骨肉瘤诊治进展及规范精选PPT.ppt

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1、关于骨肉瘤诊治进展及关于骨肉瘤诊治进展及规范规范现在学习的是第1页，共87页本本 课课 内内 容容1.1.骨肉瘤定义2.2.流行病学3.3.病理、组织学分类4.4.骨肿瘤的亚型5.5.诊断与治疗6.6.随访7.7.7 预后现在学习的是第2页，共87页一、一、定义定义 骨肉瘤（osteosarcoma）是又称成骨肉瘤，是源于间叶组织的恶性肿瘤，以能产生骨样组织的梭形基质细胞为特征，虽然在肿瘤中也可以见到纤维或软骨组织，或两种都有，但只要见到肉瘤基质细胞直接产生的骨样组织，其肿瘤的性质则为骨肉瘤。现在学习的是第3页，共87页二、流行病学二、流行病学 1 1.发病率 人类的恶性肿瘤中，骨肉瘤的发病率

2、仅人类的恶性肿瘤中，骨肉瘤的发病率仅0.2%,0.2%,每年每每年每10000001000000 人中大约人中大约2 23 3例。在原发骨肿瘤中，骨肉瘤发病率居第二例。在原发骨肿瘤中，骨肉瘤发病率居第二 位，仅次于浆细胞骨髓瘤，是最常见的恶性骨肿瘤，但就位，仅次于浆细胞骨髓瘤，是最常见的恶性骨肿瘤，但就 肿瘤总体而言，仍是一种不太常见的肿瘤肿瘤总体而言，仍是一种不太常见的肿瘤。2.2.性别和年龄 大多数发生于大多数发生于10102020岁（占岁（占45.7%)45.7%)，男性多于女性，男女之，男性多于女性，男女之 比为比为2 2：1 1，其它各年龄组有报道但占少数。，其它各年龄组有报道但占少

3、数。现在学习的是第4页，共87页三、病三、病 理理1.1.大体检查2.2.（1 1）骨肉瘤内纤维组织、软骨、骨组织所占比例不同，骨肉瘤内纤维组织、软骨、骨组织所占比例不同，3.3.因而标本致密程度不等，一般肿瘤体积较大，直因而标本致密程度不等，一般肿瘤体积较大，直4.4.径可达径可达8 810cm10cm。肿瘤可呈粉红色、灰白色似。肿瘤可呈粉红色、灰白色似“鱼鱼5.5.肉状肉状”改变，或灰至蓝色改变。肿瘤断面常有黄改变，或灰至蓝色改变。肿瘤断面常有黄至至6.6.黄白色的钙化灶及坏死组织。骨肉瘤一般富含血黄白色的钙化灶及坏死组织。骨肉瘤一般富含血7.7.管，常可见到肿瘤组织中呈紫红色的出血区、黄

4、管，常可见到肿瘤组织中呈紫红色的出血区、黄8.8.色干燥坏死区及囊腔色干燥坏死区及囊腔。9.9.现在学习的是第5页，共87页三、病三、病 理理1.1.大体检查2.2.（2 2）肿瘤组织常可穿透骨皮质。少数时候肿瘤组织可肿瘤组织常可穿透骨皮质。少数时候肿瘤组织可3.3.被骨膜很好的包容，但大多数情况下，骨膜常被被骨膜很好的包容，但大多数情况下，骨膜常被4.4.侵犯，并可侵润肌肉。大多数情况下肿瘤最外层侵犯，并可侵润肌肉。大多数情况下肿瘤最外层5.5.质地较软，容易切开，为肿瘤的质地较软，容易切开，为肿瘤的“发展核心发展核心”，术，术6.6.中切取这部分标本做冷冻活体组织检查最适宜。中切取这部分标

5、本做冷冻活体组织检查最适宜。现在学习的是第6页，共87页三、病三、病 理理 1.大体检查 （3 3）骨肉瘤大多数发生于儿童和青少年，骨骺尚未钙）骨肉瘤大多数发生于儿童和青少年，骨骺尚未钙 化，骨骺板可作为一个屏障阻止肿瘤向骨骺部分化，骨骺板可作为一个屏障阻止肿瘤向骨骺部分 侵袭。然而，近来研究表明，骨肉瘤常直接侵犯侵袭。然而，近来研究表明，骨肉瘤常直接侵犯 骨骺板，但一般不会穿破软骨进入关节。骨骺板，但一般不会穿破软骨进入关节。骨肉瘤一般只有一个主体肿瘤，但在骨肉瘤一般只有一个主体肿瘤，但在2525的病例的病例 中可以发现有肿瘤的中可以发现有肿瘤的“跳跃跳跃”区存在。区存在。现在学习的是第7页

6、，共87页三、病三、病 理理2.2.显微镜检查 骨肉瘤主要诊断依据是肉瘤性的基质组织，以骨肉瘤主要诊断依据是肉瘤性的基质组织，以 及由它直接转变而形成的骨样组织及骨小梁。及由它直接转变而形成的骨样组织及骨小梁。骨肉瘤含有骨肉瘤含有多形性基质多形性基质成分，如梭形的成纤维成分，如梭形的成纤维 细胞、大量的圆形或卵圆形的骨母细胞，奇特细胞、大量的圆形或卵圆形的骨母细胞，奇特 形状的多核肿瘤细胞。形状的多核肿瘤细胞。总之，总之，多形性多形性是其主要特征是其主要特征。主要由以下两种主要由以下两种：现在学习的是第8页，共87页三、病三、病 理理 2.显微镜检查 （1 1）肿瘤性骨样组织及骨小梁肿瘤性骨样

