重症急性胰腺炎的早期肠内营养.ppt

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1、关于重症急性胰腺炎的早期肠内营养现在学习的是第1页，共71页一、急性胰腺炎营养支持模式的变迁现在学习的是第2页，共71页第一阶段：70年代90年代初期 TPN时代TPN在重症急性胰腺炎中的应用具有重要的意义为长期禁食的患者提供营养不增加胰腺的外分泌为延期手术创造了条件TPN的应用降低了重症急性胰腺炎的病死率任建安任建安,黎介寿黎介寿.中国实用外科志中国实用外科志,1995;15(6):350-352现在学习的是第3页，共71页SAP病人TPN策略的变迁l静脉高营养：高热卡高氮的营养支持l1989年，代谢支持l代谢支持代谢调理l低热卡的TPN允许性低热卡摄入现在学习的是第4页，共71页第二阶段：

2、90年代初期新世纪初期 阶段性营养支持策略急性反应期 以 TPN 为主，以EN 为辅感染期 EN 为主，提供适当的营养底物残余感染期 EN 为主，最终过渡到经口饮食李维勤、黎介寿.重症急性胰腺炎患者的阶段性营养支持策略 江苏临床医学杂志,2002;6(2):9699李维勤，黎介寿.重症急性胰腺炎病人的营养支持.肝胆外科杂志,2003;11(1):89现在学习的是第5页，共71页The natural history of SAP Acute reaction Phase characterized by the SIRS,SIRS-related MODSInfection PhaseInfe

3、ction of necrosisSepsis,sepsis-induced MODSInternational Association of Pancreatology,Pancreatology 2002;2:5655733-4w1-2wtimeSeverityresponsible for 80%ofdeathsresponsible for 20%ofdeaths现在学习的是第6页，共71页急性反应期急性反应期全身感染期全身感染期残余感染期残余感染期恢复期恢复期 SAP的病程转归的病程转归6070非手术治疗非手术治疗康复康复 康复康复 现在学习的是第7页，共71页急性反应期急性反应期n

4、自发病至自发病至2周左右，常有周左右，常有脏器功能不全和血液动力脏器功能不全和血液动力学不稳定学不稳定n主要矛盾是全身炎症反应主要矛盾是全身炎症反应综合症，及其引起的综合症，及其引起的MODSn治疗重点是重症监护下的治疗重点是重症监护下的非手术治疗，强调器官功非手术治疗，强调器官功能的维护能的维护现在学习的是第8页，共71页急性反应期急性反应期代谢特点代谢特点p高代谢、高分解，高血糖、高高代谢、高分解，高血糖、高血脂、低蛋白血症、低钙和低血脂、低蛋白血症、低钙和低镁等镁等p机体对外源营养物耐受不良机体对外源营养物耐受不良p由于由于SAP病人往往原先营养状病人往往原先营养状况良好，营养物摄入不足

5、的矛况良好，营养物摄入不足的矛盾并不突出盾并不突出现在学习的是第9页，共71页急性反应期的营养支持策略急性反应期的营养支持策略p必须清楚地认识到此时高代谢高分解几乎是不可避免的必须清楚地认识到此时高代谢高分解几乎是不可避免的p营养支持的目标是纠正代谢紊乱，尽可能将蛋白质的丢失减少到合理营养支持的目标是纠正代谢紊乱，尽可能将蛋白质的丢失减少到合理水平，不因为过多的营养，给器官功能增加不适当的负荷水平，不因为过多的营养，给器官功能增加不适当的负荷p营养途径：以肠外营养为主营养途径：以肠外营养为主p热卡摄入在热卡摄入在1.0-1.1倍倍REE或或20kcal/kg.d 或更低或更低 氮量氮量0.2g

6、/kg.d现在学习的是第10页，共71页感染期感染期n2周至周至2个月左右个月左右n主要表现为胰周及腹膜后广泛主要表现为胰周及腹膜后广泛的细菌或真菌感染，及其介导的细菌或真菌感染，及其介导的的MODSn部分病人不同程度合并脏器功部分病人不同程度合并脏器功能不全能不全n本期治疗的重点是抗感染和本期治疗的重点是抗感染和胰周引流和营养支持胰周引流和营养支持 现在学习的是第11页，共71页感染期的营养支持感染期的营养支持p重点是提供适当的营养底物，尽可能将蛋重点是提供适当的营养底物，尽可能将蛋白质的消耗减少到合理水平白质的消耗减少到合理水平p总热卡摄入应在总热卡摄入应在1.2倍倍REE，或，或2530

