连续性血液净化治疗的应用.ppt

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1、关于连续性血液净化治疗的应用现在学习的是第1页，共83页2pumch icu wanghao起源及发展史现在学习的是第2页，共83页3pumch icu wanghao起源及发展史现在学习的是第3页，共83页4pumch icu wanghao起源及发展史现在学习的是第4页，共83页5起源及发展史现在学习的是第5页，共83页.CAVH 连续性性动静脉血液静脉血液滤过CVVH 连续性静脉静脉血液性静脉静脉血液滤过AVSCUF 动静脉静脉缓慢慢连续性超性超滤VVSCUF 静脉静脉静脉静脉缓慢慢连续性超性超滤CAVHD 连续性性动静脉血液透析静脉血液透析CVVHD 连续性静脉静脉血液透析性静脉静脉血

2、液透析CAVHDF 连续性性动静脉血液透析静脉血液透析滤过CVVHDF连续性静脉静脉血液透析性静脉静脉血液透析滤过CHFD 连续性高通量透析性高通量透析HVHF 高容量血液高容量血液滤过HP HP 血液灌流血液灌流PE PE 血浆置换血浆置换现在学习的是第6页，共83页.上述模式上述模式统称称连续性性肾脏替代治替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括），包括所有所有缓慢、慢、连续性清除溶性清除溶质的血液的血液净化技化技术。近年来，近年来，CRRT技技术日日趋成熟，成熟，临床床疗效效评价价日益肯定，其日益肯定，其临床床应用范用范围远远超

3、超过了了肾脏替替代治代治疗领域，已域，已经扩展到各种展到各种临床上常床上常见危重危重病的急救，已超出病的急救，已超出肾脏替代治替代治疗的局限性，的局限性，CRRT这一名一名词似乎尚不能完全概括此似乎尚不能完全概括此项技技术的的实际内容。内容。现在学习的是第7页，共83页.2000年中国年中国专家共家共识，将，将CRRT更名更名为连续性性血液血液净化化 CBP（Continuous Blood Purification）；）；CBP的定的定义同同时有所有所扩大，包括了血液灌流，血大，包括了血液灌流，血浆置置换，体外肺膜（，体外肺膜（ECMO），分子吸附循，分子吸附循环系系统（MARS），），连续

4、血血浆分离吸附分离吸附（CPFA）；）；但是但是CRRT的的应用技用技术始始终是广是广义CBP的基的基础。现在学习的是第8页，共83页9血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附现在学习的是第9页，共83页10血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附现在学习的是第10页，共83页11血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒

5、素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附现在学习的是第11页，共83页12血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附现在学习的是第12页，共83页13血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附现在学习的是第13页，共83页

6、14血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附现在学习的是第14页，共83页SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50200503005030050300透析液流量（ml/min）10201020清除率（L/24h）123614362040超滤率（ml/min）2582524812中分子清除力血滤器/透析器高通量高通量高或低通量高通量置换液对流（少量）需要无需要溶质转运主要方式无对流弥散对流弥散清除的主要物质用于清除液体清除中小分子物质

7、清除小分子物质清除中小分子物质CBP几种常用方式的比较几种常用方式的比较 现在学习的是第15页，共83页16血液净化溶质清除原理弥散 Diffusion对流 Convection吸附 Adsorption现在学习的是第16页，共83页17弥散经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。用于清除小分子溶质或电解质。透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析（dialysis）中现在学习的是第17页，共83页18pumch icu wanghao弥散模式图现在学习的是第18页，共83页19弥散清除率清除率与分子大小、膜孔通透性

8、、及膜两侧物质浓度差有关对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小现在学习的是第19页，共83页20对流在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流。用于清除中大分子量的溶质。人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofiltration）中现在学习的是第20页，共83页21pumch icu wanghao对流模式图现在学习的是第21页，共83页22弥散与对流的比较透析对小分子溶质清除好于滤过应用

9、高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定因此，临床中多使用血液滤过模式现在学习的是第22页，共83页23吸附溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中现在学习的是第23页，共83页24吸附的清除率对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关现在学习的是第24页，共83页25CBP的应用严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率致病性介质危及生命。病因疗法未见疗效时已死亡应用CBP，维持内环