7、组织及骨小梁 类型有很大差异。典型表现是在恶性基质细胞中类型有很大差异。典型表现是在恶性基质细胞中 产生嗜酸性透明状物质，成为簿带状，易与胶原产生嗜酸性透明状物质，成为簿带状，易与胶原 纤维混淆。纤维混淆。（2 2）肿瘤性软骨肿瘤性软骨 某些骨肉瘤，尤其是生长很快的，可有多寡不等某些骨肉瘤，尤其是生长很快的，可有多寡不等 的软骨形成，可能误诊为软骨肉瘤。鉴别要点：的软骨形成，可能误诊为软骨肉瘤。鉴别要点：骨肉瘤可直接自肿瘤的基质中产生肿瘤性骨样组骨肉瘤可直接自肿瘤的基质中产生肿瘤性骨样组 织或骨小梁，这在软骨肉瘤中不存在。织或骨小梁，这在软骨肉瘤中不存在。现在学习的是第9页，共87页三、病理、

8、组织学分类三、病理、组织学分类 骨肉瘤是多细胞成分的肿瘤，是源自原始间骨肉瘤是多细胞成分的肿瘤，是源自原始间 充质细胞，由于分化方向不同而有多类型细胞出充质细胞，由于分化方向不同而有多类型细胞出 现。现。骨肉瘤的主要成分是肿瘤性成骨细胞及肿瘤骨肉瘤的主要成分是肿瘤性成骨细胞及肿瘤 性骨样组织和肿瘤骨，此外还可有肿瘤性软骨组性骨样组织和肿瘤骨，此外还可有肿瘤性软骨组 织和纤维组织。织和纤维组织。因为原始间充质细胞分化不同，因为原始间充质细胞分化不同，按其主要组按其主要组按其主要组按其主要组 织成分和有否血腔形成织成分和有否血腔形成织成分和有否血腔形成织成分和有否血腔形成,组织学分五种类型组织学分

9、五种类型组织学分五种类型组织学分五种类型：现在学习的是第10页，共87页三、病理、组织学分类三、病理、组织学分类 1.1.骨母细胞型骨母细胞型骨母细胞型骨母细胞型：以异型性骨母细胞为主要成分，瘤骨形以异型性骨母细胞为主要成分，瘤骨形 成多，溶骨性病变较少。成多，溶骨性病变较少。2.2.软骨母细胞型软骨母细胞型软骨母细胞型软骨母细胞型：瘤组织中一半以上为软骨肉瘤样结构，瘤组织中一半以上为软骨肉瘤样结构，也可见到软骨内化骨过程。但必须具有异形也可见到软骨内化骨过程。但必须具有异形 梭形肿瘤细胞直接形成肿瘤性类骨及肿瘤骨，梭形肿瘤细胞直接形成肿瘤性类骨及肿瘤骨，这是诊断此型也是区别于软骨肉瘤的重要依

10、这是诊断此型也是区别于软骨肉瘤的重要依 据。据。现在学习的是第11页，共87页三、病理、组织学分类三、病理、组织学分类3 3、纤维母细胞型纤维母细胞型纤维母细胞型纤维母细胞型：瘤组织一半以上呈纤维肉瘤样结构，不同瘤组织一半以上呈纤维肉瘤样结构，不同 于恶性纤维细胞者，可见到少量瘤骨形成。于恶性纤维细胞者，可见到少量瘤骨形成。4 4、混合型混合型：由骨母细胞型与软骨母或纤维母两种成分由骨母细胞型与软骨母或纤维母两种成分 的混合。的混合。5 5、血管扩张型血管扩张型血管扩张型血管扩张型：肿瘤由多个较大血腔及间隔内有少量实性肿瘤由多个较大血腔及间隔内有少量实性 肿瘤组织构成肿瘤组织构成。现在学习的是

11、第12页，共87页四、骨肉瘤的亚型四、骨肉瘤的亚型 1993年年WHO提出新的骨肿瘤组织学分类提出新的骨肿瘤组织学分类提出新的骨肿瘤组织学分类提出新的骨肿瘤组织学分类，其中骨肉瘤可分其中骨肉瘤可分：普通中心性普通中心性 1 1、中心性（髓性）中心性（髓性）中心性（髓性）中心性（髓性）血管扩张性血管扩张性 骨内高度分化（又分髓内及皮质内）骨内高度分化（又分髓内及皮质内）圆形细胞圆形细胞 现在学习的是第13页，共87页四、骨肉瘤的亚型四、骨肉瘤的亚型 骨旁（皮质旁）可分去分化骨旁（皮质旁）可分去分化 骨旁肉瘤骨旁肉瘤 2 2、表面性、表面性、表面性、表面性 骨膜型骨膜型 高度恶性表面骨肉瘤高度恶性

12、表面骨肉瘤 除了大家熟悉的除了大家熟悉的普通中心性普通中心性这型典型骨肉瘤外，其他类这型典型骨肉瘤外，其他类 型可称为型可称为亚型亚型亚型亚型，均较少见，下面分别扼要地讨论各种亚均较少见，下面分别扼要地讨论各种亚 型的特点。型的特点。现在学习的是第14页，共87页血管扩张性骨肉瘤血管扩张性骨肉瘤 1 1.病理上肿瘤间有多量大小不等病理上肿瘤间有多量大小不等,互相连接的血腔或互相连接的血腔或 扩张血管腔，腔壁由瘤细胞被覆，腔内扩张血管腔，腔壁由瘤细胞被覆，腔内(血窦血窦)含有含有 血液或坏死瘤组织，只有少量为实质性瘤组织。其血液或坏死瘤组织，只有少量为实质性瘤组织。其 恶性程度高，预后不良。恶性

