第二十三章腹部损伤课件.ppt

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1、第二十三章腹部第二十三章腹部第二十三章腹部第二十三章腹部损损伤伤第1页，此课件共86页哦本章所需掌握内容本章所需掌握内容 腹部损伤的临床表现诊断腹部损伤的临床表现诊断 腹部损伤的鉴别诊断腹部损伤的鉴别诊断 腹部损伤的处理腹部损伤的处理 肝脾和肠破裂的诊断肝脾和肠破裂的诊断 腹部闭合性损伤的急救和治疗原则腹部闭合性损伤的急救和治疗原则 第2页，此课件共86页哦第3页，此课件共86页哦第4页，此课件共86页哦腹部损伤的分类腹部损伤的分类：一一.根据腹壁损伤分：根据腹壁损伤分：1.1.开放性损伤：开放性损伤：（1 1）穿透伤：有腹膜破损者）穿透伤：有腹膜破损者 有腹膜刺激征；有腹膜刺激征；有腹内组织

2、、内脏自腹壁创口突出有腹内组织、内脏自腹壁创口突出 （2 2）非穿透伤：无腹膜破损者）非穿透伤：无腹膜破损者 第5页，此课件共86页哦第6页，此课件共86页哦第7页，此课件共86页哦第8页，此课件共86页哦第9页，此课件共86页哦第10页，此课件共86页哦穿透伤诊断时应注意：穿透伤诊断时应注意：入口或出口异位；不在腹部而在胸、肩、会阴入口或出口异位；不在腹部而在胸、肩、会阴部；部；腹部切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损伤腹部切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损伤的可能；的可能；出、入口与伤道不呈直线出、入口与伤道不呈直线 ；伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。

3、第11页，此课件共86页哦2.2.闭合性损伤：闭合性损伤：（1 1）局限在腹壁）局限在腹壁 （2 2）伴有脏器的损伤）伴有脏器的损伤第12页，此课件共86页哦腹部损伤的分类腹部损伤的分类：二二.根据投射物分：根据投射物分：贯通伤：有入口、出口者贯通伤：有入口、出口者盲管伤：有入口无出口者盲管伤：有入口无出口者三三.根据致伤源的性质分：根据致伤源的性质分：锐器伤：锐器伤引起的腹部损伤均为开放性的锐器伤：锐器伤引起的腹部损伤均为开放性的钝性伤：钝性伤一般为闭合性损伤钝性伤：钝性伤一般为闭合性损伤四四.医源性损伤：医源性损伤：临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施引临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮

4、宫等诊治措施引起的腹部损伤。起的腹部损伤。第13页，此课件共86页哦病因病因：主要是腹部闭合性损伤：主要是腹部闭合性损伤：1.1.腹部受伤、由钝性暴力引起。腹部受伤、由钝性暴力引起。2.2.下胸部暴力打击而导致腹部内脏损伤。下胸部暴力打击而导致腹部内脏损伤。3.3.常见内脏损伤是脾破裂常见内脏损伤是脾破裂肠破裂肠破裂肝破裂。肝破裂。第14页，此课件共86页哦腹部损伤的范围及严重程度、腹部损伤的范围及严重程度、是否涉及内脏、涉及什么内脏是否涉及内脏、涉及什么内脏 暴暴力力的的强强度度(主主要要是是单单位位面面积积受受力力大大小小)、速速度度、硬度、着力部位和作用力方向硬度、着力部位和作用力方向

5、内脏的解剖特点、功能状态以及是否有病理改变：内脏的解剖特点、功能状态以及是否有病理改变：肝肝、脾脾及及肾肾的的组组织织结结构构脆脆弱弱、血血供供丰丰富富、位位置置比比较较固固定定，在在受受到到暴暴力力打击之后，比其他内脏更容易破裂打击之后，比其他内脏更容易破裂脏器原来已有病理改变者更容易破裂脏器原来已有病理改变者更容易破裂肠肠道道的的固固定定部部分分(上上段段空空肠肠、末末段段回回肠肠、粘粘连连的的肠肠管管等等)比比活活动动部部分更易受损；分更易受损；充充盈盈的的空空腔腔脏脏器器(饱饱餐餐后后的的胃胃、未未排排空空的的膀膀胱胱等等)比比排排空空者者更更易易破破裂。裂。第15页，此课件共86页哦

6、 临床表现临床表现:单纯性腹壁损伤、挫伤无明显的症状体单纯性腹壁损伤、挫伤无明显的症状体征。因损伤器官性质不同而异，分成二类征。因损伤器官性质不同而异，分成二类:腹腔实质性脏器（肝、脾、肠系膜）破裂腹腔实质性脏器（肝、脾、肠系膜）破裂 空肠脏器（肠、胃、胆囊、膀胱）破裂空肠脏器（肠、胃、胆囊、膀胱）破裂第16页，此课件共86页哦 临床表现临床表现:1.1.腹腔实质性脏器（肝、脾、肠系膜）破裂腹腔实质性脏器（肝、脾、肠系膜）破裂（1 1）内出血）内出血（主要）（主要）：面色苍白，脉率加快，脉搏微弱，血压不稳，休克。面色苍白，脉率加快，脉搏微弱，血压不稳，休克。（2 2）腹膜刺激征）腹膜刺激征（次

