XX医院规章制度及工作职责汇编5865.docx

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1、前 言为切实加强管理，不断提高我院医疗服务质量和科学管理水平，根据卫生部颁发的卫生部二级综合医院评审标准、医院工作制度与工作人员职责医院评价管理指南，结合我院实际情况，并参照二级医院管理标准，编写这本汇编，望全院职工认真学习并自觉遵照执行。民扬医院2014.4.552005年年8月目 录第一部分 工工作制度度行政职能系系统一、院领导导深入科科室制度度 二、人事工工作制度度三、请示报报告制度度 四、院总值值班制度度五、院长办办公室工工作制度度六、院长接接待日制制度七、安全保保卫制度度八、安全防防火制度度 九、医院内内部治安安管理规规定 十、岗前教教育制度度十一、保密密工作制制度医疗系统一、 医务

2、科工作作制度二、 医疗质量管管理制度度三、 病历书写制制度四、 首诊负责制制度五、 医嘱制度六、 查房制度七、 三级医师查查房制度度八、 会诊制度九、 病例讨论制制度十、 重危患者抢抢救制度度十一、 值班、交接接班、听听班制度度十二、 查对制度十三、 处方制度十四、 差错、事故故登记报报告处理理制度十五、 出、入院制制度十六、 转院、转科科制度十七、 业务学习制制度十八、 高压氧疗科科工作制制度十九、 麻醉科工作作制度二十、 疫情报告制制度二十一、 家庭病床管管理制度度二十二、 消毒隔离制制度二十三、 病房消毒隔隔离制度度二十四、 注射、输液液室消毒毒隔离制制度二十五、 治疗室消毒毒隔离制制度

3、二十六、 手术室消毒毒隔离制制度二十七、 供应室消消毒隔离离制度二十八、 院内感染管管理制度度二十九、 医疗器械科科工作制制度三十、 仪器设备档档案资料料管理制制度三十一、 医疗仪器器管理规规定三十二、 功能检查科科工作制制度三十三、 检验科工作作制度三十四、 放射科工作作制度三十五、 药剂科工作作制度三十六、 煎药室工作作制度三十七、 药品统计报报告制度度三十八、 麻醉药品、毒毒性药品品与精神神药品管管理制度度三十九、 西药调剂室室工作制制度四十、 中药调剂室室工作制制度四十一、 手术制度四十二、 手术前讨论论制度四十三、 手术分级制制度四十四、 临床用血管管理制度度四十五、 死亡病例讨讨论

4、制度度护理系统统一、 护理部工作作制度二、 护理人员员会议制制度三、 分级护理制制度四、 病房管理制制度五、 探视陪伴制制度六、 病人入、出出院管理理制度七、 护理查对制制度八、 交接班制度度九、 事故、差错错、缺点点登记和和报告制制度十、 护理文书管管理制度度十一、 病案管理制制度十二、 治疗室工作作制度十三、 换药室工作作制度十四、 手术室工作作制度十五、 供应室工作作制度财务系统一、 财务工作制制度二、 财务管理制制度三、 现金管理制制度四、 财产物资管管理制度度五、 财务报销制制度六、 固定资产管管理制度度七、 低值易耗品品管理制制度八、 报废及赔偿偿制度九、 门诊挂号、收收费处工工作

5、制度度十、 门诊病人退退费规定定十一、 住院处工作作制度后勤系统一、（后勤勤）固定定资产管管理制度度二、仓库物物资管理理制度三、领物制制度四、洗衣房房工作制制度五、污水处处理制度度六、职工食食堂管理理制度七、高压氧氧舱防火火管理制制度 第二部分 工工作人员员职责行政职能系系统一、 院长职责二、 医务科部部部长职责三、 院办公室主主任职责责四、 护理部主任任职责五、 人事科科长长职责六、 门诊部主任任职责七、 统计室工作作人员职职责八、 病案管理员员职责九、 后勤保障部部部长职职责十、 汽车司机机职责十一、 图书管理员员职责十二、 保卫科科长长职责 十三、 保卫科人员员职责医疗系统一、 临床主任

6、医医师职责责二、 临床主治医医师职责责三、 总住院医师师职责四、 麻醉科主任任职责五、 麻醉科医师师职责六、 高压氧室主主任职责责七、 高压氧室主主治医师师职责八、 放射科主任任医师职职责九、 放射科主治治医师职职责十、 放射科技师师职责十一、 检验科主任任职责十二、 检验科技师师职责十三、 药剂科主任任职责十四、 主管(中、西西)药师师职责十五、 药剂师(中中西药)职责十六、 药剂士(中中西药)职责十七、 疫情管理人人员职责责护理系统一、 护理部主任任职责二、 病房护士长长职责三、 手术室护士士长职责责四、 治疗室护士士长职责责五、 注射、输液液室护士士长职责责六、 病房护士职职责七、 手术