13、程度高，预后不良。2.X2.X线：溶骨性破坏，部分为膨胀、囊性改变，边界可线：溶骨性破坏，部分为膨胀、囊性改变，边界可 清楚，一般无硬化。常累及骨骺线及关节软骨，向清楚，一般无硬化。常累及骨骺线及关节软骨，向 软组织扩展形成肿块，有骨膜反应。此病常误诊为软组织扩展形成肿块，有骨膜反应。此病常误诊为 动脉瘤样骨囊肿。动脉瘤样骨囊肿。3.MRI3.MRI：由于肿瘤内为流动缓慢的血液，：由于肿瘤内为流动缓慢的血液，T1T1、T2T2呈高呈高 信号信号。现在学习的是第15页，共87页 现在学习的是第16页，共87页 现在学习的是第17页，共87页高分化皮质内骨肉瘤高分化皮质内骨肉瘤 起源于哈伏氏管间充

14、质细胞，低度恶性，好发于起源于哈伏氏管间充质细胞，低度恶性，好发于 胫骨。病灶在皮质内，局部皮质增厚，密度高，内可胫骨。病灶在皮质内，局部皮质增厚，密度高，内可 见椭圆形不规则透亮区，酷似骨样骨瘤。肿瘤一般不见椭圆形不规则透亮区，酷似骨样骨瘤。肿瘤一般不 侵犯髓腔及软组织。此型早期才能诊断，晚期病变累侵犯髓腔及软组织。此型早期才能诊断，晚期病变累 及髓腔及引起骨膜反应。进展缓慢，局部有疼痛症状。及髓腔及引起骨膜反应。进展缓慢，局部有疼痛症状。现在学习的是第18页，共87页现在学习的是第19页，共87页高分化髓内骨肉瘤高分化髓内骨肉瘤 n n病变在髓内，主要为纤维组织或骨组织，分化好，以硬化为主

15、。有时硬化与溶骨 混合存在，病灶无清楚界限。骨皮质内 缘可有侵蚀现象。现在学习的是第20页，共87页圆形细胞骨肉瘤圆形细胞骨肉瘤 n n组织学上具有骨肉瘤和组织学上具有骨肉瘤和EwingEwing肉瘤两者特征。主要由小圆形细胞构肉瘤两者特征。主要由小圆形细胞构成，恶性度高。瘤细胞可直接形成类骨及骨质，而成，恶性度高。瘤细胞可直接形成类骨及骨质，而EwingEwing肉瘤不能；肉瘤不能；在组化和免疫组化方面二者亦不同，在组化和免疫组化方面二者亦不同，EwingEwing肉瘤含丰富的糖原，对肉瘤含丰富的糖原，对S S100100蛋白的抗体呈阳性反应，而圆形细胞肉瘤则呈阴性。蛋白的抗体呈阳性反应，而

16、圆形细胞肉瘤则呈阴性。n n此瘤多见于此瘤多见于3030岁以上，好发于长骨干骺部，向骨干蔓延，可达岁以上，好发于长骨干骺部，向骨干蔓延，可达1/21/2，破坏范围大，皮质、髓腔广泛受累，边模糊，可有巨大，破坏范围大，皮质、髓腔广泛受累，边模糊，可有巨大骨旁软组织包块及骨膜反应，与骨破坏程度不骨旁软组织包块及骨膜反应，与骨破坏程度不 相称相称。现在学习的是第21页，共87页 现在学习的是第22页，共87页现在学习的是第23页，共87页骨旁（皮质旁）骨肉瘤骨旁（皮质旁）骨肉瘤 n n发生于骨外表面，来自骨膜附近结缔组织或皮质表发生于骨外表面，来自骨膜附近结缔组织或皮质表 面成骨性结缔组织，高分化，

17、是骨肉瘤预后最好的面成骨性结缔组织，高分化，是骨肉瘤预后最好的 一型。一型。n n多见于多见于3030岁后，好发于股骨下端后方，生长缓慢，岁后，好发于股骨下端后方，生长缓慢，症状轻微，有报告病程可长达症状轻微，有报告病程可长达3030年。年。n nX X线：肿瘤附着于皮质表面，宽基底，与皮质大部线：肿瘤附着于皮质表面，宽基底，与皮质大部 有透亮线（骨膜）相隔。瘤体密度高，呈分叶或须有透亮线（骨膜）相隔。瘤体密度高，呈分叶或须 状团块，边界清楚，沿骨干生长，有包围骨干生长状团块，边界清楚，沿骨干生长，有包围骨干生长 倾向。晚期侵犯骨皮质甚至髓腔，边界变模糊，且倾向。晚期侵犯骨皮质甚至髓腔，边界变

18、模糊，且 密度不均密度不均现在学习的是第24页，共87页 现在学习的是第25页，共87页 现在学习的是第26页，共87页去分化骨旁骨肉瘤去分化骨旁骨肉瘤 n n所谓去分化（所谓去分化（dediferentieddediferentied）即在原来较成熟分化好的）即在原来较成熟分化好的 组织出现间变明显的组织结构，向原始方向分化，显组织出现间变明显的组织结构，向原始方向分化，显 示从低度恶性转变为高度恶性的肿瘤，恶化主要发生示从低度恶性转变为高度恶性的肿瘤，恶化主要发生 在结缔组织部分，多因反复不彻底手术刺激、复发演在结缔组织部分，多因反复不彻底手术刺激、复发演 变而来，发展快，症状明显。变而来