7、要）（次要）：压痛，反跳痛，肌紧张。压痛，反跳痛，肌紧张。肝破裂伴较大肝内胆管断裂时，因有胆汁污染而出现腹痛肝破裂伴较大肝内胆管断裂时，因有胆汁污染而出现腹痛和腹膜刺激征。和腹膜刺激征。胰管断裂溢液，（胰液）入腹腔对腹腔产生出血、腹胰管断裂溢液，（胰液）入腹腔对腹腔产生出血、腹膜刺激征。泌尿系脏器损伤时可出现血尿。膜刺激征。泌尿系脏器损伤时可出现血尿。(3)(3)腹部包块：腹部包块：肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血第17页，此课件共86页哦 临床表现临床表现:2.2.空肠脏器（肠、胃、胆囊、膀胱）破裂空肠脏器（肠、胃、胆囊、膀胱）破裂（1 1）主要主要是腹膜炎症

8、状：腹膜刺激征是腹膜炎症状：腹膜刺激征（2 2）胃肠道症状（恶性、呕吐、便血、呕）胃肠道症状（恶性、呕吐、便血、呕 血）血）及稍后出现的全身感染症状及稍后出现的全身感染症状（3 3）气腹征：游离气体，因而肝浊音界缩小或）气腹征：游离气体，因而肝浊音界缩小或消失消失 、肠麻痹、肠麻痹腹腹膜膜后后十十二二指指肠肠破破裂裂的的病病人人有有时时可可出出现现睾睾丸丸疼疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。第18页，此课件共86页哦第19页，此课件共86页哦 临床表现临床表现:3.3.实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂 出血

9、和腹膜炎两种临床表现可以同时出现。出血和腹膜炎两种临床表现可以同时出现。多发性损伤的临床表现则更为复杂多发性损伤的临床表现则更为复杂 第20页，此课件共86页哦诊断思路诊断思路确定是否存在内脏损伤确定是否存在内脏损伤实质性脏器还是空腔脏器损伤实质性脏器还是空腔脏器损伤是何脏器损伤（决定手术切口）是何脏器损伤（决定手术切口）是否有多发伤、联合伤、复合伤是否有多发伤、联合伤、复合伤诊断遇有困难的处理？第21页，此课件共86页哦一一.有无内脏损伤：有无内脏损伤：1.1.详细了解受伤史：详细了解受伤史：受伤时间、地点、致伤条件、伤情、受伤至就诊间的伤情变化和就诊前受伤时间、地点、致伤条件、伤情、受伤至

10、就诊间的伤情变化和就诊前的急诊处理。受伤者不能答时，应询问陪同者。的急诊处理。受伤者不能答时，应询问陪同者。2.2.全身情况观察：全身情况观察：P P、R R、T T、BPBP，注意休克情况。，注意休克情况。3.3.全面有重点的体格检查：全面有重点的体格检查：腹部压痛、有肌紧张、反跳痛的程度和范围；肝浊音界改变和移动性浊腹部压痛、有肌紧张、反跳痛的程度和范围；肝浊音界改变和移动性浊音；肠蠕动；直肠指检。音；肠蠕动；直肠指检。4.4.进行必要的化验：进行必要的化验：实质性脏器破裂出血实质性脏器破裂出血RBCRBC、HtHt、HbHb；空腔脏器破裂空腔脏器破裂WBCWBC ；泌尿道损伤泌尿道损伤血

11、尿血尿 ；胰腺损伤胰腺损伤血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶 第22页，此课件共86页哦明确有无内脏损伤，必须做到明确有无内脏损伤，必须做到详细询问受伤情况：详细询问受伤情况：受受伤伤时时间间、地地点点、致致伤伤源源及及致致伤伤条条件件、伤伤情情、受受伤伤至至就就诊诊之间的病情变化和就诊前的急救措施等。之间的病情变化和就诊前的急救措施等。生命体征变化：生命体征变化：测测定定体体温温、呼呼吸吸、脉脉率率和和血血压压，注注意意病病人人有有无无面面色色苍苍白白，脉脉搏搏加加快、细弱、血压不稳甚至休克的情况。快、细弱、血压不稳甚至休克的情况。全面而有重点的体格检查：全面而有重点的体格检查：腹腹部部压压痛痛、肌肌

12、紧紧张张和和反反跳跳痛痛的的程程度度和和范范围围；肝肝浊浊音音界界缩缩小小或或消消失失；腹部移动性浊音；肠蠕动是否减弱或消失；直肠指检。腹部移动性浊音；肠蠕动是否减弱或消失；直肠指检。第23页，此课件共86页哦有下列情况之一者考虑为腹内脏器损伤：有下列情况之一者考虑为腹内脏器损伤：腹腹部部疼疼痛痛较较重重，且且呈呈持持续续性性，并并有有进进行行性性加加重重的的趋趋势，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者；势，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者；早期出现明显的失血性休克表现者；早期出现明显的失血性休克表现者；有明显的腹膜刺激征有明显的腹膜刺激征(腹部压痛、肌紧张和反跳痛腹部压痛、肌紧张和反跳痛)者；者