7、室护士士职责八、 治疗室护士士职责九、 注射、输输液室护护士职责责十、 主管护师职职责十一、 护师职责 十二、 供应室护护士长职职责 十三、 供应室护护士职责责十四、 高压氧室护护士工作作职责财务系统一、 财务科职责责 二、 会计员职责责三、 出纳员的职职责四、 药品核算会会计职责责五、 门诊挂号、收收费员职职责六、 住院处工作作人员职职责七、 住院处收费费员职责责后勤系统一、 后勤保障部部管理员员职责二、 洗衣房班长长职责三、 洗衣工职责责四、 清洁工人职职责五、 膳食科长职职责六、 职工食堂班班长职责责七、 职工食堂炊炊事员职职责八、 污水处理员员职责第三部分 各管理理委员会会工作职职责一

8、、 院级委员会会职责、院院务管理理委员会会职责二、 医院感染管管理委员员会职责责三、 药事管理委委员会职职责四、 病案管理委委员会职职责五、 计划生育工工作领导导小组职职责六、 爱国卫生运运动委员员会职责责七、 安全管理委委员会职职责八、 医疗废物管管理委员员会工作作职责9 第一部分 工工作制度度行政职能系系统一、院领导导深入科科室制度度 一、院领导导要经常常深入科科室调查查研究，直直接掌握握情况，抓抓好典型型，协助助总结推推广先进进经验。 二、深入科科室检查查、医疗疗、护理理、教学学、科研研、及后后勤保证证、职工工思想工工作、服服务质量量、病人人生活等等工作，听听取病员员和医务务人员的的意见

9、，表表扬好人人好事，改改进工作作。 三、院领导导查房每每周一次次，带领领有关干干部深入入科室检检查工作作，发现现问题及及时解决决。 四、院领导导要参加加业务实实践，如如查房、重重大手术术、疑难难病例的的会诊、危危重病员员的抢救救及其他他有关业业务活动动等。二、工作制制度 一、认真学学习党和和国家有有关人事事工作的的方针、政政策、法法规、条条例和规规定，并并严格执执行。注注意做好好保密工工作。 二、建立健健全各种种规章制制度，按按客观规规律办事事，及时时向分管管领导汇汇报工作作进展情情况，科科室人员员做到互互通情报报，协调调工作。 三、经常深深入科室室，及时时发现和和解决问问题，合合理调配配人员

10、，提提高工作作效率，积积极完成成各项工工作任务务。 四、坚持党党性原则则，吃苦苦在前、享享受在后后，忠诚诚老实、襟襟怀坦白白、遵守守纪律。 五、廉洁自自律，实实事求是是，秉公公办事，锐锐意进取取，竭诚诚服务。 三、请示报报告制度度凡有下列情情况，必必须及时时逐级向向有关部部门及院院领导请请示报告告。 一、遇有严严重工伤伤、重大大交通事事故、大大批中毒毒、甲类类传染病病及必须须动员全全院力量量抢救的的病员时时。 二、凡有重重大手术术，重要要脏器切切除、截截肢、首首次开展展的新手手术、新新疗法、新新技术和和自制药药品首次次临床应应用时。 三、紧急手手术而病病员的单单位领导导和家属属不在时时。 四、

11、发生医医疗事故故或严重重差错时时。 五、丢失或或损坏贵贵重器材材、药品品和剧毒毒药品时时。 六、发现成成批药品品失效或或变质时时。 七、收治涉涉及法律律和政治治问题及及存在争争议或不不能确诊诊的病人人时。 八、重大经经济开支支。 九、增补、修修改医院院规章制制度、技技术操作作常规时时。 十、工作人人员因公公出差、院院外会诊诊、接受受院外任任务时。 十一、参加加院外进进修学习习、接受受来院业业务进修修人员时时。 十二、发生生病人逃逃跑、伤伤人、自自杀以及及有自杀杀迹象的的病员时时。 十三、丢失失重要机机密文件件时。 十四、职工工发生打打架斗殴殴或与社社会上发发生冲突突时。 四、院总值值班制度度一

12、、院总值值班由院院领导、职职能科室室有关人人员参加加，负责责处理非非办公时时间的医医务、行行政和临临时事宜宜，及时时传达、处处理上级级指示和和紧急通通知，签签收机密密文件，承承接未办办事宜。 二、值班时时间：每每天正常常上班时时间以外外的时间间，均由由总值班班负责。 三、值班期期间要负负责检查查夜间工工作人员员的工作作情况。 四、值班人人员要严严格坚守守工作岗岗位，如如巡视病病房或有有事离开开值班室室时，要要及时将将去向告告诉电话话总机值值班员，以以便寻找找。 五、值班期期间发生生的重要要问题，如如值班人人员无力力解决，要要立即向向有关领领导汇报报。 六、做好值值班记录录，于第第二日上上班后向