19、，发展快，症状明显。n n这发生在皮质旁，亦可以说是皮质旁骨肉瘤的一种亚这发生在皮质旁，亦可以说是皮质旁骨肉瘤的一种亚 型。此型诊断，型。此型诊断，X X线虽有些特点，但主要靠病理。线虽有些特点，但主要靠病理。n nX X线：与前者相同，去分化后，均匀致密肿瘤深部区线：与前者相同，去分化后，均匀致密肿瘤深部区 域内出现疏松，边缘不清之破坏区，并累及皮质、髓域内出现疏松，边缘不清之破坏区，并累及皮质、髓 腔，很少有骨膜隆起改变。腔，很少有骨膜隆起改变。现在学习的是第27页，共87页 现在学习的是第28页，共87页还有还有n n骨膜型骨肉瘤 n n高度恶性表面骨肉瘤 n n骨外骨肉瘤 n n多发骨

20、肉瘤 现在学习的是第29页，共87页五、骨肉瘤诊疗流程五、骨肉瘤诊疗流程拟诊骨肉瘤病例骨肿瘤科门诊继续随诊体检、血生化检查影像学及骨扫描等检查活检病理学检查确定诊断排除诊断术前化疗化疗效果评估现在学习的是第30页，共87页五、骨肉瘤诊疗流程五、骨肉瘤诊疗流程化疗效果好，可切除化疗效果差，肿瘤继续生长保肢手术截肢手术术后化疗，沿用术前化疗方案术后化疗，加用二线化疗方案随访复发或肺转移肺转移手术局部切除或截肢手术切除或放疗改用二线化疗方案或放疗现在学习的是第31页，共87页诊断规范诊断规范n n（一）诊断依据（一）诊断依据n n（二）诊断（二）诊断n n（三）骨肉瘤的分类和分期（三）骨肉瘤的分类和

21、分期n n（四）鉴别诊断（四）鉴别诊断现在学习的是第32页，共87页诊断依据诊断依据n n1.危险因素n n2.症状n n3.体征n n4.辅助检查现在学习的是第33页，共87页1.危险因素危险因素n n骨肉瘤发病高峰年龄为骨肉瘤发病高峰年龄为15-25岁，男女比例1.5:11.5:1。n n环境污染、生活习惯和饮食等没有明显的相关性。n n创伤不能引起骨肉瘤，但有的患者是因为创伤而发现了骨肉创伤不能引起骨肉瘤，但有的患者是因为创伤而发现了骨肉瘤。瘤。n n身材高大的人群比身材矮小的人群骨肉瘤的发病率高，可能与青春期增长速度过快有关。n n中年后发生骨肉瘤与畸形性骨炎（中年后发生骨肉瘤与畸形性

22、骨炎（Paget病）有关，放射性病）有关，放射性损伤可能继发骨肉瘤，纤维结构不良可能恶变为骨肉瘤。损伤可能继发骨肉瘤，纤维结构不良可能恶变为骨肉瘤。n nLi-FraumeniLi-Fraumeni综合征（遗传性p53p53基因突变）和遗传性视网膜基因突变）和遗传性视网膜母细胞瘤（母细胞瘤（RB基因突变）易继发骨肉瘤 现在学习的是第34页，共87页2、临床表现、临床表现n n好发于长管状骨干骺端。好发部位依次为股骨远端和胫骨近端，其次为肱骨近 端（三部位发病比率位4：2：1)，再次为股骨近端、股骨干和骨盆，余部位少见。骨肉瘤发生于长骨干骺端，可以延伸到骨骺，尤其当骨骺闭合后，但原发于骨骺者少见

23、.现在学习的是第35页，共87页2、临床表现、临床表现 疼痛和肿胀疼痛和肿胀为常见的临床表现。症状基本上持续超过几周或几个月。骨肉瘤最常见的临床表现是疼痛和肿块。疼痛可放射至临近关节，初期疼痛多为间断性隐痛，随病情发展疼痛逐渐加重，多发展为持续性疼痛，休息、制动或者一般止痛药无法缓解。在后期或肿瘤生长迅速时往往有发热、在后期或肿瘤生长迅速时往往有发热、全身不适、体重减轻、贫血及进行性消瘦，常伴有肺部转全身不适、体重减轻、贫血及进行性消瘦，常伴有肺部转移移。现在学习的是第36页，共87页3.体征体征n n体格检查可能发现局限肿块，有压痛。运动受限，局部发热和毛细血管扩张及听诊上的血管杂音。在病情

24、进展期，常见到局部炎症表现和静脉曲张。n n病理性骨折发生在5-10%的病人中，多见于以溶骨性病变为主的骨肉瘤。n n肿瘤突然的增大要怀疑继发的改变，如囊内出血。现在学习的是第37页，共87页3、体征、体征n n骨骺虽是骨肉瘤进入骺端的屏障，但极少数病例中，肿瘤侵及或穿透骨骺，出现关节积液，有些病例可经骨骺穿入关节。n n肿瘤晚期可有局部淋巴结肿大，一般为吸收所致的淋巴结炎，个别见于淋巴结转移或受侵。n n早期一般状态较好，消瘦、精神萎靡及贫血常在出现肺转移以后发生。现在学习的是第38页，共87页4.辅助检查辅助检查n n（1）血液检查n n（2）影像学检查n n（3）组织学诊断现在学习的是第

