脑病科医疗管理核心制度范本15867.docx

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1、目 录医疗核心制度1. 首诊负责制32. 三级医师查查房制度度333. 分级护理制制度44 4. 疑难危重病病例讨论论制度55 5. 会诊制度666. 急诊会诊制制度777. 术前病例谈谈论制度度888. 死亡病例谈谈论制度度889. 危重患者抢抢救工作作制度8810. 查对制度9911. 病例书写规规范11112. 医师值班交交班制度度22113. 手术分级管管理制度度22214. 临床用血管管理制度度22315. 医嘱制度22416. 知情同意制制度22617. 新技术准入入制度22918. 病历管理制制度229目标管理制制度19. 医德医风考考核奖惩惩制度33220. 行为规范、会会议、

2、劳劳动纪律律制度3221. 卫生管理制制度33322. 进修、学习习、科研研管理制制度33323. 假期制度33424. 医疗秩序、纠纠纷、病病案管理理制度3425. 计划生育管管理制度度33426. 图书室管理理制度33427. 微机管理制制度33528. 住院医师培培训各项项管理制制度335护理核心制制度（十十五项）脑病科管理理核心制制度98一、首诊负负责制度度1、医院实实行首诊诊医师负负责制，对对患者诊诊治全面面负责，严严禁推诿诿，互相相扯皮，贻贻误病情情。2、首诊医医师对患患者应进进行全面面检查，及及时确诊诊，合理理治疗，并并按要求求书写门门(急)诊病历历，做到到不推不不拖。3、对疑难

3、难重症应应祥细检检查，并并及时请请上级医医师会诊诊。遇有有多处复复合性创创伤时，应应由首诊诊医师和和有关科科室共同同给予急急救处理理。需住住院者应应和有关关科室、部部门联系系协商，尽尽快收治治。 4、对科室室之间“临临界病人人应由由首诊医医师负责责诊治。5、对于涉涉及两科科以上疾疾病的患患者，应应以影响响患者生生命安全全的主要要疾病为为主，首首诊医师师负责护护送患者者转科。 6、危重患患者首诊诊医师负负责转送送急诊科科进行抢抢救，情情况危急急者，首首诊医师师负责组组织就地地抢救。 7、凡应收收治的特特殊抢救救病人，如如收人科科室确有有困难，首首诊医师师应报告告医务科科和总值值班，该该部门人人员

4、有权权临时吩吩咐有关关科室先先行治疗疗，该科科不得拒拒绝。 8、首诊医医师有事事离岗时时，应将将所负责责的患者者交予其其它医师师负责。 二、三级医医师查房房制度 、建立三三级医师师治疗体体系，实实行主任任医师（或或副主任任医师、科科主任）、主主治医师师和住院院医师三级级医师查查房制度度。2、主任医医师（副副主任医医师、科科主任）或或主治医医师查房房，应有有住院医医师和相相关人员员参加。主主任医师师（副主主任医师师、科主主任）查查房每周周2次；主治医医师查房房每日11次。住住院医师师对所管管患者实实行244小时负负责制，实实行早晚晚查房。3、对急危危重患者者，住院院医师应应随时观观察病情情变化并

5、并及时处处理，必必要时可可请主治治医师、主主任医师师（副主主任医师师、科主主任）临临时检查查患者。4、对新入入院患者者，住院院医师应应在入院院8小时时内再次次查看患患者，主主治医师师应在448小时时内查看看患者并并提出处处理意见见，主任任医师（副副主任医医师、科科主任）应应在722小时内内查看患患者并对对患者的的诊断、治治疗、处处理提出出指导意意见。5、查房前前要做好好充分的的准备工工作，如如病历、XX光片、各各项有关关检查报报告及所所需要的的检查器器材等。查查房时，住住院医师师要报告告病历摘摘要、目目前病情情、检查查化验结结果及提提出需要要解决的的问题。上上级医师师可根据据情况做做必要的的检

6、查，提提出诊治治意见，并并做出明明确的指指示。6、查房内内容：（1）、住住院医师师查房，要要求对所所管患者者进行系系统查房房。要求求重点巡巡视急危危重、疑疑难、待待诊断、新新入院、手手术后的的患者；检查化化验报告告单，分分析检查查结果，提提出进一一步检查查或治疗疗意见；核查当当天医嘱嘱执行情情况；给给予必要要的临时时医嘱、次次晨特殊殊检查的的医嘱；询问、检检查患者者饮食情情况；主主动征求求患者对对医疗、饮饮食等方方面的意意见。（2）、主主治医师师查房，要要求对新新入院、急急危重、诊诊断未明明及治疗疗效果不不佳的患患者进行行重点检检查与讨讨论；听听取住院院医师和和护士的的意见；倾听患患者的陈陈述