13、；腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失者；腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失者；腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者；腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者；腹部出现移动性浊音者；腹部出现移动性浊音者；有有便便血血、呕呕血血或或尿尿血血者者；直直肠肠指指检检发发现现前前壁壁有有压压痛痛或或波动感，或指套染血者。波动感，或指套染血者。第24页，此课件共86页哦二二.什么脏器受到损伤？什么脏器受到损伤？实质性脏器破裂：内出血实质性脏器破裂：内出血空腔脏器破裂：腹膜炎空腔脏器破裂：腹膜炎实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂：实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂：出血和腹膜炎两种临床表现可以同时出现。出血和腹膜炎两种

14、临床表现可以同时出现。明确是哪一类脏器破裂明确是哪一类脏器破裂 第25页，此课件共86页哦实质脏器空腔脏器病理内出血细菌感染腹痛较轻较重腹膜刺激征较轻较重休克类型失血性感染性休克出现早迟血常规Rbc，Hb Wbc 腹穿不凝血消化液、脓液腹穿液涂片Rbc为主脓细胞为主第26页，此课件共86页哦有恶性、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再有恶性、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度，伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠。度，伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠。有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示有排尿困难、

15、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤。泌尿系脏器损伤。有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛者），提示上腹有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛者），提示上腹脏器损伤，以肝、脾破裂为多见。脏器损伤，以肝、脾破裂为多见。有下位肋骨骨折者，示肝、脾破裂可能性大。有下位肋骨骨折者，示肝、脾破裂可能性大。明确是哪一类脏器破裂明确是哪一类脏器破裂 第27页，此课件共86页哦 鉴别肝脾受伤部位右上腹、右季肋左上腹疼痛部位右上腹全腹左上腹全腹腹壁挫伤部位右上腹、右季肋左上腹、左季肋压痛明显部位右上腹左上腹合并肋骨骨折右季肋左季肋腹穿液胆汁试验可呈阳性阴性呕血可有、混有胆汁一般无腹膜刺激征较重较轻第28页，

16、此课件共86页哦三三.是否有多发性损伤？是否有多发性损伤？腹内某一脏器有多处破裂；腹内某一脏器有多处破裂；腹内有一个以上脏器受到损伤；腹内有一个以上脏器受到损伤；除腹部损伤外，尚有腹部以外的合除腹部损伤外，尚有腹部以外的合 并损伤；并损伤；腹部以外损伤累及腹内脏器。腹部以外损伤累及腹内脏器。第29页，此课件共86页哦 四四.诊断不明时处理诊断不明时处理:(1)(1)实验室检查：实验室检查：实实质质性性脏脏器器破破裂裂而而出出血血时时：红红细细胞胞、血血红红蛋蛋白白、血血细细胞胞比比容容等等数数值值明明显显下下降降，白白细细胞胞计计数数可可略略有有增高。增高。空腔脏器破裂时：白细胞计数明显上升。

17、空腔脏器破裂时：白细胞计数明显上升。胰胰腺腺损损伤伤、胃胃或或十十二二指指肠肠损损伤伤时时：血血、尿尿淀淀粉粉酶酶值多有升高。值多有升高。泌尿器官的损伤：尿常规检查发现血尿。泌尿器官的损伤：尿常规检查发现血尿。第30页，此课件共86页哦 四四.诊断不明时处理诊断不明时处理:(2)B(2)B型超声检查：型超声检查：肝肝、脾脾、肾肾等等实实质质性性脏脏器器损损伤伤：确确诊诊率率达达9090左左右右。可可发发现现直直径径1 12cm2cm的的实实质质内内血血肿肿，并并可可发发现现脏脏器器包包膜膜连连续续性中断和实质破裂等情况。性中断和实质破裂等情况。腹腔积液：每腹腔积液：每lcmlcm液平段，腹腔积

18、液约有液平段，腹腔积液约有500ml500ml空空腔腔脏脏器器破破裂裂或或穿穿孔孔：气气体体对对超超声声的的反反射射强强烈烈，其其在声像图上表现为亮区在声像图上表现为亮区第31页，此课件共86页哦 四四.诊断不明时处理诊断不明时处理:(3)X(3)X(3)X(3)X线检查：线检查：线检查：线检查：隔下新月型游离气体隔下新月型游离气体花斑状阴影：腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时，腹膜后有气体花斑状阴影：腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时，腹膜后有气体积聚积聚腹腔内大量积血：肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离；腹腔内大量积血：肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离；腹膜后血肿：腰大肌影消

19、失腹膜后血肿：腰大肌影消失脾破裂：胃向右移、横结肠向下移脾破裂：胃向右移、横结肠向下移肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失选择性血管造影对实质性器官破裂和血管损伤的诊断帮助很大。选择性血管造影对实质性器官破裂和血管损伤的诊断帮助很大。可见动脉相的造影剂外漏、实质相的血管缺如及静脉相的早期可见动脉相的造影剂外漏、实质相的血管缺如及静脉相的早期充盈。充盈。第32页，此课件共86页哦四四.诊断不明时处理诊断不明时处理:(4)CT(4)CT检查：检查：对软组织和实质性器官的分辨力较高：对软组织和实质性器官的分辨力较高：CTCT能能清晰地显