7、kcal/kg.d左右左右,氮量氮量0.2-0.24g/kg.d,如果脂肪廓清良好，糖如果脂肪廓清良好，糖/脂比例可达到脂比例可达到5：5p营养途径应尽可能以肠内营养为主，应想营养途径应尽可能以肠内营养为主，应想方设法建立空肠营养入路方设法建立空肠营养入路现在学习的是第12页，共71页残余感染期残余感染期p时间为时间为2个月以后个月以后p感染得到良好的控制，应激明显降低感染得到良好的控制，应激明显降低 p后腹膜或腹腔内残余脓腔，常常引流不畅，窦道经久不愈后腹膜或腹腔内残余脓腔，常常引流不畅，窦道经久不愈p个别病人伴有消化道瘘个别病人伴有消化道瘘p各器官系统功能正在恢复，并与营养状况的恢复息息各

8、器官系统功能正在恢复，并与营养状况的恢复息息相关相关现在学习的是第13页，共71页残余感染期的代谢特点残余感染期的代谢特点p存在营养不良存在营养不良p逐步恢复到正氮平衡，逐步恢复到正氮平衡，p机体对外源营养物耐受良好机体对外源营养物耐受良好p代谢紊乱明显减少代谢紊乱明显减少现在学习的是第14页，共71页p重点是增加营养摄入，获得正氮平衡重点是增加营养摄入，获得正氮平衡p总热卡摄入应在总热卡摄入应在1.5倍倍REE或或3035kcal/kg.d之间之间,氮氮量量0.24-0.48g/kg.d p营养途径：肠内营养，并最终过渡到经口饮食营养途径：肠内营养，并最终过渡到经口饮食p当肠瘘存在，肠内营养

9、无法实施时考虑用肠外营养当肠瘘存在，肠内营养无法实施时考虑用肠外营养 残余感染期的营养支持残余感染期的营养支持现在学习的是第15页，共71页南京军区总医院20 年来重症急性胰腺炎病人营养支持模式的回顾1988.1-1996.12（9 年）A 组 54 例SAP 病人临床资料1997.1-2005.4（9 年）B 组 503 例SAP 病人临床资料现在学习的是第16页，共71页现在学习的是第17页，共71页现在学习的是第18页，共71页两个阶段病人预后的比较两个阶段病人预后的比较百分率现在学习的是第19页，共71页 n以 TPN 支持为主 以 EN 支持为主 TPN 比例 EN 比例 TPN 支

10、持时间 EN 开始时间提早n营养模式的改变是我科20年来SAP救治成功率提高的重要原因之一现在学习的是第20页，共71页第三阶段：第三阶段：2003年以来年以来早期肠内营养策略早期肠内营养策略何长生，李维勤.肠外与肠内营养,2004;11:219222Critical Care Medicine 2004;32:2524-2536Gastroenterol Clin North Am.2007;36:65-74 早期 EN 策略n急性期：在急性期内，血流动力学和内稳态稳定后，立即建立空肠营养通道，开始EN，只有当EN不能实施时，才考虑用TPN阶段性营养支持策略n急性期：以 TPN 为主，随着胃

11、肠功能逐步恢复，逐渐经空肠 EN现在学习的是第21页，共71页p纠正SAP所致的营养物异常代谢p在不能进食的条件下，提供合理的营养底物p通过特殊营养物的营养支持，尤其肠内营养，调节炎症反应、预防肠源性感染和MODS SAP营养支持的目标营养支持的目标李维勤，黎介寿.重症急性胰腺炎病人的营养支持.肝胆外科杂志,2003;11(1):89现在学习的是第22页，共71页二、为什么要早期肠内营养？更早的更早的 EN 是否更有益？是否更有益？现在学习的是第23页，共71页难点一、SAP早期的过度炎症反应SAP急性期的主要矛盾是全身炎症反应综合症，及其急性期的主要矛盾是全身炎症反应综合症，及其引起的引起的

