神经外科手术麻醉课件.ppt

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1、关于神经外科手术麻醉课件现在学习的是第1页，共50页 教教 学学 目目 的的熟悉麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响掌握颅内高压的常见原因处理了解几种常见颅 脑手术的麻醉处理现在学习的是第2页，共50页概 述神经外科手术麻醉主要指脑部手术的麻醉其特点：1 有一定容积的颅 腔；2 脑血流丰富，但耐受缺氧能力最差,故神经外科手术麻醉注意两点：1)颅内压 2)脑氧供需平衡现在学习的是第3页，共50页第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 现在学习的是第4页，共50页一、生理学基础.脑血流1.脑血流量（cerebral blood flow，CBF）：占心排血量的12%15%，5080ml/（100

2、min）2.脑血流的自动调节：调节范围为MAP 50150mmHg3.影响因素：PaCO2、PaO2、代谢产物现在学习的是第5页，共50页脑血流的调节 现在学习的是第6页，共50页脑代谢1.脑代谢率（cerebral metabolic rate of oxygen,CMRO2):静息时脑平均耗氧量约为3ml/（100gmin），相当于全身耗氧量的20%。约60%的脑耗氧量用于脑细胞电生理功能，其余用于维持脑细胞稳态活动。2.代谢方式：主要为有氧代谢，脑组织能量储备少，对缺氧的耐受性极差。现在学习的是第7页，共50页 颅内压 (intracranial pressure，ICP)是指颅内的脑脊

3、液压力。正常人平卧时，脑穿刺测得脑脊液压可正确反映颅内压的变化。其正常值为70200mm H2O 颅腔内容物由神经组织(86)、脑脊液(10)及血液(4)三部分组成。现在学习的是第8页，共50页颅内压1.正常颅内压：腰椎穿刺压：侧卧位：100180mmH2O端坐位：250300mmH2O枕大池穿刺压：80140mmH2O侧脑室穿刺压：卧位：70120mmH2O坐位：040mmH2O现在学习的是第9页，共50页2.颅内压影响因素：颅腔容积 脑组织 脑血容量脑脊液3.颅脑顺应性概念：单位体积的颅内容物变化所能引起的压力变化。颅内容积压力关系曲线现在学习的是第10页，共50页ICPVICP与颅内容积

4、变化(V)之间呈曲线相关关系现在学习的是第11页，共50页Log ICPV将ICP取对数，则与V之间呈直线相关关系现在学习的是第12页，共50页 二、麻醉对脑血流、脑代谢 和颅内压的影响 现在学习的是第13页，共50页1血管活性药物（1）血管收缩药：苯肾上腺素、肾上腺素和去甲肾上腺素因不能跨过血脑屏障，对脑血管无直接作用，但可增加脑灌注压，间接使CBF增加。（2）血管扩张药：硝普钠和硝酸甘油可使CBF增加和ICP升高。应用阻滞剂时，如能维持脑灌注压，则对CBF及ICP的影响很小。现在学习的是第14页，共50页2.麻醉药和肌松药麻醉药和肌松药静脉麻醉药：静脉麻醉药：吸入麻醉药：吸入麻醉药：麻醉性

5、镇痛药：降低脑代谢、颅内压麻醉性镇痛药：降低脑代谢、颅内压肌松药肌松药其他其他 安定，利多卡因等降低安定，利多卡因等降低CBF、CMRO2现在学习的是第15页，共50页(1)静脉麻醉药l1）除氯胺酮外，绝大多数具有量依赖性的降低CBF和CMRO2作用，并降低ICPl2）降低CBF和ICP的作用与抑制脑电活动和降低CMRO2有关。现在学习的是第16页，共50页静脉麻醉药l3、不影响脑血管自动调节功能和对CO2的反应。l4、硫喷妥钠和依托咪酯对CBF和CMRO2的抑制作用最强，安定类次之，而麻醉性镇痛药最弱。氯胺酮可增加CBF、CMRO2和ICP，神经外科手术的麻醉少用。现在学习的是第17页，共5

6、0页(2)吸入麻醉药 氟化类吸入麻醉药增加脑血流量，增高颅内压，降低脑代谢率。氟化类吸入麻醉药可损害脑血流的自身调节功能，但可较好地维持脑血管对C02的反应性 氧化亚氮可影响C02对脑血流量的反应性调节现在学习的是第18页，共50页吸入麻醉药l1、N2O：（1）直接舒张脑血管，使CBF增加和ICP升高，并轻度增加CMRO2，不影响脑血管对CO2的反应。（2）与挥发性麻醉药合用时，CBF增加更明显（3）与静脉麻醉药合用，或过度通气时，可减轻或完全消除N2O的血管舒张作用。现在学习的是第19页，共50页吸入麻醉药2、氟烷、安氟醚和异氟醚：（1）都有直接舒张脑血管作用，使CBF、CBV和ICP增加。