20、示肝、脾、肾的包膜是否完整、清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常，对实质性脏器大小及形态结构是否正常，对实质性脏器损伤的诊断帮助较大。损伤的诊断帮助较大。对空腔脏器及横膈损伤的诊断率较低。对空腔脏器及横膈损伤的诊断率较低。第33页，此课件共86页哦四四.诊断不明时处理诊断不明时处理:(5)(5)放射性核素扫描：放射性核素扫描：肝、脾及肾核素扫描有其特别的价值肝、脾及肾核素扫描有其特别的价值ECTECT对对胃胃肠肠道道出出血血的的定定位位，具具有有更更简简便便、更更准准确确和和更更经经济济等等优优点点。每每分分钟钟出出血血量量少少于于1ml1ml者也可测出。者也可测出。间间

21、断断性性出出血血：可可选选用用在在血血循循环环中中滞滞留留时时间间较较长的长的99m99mTcTc红细胞标记法。红细胞标记法。第34页，此课件共86页哦四四.诊断不明时处理诊断不明时处理:(6)(6)诊断性腹腔穿刺术：诊断性腹腔穿刺术：抽到液体后，观察血液、胃肠内容物、浑浊腹水、抽到液体后，观察血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液，以推断是那种脏器的损伤。胆汁或尿液，以推断是那种脏器的损伤。胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。高。抽到不凝血，示实质性器官破裂出血，因腹膜的脱抽到不凝血，示实质性器官破裂出血，因腹膜的脱纤维作用而使血不凝。

22、纤维作用而使血不凝。抽不到液体并不能完全排除内脏损伤，可改行腹抽不到液体并不能完全排除内脏损伤，可改行腹腔灌注术。腔灌注术。第35页，此课件共86页哦腋腋第36页，此课件共86页哦诊断性腹腔灌洗术：诊断性腹腔灌洗术：灌入灌入5005001000ml1000ml无菌生理盐水，回收后在肉眼或显无菌生理盐水，回收后在肉眼或显微镜下检查，符合下列任一项为阳性：微镜下检查，符合下列任一项为阳性：灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容 物或内脏膀胱破裂有尿液；物或内脏膀胱破裂有尿液；显微镜下红细胞计数超过显微镜下红细胞计数超过100000/mm100000/mm3

23、 3，或白，或白 细胞计数超过细胞计数超过500/mm500/mm3 3；淀粉酶超过淀粉酶超过100100索氏单位；索氏单位；灌洗液中发现细菌者。灌洗液中发现细菌者。第37页，此课件共86页哦第38页，此课件共86页哦第39页，此课件共86页哦四四.诊断不明时处理诊断不明时处理:(7)腹腔镜：腹腔镜：腹腔内积血较多：立即中转剖腹手术腹腔内积血较多：立即中转剖腹手术腹腔内有胃肠液、胆汁或粪便：腹腔内有胃肠液、胆汁或粪便：空腔脏器破裂，有时能看到器官损伤的破口空腔脏器破裂，有时能看到器官损伤的破口腹膜后血肿：腹膜后血肿：后腹膜隆起、呈橙黄色或暗红色后腹膜隆起、呈橙黄色或暗红色。第40页，此课件共8

24、6页哦非手术治疗非手术治疗 适应证：适应证：诊诊断断已已明明确确，为为轻轻度度的的单单纯纯实实质质性性脏脏器损伤，生命体征稳定或仅轻度变化。器损伤，生命体征稳定或仅轻度变化。通通过过上上述述各各项项检检查查，一一时时不不能能确确定定有有无内脏损伤者。无内脏损伤者。对对于于这这些些病病例例，在在进进行行非非手手术术治治疗疗的的同同时，应进行严密的病情观察。时，应进行严密的病情观察。第41页，此课件共86页哦严密地观察：严密地观察：每每15153030分钟测定一次呼吸、脉率和血压；分钟测定一次呼吸、脉率和血压；腹部体征检查，每半小时进行一次，注意有腹部体征检查，每半小时进行一次，注意有无腹膜炎的体

25、征及其程度和范围的改变；无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变；每每30306060分钟检查一次血常规，了解红细胞分钟检查一次血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化；变化；每每30306060分钟作一次分钟作一次B B超扫查；超扫查；必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或进行术，或进行CTCT、血管造影等检查。、血管造影等检查。第42页，此课件共86页哦观察时做到：观察时做到：禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹 腔污腔污染。染。禁动：不随意搬动病人，以免加重病情禁动

26、：不随意搬动病人，以免加重病情 禁用止痛剂：以免掩盖伤情。禁用止痛剂：以免掩盖伤情。第43页，此课件共86页哦非手术治疗措施非手术治疗措施输血补液，防治休克：输血补液，防治休克：应用广谱抗生素：应用广谱抗生素：预防或治疗可能存在的腹内感染；预防或治疗可能存在的腹内感染；禁食胃肠减压：禁食胃肠减压：疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时 营养支持：营养支持：第44页，此课件共86页哦手术治疗手术治疗 适应征：适应征：已确定腹腔内脏器破裂者已确定腹腔内脏器破裂者对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤脏器损伤在观察期间出现以下情况时