13、向院办公公室交班班，简要要通报值值班情况况，并由由院办负负责安排排当日值值班人员员。 七、值班人人员有权权组织人人员集中中力量解解决临时时发生的的问题，有有权调用用医院机机动车辆辆。 八、值班人人员遇有有特殊情情况不能能值班时时，经院院办公室室同意可可找人调调换值班班，但不不得擅自自找人代代替。 九、每班交交班前，清清扫室内内卫生，认认真做好好固定资资产交接接班。五、院长办办公室工工作制度度一、安排各各种行政政会议，负负责会议议记录以以及文件件、报告告、计划划、总结结等文字字材料的的起草，负负责会议议纪要、决决议的印印发，并并督促检检查执行行，及时时向院长长汇报情情况。协协助院长长处理日日常行

14、政政事务工工作，经经常沟通通职能科科室的联联系。 二、做好来来访、参参观等内内外宾接接待工作作，做到到安排周周密、妥妥当、热热情。 三、做好行行政类文文件的收收发、登登记、编编号、传传阅、收收回及保保管工作作，针对对文件内内容，提提出拟办办意见，对对上级机机关和有有关单位位的通知知及时汇汇报有关关领导。并并请示办办理意见见。四、组组织文件件的打印印装订工工作，做做到准确确及时、字字迹清楚楚，无特特殊情况况不得拖拖延。 五、做好全全院文书书档案的的收集、整整理、立立卷存档档工作，执执行保密密制度。 六、搞好对对档案室室、总机机室、打打字室、汽汽车班的的管理，适适时安排排医院总总值班工工作。 七、

15、及时处处理信访访，做到到有登记记，有结结果，不不积压，不不拖延，重重大问题题及时向向领导报报告。 八、院领导导交办的的临时性性工作要要尽快完完成并随随时汇报报。六、院长接接待日制制度一、每周一一下午为为院长接接待群众众来访时时间，由由院领导导轮流负负责接待待。 二、接待群群众来访访要遵循循以下原原则：正正确贯彻彻执行党党的路线线、方针针、政策策，分工工负责，归归口办理理，件件件有结果果。三、对对群众来来访反映映的问题题，自己己能够解解决的要要主动予予以解决决，需要要集体研研究后解解决的要要先做好好解释工工作，研研究后及及时答复复，属于于职能科科室处理理的问题题，批转转或责成成有关部部门答复复处

16、理。 四、每次接接待群众众来访的的内容、处处理结果果都要填填入院院级领导导接待日日记录，定定期交党党委办公公室保管管，年终终归档。五五、要为为来访群群众守密密，不得得散布群群众来访访反映的的问题。七、安全保保卫制度度一、重要部部门及库库房要按按照公安安部门的的有关规规定安装装“防撬锁锁、防护护棂”。无关关人员不不得进入入库房。库库房内不不准吸烟烟，不准准生火取取暖。仓仓库要配配备灭火火器，定定期检查查消防器器材危险险品要妥妥善放置置，并定定期检查查。做到到防火，防防爆。 二、财务部部门现金金要按规规定及时时存入银银行，不不得超过过规定数数额，现现金、有有价票证证一律放放入保险险柜。 三、住院病

17、病员和陪陪护人员员携带物物品出院院时(凭出院院证)，门卫卫要进行行检查。发发现可疑疑问题，要要及时通通知保卫卫人员协协同处理理。 四、夜间巡巡逻人员员不得睡睡觉，对对重点科科室、库库房要经经常巡视视。发现现可疑人人员，要要盘问检检查，对对犯罪分分子要扭扭送公安安机关。 五、职工自自行车要要按指定定地点存存放，病病人自行行车一律律停放看看车处。 六、财务人人员去银银行送款款，必须须由专职职保卫人人员负责责护送。八、安全防防火制度度 一、保卫科科负责对对全院的的安全防防火工作作进行监监督、检检查，做做好义务务消防队队的组织织建设和和业务训训练，开开展经常常性防火火宣传。 二、消防器器材的更更换、维