25、39页，共87页（1）血液检查）血液检查n n碱性磷酸酶：早期，分化较好的骨肉瘤和硬化型骨肉瘤可以正常，早期，分化较好的骨肉瘤和硬化型骨肉瘤可以正常，瘤体较大、出现转移则高达瘤体较大、出现转移则高达2600U/L2600U/L。大剂量化疗及术后，大部。大剂量化疗及术后，大部分病人分病人AKPAKP可以下降。复发或者转移可再度升高。可以下降。复发或者转移可再度升高。n n血沉检查：血沉检查：瘤体较大、分化差、已转移的骨肉瘤病人血沉快。瘤体较大、分化差、已转移的骨肉瘤病人血沉快。可以作为动态观察指标，但不十分敏感。可以作为动态观察指标，但不十分敏感。n n乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH）中度

26、至大幅度的升高，中度至大幅度的升高，与肿瘤的活动性有关。与肿瘤的活动性有关。现在学习的是第40页，共87页（2）影像学检查）影像学检查n nX线表现：n n放射性核素扫描：n nCT检查：n n磁共振成像：n n血管造影 现在学习的是第41页，共87页X线检查线检查 n n大多数病例X线表现为成骨及溶骨的混合性骨破坏。n n当肿瘤穿破皮质，侵入到软组织内形成最具特征的骨膜反应，如垂直于骨膜呈放射样平行排列的针状骨膜反应，即怒发冲冠征，或排列成由骨膜上一点向外放射，即日光放射征；n n或Codman三角，是骨膜被肿瘤反复顶起，骨膜反应性成骨，骨膜中断形成。现在学习的是第42页，共87页骨肉瘤骨肉

27、瘤X线线n n股骨骨肉瘤（成骨型）。股骨下段股骨骨肉瘤（成骨型）。股骨下段髓腔内毛玻璃样密度增高，局部有髓腔内毛玻璃样密度增高，局部有大量肿瘤骨呈絮片放射状伸入软组大量肿瘤骨呈絮片放射状伸入软组织肿块中，其上方邻近之骨膜新骨织肿块中，其上方邻近之骨膜新骨呈三角形呈三角形“袖口状袖口状”。上图。上图n n胫骨骨肉瘤（溶骨型）。胫骨上端偏胫骨骨肉瘤（溶骨型）。胫骨上端偏内侧骨松质虫蚀状骨破坏，局部骨皮内侧骨松质虫蚀状骨破坏，局部骨皮质消失。质消失。现在学习的是第43页，共87页计算机断层扫描（计算机断层扫描（CT）n nCT（平扫加增强扫描）可以更清晰地显示肿瘤骨的病变范围，软组织侵袭情况及肿瘤与

28、主要血管的关系，是外科手术界限制定的重要依据之一。n n胸部CT检查可早期发现是否存在肺转移和其它明显的肺部病变。现在学习的是第44页，共87页MRI n在观察骨肉瘤软组织侵袭范围方面，起到积极的作用 n还是显示髓腔内浸润范围的最好方法。n在保肢手术中，对瘤骨扩大切除长度定位有关键的指导作用。现在学习的是第45页，共87页骨扫描骨扫描 n n骨肉瘤在同位素骨扫描上表现为放射性浓聚，浓聚范围往往大于实际病变。n n在骨肉瘤的定性或定位诊断方面，起到一定的参考作用。n n对肿瘤有无其它骨的转移，是否存在多发病变以及有无跳跃灶的判断很有帮助。现在学习的是第46页，共87页血管造影血管造影 n n可以

29、了解肿瘤的血管丰富程度，判断肿瘤的血管来源 n n化疗前后血管造影的对比可以作为评价化疗效果的重要指标 n n可发现血管是否被肿瘤推压移位或被肿瘤包绕，为判断切除肿瘤时是否需要切除血管并做修复的准备。现在学习的是第47页，共87页组织学诊断组织学诊断 n n穿刺或切开活检，组织病理学是骨肉瘤的确诊依据。n n在治疗开始前，应获得病理学诊断。n n病理学诊断的关键有赖于肿瘤基质细胞产生的骨样基质（嗜酸性透明物质）的存在。现在学习的是第48页，共87页（二）诊断（二）诊断n n骨肉瘤的诊断依靠病史、症状、体征、实验室和影像学等临床资料基本可以得以确立。n n骨肉瘤的确诊依据是组织病理学检查结果。n

30、 n诊断有困难，应行临床、影响和病理三结合来确定。现在学习的是第49页，共87页（三）骨肉瘤的分类和分期（三）骨肉瘤的分类和分期n n骨肉瘤的分类：参照WHO 2002年骨肿瘤分类 n n骨肉瘤的分期：骨肉瘤的外科分期诊断标准参照骨和软组织恶性肿瘤的1980年Enneking 分期 现在学习的是第50页，共87页骨肉瘤的分类骨肉瘤的分类 n n骨肉瘤骨肉瘤 n n普通型普通型n n 软骨母细胞型软骨母细胞型n n 纤维母细胞型纤维母细胞型n n 骨母细胞型骨母细胞型 n n 血管扩张血管扩张 n n 小圆细胞型小圆细胞型n n低度恶性中央型低度恶性中央型 n n继发性继发性n n骨旁性骨旁性n

31、 n骨膜性骨膜性n n表面高度恶性表面高度恶性现在学习的是第51页，共87页骨肉瘤的分期骨肉瘤的分期（Enneking分期）分期）n nI期是低度恶性肿瘤 n nII期是高度恶性肿瘤 n nI、II期肿瘤在根据解剖间室分为间室内（A）和间室外（B）n n发生转移的病例都属于III期。现在学习的是第52页，共87页骨肉瘤骨肉瘤Enneking外科分期标准外科分期标准分期 分级 部位 转移 IA G1 T1 M0 IB G1 T2 M0 IIA G2 T1 M0 IIB G2 T2 M0 III G1-2 T1-2 M1现在学习的是第53页，共87页（四）鉴别诊断（四）鉴别诊断 n n慢性骨髓炎