12、MODS炎症反应与肠道有关吗？炎症反应与肠道有关吗？现在学习的是第24页，共71页Intestinal permeability changes in acute pancreatitisn在大鼠急性胰腺炎观察到，对大分子的通透性显著增加，并与严重度密切相关 Ryan et al Gastroenterology 1993;104:8905.n 85例重症急性胰腺炎观察到，与轻型胰腺炎和健康志愿者相比，对大分子聚乙二醇（polyethylene glycol 3350)的通透性明显增加 n 发生在发病后 72 hours内，并且与临床预后显 著相关n 发展为MOF 死亡者更明显增加Ammori

13、 BJ,etal.J Gastrointest Surg 1999;3:25262.现在学习的是第25页，共71页缺血缺氧缺血缺氧通透性增加通透性增加门静脉门静脉血液循环血液循环细菌或内毒细菌或内毒素易位素易位肝脏肝脏“肠肝循环肠肝循环”假设假设现在学习的是第26页，共71页现在学习的是第27页，共71页肠内营养的重要意义肠内营养的重要意义p肠道粘膜的营养-粘膜营养30%30%来自动脉血液供应来自动脉血液供应来自动脉血液供应来自动脉血液供应70%70%来自腔内营养物质来自腔内营养物质来自腔内营养物质来自腔内营养物质-腔内营养腔内营养腔内营养腔内营养组织特异性营养因子组织特异性营养因子组织特异性

14、营养因子组织特异性营养因子-Gln&Diet fiber-Gln&Diet fiberp肠内营养改善胃肠动力p肠内营养增加肠道的血流现在学习的是第28页，共71页早期肠内营养支持后早期肠内营养支持后CRP的变化的变化何长生，李维勤.肠外与肠内营养,2004;11:219222现在学习的是第29页，共71页早期肠内营养支持后早期肠内营养支持后WBC计数的变化计数的变化何长生，李维勤.肠外与肠内营养,2004;11:219222现在学习的是第30页，共71页Nutrition support in acute pancreatitis:a systematic review of the lite

15、rature.n This is a review of 27 prospective randomized trials conducted in adult patients with acute pancreatitis that evaluated interventions with nutritional therapy.nA metaanalysis of seven trials showed use of enteral nutrition nto be associated with significant reductions in infectious morbidit

16、y nreduce hospital length of stay,n a trend toward reduced organ failure,with no effect on mortality n Insufficient data exist to determine whether enteral nutrition improves outcome over standard therapy nEnteral nutrition has become the new gold standard of nutritional therapy in SAP.J Parenter En

17、teral Nutr 2006;30:143156现在学习的是第31页，共71页SAP早期肠内营养降低感染率早期肠内营养降低感染率 Petrov MS,Kukosh MV,Emelyanov NV.A randomized controlled trial of enteral versus parenteral feeding in patients with predicted severe acute pancreatitis shows a significant reduction in mortality and in infected pancreatic complicatio

18、ns with total enteral nutrition.Dig Surg.2006;23(5-6):336-44Eckerwall GE,Axelsson JB,Andersson RG.Early nasogastric feeding in predicted severe acute pancreatitis:A clinical,randomized study.Ann Surg.2006 Dec;244(6):959-65;至2007年6月：共21项临床研究，16项有相似结论现在学习的是第32页，共71页早期肠内营养及添加谷氨酰胺对重症急性胰腺炎病人炎症反应及免疫功能的影响入

19、选标准 符合 SAP 诊断标准 在发病 3 天内入院 年龄 18-70岁 拟行 EN 前膀胱压25cmH2O现在学习的是第33页，共71页研 究 方 法前瞻、随机、对照原则n常规 EN 组 入院第 7-10天开始 ENn早期 EN 组 入院第 2-4天开始 ENnGln 强化的早期 EN 组 早期 EN 同时加用 Gln（0.6g/Kg/d，肠内途径）现在学习的是第34页，共71页EN 的施行原则v鼻空肠管喂养v EN 的实施遵循序贯原则先用甘露醇、乳果糖清洁肠道先短肽型配方，后整蛋白型配方先增量，后增浓度，由肠内营养泵控制72h达到 2000 kcal/d现在学习的是第35页，共71页停止