18、维修和配配置，由由保卫科科统一负负责，任任何单位位和个人人不得擅擅自调换换。 三、每个科科室、班班组要有有两名义义务消防防员，负负责本部部门的日日常安全全防火检检查。如如发现隐隐患要及及时向主主管领导导和保卫卫科汇报报，采取取相应措措施妥善善处理。 四、防火工工作人人人有责。各各级领导导有义务务对职工工定期进进行安全全防火教教育，积积极带领领广大职职工做好好防火工工作。 五、存放、使使用易燃燃、易爆爆物品的的部门，严严禁使用用明火、电电炉。电电器设备备的安装装和使用用必须符符合防火火规定。 六、物资、药药品、医医疗设备备仓库内内，严禁禁吸烟和和使用火火种。 七、搬运、使使用易燃燃、易爆爆物品，

19、要要严格执执行操作作规程。违违者所造造成的后后果，由由当事人人承担，并并视情节节轻重给给予经济济处罚或或行政处处分。 八、在无火火警的情情况下，任任何人不不得擅自自动用消消防器材材，违者者予以批批评教育育。如有有损坏要要照价赔赔偿，情情节严重重的要给给予行政政处分。 九、各科室室要指定定一名义义务消防防员，负负责保管管好配发发给本部部门各种种消防器器材，并并保持良良好性能能。 十、医院消消防器材材的购置置、更换换、维修修及灭火火器的定定期换药药，由保保卫科负负责统一一安排，各各科室给给予密切切配合。九、医院内内部治安安管理规规定 一、严禁打打架斗欧欧和辱骂骂他人，违违者按医医院有关关规定处处理

20、。 二、凡酗酒酒闹事、影影响正常常工作者者，由保保卫科采采取强制制措施，保保障安全全。对所所造成的的损失全全部由当当事人承承担，并并视情节节轻重予予以批评评教育或或行政处处分。 三、严禁利利用娱乐乐活动及及其它手手段进行行聚众赌赌博、播播放淫秽秽录像、传传抄黄色色刊物，一一经发现现，即严严加查处处，对当当事人给给予治安安罚款。情情节严重重、屡教教不改者者送公安安机关处处理。 四、院内禁禁止玩火火、打鸟鸟、攀折折花草树树木，不不听从劝劝阻、损损坏公物物者，按按有关规规定处罚罚(未成年年职工子子女由家家长承担担)。随时时驱逐或或扣杀非非本院豢豢养的一一切动物物。 五、严禁在在院内任任何场所所大声喧

21、喧哗，起起哄，打打唿哨，扰扰乱公共共秩序。十、岗前教教育制度度一、医院要要对每年年新分到到岗的职职工实行行岗前教教育。岗岗前集中中培训的的时间不不得少于于一周。 二、岗前职职业教育育主要内内容： (一)政治治思想教教育。 (二)医疗疗卫生事事业的方方针政策策教育。 (三)医德德规范教教育。 (四)医院院工作制制度、操操作常规规、医疗疗安全措措施及各各类人员员岗位职职责。 (五)当地地医疗卫卫生工作作概况及及本院情情况。 (六)现代代医院管管理和发发展的有有关内容容。 三、岗前教教育要由由院方考考核，合合格者方方可上岗岗。 四、未参加加集中教教育的新新上岗职职工，要要依照本本制度进进行自学学和考

22、核核。 五、岗前教教育集中中培训应应与试用用期教育育结合起起来。新新上岗的的医务人人员在试试用期内内，进行行专业技技术培训训外，仍仍须坚持持岗位教教育培训训，并在在转正前前作出评评价。十一、保密密工作制制度一、全院职职工要严严格遵守守保密工工作规定定，各级级领导干干部都要要模范地地遵守，并并监督执执行。 二、医院有有一位院院级领导导分管保保密工作作。保密密领导小小组由院院办、党党办、保保卫科、医医务科、人人事科、财财务科、护护理部、门门诊部等等部门成成员组成成，负责责进行保保密教育育，协助助有关科科室制订订保密措措施，落落实保密密责任制制，并监监督实施施。 三、保密范范围：机机要文件件、印章章

23、、收发发文登记记本、帐帐号、长长途电话话号码、疫疫情、科科技成果果，正在在研究的的科研项项目或设设想、有有价值的的药物制制剂配方方及有保保密内容容的音像像带、图图表等。 四、保密部部门：综综合档案案室、人人事档案案室、科科技档案案室、统统计室、打打字室、复复印室、收收发室、科科研及其其他有关关重要资资料涉及及的主要要部门。 五、密级划划分：秘秘密、机机密、绝绝密。文文件的密密级按规规定执行行保密范范围，并并报上级级有关部部门审批批确定。 六、严格保保密纪律律，加强强文件、图图书、资资料的管管理。凡凡标有“内部资资料”的材料料，必须须设 专人管管理，不不得丢失失和泄密密，违者者视其情情节给予予严

