透析患者贫血防治讲义.ppt

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1、关于透析患者贫血防治讲义现在学习的是第1页，共68页主要内容贫血是怎么回事？何为肾性贫血？如何诊断？贫血是怎么回事？何为肾性贫血？如何诊断？贫血有什么危害贫血有什么危害?肾脏病患者尤其是透析患者如何进行贫血筛查？多久进行一肾脏病患者尤其是透析患者如何进行贫血筛查？多久进行一次检查？应检测什么？次检查？应检测什么？有哪些原因可导致肾性贫血？有哪些原因可导致肾性贫血？如何治疗肾性贫血如何治疗肾性贫血?现在学习的是第2页，共68页肾性贫血的诊断现在学习的是第3页，共68页贫血的定义v指血Hb低于正常最低值。v贫血诊断标准的比较（海拔不高于1500米）：成人男性成人男性(g/L)成人女性成人女性(g/

2、L)DOQI2006(NHANES III)135 120DOQI 2000 120,HCT37%绝经前绝经前110,后后 120EBPG 2004 130,70岁以上岁以上 120 115KDIGO130120WHO 130 120,孕妇孕妇 110KDIGOKDIGO：改善全球肾脏病预后组织：改善全球肾脏病预后组织：改善全球肾脏病预后组织：改善全球肾脏病预后组织；EBPGEBPG：欧洲最佳血液透析实践指南；：欧洲最佳血液透析实践指南；：欧洲最佳血液透析实践指南；：欧洲最佳血液透析实践指南；DOQIDOQI：肾脏病生存质量指导。肾脏病生存质量指导。肾脏病生存质量指导。肾脏病生存质量指导。现在

3、学习的是第4页，共68页L肾性贫血主要是由于缺乏促红细胞生成素而引起；L此外血浆中尿毒症毒素会干扰骨髓造血或者破坏红细胞的正常生命周期，也会引起贫血。肾性贫血的定义：红骨髓红骨髓红骨髓红骨髓E P OE P O产生不足产生不足产生不足产生不足肾肾肾肾性性性性贫贫贫贫血血血血肾肾功功能能衰衰竭竭红红红红细细细细胞胞胞胞生生生生成成成成减减减减少少少少现在学习的是第5页，共68页 肾性贫血慢性肾脏病（CKD）的各个阶段均可以出现，CKD晚期发生率更高。病理生理紊乱-生活质量、生存率 高动力状态（心血管系统）组织缺氧现在学习的是第6页，共68页CKD贫血的原因主要原因:内源性促红素产生不足 缺铁：在

4、CKD中很普遍，血液透析患者尤甚失血（胃肠道、常规抽血检查、血液管路和滤器）红细胞寿命缩短其它:炎症或感染，继发甲旁亢，铝中毒，合并症（肿瘤、AIDS 等）、药物（ACEI、ARB等）现在学习的是第7页，共68页CKD贫血的特点贫血的严重程度和肾功能相关：(1)对于一般人群,多在GFR60 ml/min/1.73m2时出现Hb明显下降,且GFR降低贫血的发生率和严重程度增加；(2)对于随诊的CKD患者,在CKD早期贫血的发生率并不低；(3)与非糖尿病患者比，糖尿病患者中贫血出现更早、发病率更高、更严重。(4)小管间质损害严重的患者，贫血发生更早且严重。现在学习的是第8页，共68页CKD患者贫血

5、的评估 初步评估应该在使用促红素前进行 评估的目的：除外其它原因引起的贫血，尤其患者在肾功能及原发病与贫血程度不相匹配时 评估项目包括：体格检查、实验室检查v皮肤粘膜皮肤粘膜v舌乳头舌乳头v淋巴结淋巴结v骨压痛骨压痛v毛发毛发 v指甲指甲v牙龈牙龈v肝脾肝脾现在学习的是第9页，共68页实验室检查v 全血细胞计数：全血细胞计数：v 铁状态指标：铁状态指标：血红蛋白血红蛋白(Hb)、RBC指标（指标（MCV、MCH、MCHC）、）、白细胞和血小板计数白细胞和血小板计数一系减少或二系以上减少，细胞一系减少或二系以上减少，细胞一系减少或二系以上减少，细胞一系减少或二系以上减少，细胞大小，形态，异常细胞