10、境稳定，为病因治疗创造条件，争取时间现在学习的是第25页，共83页26CBP可能提供的临床疗效无尿，维持水电解质平衡、控制氮质血症无尿，仍能给予药物及营养稳定血流动力学消除各类水肿控制高热及高代谢不断清除致病性物质现在学习的是第26页，共83页27CBP的适应症肾脏疾病疾病非非肾脏疾病疾病现在学习的是第27页，共83页28肾脏疾病重症急性肾损伤（AKI）：l合并严重电解质紊乱l酸碱代谢失衡l脑水肿l心力衰竭l肺水肿l急性呼吸窘迫综合征（ARDS）l严重感染慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。现在学习的是第28页，共83页29pumch icu wan

11、ghao非肾脏疾病多器官功能障碍综合征（MODS）脓毒血症或败血症性休克急性呼吸窘迫综合征（ARDS）挤压综合征乳酸酸中毒急性重症胰腺炎心肺体外循环手术慢性心力衰竭现在学习的是第29页，共83页30pumch icu wanghao非肾脏疾病肝性脑病药物或毒物中毒严重液体潴留需要大量补液和营养支持电解质和酸碱代谢紊乱肿瘤溶解综合征过高热。现在学习的是第30页，共83页AKI 的治疗时机根据患者的病情（如其他器官的根据患者的病情（如其他器官的损害情况），水害情况），水负荷比氮荷比氮质血症更重要，而不是生理指血症更重要，而不是生理指标是否达是否达到了尿毒症水平到了尿毒症水平血液血液净化技化技术和各

12、自和各自临床床疗效及特点效及特点医医务人人员的技的技术水平及当水平及当时设备条件条件现在学习的是第31页，共83页ICU中ARF进行血液净化治疗的时机少尿，尿量少尿，尿量200 ml/12 h;无尿，尿量无尿，尿量6.7 mmol/L;严重酸中毒，重酸中毒，pH 30mmol/L;肺水肺水肿;尿毒症尿毒症脑病病;尿毒症心包炎尿毒症心包炎;尿毒症神尿毒症神经病病变或肌病或肌病;严重的血重的血钠异常，异常，Na160mmol/L;高高热存在可透析性的存在可透析性的药物物过量量现在学习的是第32页，共83页MODS血液净化治疗时机多器官功能不全可能包括多器官功能不全可能包括肾脏或不包括或不包括肾脏，

13、所以决定，所以决定CBP治治疗不能不能仅以以肾功能指功能指标作作为标准准因因为多器官功能衰竭是序多器官功能衰竭是序贯性的，只要有性的，只要有一个重要器官一个重要器官(如心、如心、肾、肺或肝、肺或肝)衰竭就衰竭就可以开始可以开始CBP在判断某一器官衰竭的早期在判断某一器官衰竭的早期阶段就可以行段就可以行CBP治治疗，所，所谓预防性治防性治疗还需要考需要考虑具体具体净化方式、膜材料的化方式、膜材料的选择等具体操作的等具体操作的细节。现在学习的是第33页，共83页ARDS/ALI 血液净化治疗时机CBP治治疗急性肺急性肺损伤可能机制包括清除可能机制包括清除大量血管外肺水，大量血管外肺水，纠正肺正肺间

14、质和肺泡水和肺泡水肿，降低肺循，降低肺循环静水静水压和毛和毛细血管楔血管楔压，清除炎症介清除炎症介质，调节炎症反炎症反应调控网控网络，低温效低温效应减少耗氧量及减少耗氧量及CO2产生等生等根据国内根据国内报道，一旦道，一旦诊断断ARDS就可开始就可开始CBP治治疗，最好采用，最好采用HVHF现在学习的是第34页，共83页重症急性胰腺炎血液净化治疗时机采用血液采用血液净化治化治疗SAP已已经获得广大学者的共得广大学者的共识根据国内几个大宗病例的根据国内几个大宗病例的经验，一旦，一旦诊断急性胰断急性胰腺炎，出腺炎，出现发热、呼吸急促、血氧分、呼吸急促、血氧分压降低、心降低、心率加快、血率加快、血压