24、肃处处理。 七、在涉外外活动中中，要坚坚持内外外有别的的原则，严严格遵守守涉外保保密纪律律。 八、每年的的元旦、春春节、“五一”、“十一”重大节节日前夕夕，对保保密工作作要检查查，并有有针对性性地解决决存在的的问题。 九、按上级级规定，保保密小组组成员每每季度召召开一次次例会，半半年自查查一次，年年终进行行总结， 及时分析全全院保密密工作情情况，研研究保密密工作措措施，写写出书面面报告，使使医院保保密工作作不断改改进和加加强。医疗系统一、 医务科工作作制度一、树立为为领导服服务、为为医疗第第一线服服务、为为群众服服务的思思想，廉廉洁奉公公，谦虚虚谨慎。 二、经常深深入科室室，了解解听取意意见，

25、督督促检查查各种医医疗工作作制度的的贯彻执执行情况况，尤其其重危、急急诊、疑疑难及大大手术前前后病人人处理问问题，发发现问题题及时督督促解决决，对科科室提交交的申请请报告或或请示的的问题，能能解决者者立即解解决，不不能解决决或不属属于本职职范围者者，应及及时给予予答复和和主动向向有关部部门联系系。 三、每年组组织二次次医务人人员“三基训训练”考核。 四、分析存存在问题题，采取取相应的的措施及及对策。每每周、月月、季分分别对临临床、医医技科室室进行工工作质量量抽查和和全面检检查。 五、协助院院长、分分管院长长隔周组组织科主主任例会会；每季季组织一一次临床床、医技技科室联联席会、技技术委员员会和医

26、医疗护理理质量管管理委员员会会议议。 六、每周一一下午向向分管院院长汇报报上周医医疗工作作运行情情况，请请示本周周工作安安排问题题。七、每周五五上午开开科务会会，总结结本周工工作，商商议下周周工作安安排。 八、按时参参加院领领导召集集的其他他会议，坚坚持请示示报告制制度。 二、 医疗质量管管理制度度一、医院必必须把医医疗质量量放在首首位，把把质量管管理纳入入医院的的各项工工作中。 二、医院要要建立健健全质量量保证体体系，即即建立院院、科二二级质量量管理组组织，配配备专（兼兼）职人人员，负负责质量量管理工工作。 三、院、科科二级质质量管理理组织要要根据上上级有关关要求和和自身医医疗工作作的实际际

27、，建立立切实可可行的质质量管理理方案。 四、质量管管理方案案的主要要内容包包括：制制订质量量管理目目标、指指标、计计划、措措施，进进行效果果评价及及信息反反馈等。 五、医院要要加强对对全体人人员的质质量管理理教育，组组织其参参加技师师管理活活动。 六、质量管管理工作作应有文文字记录录，并由由质量管管理组织织形成报报告，定定期逐级级上报。七、质量检检查结果果与评优优、奖惩惩及职称称评聘相相结合，并并纳入医医院评审审。三、 病历书写制制度一、病历书书写的一一般要求求： （一）病历历记录一一律用钢钢笔（蓝蓝或黑墨墨水）或或圆珠笔笔书写，力力求字迹迹清楚、用用字规范范、词名名通顺、标标点正确确、书面面

28、整洁。如如有药物物过敏，须须用红笔笔标明。病病历不得得涂改、补补填、剪剪贴、医医生应签签全名。 （二）各种种症状、体体征均须须应用医医学术语语，不得得使用俗俗语。 （三）病历历一律用用中文书书写，疾疾病名称称或个别别名词尚尚无恰当当译名者者，可写写外文原原名。药药物名称称可应用用中文、英英文或拉拉丁文，诊诊断、手手术应按按照疾病病和手术术分类等等名称填填写。 （四）简化化字应按按国务院院公布的的“简化字字总表”的规定定书写。 （五）度量量衡单位位均用法法定计量量单位，书书写时一一律采用用国际符符号。 （六）日期期和时间间写作举举例19989.7.330.44SXX（200aamSSX）或5pm

29、m。 （七）病历历的每页页均应填填写病人人姓名、住住院号和和页码。各各种检查查单、记记录单均均应清楚楚填写姓姓名、性性别、住住院号及及日期。 （八）中医医病历应应按照卫卫生部中中医司的的统一规规定书写写，要突突出中医医特色。 二、门诊病病历书写写要求： （一）要简简明扼要要，患者者的姓名名、性别别、生日日（年龄龄）、职职业、籍籍贯、工工作单位位或住址址。主诉诉、现病病史、既既往史、各各种阳性性体征和和阴性体体征、诊诊断或印印象及治治疗处理理意见等等均需记记载于病病历上，由由医师签签全名。 （二）初诊诊必须系系统检查查体格，时时隔三个个月以上上复诊，应应作全面面体检，病病情如有有变化可可随时进进