32、n n尤文肉瘤 n n骨巨细胞瘤 n n疲劳骨折 现在学习的是第54页，共87页鉴别诊断：慢性骨髓炎鉴别诊断：慢性骨髓炎 n n慢性骨髓炎发病隐匿，病人主诉为轻至中度骨痛，无全身症状，很少有功能障碍。n nX X线表现为干骺端髓腔内斑片状、虫蚀样骨破坏和层状葱线表现为干骺端髓腔内斑片状、虫蚀样骨破坏和层状葱皮样的骨膜反应。骨髓炎的骨破坏同时有骨质增生，骨破皮样的骨膜反应。骨髓炎的骨破坏同时有骨质增生，骨破坏与修复性、反应性增生同时存在。坏与修复性、反应性增生同时存在。n n骨破坏广泛后则多有死骨出现，死骨是诊断骨髓炎的特殊骨破坏广泛后则多有死骨出现，死骨是诊断骨髓炎的特殊征象。征象。n n骨髓

33、炎的破坏有想骨骺蔓延的倾向。骨髓炎的病程进展后软组织肿胀可逐渐消退，无软组织包块出现。n n活检有助于诊断。现在学习的是第55页，共87页鉴别诊断：尤文肉瘤鉴别诊断：尤文肉瘤 n n常发生于长骨和骨盆，经常侵犯骨干。n n骨膜反应可呈葱皮样改变，但增生的骨膜中多可见到不规则的骨破坏，临近软组织也往往有瘤组织侵入，CT和MRI可清楚显示。n n临床上多疼痛剧烈，伴有发热、白细胞轻度升高。现在学习的是第56页，共87页鉴别诊断：骨巨细胞瘤鉴别诊断：骨巨细胞瘤 n n骨巨细胞瘤好发年龄为20-40岁，常见于长骨骨端，偏心的圆形或椭圆形溶骨性破坏，逐渐向四周膨胀性发展，但以横向发展更明显。n n肿瘤膨

34、胀改变明显后受侵骨皮质变薄，骨外膜在皮质外有新生骨形成，形成薄的骨包壳。n n包壳可呈分页状、多房状，则X线平片表现为多房样，包绕溶骨性破坏密度减低区，其内不见钙化或骨化致密影。现在学习的是第57页，共87页鉴别诊断：疲劳骨折鉴别诊断：疲劳骨折 n n疲劳骨折多见于新兵和各种运动员，发病部位以跖趾骨多见，其次为胫骨。n n主要表现为局部隐痛或钝痛，负重行走后加重，休息后好转。n n查体见局部压痛，有时有局部软组织肿胀，少数病人可触及硬块。n nX线表现为局限性大量平行骨膜反应、骨痂及大量骨髓内生骨痂，MRI可发现骨折缝。现在学习的是第58页，共87页治疗规范治疗规范 n n（一）治疗原则（一）

35、治疗原则n n（二）术前化疗（二）术前化疗n n（三）手术治疗（三）手术治疗n n（四）术后化疗（四）术后化疗n n（五）骨肉瘤肺转移的治疗（五）骨肉瘤肺转移的治疗n n（六）放射治疗（六）放射治疗现在学习的是第59页，共87页（一）治疗原则n n骨肉瘤的治疗以大剂量个体化新辅助化疗和手术为主。n n目前，在新辅助化疗和正确的手术方案的基础上，5年无瘤生存率为5070。n n手术的方案应根据术前化疗的效果及肿瘤的外科分期而定。n n此外，还要参考病人、家庭的意愿，病人的年龄、心理状态，肿瘤的部位、大小，软组织、神经血管束的情况，可预见的术后功能等。现在学习的是第60页，共87页（二）术前化疗（

36、二）术前化疗n nII、III期骨肉瘤的化疗应该在骨肿瘤专科进行，并由具有足够经验的骨肿瘤专家或在其指导下施行。n n推荐药物：阿霉素、顺铂、大剂量甲氨蝶呤和异环磷酰胺。n n给药方式：序贯用药和联合用药，静脉或动静脉联合给药（甲氨蝶呤和异环磷酰胺不适合动脉给药）。n n用药时间：1-2周期，1-2个月。n n化疗的疗效评价参照临床、影像和术后Huvos化疗坏死率分级 现在学习的是第61页，共87页间歇大剂量化疗的优点间歇大剂量化疗的优点n n抗肿瘤药物对癌细胞的作用是按一级动力学原理进行抗肿瘤药物对癌细胞的作用是按一级动力学原理进行 的，即药物杀死细胞只与药物的浓度有关，与细胞多的，即药物杀

37、死细胞只与药物的浓度有关，与细胞多 少无关。有利于杀死大量肿瘤细胞，有利于根治。少无关。有利于杀死大量肿瘤细胞，有利于根治。n n有利于保存骨髓中造血干细胞有利于保存骨髓中造血干细胞n n有利于保护免疫力有利于保护免疫力n n大剂量化疗药物浓度高通过物理作用是药物由细胞外大剂量化疗药物浓度高通过物理作用是药物由细胞外 进入胞内。进入胞内。n n化疗药物扩散可到血运差的实体瘤中。化疗药物扩散可到血运差的实体瘤中。n n能透过生理屏障。能透过生理屏障。现在学习的是第62页，共87页常用化疗药物及配伍常用化疗药物及配伍n n甲氨蝶呤及亚叶酸钙解救甲氨蝶呤及亚叶酸钙解救n n多柔比星（阿霉素）是一种细