20、EN 指征腹痛、腹胀明显加重伴有一般情况恶化膀胱压25cmH2O现在学习的是第36页，共71页各组完成临床观察人数比较各组完成临床观察人数比较（P 0.05）现在学习的是第37页，共71页n建议九、肠内营养优于肠外营养，肠内营养要在最先复苏后开始；如可能必须使用空肠径路（level1a，A级）n建议十、只在肠内营养的努力尝试57天失败后，才使用肠外营养（level5，D级）Critical Care Medicine 2004;32:2524-2536SAP肠内营养的时机重症急性胰腺炎病人的管理指南重症急性胰腺炎病人的管理指南现在学习的是第38页，共71页n危重病人在进入ICU24-48小时可

21、开始行早期肠内营养n早期肠内营养支持能改善营养摄取，降低危重病人死亡率，显著降低感染并发率 J Parenter Enteral Nutr.2003 Sep-Oct;27(5):355-73.Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated,critically ill adult patients.现在学习的是第39页，共71页具备的条件具备的条件l血流动力学稳定血流动力学稳定l胃肠功能的初步恢复，无腹腔高压胃肠功能的初步恢复，无腹腔高压l内镜或内镜或x线引导下将喂养管

22、放置到线引导下将喂养管放置到Treitz韧带下方韧带下方 SAPSAP早期肠内营养支持早期肠内营养支持早期肠内营养支持早期肠内营养支持现在学习的是第40页，共71页n鼻空肠管n经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ）n术中空肠造口肠内营养途径的建立肠内营养途径的建立现在学习的是第41页，共71页Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe.nInt J Pancreatol.2000 Aug;28(1):23-9.CONCLUSI

23、ON:It would appear that early NG feeding is usually possible in severe acute pancreatitis.In most patients it appears safe,well-tolerated,and worthy of further study.现在学习的是第42页，共71页 A randomized trial of oral refeeding compared with jejunal tube refeeding in acute pancreatitis.CONCLUSIONS:Jejunal tu

24、be refeeding may reduce the frequency of pain relapse as compared to oral refeeding although the difference was not significant in this study.Longer duration of pain and higher CT severity index score were associated with occurrence of refeeding pain.Indian J Gastroenterol.2004 Mar-Apr;23(2):53-5Fif

25、teen patients received oral and 13 received enteral tube refeeding.现在学习的是第43页，共71页危重病人肠内营养途径的选择危重病人肠内营养途径的选择推荐意见：推荐意见：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（症病人，宜选择经空肠营养。（B级）级）胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人症胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人中华医学会重症医学分会营养支持指南2006年现在学习的是第44页，共71页

26、肠内营养途径肠内营养途径误吸危险误吸危险有有无无鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管经经皮皮内内镜镜下下空空肠肠置管（置管（PEJ）经经皮皮内内镜镜下下胃胃造造口（口（PEG）时间长于时间长于6周周现在学习的是第45页，共71页肠内营养制剂的分类和选择现在学习的是第46页，共71页n要素膳(Elemental diet,chemically defined diet)n氨基酸为氮源的要素膳维沃n水解蛋白为氮源的要素膳n预消化型-百普素、百普力现在学习的是第47页，共71页n非要素膳（fomulated diet，non-elemental diet）n整蛋白为氮源的非要素膳

27、 含牛奶配方 无乳糖配方 含膳食纤维配方：n匀浆膳肠内营养制剂的分类现在学习的是第48页，共71页n组件膳(module diet)n蛋白质组件n糖类组件n脂肪组件n维生素组件n矿物质组件肠内营养制剂的分类现在学习的是第49页，共71页肠内营养制剂选择胃肠道功能胃肠道功能n正常 整蛋白为氮源的膳食n功能低下 短肽类、结晶氨基酸为氮源的配方现在学习的是第50页，共71页n蛋白质变应性蛋白质变应性n对牛奶有变应性对牛奶有变应性 大豆蛋白为氮源的配方大豆蛋白为氮源的配方n对膳食蛋白有变应性对膳食蛋白有变应性 氨基酸或肽类为氮源配方氨基酸或肽类为氮源配方n脂肪吸收情况脂肪吸收情况n脂肪泻脂肪泻 以以M