7、；检检查病历历；了解解患者病病情变化化并征求求对医疗疗、护理理、饮食食等的意意见；核核查医嘱嘱执行情情况及治治疗效果果。（3）、主主任医师（副副主任医师、科科主任）查查房，要要解决疑疑难病例例及问题题；审查查对新入入院、重重危患者者的诊断断、诊疗疗计划；决定重重大手术术及特殊殊检查治治疗；抽抽查医嘱嘱、病历历、医疗疗、护理理质量；听取医医师、护护士对诊诊疗护理理的意见见；进行行必要的的教学工工作；决决定患者者出院、转转院等。三、分级护护理制度度 1、特别护护理 11.1、适适应对象象 病病情危重重，需随随时观察察，以便便进行抢抢救的病病人，如如严重创创伤、各各种复杂杂疑难的的大手术术后，器器官

8、移植植、大面面积烧伤伤和“五衰”等。 11.2、护护理内容容 11.2.1、设设立专人人24小小时护理理，严密密观察病病情及生生命体征征。 11.2.2、制制定护理理计划，严严格执行行各项诊诊疗及护护理措施施，及时时准确填填写特别别护理录录单。 11.2.3、备备齐急救救药品和和器材，以以便随时时急用。 11.2.4、认认真细致致做好各各项基础础护理，严严防并发发症，确确保病人人安全。2、一级护护理2.1、适适应对象象 病病情危重重需绝对对卧床休休息的病病人，如如各种大大手术后后、休克克、瘫痪痪、昏迷迷、发热热、出血血、肝肾肾功能衰衰竭和早早产婴儿儿等。 22.2、护护理内容容 22.2.1、

9、每每1530分分钟巡视视病人一一次，观观察病情情及生命命体征。 22.2.2、制制定护理理计划，严严格执行行各项诊诊疗及护护理措施施，及时时填写特特别护理理记录单单。 22.2.3、按按需准备备抢救药药品和器器材。 22.2.4、认认真细致致做好各各项基础础护理，严严防并发发症，满满足病人人身心两两方面的的需要。3、二级护护理2.11、适应应对象 病情较较重，生生活不能能自理的的病人，如如大手术术后病情情稳定者者，以及及年老体体弱、幼幼儿、慢慢性病不不宜多活活动者等等。 33.2、护护理内容容 33.2.1、每每l一22小时巡巡视病人人一次，观观察病情情。 33.2.2、按按护理常常规护理理。

10、 33.2.3、生生活上给给予必要要的协助助，了解解病人病病情动态态及心态态，满足足其身心心两方面面的需要要。4、三级护护理 44.1、适适应对象象 轻轻症病人人，生活活基本能能自理，如如一般慢慢性病、疾疾病恢复复期及手手术前准准备阶段段等。4.22、护理理内容4.22.1、每每日两次次巡视病病人，观观察病情情。 44.2.2、按按护理常常规护理理。4.2.33、给予予卫生保保健指导导，督促促病人遵遵守院规规，了解解病人的的病情动动态及心心态，满满足其心心两方面面的需要要。四、疑难危危重病例例讨论制制度 1、临床病病例(临临床病理理)讨论论 (1)、医医院应选选择适当当的在院院、出院院的病例例

11、举行定定期或不不定期的的临床病病例(临临床病理理)讨论论会。凡凡死亡的的病例必必须做病病例讨论论。 (2)、临临床病例例(临床床病理)讨论会会，可以以一科举举行，也也可以几几个科联联合举行行。或与与病理科科联合举举行。 (3)、每每次临床床病例(临床病病理)讨讨论会时时，必须须事先做做好准备备，负责责主治的的科室应应将有关关材料加加以整理理，尽可可能作出出书面摘摘要，事事先发给给参加讨讨论人员员，预作作发言准准备。 (4)、开开会时由由主治科科的主任任或主治治医师主主持，负负责介绍绍及解答答有关病病情、诊诊断、治治疗等方方面的问问题并提提出分析析意见( 病历历由住院院医师报报告)。会会议结束束

12、时由主主持人作作总结。 (5)、临临床病例例(临床床病理)讲座会会应有记记录，可可以全部部或摘要要归入病病历内。 2、出院病病例讨论论 (1)、各各科室定定期举行行出院病病例讨论论会，作作为出院院病历归归档的最最后审查查(每月月 12 次次) 。 (2)、 出院病病例讨论论会可按按科举行行(由主主任主持持)或分分病室( 组) 举行行 (由由主治医医师主持持)，经经管的住住院医师师和实习习医师参参加。 (3)、出出院病例例讨论会会对该期期间出院院的病历历依次进进行审查查。 记录内内容有无无错误或或遗漏； 是是否按规规律顺序序排列； 确确定出院院诊断和和治疗结结果； 是否否存在问问题，取取得那些些