7、浓度增加，抑制脑血管自动调节机制，但对CO2的反应仍存在。过度通气，可减弱其升高ICP的作用（2）扩张脑血管的效能依次为氟烷安氟醚异氟醚（3）安氟醚使CBV和CSF产生增加，ICP升高。3、七氟醚和地氟醚：现在学习的是第20页，共50页(3)肌松弛药l1、对CBF和CMRO2无直接影响，因为不能跨过血脑屏障。l2、可通过影响血压（如箭毒）或心率（如泮库溴铵）而改变脑血流动力，间接影响CBF和CMRO2。l3、琥珀胆碱可引起CBF和CMRO2增加，ICP升高。现在学习的是第21页，共50页(3)肌松弛药 去极化肌松药琥珀胆碱可导致颅内压升高。非去极化肌松药箭毒可释放组胺，可直接和间接扩张脑血管，

8、增加脑血流量。泮库溴铵可引起动脉压升高，在病人脑血流自动调节功能受损时可致颅内压升高。维库溴铵和阿曲库铵对脑血流和颅内压无明显影响，可安全地用于颅脑手术。现在学习的是第22页，共50页不同麻醉药对不同麻醉药对CBF、ICP、CMRO2的影响的影响现在学习的是第23页，共50页 3其 他 机械通气通过降低PaCO2使脑血流量减少，降低颅内压，是临床上最常用的降低颅内压的方法。低温可减轻脑水肿和降低颅内压，已常规用于心内直视手术和某些其他手术，也可用于心肺复苏后的脑保护。现在学习的是第24页，共50页第二节 颅内高压的原因和处理 颅内压持续超过200mmH2O或15mmHg时称为颅内高压(intr

9、acranial hypertension)。其正常值为70200mmH2O现在学习的是第25页，共50页(一)颅内高压常见原因1 颅内占位性病变：颅内血肿、肿瘤、脓肿。2 颅腔容积变小：狭颅症、颅底陷入症等。3 脑体积增加：各种原因引起的脑水肿。4 脑脊液分泌和吸收失调：如脑积水。5 脑血流量或静脉压持续增加：如颅内动 静脉畸形。现在学习的是第26页，共50页颅内顺应性曲线 现在学习的是第27页，共50页颅内高压的症状 颅内高压的三个主要表现是头痛、恶心和视神经乳头水肿。天幕上病变使颅内压极度增高时，出现神志模糊、瞳孔散大、对光反射消失。后颅凹病变使颅内压升高时，可出现心动过缓、呼吸变慢等。

10、延髓小脑扁桃体疝时，可出现颈强直，强迫头位，呼吸停止。现在学习的是第28页，共50页颅内高压的处理首先必须针对原发病因进行处理 1脱水剂、利尿剂和液体限制 2 皮质激素 3 过度通气 4 降低静脉压 5 脑血管收缩药的应用 6 低温 7 减少脑脊液容量，8 手术减压或手术切除颅内占位性病变。现在学习的是第29页，共50页颅内高压的处理、脱水剂、利尿剂和液体限制、脱水剂、利尿剂和液体限制1.甘露醇甘露醇 0.251.0g/kg2.山梨醇山梨醇 200ml/次次3.速尿速尿 2040mg/次次4.人体白蛋白人体白蛋白 2040ml/次次现在学习的是第30页，共50页 、激素、激素 改改善善颅颅内内

11、顺顺应应性性，能能恢恢复复部部分分血血脑脑屏屏障障功功能能，预预防防溶溶酶酶体体激激活活，促促进进脑脑电电解解质质的的转转运运，改改善善脑的代谢，促进水和电解质的排除。脑的代谢，促进水和电解质的排除。1.地塞米松地塞米松 1020mg/天天2.氢化考的松氢化考的松 100200mg/天天 、过度通气、过度通气 脑酸中毒时，脑血管麻痹，过度通气效果不佳脑酸中毒时，脑血管麻痹，过度通气效果不佳 、降低静脉压、降低静脉压 头高位头高位 现在学习的是第31页，共50页 、减少脑脊液、减少脑脊液1.1.脑室穿刺引流脑室穿刺引流2.2.腰穿引流腰穿引流、脑血管收缩剂、脑血管收缩剂1.1.硫妥硫妥2.2.利

12、多卡因利多卡因3.异丙酚等异丙酚等.、降温、降温 可使脑血流降低，脑氧代谢降低。可使脑血流降低，脑氧代谢降低。现在学习的是第32页，共50页第三节 麻醉前评估和准备现在学习的是第33页，共50页一、病情估计、气道通畅情况、气道通畅情况、意识、意识、颅内高压、颅内高压、水、电解质及酸碱紊乱、水、电解质及酸碱紊乱、合并伤和并发症、合并伤和并发症二、术前用药二、术前用药 小量，不推荐使用麻醉性镇痛药（阿片受体小量，不推荐使用麻醉性镇痛药（阿片受体 激动剂可使瞳孔缩小，干扰对病情的观察）。激动剂可使瞳孔缩小，干扰对病情的观察）。现在学习的是第34页，共50页麻醉药和麻醉方法l效果好、镇痛完善l能降低颅