15、偏低、腹偏低、腹胀以及有胰性以及有胰性脑病症状病症状时应该开始开始 CBP治治疗也有作者指出，急性胰腺炎也有作者指出，急性胰腺炎临床符合床符合SIRS四条四条标准准时可以开始可以开始CBP治治疗。多数作者多数作者经验，通常在急性胰腺炎，通常在急性胰腺炎发病不超病不超过5天开始天开始CBP预后后较好，一般好，一般SAP维持持CBP治治疗时间72小小时现在学习的是第35页，共83页横纹肌溶解综合征血液净化治疗时机横横纹肌溶解肌溶解综合征往往合征往往导致急性致急性肾衰，衰，发展快、治展快、治疗难度大、度大、预后差后差肌肌红蛋白分子量蛋白分子量17,000Da，适于，适于对流清流清除除 如果在如果在发

16、病早期可用病早期可用CBP有效的排除血有效的排除血浆肌肌红蛋白，故可以防止蛋白，故可以防止挤压导致的急致的急性性肾衰衰现在学习的是第36页，共83页心力衰竭血液净化治疗时机对于于单纯水水储留的心衰患者，留的心衰患者，临床有明床有明显的心衰症状一旦的心衰症状一旦对强心心药和利尿和利尿剂反反应较差，差，应及及时用用单纯超超滤排除水分，排除水分，缓解心衰，患者容易耐受解心衰，患者容易耐受对各种病因引起心肌病各种病因引起心肌病变的的肾衰患者，衰患者，有明有明显的水的水储留，留，药物治物治疗不敏感，开不敏感，开始透析始透析时机机应该早于通常的慢性早于通常的慢性肾功能功能不全不全选择对血流血流动力学影响力

17、学影响较小的血液小的血液净化化方式方式现在学习的是第37页，共83页糖尿病肾病血液净化治疗时机糖尿病糖尿病肾病一旦出病一旦出现与与肾衰相关的并衰相关的并发症症应该开始透析，而不受开始透析，而不受肾功能指功能指标的限制的限制由于糖尿病患者大量水由于糖尿病患者大量水储留，易出留，易出现高度高度浮浮肿、高血、高血压、心衰等，、心衰等，药物治物治疗很很难凑凑效，此效，此时不不论肾功能如何，功能如何，应不失不失时机的机的采用采用CBP疗法法缓解症状，其中有些患者解症状，其中有些患者经过暂时治治疗能能够度度过危危险的急性期，然后的急性期，然后再根据病情决定是否再根据病情决定是否维持替代治持替代治疗。现在学

18、习的是第38页，共83页39CBP临床实施建立血管通路血泵应用血液滤过器置换液抗凝液体平衡的管理现在学习的是第39页，共83页40CVVH 连续性静脉静脉血液滤过血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。现在学习的是第40页，共83页41CVVH 模式图现在学习的是第41页，共83页421、建立血管通路首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距23毫米，血液再循环量小于10。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50150ml/min。其

19、他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等现在学习的是第42页，共83页432、血泵应用单泵。提供0500ml/min转速。如Gambro Bp10床旁血滤机。血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统。现在学习的是第43页，共83页443、血液滤过器多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（4060ml）常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜现在学习的是第44页，共83页454、置换液概念：滤过液中溶质的浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体

20、平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。电解质成分应接近血浆成分无成品，需自行配置，个别血透机可以制备现在学习的是第45页，共83页46实用CVVH置换液配方碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀现在学习的是第46页，共83页47置换液离子浓度mEp/L现在学习的是第47页，共83页48置换液补充途径前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入 前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大现在学习的是第48页，共83页49现在学习的是第49页，共83页50现在学习的是第50页，共83页51C后SQufC前SQu

21、f清除率比较QbartQbart+QinfC后100*30%=30C前30*100/(100+30)=23C后300*3090 C前300*300/(300+300)=150现在学习的是第51页，共83页525、液体平衡的管理每小时计算液体平衡平衡同期入量（置换液量静脉输液量口服量）同期出量（同期超滤液量尿量引流量其他液体丢失量）平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握现在学习的是第52页，共83页53CVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过现在学习的是第53页，共83页54其他模式血液灌流活性炭血流血流现在学习的是第54页，共83页CBP的并发症现在学习的是第55页，共83页56技术性并发