38、胞毒性抗生素，对多种多柔比星（阿霉素）是一种细胞毒性抗生素，对多种 肉瘤及癌均有缓解作用。肉瘤及癌均有缓解作用。n n顺铂是无机铂化合物，能阻止细胞的丝状分裂，被认顺铂是无机铂化合物，能阻止细胞的丝状分裂，被认 为是一种新的治疗骨肉瘤有效药物。为是一种新的治疗骨肉瘤有效药物。n n大剂量化疗常采用联合用药，常用的有环磷酰胺、长大剂量化疗常采用联合用药，常用的有环磷酰胺、长 春新碱、博莱霉素等。春新碱、博莱霉素等。现在学习的是第63页，共87页骨肉瘤的大剂量化疗骨肉瘤的大剂量化疗 1972年，Jaffe报告了大剂量甲氨蝶呤及亚叶酸钙解救治疗骨肉瘤的方案以来，不仅使骨肉瘤的无瘤生存率显著提高，而且

39、能控制转移病灶的发展。现在学习的是第64页，共87页用药后反应用药后反应 大剂量化疗后会出现胃肠到反应，如恶心、呕吐、大剂量化疗后会出现胃肠到反应，如恶心、呕吐、骨髓抑制、肝功能损害、心肌损害、感染、溃疡等不骨髓抑制、肝功能损害、心肌损害、感染、溃疡等不 良反应，应及时发现，积极治疗。骨肉瘤对化疗反应良反应，应及时发现，积极治疗。骨肉瘤对化疗反应 好的突出表现是疼痛减轻，其次是肿块缩小。好的突出表现是疼痛减轻，其次是肿块缩小。X X线上线上 肿瘤的软组织包块部分缩小，骨质部分可见骨膜反应肿瘤的软组织包块部分缩小，骨质部分可见骨膜反应 增加，髓内病变可见肿瘤出现钙化或骨化。增加，髓内病变可见肿瘤

40、出现钙化或骨化。现在学习的是第65页，共87页Huvos化疗坏死率分级化疗坏死率分级n n肿瘤坏死率评估（Huvos方法）：I、II级为差，III、IV级为好n n I级：几乎未见化疗所致的肿瘤坏死n n II级：化疗轻度有效，肿瘤组织坏死率50%，尚存有活的肿瘤组织n n III级：化疗部分有效，肿瘤组织坏死率90%，部分组织切片上可见残留的存活的肿瘤组织n nIV级：所有组织切片未见活的肿瘤组织现在学习的是第66页，共87页（三）手术治疗：手术治疗原则（三）手术治疗：手术治疗原则 n n手术切除是骨肉瘤的主要治疗手段，分为保肢手术和截肢手术切除是骨肉瘤的主要治疗手段，分为保肢手术和截肢手术

41、手术 。n n现在现在90%90%以上的肢体骨肉瘤患者可成功保肢。n n保肢术，患者的生存率并未下降，局部复发率为5-105-10，与截肢治疗的生存率，局部复发率相同。n n骨肉瘤广泛性切除术为在肿瘤周围正常肌肉和软组织内切除，截骨在MRIMRI确定的髓腔内肿瘤侵犯范围上确定的髓腔内肿瘤侵犯范围上3-5cm3-5cm，肿瘤切除各外科边界均为阴性。现在学习的是第67页，共87页（三）手术治疗：保肢手术的适应症（三）手术治疗：保肢手术的适应症 n n四肢和部分中轴骨的肿瘤，软组织内的侵犯中等程度。n n主要神经血管束未被侵犯，肿瘤能获得最佳边界切除。n n无转移病灶或转移灶可以治愈。n n病人一般

42、情况良好，无感染征象，能积极配合治疗。现在学习的是第68页，共87页（三）手术治疗：保肢手术的禁忌症（三）手术治疗：保肢手术的禁忌症n瘤体巨大、分化极差、软组织条件不好的复发瘤。n肿瘤周围的主要神经血管受到肿瘤的侵犯以截肢为宜。现在学习的是第69页，共87页（三）手术治疗：保肢手术的重建方法（三）手术治疗：保肢手术的重建方法 n n瘤骨骨壳灭活再植术 n n异体骨半关节移植术 n n人工假体置换术（最常用）n n关节融合术 现在学习的是第70页，共87页（四）术后化疗（四）术后化疗n n1.药物选择药物选择术前化疗敏感：维持术前化疗药物种类和剂量强度。术前化疗不敏感：加大剂量强度或加用二线药物

43、，如紫杉醇、术前化疗不敏感：加大剂量强度或加用二线药物，如紫杉醇、VP-16、VEGFVEGF拮抗剂等。拮抗剂等。n n2.给药方式给药方式序贯用药和联合用药序贯用药和联合用药n n3.用药时间5-6个月（个月（4-54-5周期），保证化疗剂量强度现在学习的是第71页，共87页（五）骨肉瘤肺转移的治疗（五）骨肉瘤肺转移的治疗n肺转移灶治疗的关键是早期发现，早期治疗。n应行改变化疗方案，增大药物剂量或尝试新的药物n积极手术切除肺转移灶。现在学习的是第72页，共87页（六）放射治疗（六）放射治疗n n目前已不属于原发骨肉瘤的常规治疗之一，不能单独作为大多数骨肉瘤的首要选择。n n在某些特殊的病变区