13、内压、脑代谢l诱导和苏醒快l对呼吸和循环影响小现在学习的是第35页，共50页 三、麻醉药物选择、吸入麻醉药1.笑气2.挥发性吸入麻醉药 异氟醚、静脉麻醉药1.硫妥，2.依托咪脂，3.异丙酚，5.氯胺酮 6.苯二氮卓类、肌松药1.去极化肌松药 ICP2.非去极化肌松药（筒箭毒碱除外）ICP现在学习的是第36页，共50页 四、麻醉方法选择、局麻、全麻1.吸入全麻2.静脉全麻3.静吸复合全麻、低温麻醉现在学习的是第37页，共50页麻醉诱导和维持1、全麻诱导力求快捷平稳，防止高碳酸血症和低氧血症，中度过度通气有利于降低ICP。2、常用硫喷妥钠、异丙酚或依托咪酯复合芬太尼诱导，非去极化肌松药。3、将气管

14、插管引起的心血管反应降低到最低程度。4、麻醉期间避免发生兴奋和躁动，多以复合麻醉维持。现在学习的是第38页，共50页五、麻醉管理、血压的调控1.气管插管心血管副反应的处理2.疼痛刺激心血管副反应的处理3.ICP升高反射性血压升高的处理4.控制性降压、脑动脉瘤 跨壁压=MAP-ICP、SJVO2现在学习的是第39页，共50页、呼吸的管理1.控制呼吸2.保留自主呼吸、严格掌握输血输液量、注意体位和手术操作的影响、麻醉消退期的无呛咳拔管1.药物的使用2.特殊器械的使用现在学习的是第40页，共50页术中输液原则（1）限制输液速度，但不应引起严重低血容量或循环不稳定。（2）不输含糖液，必要时输入胶体液以

15、维持适当胶体渗透压。（3）失血量少者可不必输全血，维持HCT为30%35%。（4）监测血糖浓度，保持在100-150mg/100ml为宜（5）纠正电解质紊乱。现在学习的是第41页，共50页 、监测1.ECG 6.ICP2.BP 7.ECG 3.TV 8.T4.CVP 9.SJVO25.ETCO2 10.Urine 现在学习的是第42页，共50页第四节 几种常见颅脑手术的麻醉处理现在学习的是第43页，共50页（一）、严重脑外伤手术治疗1)病情特点 脑损伤可引起中枢性呼吸障碍，神经性肺水肿，肺内分流增加，导致低氧血症。常合并全身其他脏器的创伤和功能障碍 昏迷程度可反映颅脑损伤的抑制性，应根据Gla

16、sgaw 分法进行评估。当积分 7 时为严重损伤；积分为 3 5 时其预后不良；积分8 时其预后较好。因昏迷或面部创伤上起上呼吸道梗阻；因呕吐而引起误吸综合 现在学习的是第44页，共50页2)麻醉注意事项：昏迷者应立即气管内插管，以纠正高碳酸血症，有利于改善颅内高压和继发性脑损伤。气管内插时应避免误吸，合并颈椎骨折者应由骨科医师固定头位。麻醉期间应保证脑灌注压，降低 ICP 和治疗脑水肿。术前有昏迷史或误吸者，术后应保留气管导管行呼吸支持治疗。现在学习的是第45页，共50页（二）、后颅窝手术:(1)病情特点1)小脑、脑干和低位颅神经位于后颅窝，该部位的病变对神经功能的影响显著,手术也很困难,常

17、取坐位手术。2)颅压升高，严重者可因血压，PCO2 升高和其他因素的影响而形成脑疝。3)术前可因神志不清及保护性反射的抑制，容易发生误吸而引起肺部合并症。现在学习的是第46页，共50页(2)麻醉注意事项1)因术前进食困难、呕吐、利尿及限制输液而形成低血容量，麻醉诱导前应根据脱水情况，适当补液，以免发生严重的低血压。2)力求麻醉诱导插管平顺，避免发生因严重心血管反应而致 ICP 严重升高或脑疝形成。3)因手术时对脑干和颅神经的刺激，极易发生循环和呼吸的突然变化。4)4)在坐位或仰卧位时易发生导管扭折，脱出或插入过深，应特别注意。现在学习的是第47页，共50页(三)脑膜瘤切除术1.病情特点(1)瘤

18、体供血途径多、血运丰富、术中失血较多(2)有的瘤体大、部位深并与颅内重要组织及血管相邻，因而手术难度大。(3)静脉血及脑脊液的循环障碍，导致颅内顺应性降低和颅内高压；术前脱水治疗，可引起水电解质紊乱。(4)颅内神经受累，可引起不同症状，如癫痫、视力障碍、精神症状等。现在学习的是第48页，共50页2、麻醉注意事项：(1)麻醉处理重点在于有效控制血压和 ICP。(2)为维持 ICP 稳定，可取头高 300 体位，增加脑静脉血的引流，使 ICP 降低。术中适当过度通气，开颅前静点甘露醇 0.5 2g/kg。(3)在分离瘤体时采用控制性降压，以利于手术操作，减少失血量。现在学习的是第49页，共50页感谢大家观看现在学习的是第50页，共50页