6、大小，形态，异常细胞大小，形态，异常细胞大小，形态，异常细胞 血清铁蛋白（血清铁蛋白（SF）：）：反映铁储备反映铁储备 转铁蛋白饱和度：转铁蛋白饱和度：反映可利用铁的充分性反映可利用铁的充分性血清铁及低色素性红细胞比率血清铁及低色素性红细胞比率VitB12，叶酸，叶酸v网织红细胞（网织红细胞（RET）绝对计数）绝对计数现在学习的是第10页，共68页其他检查项目其他检查项目肝肾功能，电解质肝肾功能，电解质尿常规、粪常规尿常规、粪常规溶血性贫血相关检查溶血性贫血相关检查珠蛋白珠蛋白免疫球蛋白免疫球蛋白淋巴结活检或穿刺淋巴结活检或穿刺特殊部位的活检或穿刺特殊部位的活检或穿刺出凝血检查出凝血检查PAI

7、gG，PAIgA，PAC3流式细胞仪，流式细胞仪，CD系列，系列，CD59，CD55X线，线，B超，超，CT染色体检查染色体检查分子生物学检查分子生物学检查骨髓：骨髓：骨髓：骨髓：增生程度，粒红比例，增生程度，粒红比例，增生程度，粒红比例，增生程度，粒红比例，细胞形态，异常细胞，组织细胞形态，异常细胞，组织细胞形态，异常细胞，组织细胞形态，异常细胞，组织化学染色，铁染色化学染色，铁染色化学染色，铁染色化学染色，铁染色现在学习的是第11页，共68页肾性贫血的危害现在学习的是第12页，共68页1、一般表现：Hb下降缺氧苍白、乏力、头晕2、系统表现：消化系统：食欲不振、恶心、呕吐、腹泻腹胀或便秘等呼

8、吸循环系统：由于缺氧，可有代偿性呼吸、心率加快，活动或哭闹后更明显，严重者可出现全心扩大、心脏杂音甚至心力衰竭免疫功能降低：易患各种感染。T淋巴细胞功能减弱及粒细胞杀菌能力降低神经系统：烦躁不安或萎靡不振，注意力、记忆力减退造血系统：因贫血引起骨髓外造血增加，可发生肝、脾、淋巴结增大贫血的危害严重影响了患者的生活质量并加快肾病进展和肾功能恶化严重影响了患者的生活质量并加快肾病进展和肾功能恶化现在学习的是第13页，共68页K及时纠正贫血可以预防或改善上述危害，减缓肾病进展。K对于肾性贫血应当及早发现并予以积极治疗。如何消除贫血的不利影响现在学习的是第14页，共68页肾性贫血的检测频率？现在学习的

9、是第15页，共68页n 临床提示贫血或原有贫血加重时临床提示贫血或原有贫血加重时n 慢性肾病（未透析）慢性肾病（未透析）早期：至少每年检测一次早期：至少每年检测一次 中期：至少每年检测两次中期：至少每年检测两次 晚期：至少每三个月检测一次晚期：至少每三个月检测一次n 慢性肾病（已透析）慢性肾病（已透析）腹膜透析：至少每三个月检测一次腹膜透析：至少每三个月检测一次 血液透析：至少每月检测一次血液透析：至少每月检测一次 现在学习的是第16页，共68页全血细胞计数全血细胞计数(CBC)：应包括：应包括Hb浓度，红细胞计数，白细胞计数和分类，浓度，红细胞计数，白细胞计数和分类，血小板计数血小板计数网织

10、红细胞计数网织红细胞计数血清铁、血清铁蛋白水平血清铁、血清铁蛋白水平血清转铁蛋白饱和度（血清转铁蛋白饱和度（TSAT)血清维生素血清维生素B12和叶酸水平和叶酸水平CKD患者贫血的常规检测内容患者贫血的常规检测内容现在学习的是第17页，共68页肾性贫血的治疗现在学习的是第18页，共68页促红素的作用 多能多能干细胞干细胞髓系干细胞髓系干细胞红系祖母细胞红系祖母细胞淋巴系干细胞淋巴系干细胞巨核细胞巨核细胞集落形成单位集落形成单位红系爆式红系爆式形成单位形成单位红系集落红系集落形成单位形成单位 原红原红母细胞母细胞成熟红细胞成熟红细胞 Epo Epo现在学习的是第19页，共68页促红素的产生部位