44、，如头面部或脊柱，或保肢术后复发，患者拒绝截肢或无法再次手术的部位，仅作为局部姑息治疗的一种方法。现在学习的是第73页，共87页随访随访n n所有接受治疗的患者都应进行随访。n n目标包括：监测骨肉瘤复发、肺或其他部位转移，指导保肢术后肢体功能锻炼、评估全身状态、为患者和家属提供心理支持等。现在学习的是第74页，共87页随访随访n n术后2年内每3个月随访一次，2-5年内每6月监测一次，5-10年内每年监测一次。n n监测应包括体检，局部X线，胸部CT，全身骨扫描等。每次随诊时都应进行病情评估和功能评分。n n复发患者应该再次进行化疗；广泛切除或截肢；无法手术者可考虑局部姑息放疗。现在学习的是

45、第75页，共87页预预 后后 因因 素素 传统的治疗方法（截肢、放疗）效果差，传统的治疗方法（截肢、放疗）效果差，5 5年生存率年生存率不超过不超过2020，一般在截肢术后，一般在截肢术后1 12 2年出现肺转移，以年出现肺转移，以1 1年年者最多，者最多，2 2年以后（年以后（10101515）甚至）甚至5 5年后（年后（2 25 5）发生转移者较少。然而，近年来由于新的化疗方法的应发生转移者较少。然而，近年来由于新的化疗方法的应用，使骨肉瘤用，使骨肉瘤5 5年生存率超过年生存率超过5050。因此，最重要的预后。因此，最重要的预后因素是对手术前化疗的反应如何。化疗后肿瘤细胞坏死因素是对手术前

46、化疗的反应如何。化疗后肿瘤细胞坏死率越高，其预后越好。率越高，其预后越好。现在学习的是第76页，共87页肝纤四项肝纤四项 n n肝纤四项即肝纤维化四项检查，该检查主要用来检查诊断慢性肝病患者病情发展状况和治疗效果，衡量炎症活动度、纤维化程度的重要依据。n n肝纤四项主要包括:PCIII（III型前胶原）、型前胶原）、IVC（IV型胶原）、型胶原）、LN（层粘连蛋白）、（层粘连蛋白）、HA（透明质酸酶）（透明质酸酶）。现在学习的是第77页，共87页PCIII（III型前胶原）型前胶原）n nPCIII与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异 性，其它器官纤维化时，PCIII也升高。n n血清P

47、C水平反映肝纤维合成状况和炎症活动性，早期即显著升高，而陈旧性肝硬化和部分晚期肝硬变、肝萎缩患者血清PC不一定增高。现在学习的是第78页，共87页IVC（IV型胶原）型胶原）n n 在肝纤维化时出现最早，适合于肝纤维化的早期诊断。n n能反映肝纤维化程度，随着慢迁肝慢活肝肝硬化肝癌病程演病，-C胶原在血清含量逐步升高。n n对重症肝炎和酒精性肝炎也显高值。n n在与基底膜相关疾病可出现-C水平的异常,如甲状腺机能亢进,中晚期糖尿病、硬皮病等。现在学习的是第79页，共87页 LN（层粘连蛋白）（层粘连蛋白）n n反映肝纤维化：LN与纤维化程度和门脉高压正相关，纤维化后期升高尤为显著。n n与肿瘤

48、浸润、转移有关：癌症转移首先要突破基底膜，因此LN与肿瘤浸润转移有关。大部分肿瘤患者血清LN水平升高，尤以乳腺癌、肺癌、结肠癌、胃癌显著。n n与基底膜相关疾病有关：血清LN与糖尿病、肾小球硬化等疾病有关。现在学习的是第80页，共87页 HA（透明质酸酶）（透明质酸酶）n n由间质细胞合成，可较准确灵敏地反映肝内已生成的纤维量及肝细胞受损状况，较之肝活检更能完整反映出病肝全貌，是肝纤维化和肝硬变的敏感指标。n n血清HA在急肝、慢迁肝时轻度升高；慢活肝时显著升高；肝硬化时极度升高。n n 对慢迁肝与慢活肝的鉴别诊断，慢迁肝HA浓度与正常人无差别，而慢活肝的升高明显。现在学习的是第81页，共87

49、页尿肾功能尿肾功能n n尿液微量白蛋白（U-MA）n n尿2-MG n nN-乙酰-B-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）n n尿肌酐（UCr ）n n尿NAG测定值与尿Cr比值（N/C）现在学习的是第82页，共87页尿液微量白蛋白（尿液微量白蛋白（U-MA）n n人体代谢正常情况下，尿中的白蛋白极少，具体到每升尿白蛋白不超过20mg（20mg/L），尿MA是肾脏早期损伤的重要标志。n n尿微量白蛋白检测对糖尿病早期肾损伤(特别是肾小球)有重要的诊断价值。n n定期检测尿液微量白蛋白（U-MA），普通人应当每年一次，而已增高的患者应每3个月测试一次。现在学习的是第83页，共87页尿尿2-MGn n尿2

50、-MG为分子量70 000的蛋白,其分子量小而且不与血浆蛋白结合,所以可自由通过肾小球滤入原尿,但仅有微量自尿中排出。n n尿2-MG增多主要反映近端肾小管重吸收 功能受损。n n尿2-MG的检测对糖尿病早期肾损伤的敏感性低于尿MA。现在学习的是第84页，共87页N-乙酰乙酰-B-D氨基葡萄糖苷酶氨基葡萄糖苷酶（NAG）n nN-乙酰-B-D氨基葡萄糖苷酶在肾近端小管上皮中含量最高。n nNAG活性的 测定对于多种肾脏疾患，如：肾移植排异反应，药物或其他疾病引起的继发性肾损害有重要 的临床意义。n n尿中NAG活性升高与肾小管(主要是近端小管)损伤密切相关 。n n尿NAG可作为高尿酸血症患者