30、行全面面检查并并记录。 （三）重要要检查化化验结果果应记入入病历。 （四）每次次诊疗完完毕作出出印象诊诊断，如如与过去去诊断相相同亦应应写上“同上”或“同前”。两次次不能确确诊应提提请上级级医师会会诊或全全科会诊诊，详细细记载会会诊内容容及今后后诊断计计划，以以便复诊诊时参考考。 （五）病历历副页及及各种化化验单，检检查单上上的姓名名、年龄龄、性别别、日期期及诊断断用药，要要逐项填填写。年年龄要写写实足年年龄，不不准写“成”字。 （六）根据据病情给给病人开开诊断证证明书，病病历上要要记载主主要内容容，医师师签全名名，未经经诊治病病人，医医师不得得开诊断断书。 （七）门诊诊患者需需住院检检查治疗

31、疗时，由由医师签签写住院院证，并并在病历历上写明明住院的的原因和和初步诊诊断，记记录力求求详尽。 （八）门诊诊医师对对转诊患患者应负负责填写写转诊病病历摘要要。 三、急诊病病历书写写要求： 原则上与门门诊病历历相同，但但应突出出以下几几点： （一）应记记录就诊诊时间和和每项诊诊疗处理理时间，记记录时详详至时、分分。 （二）必须须记录体体温、脉脉搏、呼呼吸和血血压等有有关生命命指征。 （三）危重重疑难的的病历应应体现首首诊负责责制，应应记录有有关专业业医师的的会诊或或转接等等内容。 （四）对需需要即刻刻抢救的的病人，应应先抢救救后补写写病历，或或边抢救救边观察察记录，以以不延误误抢救为为前提。

32、四、住院病病历（完完整病历历）书写写要求： （一）住院院病历由由实习医师、试试用期住住院医师师或无处处方权的的进修医医师书写写。 （二）对新新入院患患者必须须写一份份住院病病历，内内容包括括姓名、性性别、年年龄、职职业、籍籍贯、工工作单位位、住址址、主诉诉、现病病史、既既往史、家家族史、个个人生活活史、月月经史、婚婚育史、体体格检查查、化验验检查、特特殊检查查、病历历小结、鉴鉴别诊断断、诊断断及治疗疗等，医医师签全全名。 （三）住院院病历应应尽可能能于次晨晨上级医医师查房房前完成成，最迟迟须在病病人入院院后244小时内内完成。急急症、危危重病人人可先书书写详细细的病程程记录，待待病情允允许时再

33、再完成住住院病历历。须行行紧急手手术者，术术前应写写详细的的病程记记录，术术后再补补写住院院病历。接接收大批批病人或或伤员时时，住院院病历完完成时间间可由科科主任酌酌情规定定。 （四）实习习医师书书写住院院病历前前的询问问病史和和体格检检查，应应在住院院医师指指导下进进行。 （五）住院院病历必必须由55年以上上上级医医师及时时审阅，做做必要的的修改和和补充。修修改住院院病历应应用红墨墨水。修修改后，修修改者用用红墨水水签名。被被修改六六处以上上者应重重新抄写写。 五、入院记记录书写写要求： （一）入院院记录是是住院病病历的缩缩影。要要求原则则上与住住院病历历相同，能能反映疾疾病的全全貌，但但内

34、容要要重点突突出，简简明扼要要。 （二）入院院记录由由住院医医师或进进修医师师书写，一一般应在在病人入入院后224个时时内完成成。 （三）对既既往史及及系统回回顾、个个人史、婚婚姻史、月月经、生生育史、家家族史及及体格检检查中与与本病无无关的资资料可适适当简化化，但与与诊断及及鉴别诊诊断有关关的阳性性及阴性性资料必必须具备备。 六、再次入入院病历历和再次次入院记记录的书书写要求求： （一）因旧旧病复发发而再次次住院的的病人，由由实习医师、试试用期住住院医师师和无处处方权的的进修医医师书写写再次入入院病历历，住院院医师书书写再次次入院记记录。 （二）因新新发疾病病而再次次住院，不不能写再再次入院

35、院病历和和记录，应应按住院院病历和和入院记记录的要要求及格格式书写写，可将将过去的的住院诊诊断列入入既往史史中。 （三）书写写再次入入院记录录时，应应将过去去病历摘摘要以及及上次出出院后至至本次入入院前的的病情与与治疗经经过，详详细记录录于病历历中。对对既往史史、家族族史等可可从略但如有有新情况况，应加加以补充充。 （四）病人人再次入入院后，医医师应去去病案室室将上次次入院记记录调出出，并置置于再次次入院记记录之后后。（五）再次次入院病病历和再再次入院院记录的的书写内内容及格格式同住住院病历历和入院院记录。七、表格式式病历的的书写要要求与格格式： （一）表格格式病历历必须包包含有住住院病历历要

