神经监测与麻醉管理课件.ppt

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1、关于神经监测与麻醉管理现在学习的是第1页，共15页原理和必要性原理和必要性v术中神经电生理监测（术中神经电生理监测（Intraoperative neurophysiolog-ical monitoring,IONM）是利用神经系统具有通过电化学活动传是利用神经系统具有通过电化学活动传递信息的独特功能，应用各种神经电生理技术，在意识状态改递信息的独特功能，应用各种神经电生理技术，在意识状态改变时（例如麻醉、昏迷），监测处于危险状态的神经系统功能，变时（例如麻醉、昏迷），监测处于危险状态的神经系统功能，了解神经传递过程中电生理信号变化的一门技术。了解神经传递过程中电生理信号变化的一门技术。v帮助

2、手术医师及时、全面的判断麻醉状态下病人神经功能帮助手术医师及时、全面的判断麻醉状态下病人神经功能的完整性，提高手术操作者的术中决策力并降低手术致残的完整性，提高手术操作者的术中决策力并降低手术致残率。率。v形成跨越多学科的术中监测体系。形成跨越多学科的术中监测体系。现在学习的是第2页，共15页基本方法基本方法v躯体感觉诱发电位（躯体感觉诱发电位（Somatosensory Evoked Potentials SSEPs）-监测上行感觉神经传导系统的功能。监测上行感觉神经传导系统的功能。v运动诱发电位（运动诱发电位（Motor Evoked Potentials MEP）-监测下行运动监测下行运

3、动神经传导系统的功能。神经传导系统的功能。v脑干听觉诱发电位（脑干听觉诱发电位（Brainstem Auditory Evoked Potentials BAEPs）-通过听觉传导通路监测脑干功能及听神经功能通过听觉传导通路监测脑干功能及听神经功能 v肌电图（肌电图（electromyography，EMG）-监测支配肌肉活动的颅监测支配肌肉活动的颅神经、脊神经根丝以及外周神经的功能神经、脊神经根丝以及外周神经的功能v脑电图（脑电图（Electroencephalogram EEG）-显示大脑半球皮质功能、显示大脑半球皮质功能、癫痫灶定位和麻醉深度判断。癫痫灶定位和麻醉深度判断。现在学习的是第

4、3页，共15页喉返神经监测的原理喉返神经监测的原理vIONM 的基本原理是将刺激电极直接刺激喉的基本原理是将刺激电极直接刺激喉返神经（返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）或迷走神经，或迷走神经，经喉返神经传导入喉，经喉返神经传导入喉，支配声支配声带肌产生肌电信号，记录电极接受电信号产带肌产生肌电信号，记录电极接受电信号产生生EMG。现在学习的是第4页，共15页RLN监测意义监测意义v早期甲状腺术中不显露喉返神经以防止损伤。早期甲状腺术中不显露喉返神经以防止损伤。v后来术中主动暴露喉返神经证实可减少喉返后来术中主动暴露喉返神经证实可减少喉返神经损伤率，术中神经的可

5、视化成为金标准。神经损伤率，术中神经的可视化成为金标准。vIONM 技术迅速发展，保护喉返神经从此由技术迅速发展，保护喉返神经从此由解剖显露进入了电生理时代。解剖显露进入了电生理时代。v甲状腺手术从甲状腺手术从“经验经验”到到“精准精准”。v能提高微创甲状腺手术的安全性。能提高微创甲状腺手术的安全性。现在学习的是第5页，共15页喉返神经监测的模式和方法喉返神经监测的模式和方法v一套神经监测系统主要包括刺激电极、记录电极和监测仪。一套神经监测系统主要包括刺激电极、记录电极和监测仪。v记录电极置入方式；记录电极置入方式；通过内镜置入声带肌内电极。通过环甲膜插入声带肌内电极。通过内镜置入声带肌内电极

6、。通过环甲膜插入声带肌内电极。环状软骨后表面插入电极。可能会产生声带或喉血肿、裂伤、环状软骨后表面插入电极。可能会产生声带或喉血肿、裂伤、感染；术中针头意外脱出，重置困难感染；术中针头意外脱出，重置困难 气管导管表面电极。从声带记录气管导管表面电极。从声带记录EMG，无创伤、并发症少、，无创伤、并发症少、与声带接触面积较大，且术中易调整，因而简单、安全、与声带接触面积较大，且术中易调整，因而简单、安全、实用目前最常用。实用目前最常用。现在学习的是第6页，共15页INOM 信号影响因素信号影响因素v非麻醉因素；体温、组织灌注、血氧水平、非麻醉因素；体温、组织灌注、血氧水平、PETCO2、颅内压等

7、、颅内压等生理因素生理因素；术野被液体；术野被液体（血液）血液）覆盖；覆盖；神经表面有组织遮挡，造神经表面有组织遮挡，造成探针与神经接触程度不够等成探针与神经接触程度不够等手术因素手术因素等及等及设备故障等设备故障等技术因素技术因素。v麻醉因素；气管插管偏转或过深、过浅，表麻醉因素；气管插管偏转或过深、过浅，表面电极与声带接触不良；麻醉药物肌松剂使面电极与声带接触不良；麻醉药物肌松剂使用过量。电极处绝缘介质干扰。声门水平聚用过量。电极处绝缘介质干扰。声门水平聚集的唾液也会影响集的唾液也会影响EMG 信号。信号。现在学习的是第7页，共15页麻醉管理与安全麻醉管理与安全v适用于适用于IONM的麻醉