11、90%以上由肾皮质小管间质成纤维样细胞分泌 少量由肝细胞和贮脂细胞分泌现在学习的是第20页，共68页肾性贫血治疗的重要里程碑rHuEPO的临床应用 EPO是一种糖蛋白是一种糖蛋白超过超过90%由肾脏产生由肾脏产生促进骨髓中促进骨髓中RBC系增殖、分化、成熟和释放系增殖、分化、成熟和释放1950年年由由Reissmann首次在循环血中发现首次在循环血中发现1957年年Jacobson等首次发现等首次发现EPO产生于肾脏产生于肾脏1983年，年，Lin等分离并克隆出等分离并克隆出EPO基因基因1985年，年，Powell等重组人红细胞生成素获得成功并用于等重组人红细胞生成素获得成功并用于临床研究临

12、床研究1989年，大量的重组人红细胞生成素开始用于临床治年，大量的重组人红细胞生成素开始用于临床治疗肾性贫血疗肾性贫血 现在学习的是第21页，共68页肾性贫血治疗的重要里程碑rHuEPO的临床应用 国产促红细胞生成素价格低廉，性能国产促红细胞生成素价格低廉，性能稳定稳定目前常用的国产促红细胞生成素：益目前常用的国产促红细胞生成素：益比奥、环尔博、济脉欣比奥、环尔博、济脉欣 等。现在学习的是第22页，共68页Hb 10.0g/dl的成人非透析患者的成人非透析患者，不建议开始促红素治，不建议开始促红素治疗。疗。Hb10.0g/dl(130g/L。以下患者应用应用促红素治疗时应提高警惕以下患者应用应

13、用促红素治疗时应提高警惕l慢性肾病合并活动性恶性肿瘤患者，尤其是预期能被治愈的慢性肾病合并活动性恶性肿瘤患者，尤其是预期能被治愈的肿瘤患者肿瘤患者l既往有恶性肿瘤史的患者既往有恶性肿瘤史的患者l既往有中风史既往有中风史促红素治疗时应注意什么？现在学习的是第25页，共68页推荐根据患者推荐根据患者Hb浓度、体重和临床情况决定促红素浓度、体重和临床情况决定促红素初始初始治疗剂量治疗剂量。推荐根据患者推荐根据患者Hb浓度、浓度、Hb浓度变化值、目前促红素剂量浓度变化值、目前促红素剂量和临床情况和临床情况调节促红素给药剂量调节促红素给药剂量。必需下调必需下调Hb浓度时，建议减少促红素剂量而非抑制其作用

14、。浓度时，建议减少促红素剂量而非抑制其作用。以下情况需重新评估促红素剂量：以下情况需重新评估促红素剂量：患者存在促红素相关副作用患者存在促红素相关副作用患者合并急性或进展性疾病，可能导致促红素反应低下患者合并急性或进展性疾病，可能导致促红素反应低下现在学习的是第26页，共68页血液透析患者，建议选择静脉或皮下注射促红素。血液透析患者，建议选择静脉或皮下注射促红素。慢性肾病非透析患者以及腹膜透析患者，建议皮下慢性肾病非透析患者以及腹膜透析患者，建议皮下注射促红素。注射促红素。建议根据慢性肾脏病分期、治疗策略、有效性、患建议根据慢性肾脏病分期、治疗策略、有效性、患者耐受性和喜好、促红素类型决定促红

15、素治疗的频者耐受性和喜好、促红素类型决定促红素治疗的频率。率。现在学习的是第27页，共68页促红素治疗初始阶段，至少每月监测促红素治疗初始阶段，至少每月监测Hb浓度浓度1次。次。非透析慢性肾病患者，促红素治疗维持阶段至少每非透析慢性肾病患者，促红素治疗维持阶段至少每三个月监测三个月监测Hb浓度浓度1次。次。透析患者，促红素治疗维持阶段至少每月监测透析患者，促红素治疗维持阶段至少每月监测Hb浓度浓度1次。次。促红素治疗阶段，每三个月评估铁状态是合理的，包促红素治疗阶段，每三个月评估铁状态是合理的，包括决定已接受铁剂治疗的患者是否继续铁剂治疗。括决定已接受铁剂治疗的患者是否继续铁剂治疗。现在学习的