36、求的的全部内内容。 （二）实习习医师、试试用期住住院医师师仍按规规定书写写住院病病历，表表格病历历由住院院医师以以上技术术职称的的医师填填写。 （三）表格格式病历历入院记记录的内内容同入入院记录录的内容容。 八、病历中中其它记记录的书书写要求求： （一）病程程记录：入院后后的首次次病程记记录在病病人入院院后及时时完成，由由住院医医师或值值班医师完完成，应应包括主主要临床床症状和和体征，实实验室检检查，诊诊断和诊诊断依据据，初步步诊疗计计划，重重危病人人观察病病情变化化的注意意事项。病病程记录录应包括括病情变变化（症症状、体体征）、上上级医师师和科室室内对病病情的分分析及诊诊疗意见见，实验验室检

37、查查和特殊殊检查结结果的分分析和判判断，特特殊治疗疗的效果果及反应应，重要要医嘱的的更改及及理由，各各种会诊诊意见，对对原诊断断的修改改和新诊诊断确立立的依据据。病程程记录由由经治医医师记录录，一般般病人每每 l2天记录录一次慢性患患者可33天记录录一次重危病病人或病病情突然然恶化者者应随时时记录。 （二）手术术患者的的术前准准备、术术前讨论论、手术术记录、麻麻醉记录录、术后后总结，均均应及时时、详细细地填入入病程记记录或另另附手术术记录单单。 （三）凡移移交患者者的交班班医师均均需作出出交班小小结，接接班医师写写出接班班记录，阶阶段小结结由经治治医师负负责记录录在病程程记录内内。 （四）凡决

38、决定转诊诊、转科科或转院院的患者者，住院院医师必必须书写写较为详详细的转转诊、转转科、转转院记录录。转院院记录最最后由科科主任审审查签字字，报医医务科或或业务副副院长批批准。（五）出院院记录和和死亡记记录应在在当日完完成，出出院记录录内容包包括病历历摘要及及各项检检查要点点、住院院期间的的病情转转变及治治疗过程程、效果果、出院院时情况况、出院院后处理理方案和和随诊计计划，由由经治医医师书写写，并同同时抄写写于门诊诊病历中中，以便便门诊复复查参考考。死亡亡记录的的内容除除病历摘摘要、治治疗经过过外，应应记载抢抢救措施施、死亡亡时间、死死亡原因因由经经治医师师书写或或当班医师书书写，主主治医师师审

39、查签签字。凡凡做尸检检的病例例应有详详细的尸尸检记录录及病理理诊断，死死亡病例例应有详详细的死死亡讨论论。死亡亡讨论至至少在一一个月内内完成并并有记录录。 （六）中医医、中西西医结合合病历应应包括中中医、中中西医结结合诊断断和治疗疗内容。 四、 首诊负责制制度一、首诊负负责是指指第一位位接诊医医师（首首诊医师师）对所所接诊病病人特别别是对急急、危重重病人的的检查、诊诊断、治治疗、转转科和转转院等工工作负责责到底。二、首诊医医师除按按要求进进行病史史、身体体检查、化化验的详详细记录录外。对对诊断已已明确的的病员应应积极治治疗。对对诊断尚尚未明确确的病员员应边对对症治疗疗，边及及时请上上级医师师会

40、诊或或邀请有有关科室室医师会会诊，诊诊断明确确后即转转有关科科室治疗疗。三、诊断明明确须住住院治疗疗的急、危危、重病病员，必必须及时时收入院院，如因因本院条条件所限限，确需需转院者者，按转转院制度度执行。四、如遇危危重病员员需抢救救时，首首诊医师师首先抢抢救并及及时通知知上级医医师，不不得以任任何理由由拖延和和拒绝抢抢救。五、对已接接诊的病病员，需需要会诊诊及转诊诊的，首首诊医师师应写好好病历、检检查后再再转到有有关科室室会诊及及治疗。五、 医嘱制度一、医嘱一一般在上上班后两两小时内内开出，要要求层次次分明，内内容清楚楚，转抄抄和整理理必须准准确，如如需要更更改撤销销时，要要用红笔笔填“取消”