13、经验教教训。 (4)、一一般死亡亡病列可可与其他他出院病病例一同同讨论，但但意外死死亡的病病例不论论有无医医疗事故故，均应应单独讨讨论。 3、疑难病病例讨论论会：凡凡遇疑难难病例，由由科主任任或主治治医师主主持，有有关人员员参加，认认真进行行讨论，认认真进行行讨论，尽尽早明确确诊断，提提出治疗疗方案。 五、会诊制制度 1、医疗会会诊包括括：急诊诊会诊、科科内会诊诊、科间间会诊、全全院会诊诊、院外外会诊等等。2、急诊会会诊可以以电话或或书面形形式通知知相关科科室，相相关科室室在接到到会诊通通知后，应应在5分分钟内到到位。会会诊医师师在签署署会诊意意见时应应注明时时间（具具体到分分钟）。3、科内会

14、会诊原则则上应每每周举行行一次，全全科人员员参加。主主要对本本科的疑疑难病例例、危重重病例、手手术病例例、出现现严重并并发症病病例或具具有科研研教学价价值的病病例等进进行全科科会诊。会会诊由科科主任或或总住院院医师负负责组织织和召集集。会诊诊时由主主管医师师报告病病历、诊诊治情况况以及要要求会诊诊的目的的。通过过广泛讨讨论，明明确诊断断治疗意意见，提提高科室室人员的的业务水水平。4、科间会会诊：患患者病情情超出本本科专业业范围，需需要其他他专科协协助诊疗疗者，需需行科间间会诊。科科间会诊诊由主管管医师提提出，填填写会诊诊单，写写明会诊诊要求和和目的，送送交被邀邀请科室室。应邀邀科室应应在244

15、小时内内派主治治医师以以上人员员进行会会诊。会会诊时主主管医师师应在场场陪同，介介绍病情情，听取取会诊意意见。会会诊后要要填写会会诊记录录。5、全院会会诊：病病情疑难难复杂且且需要多多科共同同协作者者、突发发公共卫卫生事件件、重大大医疗纠纠纷或某某些特殊殊患者等等应进行行全院会会诊。全全院会诊诊由科室室主任提提出，报报医疗服服务部同同意或由由医疗服服务部指指定并决决定会诊诊日期。会会诊科室室应提前前将会诊诊病例的的病情摘摘要、会会诊目的的和拟邀邀请人员员报医疗疗服务部部，由其其通知有有关科室室人员参参加。会会诊时由由医疗服服务部或或申请会会诊科室室主任主主持召开开，业务务副院长长和医疗疗服务部

16、部原则上上应该参参加并作作总结归归纳，应应力求统统一明确确诊治意意见。主主管医师师认真做做好会诊诊记录，并并将会诊诊意见摘摘要记入入病程记记录。 应应有选择择性地对对全院死死亡病例例、纠纷纷病例等等进行学学术性、回回顾性、借借鉴性的的总结分分析和讨讨论，原原则一年年举行2次，由由医疗服服务部主主持，参参加人员员为医院院医疗质质量控制制与管理理委员会会成员和和相关科科室人员员。 6、院外会会诊。邀邀请外院院医师会会诊或派派本院医医师到外外院会诊诊，须按按照卫生生部医医师外出出会诊管管理暂行行规定（卫卫生部442号令令）有关关规定执执行。六、急诊会会诊制度度1、如遇需需处理的的急、危危、重症症病人

17、，首首诊医务务人员不不得推诿诿，应争争分夺秒秒采取最最基本的的抢救措措施，然然后告知知相应科科室参与与处理，并并作交接接班记录录，书写写抢救记记录。2、紧急情情况下，急急诊科人人员可先先电话告告知要求求急会诊诊，被邀邀科室在在岗医师师须于335分分钟内到到达会诊诊科室，不不在岗被被邀会诊诊医师须须在5分钟内内到达会会诊科室室，同时时要带上上本专科科所必须须的抢救救治疗及及检查器器械设备备。特别别是遇到到涉及多多科的危危重病人人和多发发伤病人人的抢救救，需及及时请多多科急会会诊，要要求尽早早赶到配配合抢救救。待病病情有所所缓解或或事后在在会诊单单上补写写应邀科科室的处处理意见见。3、不超过过24