27、，应终止观察，在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行剖腹手术进行剖腹手术 第45页，此课件共86页哦（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；（2）肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；）肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；（3）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率 加快或体温及白细胞计数上升者；加快或体温及白细胞计数上升者；（4）膈下有游离气体；）膈下有游离气体；（5）红细胞计数进行性下降；）红细胞计数进行性下降；（6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者；）血压由稳定转为不稳定甚至下降者；（

28、7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容）腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容 物者；物者；（8）胃肠出血不易控制者胃肠出血不易控制者；剖腹探查指征：剖腹探查指征：第46页，此课件共86页哦 救治顺序和原则：救治顺序和原则：首先处理对生命威胁最大的损伤（呼吸困首先处理对生命威胁最大的损伤（呼吸困难、开放性气胸、明显的大出血）难、开放性气胸、明显的大出血）实质脏实质脏器损伤器损伤空腔脏器损伤；空腔脏器损伤；对实质脏器损伤、失血性休克对实质脏器损伤、失血性休克应在抗休应在抗休克的同时进行手术；克的同时进行手术；在感染、空腔脏器的损伤在感染、空腔脏器的损伤应最好在休克应最好在休克纠正以后再进

29、行手术。纠正以后再进行手术。第47页，此课件共86页哦手术原则手术原则（1 1）选择合适的麻醉；选择合适的麻醉；选择合适的麻醉；选择合适的麻醉；（2 2）选择就近、易探查、易延长的切口；选择就近、易探查、易延长的切口；选择就近、易探查、易延长的切口；选择就近、易探查、易延长的切口；（3 3）进腹后先注意有无气体溢出，以判断有无胃肠道破裂；进腹后先注意有无气体溢出，以判断有无胃肠道破裂；进腹后先注意有无气体溢出，以判断有无胃肠道破裂；进腹后先注意有无气体溢出，以判断有无胃肠道破裂；（4 4）全面而有步骤的探查：先肝脾实质性脏器全面而有步骤的探查：先肝脾实质性脏器全面而有步骤的探查：先肝脾实质性脏

30、器全面而有步骤的探查：先肝脾实质性脏器胃十二指胃十二指胃十二指胃十二指 肠一部肠一部肠一部肠一部空肠空肠空肠空肠回肠回肠回肠回肠结肠结肠结肠结肠直肠及系膜直肠及系膜直肠及系膜直肠及系膜盆腔器官盆腔器官盆腔器官盆腔器官 切开胃结肠韧带探查胃后壁和胰腺切开胃结肠韧带探查胃后壁和胰腺切开胃结肠韧带探查胃后壁和胰腺切开胃结肠韧带探查胃后壁和胰腺切开后腹膜探切开后腹膜探切开后腹膜探切开后腹膜探 查十二指肠二三段。查十二指肠二三段。查十二指肠二三段。查十二指肠二三段。（5 5 5 5）先处理出血损伤、后处理穿破性损伤；对穿破性损伤、先处理出血损伤、后处理穿破性损伤；对穿破性损伤、先处理出血损伤、后处理穿破

31、性损伤；对穿破性损伤、先处理出血损伤、后处理穿破性损伤；对穿破性损伤、先处理污染重、后处理污染轻的损伤。先处理污染重、后处理污染轻的损伤。先处理污染重、后处理污染轻的损伤。先处理污染重、后处理污染轻的损伤。（6 6 6 6）清理腹腔、酌情放置引流。清理腹腔、酌情放置引流。清理腹腔、酌情放置引流。清理腹腔、酌情放置引流。第48页，此课件共86页哦脾破裂脾破裂splenic rupture 第49页，此课件共86页哦第50页，此课件共86页哦一一.病理病理1.脾脏是腹部内脏最易受损的器官，其发病率占脾脏是腹部内脏最易受损的器官，其发病率占各种腹部损伤的各种腹部损伤的40。有慢性病理改变的脾脏更易破

32、裂。有慢性病理改变的脾脏更易破裂。2.分型：分型：中央型破裂中央型破裂破在脾实质深部破在脾实质深部被膜下破裂被膜下破裂破在脾实质周边部破在脾实质周边部真性破裂真性破裂破损累及被膜破损累及被膜延迟性破裂延迟性破裂有些假性破裂，特别是被膜下破裂在某有些假性破裂，特别是被膜下破裂在某些微弱外力的影响下，可以突然转为真性破些微弱外力的影响下，可以突然转为真性破 裂，常发生在外伤后裂，常发生在外伤后12周。周。第51页，此课件共86页哦二二.诊断诊断1.腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史；腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史；2.内出血征象：面色苍白、脉搏加快、内出血征象：面色苍白、脉搏加快、休克；休克；3.