16、是第28页，共68页促红素的剂量 促红素的初始剂量及剂量调整依据：Hb、目标Hb、Hb增长速度和临床情况:促红素:(1)SC 80120U/kg/wk；(2)IV 120180U/kg/wk保证ESA治疗的连续性：（1）可减量，不停用；（2）有遗漏，早补上；（3）住院时，继续用；（4）高血压、血管通路闭塞、透析不充分、癫痫病史或营养 状况不佳非禁忌纠正期剂量一般比维持期高30血红蛋白（Hb）每月至少监测1次现在学习的是第29页，共68页年龄年龄15岁的患者，若给予体重计算的合适剂量治疗一岁的患者，若给予体重计算的合适剂量治疗一个月后，个月后，Hb浓度与基线相比未增加，则归为促红素反浓度与基线相

17、比未增加，则归为促红素反应低下。应低下。年龄年龄15岁合并促红素反应低下的患者，建议避免反复岁合并促红素反应低下的患者，建议避免反复增加促红素剂量超过根据体重计算的初始剂量的两倍。增加促红素剂量超过根据体重计算的初始剂量的两倍。初始促红素治疗反应低下现在学习的是第30页，共68页稳定剂量的促红素治疗后，为维持稳定的稳定剂量的促红素治疗后，为维持稳定的Hb水平需要水平需要两次增加促红素剂量且增加的剂量超过稳定剂量的两次增加促红素剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50%，则归为获得性促红素反应低下。，则归为获得性促红素反应低下。获得性促红素反应低下，建议避免反复增加促红素剂量获得性促红素反应低下，建议

18、避免反复增加促红素剂量超过稳定剂量的两倍。超过稳定剂量的两倍。随后促红素治疗反应低下现在学习的是第31页，共68页影响rHuEPO 治疗效果的因素铁缺乏失血感染炎症甲状旁腺功能亢进骨髓纤维化铝中毒VB12/叶酸缺乏溶血骨髓功能失调血红蛋白病血液透析不充分肉碱缺乏细胞因子的作用如TNF-、IFN-等现在学习的是第32页，共68页评估患者是初始或获得性促红素反应低下，且治疗导评估患者是初始或获得性促红素反应低下，且治疗导致促红素反应低下的特殊原因。致促红素反应低下的特殊原因。纠正可治疗因素后仍然持续反应低下的患者，建议个纠正可治疗因素后仍然持续反应低下的患者，建议个体化方案治疗。体化方案治疗。输血

19、治疗输血治疗促红素反应低下的处理现在学习的是第33页，共68页促红素的给药途径 可选择途径皮下、静脉；不同给药途径的比较（RHuEPO):给药途径方便 T1/2效率皮下持续长高(-30%dose)静脉短低现在学习的是第34页，共68页慢性肾病贫血的治疗靶目标 治疗的目标：Hb 110120g/L，不超过130g/L （1）对于CKD患者，Hb应该不低于11.0g/dL；Hb 130g/L，虽然可以继续改善生活质量，但可能增加心脑血管事件的风险。现在学习的是第35页，共68页ESA的给药频率为方便，主张较少的给药频度 ESA的给药频率视CKD分期、治疗情况、有效性以及促红素种类而定；方便方便效力

20、效力现在学习的是第36页，共68页用药前用药前4040353530302525202015150 01212242436364848(周周)HctHct值值(n=111)MeanS.D.*：P10%。骨髓铁染色细胞内外铁均减少，细胞外铁减少明显，铁粒幼细胞少于15%现在学习的是第44页，共68页 转铁蛋白饱和度低下（20%）血清铁蛋白 100g/l 典型缺铁性贫血的临床表现绝对铁缺乏现在学习的是第45页，共68页 铁被螯合在网状内皮细胞系统中 其可利用速度无法满足EPO治疗的需要功能性缺铁的概念血清铁蛋白水平正常（100-500g/L或更高）转铁蛋白饱和度低下(5-10%)试用静脉铁剂有效(5