41、，并签签名。临临时医嘱嘱必须及及时向护护理人员员交待清清楚医医嘱要按按时执行行。 二、开写、执执行医嘱嘱必须有有医、护护人员用用楷书签签全名，要要注明时时间。 三、医师开开出医嘱嘱后要仔仔细复查查，无误误后交护护理人员员执行，护护理人员员对可疑疑医嘱必必须询问问清楚后后方可执执行。 四、在抢救救和手术术中，不不得不下下达口头头医嘱时时，由经经治医师师下达口口头医嘱嘱，护士士复诵一一遍,医生核核实无误误方可执执行，事事后医师要要及时补补记医嘱嘱。 五、医师下下达医嘱嘱要认真真负责，不不允许不不见患者者就下医医嘱。 六、护士要要每班查查对医嘱嘱，夜班班查对白白班医嘱嘱，每周周由护士士长总查查对一次

42、次，护理理部对医医嘱要随随时抽查查，转抄抄医嘱必必须由另另一名护护理人员员查对方方可执行行。查对对人员要要签字。 七、手术后后和产后后患者要要停止术术前和产产前医嘱嘱，重开开医嘱，并并且分别别转抄于于医嘱本本和各项项执行单单上。 八、需要下下一班护护士执行行的临时时医嘱交交接班时时，要说说明并在在护士值值班记录录上标明明。 九、一般情情况下，无无医嘱，护护士不得得对患者者做对症症处理。如如在抢救救危重患患者的紧紧急情况况下，医医师不在在场，护护士可针针对病情情给予临临时的必必要处理理，但处处理后做做好记录录，并及及时向经经治医师师报告。 六、 查房制度一、科主任任、主任任医师查查房每周周l2次

43、，应应有主治治医师、住住院医师师、护士士长和有有关人员员参加，内内容包括括审查和和决定急急、重、疑疑难患者者及新入入院患者者的诊断断及治疗疗计划，抽抽查医嘱嘱、 病案、护护理质量量并听取取各级医医师、护护士对诊诊疗护理理工作的的意见，进进行必要要的示教教工作。对对所查病病人，应应亲自询询问诊疗疗情况和和病情变变化，了了解生活活和一般般状况，并并全面查查体。 二、主治医医师查房房，每日日一次，应应有住院院医师参参加，内内容包括括：系统统了解主主管住院院患者的的病情变变化，系系统进行行全面物物理检查查，检查查医嘱执执行情况况及治疗疗效果，对对新入院院、重危危、未明明确诊断断、治疗疗效果不不好的患患

44、者进行行重点检检查讨论论，确定定新方案案，决定定出院、转转科、会会诊，检检查所管管住院医医师的病病历，对对不符合合病历书书写要求求的，都都要一一一予 以纠正正，听取取患者对对医护人人员的意意见。 三、住院医医师查房房每日上上、下午午至少各各一次，系系统巡视视，检查查所管患患者的全全面情况况，对危危重患者者随时视视察处理理，及时时报告上上级医师师。对新新入院、手手术后、疑疑难、待待诊断的的患者都都要重点点巡视，根根据各项项检查结结果进行行分析，提提出进一一步检查查、治疗疗意见。检检查当天天医嘱执执行情况况，必要要时给予予临时医医嘱。妥妥善安排排患者的的膳食，主主动征求求患者对对医疗、护护理、生生

45、活安排排等方面面的意见见。 四、业务查查房：由由业务院院长率领领，医务务科、护护理部及及有关科科室负责责人参加加，每周周一次。查查房内容容包括医医护质量量、医疗疗制度、病病区管理理等，查查房结束束后由医医务科记记录质量量、存在在问题及及解决措措施，并并督促、检检查落实实情况。 五、护理查查房：由由病房护护士长组组织护理理人员每每周进行行一次护护理查房房，主要要检查护护理质量量，研究究解决疑疑难问题题，结合合实际教教学。 六、行政查查房：由由院长率率领，由由院长办办公室召召集有关关科室负负责人参参加，每每周一次次。内容容包括：行政管管理、医医疗质量量、医疗疗安全、病病房管理理、医院院秩序、爱爱国

46、卫生生等。查查房结束束后，由由院办公公室详细细记录工工作质量量、存在在问题及及解决措措施，并并督促、检检查落实实情况。 七、教学查查房：对对实习、进进修医师师、护士士进行以以教学为为目的的的查房，结结合临床床病例进进行讨论论、示教教和讲课课，每周周122次，由由各科主主任、护护士长安安排。 八、每次查查房后应应及时详详细将查查房情况况、病人人的生命命体征和和主要阳阳性体征征及其变变化，以以及有鉴鉴别意义义的阴性性体征和和分析及及下步处处理意见见，记录录于病程程记录之之内。七、 三级医师查查房制度度一、科主任任、主任任医师（含含副主任任医师）每每周查房房122次。重重点解决决疑难病病例；审审查新入入院、重重危病人人的诊断断、治疗疗计划；决定重重大手术术及特殊殊检查及及治疗；决定邀邀请院外外会诊；抽查病病历和其其他医疗疗文件书书写