维持剂量2 24 4级：维持用级：维持用药并逐渐减量药

8、并逐渐减量每小时评估每小时评估镇静目标：镇静目标：2 24 4级级白天维持：白天维持：3 34 4级夜级夜间维持：间维持：2 23 3级级2 2级级：减减少少维维持持量或停药量或停药qq丙泊酚负荷剂量丙泊酚负荷剂量/追加剂量追加剂量3030100mg/100mg/次次 维持剂量维持剂量5050200mg/h 200mg/h qq咪唑安定负荷剂量咪唑安定负荷剂量/追加剂量追加剂量2 25mg/5mg/次次 维持剂量维持剂量3 310mg/h10mg/h附二院镇静用药调整流程表附二院镇静用药调整流程表每日唤醒：早（6，7am);晚（4,5pm)现在学习的是第26页，共39页现在学习的是第27页，共

9、39页结果：-无镇静方案能够显著增加28天内无机械通气时间 -同时 ICU 住院日 及 总住院日缩短 -ICU 病死率和住院病死率下降，但没有统计学差异 -并发症无差异 -但谵妄发生率增加 现在学习的是第28页，共39页谵妄谵妄(Delirium)q多种原因引起的一过性的意识混乱状态q短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征q意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。现在学习的是第29页，共39页谵谵 妄妄qICU患者谵妄的发生率1190%q导致谵妄的危险因素患者自身的状况疾病因素医源性因素：药物（苯二氮卓类）、制动、睡眠紊乱等现在学习的是第30页，共39页Anesthesiolog

10、y 2006;104:21-26现在学习的是第31页，共39页现在学习的是第32页，共39页谵妄的防治谵妄的防治q减少或避免使用苯二氮卓类镇静药物q氟哌啶醇（haloperidol）q综合治疗现在学习的是第33页，共39页ICU获得性神经肌病获得性神经肌病（NMAR）q临床现象？ICU-acquired paresis(ICUAP)Intensive care unit-acquired weakness q临床表现肌肉不活动或无力等；电生理q长期机械通气的患者发生率高。超过7天的机械通气者达25%，而ARDS者可达60%。Annales Francaises et de Reanimatio

11、n 27(2008):617-622JAMA.2002 Dec 11;288(22):2859-67 Crit Care Med.2005 Apr;33(4):711-5.现在学习的是第34页，共39页后后 果果 q机械通气时间延长(median 34 days vs.14 days,p .001)和撤机时间延长(median 15 days vs.2 days,p .001)，住ICU及住院时间延长，并可增加患者的住院病死率Crit Care Med.2005 Feb;33(2):349-54 现在学习的是第35页，共39页ICU获得性神经肌病获得性神经肌病（NMAR）q危险因素多脏衰、高血糖、激素治疗、不活动、肌松剂1镇静引起的制动？q预防综合治疗:积极治疗脓毒症、控制血糖、早期活动等恰当的有计划的镇静治疗，避免过度镇静；及尽早停用镇静药物。1。Crit Care Med.2009 Oct;37(10 Suppl):S309-15.现在学习的是第36页，共39页最恰当的镇静个体化镇静方案药物-非药物用药方式、剂量用药时机用药调整效果评估唤醒计划停药计划 现在学习的是第37页，共39页谢谢 谢！谢！现在学习的是第38页，共39页感谢大家观看现在学习的是第39页，共39页