21、00mg)贮备正常、转运低下贮备正常、转运低下现在学习的是第46页，共68页补铁治疗目标铁贮备应达到：血清铁蛋白 200 g/l 转铁蛋白饱和度 20%血清铁蛋白一般不要 500 g/l 转铁蛋白饱和度不要 50%现在学习的是第47页，共68页用量、用法 铁剂总需求量总铁缺乏mg=体重kg（目标Hb-实际Hb）g/l 0.24+贮存铁mg 例例:60 kg，Hb 60g/l目标值为120 g/l总铁缺乏mg=60 60 0.24+500=864+500=1349 mg现在学习的是第48页，共68页静脉补铁与口服补铁的比较 由于胃肠道对铁吸收较差，口服补铁使一半以上患者血清铁蛋白由于胃肠道对铁吸

22、收较差，口服补铁使一半以上患者血清铁蛋白100ug/L，不能满足，不能满足rHuEPO治疗的需要。治疗的需要。多数国内外研究均证明多数国内外研究均证明：无论是血液透析还是腹膜透析病人，在：无论是血液透析还是腹膜透析病人，在提高铁储存量与纠正肾性贫血方面，提高铁储存量与纠正肾性贫血方面，静脉补铁均优于口服补铁静脉补铁均优于口服补铁。静脉补铁可明显增加血清铁蛋白含量和转铁蛋白饱和度，升高血红静脉补铁可明显增加血清铁蛋白含量和转铁蛋白饱和度，升高血红蛋白水平及红细胞压积蛋白水平及红细胞压积现在学习的是第49页，共68页静脉补铁的可能副作用 过敏反应 高血浆铁蛋白增加临床患者感染发病率 铁与心血管病的

23、关系 现在学习的是第50页，共68页高血浆铁蛋白增加临床患者感染发病率铁蛋白促进了细菌的生长Th1细胞受到损伤宿主防御系统受到抑制特别是中性粒细胞的功能降低现在学习的是第51页，共68页静脉补铁注意事项右旋糖酐铁须做过敏试验对铁储备进行密切观察小剂量静脉注射，能防止铁超负荷，减少过敏及感染发生率血浆铁蛋白控制在不高于500ug/L及转铁蛋白饱和率200ug/L者比低血浆铁蛋白者者比低血浆铁蛋白者急性心肌梗塞的发生率高急性心肌梗塞的发生率高2倍，二者之间的关系在男性更为明显。倍，二者之间的关系在男性更为明显。现在学习的是第53页，共68页静脉补铁的辅助治疗及功能性铁缺乏的治疗 抗坏血酸去铁胺（d

24、eferoxamine）维生素 E现在学习的是第54页，共68页静脉补铁的辅助治疗及功能性铁缺乏的治疗静脉注射抗坏血酸在HD铁超负荷、EPO抵抗病人有效可促进网状内皮系统铁的释放提高铁的利用对HD EPO低反应性的病人是一种有效的辅助治疗 现在学习的是第55页，共68页静脉补铁的辅助治疗及功能性铁缺乏的治疗铁超负荷时可用去铁胺（deferoxamine）治疗 维生素 E可减轻透析病人静脉注射铁剂导致的氧化压力增加现在学习的是第56页，共68页小结CKD肾性贫血患病率高，危害大；贫血与患者肾病进展、CVD的发生进展密切相关；贫血与患者死亡率及住院率密切相关；早期治疗肾性贫血非常重要；现在学习的是

25、第57页，共68页成年男性、女性血红蛋白低于多少时诊断为贫血？问题1现在学习的是第58页，共68页成年男性：130g/L成年女性：120g/L答案现在学习的是第59页，共68页肾性贫血的最重要原因是什么？问题2现在学习的是第60页，共68页促红细胞生成素缺乏答案现在学习的是第61页，共68页血清铁蛋白低于多少时须积极补充，高于多少时不宜补充？问题3现在学习的是第62页，共68页血清铁蛋白低于100g/l时须积极补充，500 g/l 时不宜补充答案现在学习的是第63页，共68页腹膜透析患者血红蛋白应维持在何种水平？问题4现在学习的是第64页，共68页110120g/L，不超过130g/L答案现在学习的是第65页，共68页某腹透患者，复查血红蛋白138g/L，自行停用促红细胞生成素。他的做法对吗？如果不对，正确的做法是什么？问题5现在学习的是第66页，共68页咨询医生，一切都不要自作主张，正确的做法是减量而非停用答案现在学习的是第67页，共68页2022/10/7感谢大家观看现在学习的是第68页，共68页