33、腹膜刺激征；腹膜刺激征；4.移动性浊音（）、腹穿有血。移动性浊音（）、腹穿有血。5.Hb、Ht、RBC持续下降。持续下降。第52页，此课件共86页哦三三.治疗治疗 一经诊断，即刻手术。一经诊断，即刻手术。1、脾脾切切除除术术：出出血血多多，可可以以先先控控制制出出血血后后 再进行脾切除术；再进行脾切除术；2、脾部分切除术：考虑脾免疫因素；、脾部分切除术：考虑脾免疫因素；3、脾脾修修补补术术：也也可可采采用用经经腹腹腔腔镜镜电电灼灼止止血血或缝合裂口或缝合裂口 4、脾切除自体脾移植术。、脾切除自体脾移植术。第53页，此课件共86页哦肝破裂肝破裂rupture of liver，hepatorrh

34、exis 第54页，此课件共86页哦第55页，此课件共86页哦一一.病理病理肝破裂在各种腹部损伤中约占肝破裂在各种腹部损伤中约占1520。肝硬化等慢性病变时发病率较高。肝硬化等慢性病变时发病率较高。右肝破裂较左肝为多。右肝破裂较左肝为多。肝外伤的病理分类：肝外伤的病理分类：肝破裂（真性破裂）：肝包膜和实质均裂伤；肝破裂（真性破裂）：肝包膜和实质均裂伤；包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整：包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整：中央型裂伤：易发展为继发性肝脓肿中央型裂伤：易发展为继发性肝脓肿深部实质裂伤：可伴有或无包膜裂伤深部实质裂伤：可伴有或无包膜裂伤肝被膜下破裂：也有转为真性破裂的可能肝被膜下破裂：也有

35、转为真性破裂的可能第56页，此课件共86页哦二二.诊断诊断1.同脾破裂，但受伤部位在右侧；同脾破裂，但受伤部位在右侧；2.肝破裂有胆汁进入腹腔、腹痛和腹膜刺肝破裂有胆汁进入腹腔、腹痛和腹膜刺 激征较脾破裂时明显；激征较脾破裂时明显；3.肝破裂、血液可经胆管进入十二指肠出肝破裂、血液可经胆管进入十二指肠出 现黑便或呕血；现黑便或呕血；4.继发性肝脓肿：中央性破裂。继发性肝脓肿：中央性破裂。第57页，此课件共86页哦二手术治疗二手术治疗原则：原则：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、建立通畅的引流建立通畅的引流。第58页，此课件共86页哦1.暂时控制出血，尽快查明伤

36、情暂时控制出血，尽快查明伤情：手术切口应足够大，充分显露肝手术切口应足够大，充分显露肝 阻断入肝血流吸尽腹腔内积血阻断入肝血流吸尽腹腔内积血:在正常人，常温下阻断在正常人，常温下阻断入肝血流的入肝血流的安全时限可达安全时限可达3030分钟左右分钟左右；肝有病理改变；肝有病理改变(如肝硬变如肝硬变)时，不要超过时，不要超过1515分钟分钟。迅速剪开肝圆韧带和镰状韧带，在直视下探查左右半肝的迅速剪开肝圆韧带和镰状韧带，在直视下探查左右半肝的脏面和膈面脏面和膈面显显露露第第二二或或第第三三肝肝门门:如如果果在在入入肝肝血血流流完完全全阻阻断断情情况况下下，肝肝裂裂口口仍仍有有大大量量出出血血，说说明

37、明有有肝肝静静脉脉或或腔腔静静脉脉损损伤伤。以以纱纱布布垫垫填填塞塞伤伤口口，压压迫迫止止血血，并并迅迅速速剪剪开开受受伤伤侧侧肝的冠状韧带和三角韧带予以查清肝的冠状韧带和三角韧带予以查清第59页，此课件共86页哦单纯缝合修补单纯缝合修补:单纯裂伤，裂口深度小于单纯裂伤，裂口深度小于2cm彻底清创和止血彻底清创和止血:出血和断裂的胆管逐一结扎出血和断裂的胆管逐一结扎如果裂口内有不易控制的动脉出血，可以结扎肝固有如果裂口内有不易控制的动脉出血，可以结扎肝固有 动动脉其分支；脉其分支；如有粉碎性肝破裂或肝组织挫伤严重的病人，可将损伤如有粉碎性肝破裂或肝组织挫伤严重的病人，可将损伤的肝组织整块切除或

38、肝叶切除术，尽可能的保留健康肝的肝组织整块切除或肝叶切除术，尽可能的保留健康肝组织，切面的血管和胆管均应妥善结扎；组织，切面的血管和胆管均应妥善结扎；较大的血管较大的血管(门静脉、肝静脉门静脉、肝静脉)支或肝管损伤支或肝管损伤:修补；修补；填塞止血：填塞止血：在无条件进行上述手术，创口内填入大网膜、明胶海绵、在无条件进行上述手术，创口内填入大网膜、明胶海绵、氧化纤维或止血粉以后，氧化纤维或止血粉以后，纱条填塞纱条填塞另另 戳创引出，手戳创引出，手术后术后5日起每日抽一段，日起每日抽一段，710日抽完。日抽完。2.清创清创彻底止血、消除胆汁溢漏彻底止血、消除胆汁溢漏：第60页，此课件共86页哦3