28、CT为肪来源为肪来源n注意注意EFA、酮体、酮体n病人疾病状况病人疾病状况根据疾病，采用特别饮食（糖尿病，肺病等）根据疾病，采用特别饮食（糖尿病，肺病等）肠内营养选择现在学习的是第51页，共71页病人能经口进食吗病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？胃肠是否有功能？肠外营养肠外营养无无是是否否否否是是有有否否经口进食经口进食(能摄入80以上的营养)消化吸收功能障碍？消化吸收功能障碍？氨基酸型、预消化配方氨基酸型、预消化配方肠道功能问题？肠道功能问题？膳食纤维配方膳食纤维配方是是高血糖？高血糖？低糖配方低糖配方高血脂？高血脂？低脂配方低脂配方需要限制水的摄入？需要限制水的摄入？高热卡配方高热卡配方标

29、准配方标准配方是是是是是是否否否否危重病人的营养支持制剂的选择危重病人的营养支持制剂的选择现在学习的是第52页，共71页配方的选择配方的选择无渣营养配方：无渣营养配方：适合短期营养支持适合短期营养支持适合术前肠道准备适合术前肠道准备价格相对低价格相对低流动性好，不易堵管，更适合重力输注流动性好，不易堵管，更适合重力输注含膳食纤维配方：含膳食纤维配方：适合中长期营养支持适合中长期营养支持适合胃肠功能减退的患者适合胃肠功能减退的患者高能浓缩产品更适合不能耐受高容量的患者高能浓缩产品更适合不能耐受高容量的患者现在学习的是第53页，共71页鼻空肠管喂养由肠内营养泵控制输注先用甘露醇、乳果糖清洁肠道先短

30、肽型配方，后整蛋白型配方先增量，后增浓度，72h达到 2000 kcal/d需要时同时给予胃肠动力药肠内营养输注技术的优化现在学习的是第54页，共71页加热器加热器控制速度控制速度逐渐加大浓度逐渐加大浓度保证无菌、不变质保证无菌、不变质消化液回输、添加消化酶消化液回输、添加消化酶现在学习的是第55页，共71页四、四、SAPSAP早期肠内营养安全性早期肠内营养安全性现在学习的是第56页，共71页pEN对胰腺炎消化液分泌的影响对胰腺炎消化液分泌的影响v理论上：理论上：胰腺炎受刺激，加重胰腺分泌负担胰腺炎受刺激，加重胰腺分泌负担 构成胰腺、胃、十二指肠分泌刺激构成胰腺、胃、十二指肠分泌刺激v不同途径

31、的影响不同途径的影响 头、胃相，影响大头、胃相，影响大 空肠喂养：基本无影响空肠喂养：基本无影响 快速分泌反应快速分泌反应 （仅为水，酶极少）（仅为水，酶极少）与渗透压有关与渗透压有关 Grant JP,Grant JP,比较四种不同比较四种不同ENEN制剂，均无影响制剂，均无影响现在学习的是第57页，共71页v2222只杂种犬，胃造瘘，十二指肠造瘘，胆管只杂种犬，胃造瘘，十二指肠造瘘，胆管 造瘘，空肠造瘘，胰管造瘘，膀胱造瘘造瘘，空肠造瘘，胰管造瘘，膀胱造瘘 收集消化液收集消化液 v5%5%牛磺胆酸钠牛磺胆酸钠+胰蛋白酶胰管注射胰蛋白酶胰管注射1ml/kg 1ml/kg v成活成活7d7d为

32、为1515只（只（7/22,7/22,死亡率死亡率32%32%）经空肠营养对急性胰腺炎犬外分泌的影响经空肠营养对急性胰腺炎犬外分泌的影响上海交通大学附属第六人民医院外科上海交通大学附属第六人民医院外科 秦环龙秦环龙现在学习的是第58页，共71页v PNPN组（组（7 7）：热量：）：热量：50kcal/kg/d50kcal/kg/d，N N：0.3g/kg/d,0.3g/kg/d,NS NS 能全力能全力v EINEIN组（组（8 8）：造模后）：造模后24h24h，空肠内输入，空肠内输入250ml 0 ml250ml 0 ml 造模后造模后48h48h：空肠内输入：空肠内输入125ml 12