22、症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失现在学习的是第56页，共83页57临床并发症出血血栓感染生物相容性和过敏反应低温营养丢失现在学习的是第57页，共83页58.CRRT的抗凝现在学习的是第58页，共83页体外循环促进凝血的因素体外循环促进凝血的因素低血流量高血细胞比容高超滤率透析通路再循环透析中血液或血制品的输注透析中脂肪制剂的输入使用中动、静脉壶空气暴露，气泡形 成，血液振荡现在学习的是第59页，共83页60CRRT抗凝要求与标准:尽尽量量减减轻轻血血滤滤器器和和血血路路对对凝凝血血系系统统的的激激活活效应效应;长期保持滤器与体外血路的开放功能长

23、期保持滤器与体外血路的开放功能;最低的出血风险和发生率最低的出血风险和发生率;现在学习的是第60页，共83页61理想抗凝剂应具备的基本特点理想抗凝剂应具备的基本特点:用量要小，可以维持足够的体外滤器和血路开放时间;对血路和滤器的生物相容性没有影响,或影响很小;作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤器内;检测方法简便易行，可床旁进行;有合适的拮抗剂以对抗过量;长期使用无严重不良反应;现在学习的是第61页，共83页抗凝剂的禁忌征抗凝剂的禁忌征1.有活有活动性出血性出血:如消化道、如消化道、脑、眼底出血，月眼底出血，月经过量，大面量，大面积创伤，出血危害性大。，出血危害性大。2.近期外科手近期外科手

24、术:如血管和心如血管和心脏手手术，肾移植、移植、脑部手部手术，肾穿。穿。3.血小板减少低于血小板减少低于60万。万。4.肝素使用禁忌症肝素使用禁忌症:血小板减少。血小板减少。5.肝功能肝功能损害害严重。重。6.凝血系凝血系统疾病。疾病。现在学习的是第62页，共83页63危险度危险度出血倾向出血倾向极高危极高危活动性出血者活动性出血者高危高危活动性出血停止时间活动性出血停止时间3天；或天；或手术、创伤后时间手术、创伤后时间3天者天者中危中危活动性出血停止时间活动性出血停止时间37天；手天；手术、创伤后时间术、创伤后时间7天；或天；或手术、创伤后时间手术、创伤后时间7天者天者 出血倾向危险度分级现

25、在学习的是第63页，共83页64抗凝技术与方法全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子肝素法;无肝素抗凝法;前列环素抗凝法;局部枸橼酸盐抗凝法;现在学习的是第64页，共83页65药物药物优点优点不足不足效果效果监测监测肝素肝素抗凝效果好抗凝效果好出血，血小板减出血，血小板减少症少症良好良好PTT/ACT低分子肝素低分子肝素抗凝血效果好抗凝血效果好出血、血小板减出血、血小板减少轻少轻良好良好抗抗Xa活活性性体外肝素化体外肝素化出血、血小板减出血、血小板减少轻少轻尚好尚好PTT/ACT无抗凝剂无抗凝剂无出血等无出血等滤器凝血多滤器凝血多前列环素前列环素高血压者高血压者出血少出血少血栓弹血栓弹力图力图枸

26、椽酸枸椽酸出血最少，代谢出血最少，代谢失调，需特殊液失调，需特殊液体体最好最好PTT/ACT与钙离与钙离子子 抗凝方法的比较：抗凝方法的比较：现在学习的是第65页，共83页66全身肝素化法(全身肝素抗凝法):常 规 首 剂 负 荷 量 为 20U/kg，维 持 量5-15U/(kg.h)，或500U/h，不必因血流量而改变，否则有可能出现出凝血并发症，大部分患者效果较好。现在学习的是第66页，共83页67肝素的抗凝标准：治疗初始：首量2000-5000u,维持量500-1000u/h,持续输入：监测：每6小时监测一次PTT，维持PTT 40-45秒;如果PTT 45秒；每小时减少肝素用量100

27、单位；如果PTT45秒；增加肝素100u/h;现在学习的是第67页，共83页68肝素抗凝效果的评价指标全血部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂活化凝血时间(ACT):简单常用试管凝血时间(LWCT):方便但准确性差透析过程中静脉压、透析器与血路血块现在学习的是第68页，共83页69全身肝素化法(全身肝素抗凝法):优点：简单方便，过量可以采用鱼精蛋白对抗缺点：易出血，易致血小板减少现在学习的是第69页，共83页70局部肝素化法:于动脉端输注肝素，速度为1000U/h,同时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间(PTT)在130秒左右，全身抗凝作用轻微。现在学习