8、技术应该是在保证提供的麻醉技术应该是在保证提供理想的麻醉深度的前提下，尽量减少麻醉药理想的麻醉深度的前提下，尽量减少麻醉药物对监测项目的影响，尽可能保留足够的物对监测项目的影响，尽可能保留足够的EMG波形幅度，以便术者能够得到更客观而波形幅度，以便术者能够得到更客观而又确切的神经电生理信息，从而更好地指导又确切的神经电生理信息，从而更好地指导手术操作。因此选择合适的麻醉方案排除其手术操作。因此选择合适的麻醉方案排除其对对IONM的影响非常重要。的影响非常重要。现在学习的是第8页，共15页麻醉管理麻醉管理v麻醉的标准化：麻醉的标准化：v插管：选择合适内径的导管，提供管壁与声带的最插管：选择合适内

9、径的导管，提供管壁与声带的最佳接触；记录电极处禁止涂擦绝缘介质；利多卡因凝佳接触；记录电极处禁止涂擦绝缘介质；利多卡因凝胶和其他润滑剂不应用于气管导管上。胶和其他润滑剂不应用于气管导管上。v气管插管选用气管插管选用NIM标准的加强型标准的加强型TM气管内导管，（男，气管内导管，（男，导管内径导管内径7.0mm，女导管内径，女导管内径6.0mm）v可视喉镜下留置气管插管可视喉镜下留置气管插管v纤维喉镜下调整插管深度及角度。纤维喉镜下调整插管深度及角度。现在学习的是第9页，共15页麻醉管理麻醉管理v麻醉药物的选择。麻醉药物的选择。各种麻醉药物对各种麻醉药物对IONM影响的机制差异很大。但均是通过改

10、突触或轴影响的机制差异很大。但均是通过改突触或轴突传导功能从而改变神经元兴奋性这一机制发挥作用。突传导功能从而改变神经元兴奋性这一机制发挥作用。v1吸入麻醉药吸入麻醉药 卤族类吸入麻醉药剂量依赖性的降低卤族类吸入麻醉药剂量依赖性的降低SSEP和和MEP波幅并延长其波幅并延长其潜伏期。能抑制神经肌肉接头传导产生一定肌松作用。但对潜伏期。能抑制神经肌肉接头传导产生一定肌松作用。但对EMG影响轻微。异氟醚影响轻微。异氟醚0.81.2MAC。v2静脉麻醉药静脉麻醉药 一般情况下，静脉麻醉药对一般情况下，静脉麻醉药对IONM基本无影响。丙泊酚麻醉诱导基本无影响。丙泊酚麻醉诱导1.5-2.5mg/kg。维

11、持。维持4-12mg/kg/小时。小时。现在学习的是第10页，共15页麻醉管理麻醉管理v3阿片类药物阿片类药物 对对IONM基本无影响。芬太尼诱导剂量基本无影响。芬太尼诱导剂量24ug/kg；维持；维持12ug/kg/小小时。时。v4苯二氮卓类苯二氮卓类 咪达唑仑咪达唑仑0.050.15mg/kg。v5 肌松药肌松药 INOM 中肌松药是监测过程中主要的干扰因素，不同剂量的肌松药中肌松药是监测过程中主要的干扰因素，不同剂量的肌松药对术中监测信号的收集存在严重干扰。肌松剂的规范应用是监测成功对术中监测信号的收集存在严重干扰。肌松剂的规范应用是监测成功与否的关键。术前肌松剂过量或者术中追加肌松剂，

12、会影响术中神经与否的关键。术前肌松剂过量或者术中追加肌松剂，会影响术中神经监测结果，甚至导致无法获得肌电信号使监测失败。监测结果，甚至导致无法获得肌电信号使监测失败。现在学习的是第11页，共15页麻醉管理麻醉管理v要求术前肌松剂选用中效非去极化类型，并要求术前肌松剂选用中效非去极化类型，并只给予只给予1倍倍ED95剂量麻醉诱导。剂量麻醉诱导。v维库溴铵属于中时效的非去极化肌松剂，且维库溴铵属于中时效的非去极化肌松剂，且对心血管系统无影响，因而在全麻中广泛使对心血管系统无影响，因而在全麻中广泛使用用,成年人用于插管剂量为成年人用于插管剂量为0.080.12mg/kg；维持用量为维持用量为0.01

13、0.015mg/kg。推荐推荐1倍倍ED95剂量剂量0.05mg/kg。现在学习的是第12页，共15页总总 结结v保证理想的麻醉深度是重要前提，毕竟致力获得最佳保证理想的麻醉深度是重要前提，毕竟致力获得最佳波形的麻醉技术不能以牺牲麻醉深度乃至患者的安全波形的麻醉技术不能以牺牲麻醉深度乃至患者的安全为代价。为代价。v麻醉既不能过深以免影响监控效果，影响神经的传导麻醉既不能过深以免影响监控效果，影响神经的传导功能，又要避免过浅致手术刺激引起不良反应。功能，又要避免过浅致手术刺激引起不良反应。v外科医师、麻醉医师与电生理监测医师等密切沟通配合。外科医师、麻醉医师与电生理监测医师等密切沟通配合。寻求满足各方需求的最佳平衡点。寻求满足各方需求的最佳平衡点。现在学习的是第13页，共15页现在学习的是第14页，共15页感谢大家观看现在学习的是第15页，共15页