39、.建立通畅的引流：建立通畅的引流：在创面或肝周留置引流在创面或肝周留置引流:以引流出渗以引流出渗 出的血液和胆汁。出的血液和胆汁。第61页，此课件共86页哦三三.非手术治疗非手术治疗 非手术治疗的指征：非手术治疗的指征：入入院院时时患患者者神神志志清清楚楚，能能正正确确回回答答医医生生提提出出的的问问题题和和配配合合进行体格检查。进行体格检查。血血液液动动力力学学稳稳定定，收收缩缩压压在在90mmHg90mmHg以以上上，脉脉率率低低于于100100次次/分。分。无腹膜炎体征。无腹膜炎体征。B B超或超或CTCT检查确定肝损伤为轻度检查确定肝损伤为轻度(量度量度)未发现其他内脏合并伤。未发现其

40、他内脏合并伤。第62页，此课件共86页哦三三.非手术治疗非手术治疗非手术治疗成功的标准：非手术治疗成功的标准：经经输输液液或或输输血血300300500ml500ml后后，血血压压和和脉脉率率很快恢复正常，并保持稳定。很快恢复正常，并保持稳定。反反复复B B超超检检查查，证证明明肝肝损损伤伤情情况况稳稳定定，腹腹腔腔内积血量未增加或逐渐减少。内积血量未增加或逐渐减少。第63页，此课件共86页哦胰腺损伤胰腺损伤injury of pancreas 第64页，此课件共86页哦一一.胰腺损伤的病生理：胰腺损伤的病生理：占腹部损伤的占腹部损伤的 1 2；损损伤伤的的原原因因：往往往往是是由由于于车车把

41、把、汽汽车车方方向向盘盘等等撞撞击击上上腹腹部部所所致致。如如暴暴力力直直接接作作用用于于上上腹腹中中线线，损损伤伤常常在在胰胰的的颈颈、体体部部；如如暴暴力力作作用用于于脊脊柱柱左左侧侧，则则多多伤伤在在胰胰尾尾。腹腹部部开开放放性性火火器器贯贯通通伤伤和和锐锐器器刺刺伤伤多多伴伴有有胰胰腺腺和和其他脏器的合并伤。其他脏器的合并伤。常并发胰瘘；胰损伤的死亡率在常并发胰瘘；胰损伤的死亡率在 20。第65页，此课件共86页哦一一.临床表现和诊断临床表现和诊断1.损伤部位：上腹部挤压伤。损伤部位：上腹部挤压伤。2.腹膜炎：胰液积聚在网膜囊表现上腹明显压痛和肌紧腹膜炎：胰液积聚在网膜囊表现上腹明显压

42、痛和肌紧张。经网膜孔胰液外渗进入腹腔而出现弥漫性腹膜炎，张。经网膜孔胰液外渗进入腹腔而出现弥漫性腹膜炎，或形成胰腺假性囊肿。或形成胰腺假性囊肿。3.淀粉酶升高：腹腔穿刺液及尿淀粉酶升高。淀粉酶升高：腹腔穿刺液及尿淀粉酶升高。4.B型超声：胰腺回声不匀和胰腺周围积血、积液。型超声：胰腺回声不匀和胰腺周围积血、积液。5.CT扫描：显示胰腺轮廓是否完整及周围有无积血、积扫描：显示胰腺轮廓是否完整及周围有无积血、积液液6.剖腹探查：剖腹探查：严重挫裂伤或断裂；严重挫裂伤或断裂；胰腺附近有血肿，应将血肿切开，胰腺附近有血肿，应将血肿切开，检查胰腺。检查胰腺。第66页，此课件共86页哦 二二.治疗原则治疗

43、原则 原则原则:彻底清创、完全止血、制止胰液外漏及处理合并伤彻底清创、完全止血、制止胰液外漏及处理合并伤 全面探查，弄清伤情全面探查，弄清伤情:切切断断胃胃结结肠肠韧韧带带探探查查胰胰腺腺的的腹腹侧侧面面，按按KocherKocher方方法法将将十十二二指指肠肠第第二二段段掀掀起起探探查查胰胰头头的的背背面面及及十十二二指指肠肠，必必要要时时切切开开TreitzTreitz韧韧带带探探查查胰胰体体部部及及十十二二指指肠肠第第三三、四段。四段。确定有无主胰管破损或断裂确定有无主胰管破损或断裂:第67页，此课件共86页哦手术治疗方法：手术治疗方法：1.胰腺部分破裂而主胰管未断者：作修补；胰腺部分破

44、裂而主胰管未断者：作修补；2.胰体尾断裂：行胰体尾切除，头侧主胰管结扎，缝合胰胰体尾断裂：行胰体尾切除，头侧主胰管结扎，缝合胰腺断面。腺断面。3.胰头断裂：结扎头侧主胰管和缝合胰腺断端，胰头断裂：结扎头侧主胰管和缝合胰腺断端，胰胰尾侧断端行空肠尾侧断端行空肠Roux-y吻合术。吻合术。4.放置引流：放置引流：710天。天。5.有胰瘘者：禁食给予全胃肠外静脉营养，有胰瘘者：禁食给予全胃肠外静脉营养，应用应用 生生长抑素长抑素 第68页，此课件共86页哦十二指肠损伤十二指肠损伤injury of duodenum 第69页，此课件共86页哦十二指肠损伤特征十二指肠损伤特征：十二指肠大部分位于腹膜后