33、5 ml125ml 125 ml 持续持续7d 7d，热、氮量不足部分由，热、氮量不足部分由PNPN补充补充 热量、氮量、总补液量两组基本相等（热量、氮量、总补液量两组基本相等（3500-4000mL/d3500-4000mL/d）营养液输注及分组营养液输注及分组现在学习的是第59页，共71页消化液分泌的变化消化液分泌的变化第第1d（ml）第第4d（ml）第第7d（ml）胃胃液液胆胆汁汁十十二二指指肠肠液液胰胰液液胃胃液液胆胆汁汁十十二二指指肠肠液液胰胰液液胃胃液液胆胆汁汁十十二二指指肠肠液液胰胰液液PN组组8404012411008032680030102100060284840501341

34、00070304EIN组组800301041000603688004082940403068603014590030366胃液、胆汁、十二指肠液、胰液分泌情况胃液、胆汁、十二指肠液、胰液分泌情况(xs,ml)现在学习的是第60页，共71页第第1d胰液中淀粉酶、脂肪酶和电解质含量变化胰液中淀粉酶、脂肪酶和电解质含量变化(xs)淀粉酶淀粉酶（U/L）脂肪酶脂肪酶（U/L）HCO3（mmol/L）Cl（mmol/L）Na+（mmol/L）K+（mmol/L）PN组组50302007321221432310617123223.71.0EIN组组54202207621401332610118130203

35、.91.5消化液分泌的变化消化液分泌的变化现在学习的是第61页，共71页对消化液分泌的影响对消化液分泌的影响第第7d胰液中淀粉酶、脂肪酶和电解质含量变化胰液中淀粉酶、脂肪酶和电解质含量变化(xs)淀粉酶淀粉酶(U/L)脂肪酶脂肪酶(U/L)HCO3(mmol/L)Cl(mmol/L)Na+（mmol/L）K+（mmol/L）PN组组12503203321221311712314137204.71.1EIN组组16404503621401281411911136234.91.6现在学习的是第62页，共71页pSAP早期肠内营养可能的危害n腹腔高压n肠坏死n误吸n加重渗出？现在学习的是第63页，共

36、71页各组完成临床观察者各组完成临床观察者 EN EN 支持并发症比较支持并发症比较（P 0.05）现在学习的是第64页，共71页各组未完成临床观察者原因分析各组未完成临床观察者原因分析（P 0.05）现在学习的是第65页，共71页完成临床观察者与未完成临床观察者完成临床观察者与未完成临床观察者ENEN前的病情比较前的病情比较（未完成临床观察者未完成临床观察者 APACHE II评分、评分、MODS发生率、膀胱压发生率、膀胱压 均高于完成者均高于完成者，P 0.05）现在学习的是第66页，共71页EENEEN会增加对危重病人危害性会增加对危重病人危害性但基于能降低死亡率及感染率但基于能降低死亡

37、率及感染率委员会仍推荐使用委员会仍推荐使用EENEENv作用：类似于促胃肠动力药物一样作用：类似于促胃肠动力药物一样v条件：进入条件：进入ICU24-48hICU24-48h 意识已恢复且血流动力学稳定意识已恢复且血流动力学稳定J Parenter Enteral Nutr.2003 Sep-Oct;27(5):355-73Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated,critically ill adult patients.现在学习的是第67页，共71页五、肠内营养实施的常见问题现在学习的是第68页，共71页腹胀、腹泻临床表现为腹泻（占ICU病人40）、对肠内营养不耐受腹胀、腹泻在ICU病人有其独特的病理生理基础腹胀、腹泻不是肠内营养的禁忌症现在学习的是第69页，共71页n肠道功能状态、长度和消化液n小肠对脂肪或乳糖不耐受n低蛋白血症导致肠道水肿n输注速度、营养液温度和浓度影响肠内营养耐受性的因素影响肠内营养耐受性的因素现在学习的是第70页，共71页感谢大家观看现在学习的是第71页，共71页