28、的是第70页，共83页71局部肝素化法:鱼精蛋白的用量与个体与治疗时间有一定的关系，总体而言，0.6-2mg的鱼精蛋白可中和相当于100U的肝素。但在应用前需要进行中和试验进行剂量比例调整。现在学习的是第71页，共83页72低分子肝素抗凝:抗Xa因子的作用强，具有较强的抗血栓作用；出血危险性小，使用方便，生物利用度较高；首次负荷量1520U/kg，维持量1-10U(kg.h)，抗Xa因子活性维持在0.4-0.5/ml；鱼精蛋白中和剂量不易控制，监测复杂；现在学习的是第72页，共83页73无肝素抗凝法:主要用于高危出血倾向的重症患者；主要用于高危出血倾向的重症患者；血滤器以生物相容性高者为宜；血

29、滤器以生物相容性高者为宜；治治疗疗前前用用5000UL的的肝肝素素生生理理盐盐水水预预充充体体外外血血路路与与滤滤器器1015分分钟钟，然然后后应应用用无无肝肝素素生生理理盐盐水水冲洗；冲洗；现在学习的是第73页，共83页74无肝素抗凝法:血流量：血流量：200300ml/min为宜；为宜；冲洗间期：冲洗间期：3060分钟；分钟；冲洗量：冲洗量：100200ml；冲洗液：生理盐水；冲洗液：生理盐水；冲洗同时，关闭血路；冲洗同时，关闭血路；现在学习的是第74页，共83页75无肝素抗凝法:置换液：以前稀释法为宜；置换液：以前稀释法为宜；输血：输血：CRRT治疗过程中，血路内尽管治疗过程中，血路内尽

30、管避免输血，以免凝血；避免输血，以免凝血；现在学习的是第75页，共83页76前列腺素抗凝法:药理：抑制血小板粘附与聚集功能；药理：抑制血小板粘附与聚集功能；优点：半衰期短，抗凝血作维持仅优点：半衰期短，抗凝血作维持仅2分钟左右，分钟左右，较肝素更安全；较肝素更安全；缺点：缺点：停药停药24小时后抗血小板活性仍然存小时后抗血小板活性仍然存 在，无相应在，无相应的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，复杂；的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；此多数学者认为易出现剂量依赖性低血压反应；此多数学者认为CRRT患者应谨慎使用前列腺素抗凝。患者应谨慎使用前列腺素抗凝。现在

31、学习的是第76页，共83页77前列腺素抗凝法:方法：初始量为5ng/（kg.min);维持：每20分钟酌情追加1ng/(kg.min)；最大剂量：1020ng/(kg.min)现在学习的是第77页，共83页78局部枸椽酸盐抗凝法:要要求求：需需要要强强大大弥弥散散清清除除能能力力的的滤滤器器以以清清除除体体内内的的枸枸椽椽酸酸盐盐，否否则则易易出出现现代代谢谢副副作作用；用；方方法法：动动脉脉端端输输入入（滤滤器器内内浓浓度度约约在在25mmol/L），静静脉脉端端输输入入氯氯化化钙钙进进行行中中和；和；透透析析液液要要求求：低低钠钠（117mmol/L)、低低硷硷基基、无钙（含钙时不补钙）；

32、无钙（含钙时不补钙）；现在学习的是第78页，共83页79局部枸椽酸盐抗凝法:优优点点：尿尿素素清清除除率率较较高高；滤滤器器的的开开放放时时间间较长；较长；缺缺点点：代代谢谢性性硷硷中中毒毒可可高高达达26，需需要要监监测血清游离钙与血气；测血清游离钙与血气；适适应应模模式式：CAVHD、AVVHD、CAVHDF、CVVHDF；现在学习的是第79页，共83页80如何选择抗凝药物：如何选择抗凝药物：普通肝素：临床上没有出血性疾病的发生和风险。低分子肝素：凝血酶原时间轻度延长具有潜在出血患者。枸橼酸钠：明显出血性疾病或出血倾向。无肝素：高度危险或外科手术后24小时以内的患者。水蛭素：肝素诱发血小板减少症的患者。现在学习的是第80页，共83页81注意：肺功能异常者不宜选择枸橼酸钠作为CRRT的抗凝药物。现在学习的是第81页，共83页82现在学习的是第82页，共83页pumch icu wanghao感谢大家观看现在学习的是第83页，共83页