45、，损伤的发病率十二指肠大部分位于腹膜后，损伤的发病率很低。如果发生，多见于十二指肠二部、很低。如果发生，多见于十二指肠二部、三部。三部。十二指肠十二指肠周围解剖关系复杂，生理学上又极周围解剖关系复杂，生理学上又极为重要，一旦损伤，处理上常较其他脏器为重要，一旦损伤，处理上常较其他脏器的损伤为难。的损伤为难。第70页，此课件共86页哦一临床表现及诊断一临床表现及诊断1上腹部外伤史。上腹部外伤史。2严重的腹膜后感染症状：严重的腹膜后感染症状：损伤在腹膜后部分，早期无明显的症状，以后损伤在腹膜后部分，早期无明显的症状，以后 向腹膜后溢出的空气、胰液和胆汁在腹膜后疏向腹膜后溢出的空气、胰液和胆汁在腹膜

46、后疏 松组织内扩散，导致腹膜后的感染，表现为持松组织内扩散，导致腹膜后的感染，表现为持 续、进行性右上腹和腰背部疼痛。续、进行性右上腹和腰背部疼痛。3腹膜炎症状：腹膜炎症状：破裂发生在腹腔部分，破裂后有胰液和胆汁流破裂发生在腹腔部分，破裂后有胰液和胆汁流 入腹腔而早期引起腹膜炎。入腹腔而早期引起腹膜炎。第71页，此课件共86页哦4.血性呕吐：血性呕吐：5.X线：线：右肾和腰大肌轮廓模糊；右肾和腰大肌轮廓模糊；腹膜后气泡，积气多时，肾脏轮廓清；腹膜后气泡，积气多时，肾脏轮廓清；口服造影剂时见外溢；口服造影剂时见外溢；6.肠内指检可在骶前扪及捻发音，提示气体达到肠内指检可在骶前扪及捻发音，提示气体

47、达到 盆腔腹膜后组织；盆腔腹膜后组织；7.手术探查：手术探查：十二指肠附近腹膜后有血肿，组织被胆汁黄染或在横十二指肠附近腹膜后有血肿，组织被胆汁黄染或在横结肠系膜根部有捻发音，此时应即切开十二指肠外结肠系膜根部有捻发音，此时应即切开十二指肠外侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜，以便探查十二侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜，以便探查十二指肠降部与横部指肠降部与横部。第72页，此课件共86页哦二治疗二治疗1十二指肠壁间血肿：保守治疗十二指肠壁间血肿：保守治疗。2十二指肠破裂十二指肠破裂修补术：十二指肠破裂口不大时修补术：十二指肠破裂口不大时补片术：裂口大而不能修补时，可覆盖一段空肠于破补片术：裂口大而不

48、能修补时，可覆盖一段空肠于破裂处，并将裂口边缘缝在空肠壁上；或裂处，并将裂口边缘缝在空肠壁上；或RouxenY吻合法修补裂口吻合法修补裂口3完全断裂：可闭合断端，另作胃空肠吻合完全断裂：可闭合断端，另作胃空肠吻合4.4.十二指肠损伤合并胰腺损伤时：十二指肠损伤合并胰腺损伤时：可采用十二指肠憩室化或胰十二指肠切除术可采用十二指肠憩室化或胰十二指肠切除术 第73页，此课件共86页哦4.合并胆总管损伤者，须作胆总管空肠或十二合并胆总管损伤者，须作胆总管空肠或十二指肠吻合。指肠吻合。十二指肠第二段损伤，需加作胆十二指肠第二段损伤，需加作胆总管切开，并放置总管切开，并放置T管引流至少管引流至少2周周 5

49、.十二指肠破裂的任何手术方式都应该附加减十二指肠破裂的任何手术方式都应该附加减压手术：压手术：如经胃管、胃造口、空肠造口等行病灶、远如经胃管、胃造口、空肠造口等行病灶、远侧十二指肠的减压，以及胆囊造瘘或胆总管侧十二指肠的减压，以及胆囊造瘘或胆总管造瘘等造瘘等6.修补周围放置引流：修补周围放置引流：第74页，此课件共86页哦第75页，此课件共86页哦小肠破裂小肠破裂rupture of small intestine 第76页，此课件共86页哦一临床表现及诊断一临床表现及诊断小肠占据着中、下腹的大部分空间，易受伤小肠占据着中、下腹的大部分空间，易受伤1腹部外伤史：腹部外伤史：2腹膜炎症状：腹膜炎

50、症状：3气腹征：气腹征：但无气腹并不能否定小肠穿孔的诊断。当小但无气腹并不能否定小肠穿孔的诊断。当小裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维白素甚裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维白素甚突出粘膜所堵塞者，可能无弥漫性腹膜的症突出粘膜所堵塞者，可能无弥漫性腹膜的症状。状。第77页，此课件共86页哦二处理二处理应即刻手术。应即刻手术。1单纯修补术：破口小时。单纯修补术：破口小时。2小肠切除吻合术：小肠切除吻合术：裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严 重者；重者；小肠管有多处破裂者；小肠管有多处破裂者；肠管大部分或完全断裂者；肠管大部分或完全断裂者；肠系膜损伤影响肠壁血液循环者