18、小小时的留留观病人人需会诊诊时，可可在急诊诊病历本本上注明明“已请科急会会诊”字样，并并由观察察室值班班护士与与会诊科科室电话话联系，接接受会诊诊科室不不得推诿诿，并及及时前来来会诊。超超过244小时的的留观病病人需会会诊时，除除应书写写留观病病历，还还应填写写急会诊诊单，由由观察室室值班护护士与会会诊科室室电话联联系，被被邀会诊诊科室应应尽快确确定会诊诊医师并并及时到到达急诊诊科。4、会诊时时，急诊诊医师应应为会诊诊准备好好必要的的临床资资料，并并陪同检检查、介介绍病情情，应邀邀医师认认真填写写好会诊诊记录。5、会诊后后需入院院治疗者者，接诊诊或会诊诊医师开开出入院院证，值值班护士士电话联联

19、系住院院床位。由由医生或或护士护护送入院院。6、应邀参参加急诊诊会诊的的医师，应应在安排排好本科科室工作作后前去去参加会会诊；如如遇特殊殊原因不不能参加加急诊会会诊时，应应及时委委派相应应专科资资质的医医师参加加。七术前病病例讨论论制度 1、对重大大、疑难难、致残残、重要要器官摘摘除及新新开展的的手术，必必须进行行术前讨讨论。2、术前讨讨论会由由科主任任主持，科科内所有有医师参参加，手手术医师师、护士士长和责责任护士士必须参参加。3、讨论内内容包括括：诊断断及其依依据；手手术适应应证；手手术方式式、要点点及注意意事项；手术可可能发生生的危险险、意外外、并发发症及其其预防措措施；是是否履行行了手

20、术术同意书书签字手手续（需需本院主主管医师师负责谈谈话签字字）；麻麻醉方式式的选择择，手术术室的配配合要求求；术后后注意事事项，患患者思想想情况与与要求等等；检查查术前各各项准备备工作的的完成情情况。讨讨论情况况记入病病历。4、对于疑疑难、复复杂、重重大手术术，病情情复杂需需相关科科室配合合者，应应提前22-3天天邀请麻麻醉科及及有关科科室人员员会诊，并并做好充充分的术术前准备备。八、死亡病病例讨论论制度 1、死亡病病例，一一般情况况下应在在1周内内组织讨讨论；特特殊病例例（存在在医疗纠纠纷的病病例）应应在244小时内内进行讨讨论；尸尸检病例例，待病病理报告告发出后后1周内内进行讨讨论。2、死

21、亡病病例讨论论，由科科主任主主持，本本科医护护人员和和相关人人员参加加，必要要时请医医疗服务务部派人人参加。3、死亡病病例讨论论由主管管医师汇汇报病情情、诊治治及抢救救经过、死死亡原因因初步分分析及死死亡初步步诊断等等。死亡亡讨论内内容包括括诊断、治治疗经过过、死亡亡原因、死死亡诊断断以及经经验教训训。4、讨论记记录应详详细记录录在死亡亡讨论专专用记录录本中，包包括讨论论日期、主主持人及及参加人人员姓名名、专业业技术职职务、讨讨论意见见等，并并将形成成一致的的结论性性意见摘摘要记入入病历中中。 九、危重患患者抢救救工作制制度 1、各科抢抢救工作作应由科科主任和和护士长长负责组组织和指指挥，对对

22、重大抢抢救需根根据病情情提出抢抢救方案案，并立立即呈报报院领导导，凡涉涉及法律律规定，要要报告有有关部门门。 2、抢救室室专为抢抢救病员员设置，其其他情况况一般不不得占用用。 3、一切抢抢救药品品、物品品、器械械、敷料料力求齐齐全完备备，定人人保管，定定位储存存，不准准任意挪挪用或外外借。 4、药品、器器械用后后均需及及时清理理、消毒毒，消耗耗部分应应及时补补充，放放回原处处，以备备再用。5、每日核核对一次次物品，班班班交接接，做到到帐物相相符。 6、无菌物物品须注注明消毒毒日期，超超过一周周重新灭灭菌。 7、每周须须彻底清清扫、消消毒一次次，室内内禁止吸吸烟。 8、抢救时时对抢救救人员要要按

23、岗定定位，遵遵照各种种疾病的的抢救程程序进行行工作。抢抢救过程程中要严严密观察察病情，记记录要及及时详细细，用药药要准确确。 9、对危急急病人就就地抢救救，待病病情稳定定后方可可移动。 10、严格格交接班班制度和和查对制制度，对对病情变变化，抢抢救经过过及各种种用药等等要详细细交代，所所有使用用后的药药品安瓿瓿，须经经二人核核对后方方可弃去去，执行行口头医医嘱时，应应加以复复核。 11、要及及时与病病人家庭庭及单位位联系。 12、每次次抢救病病员完毕毕后，要要做现场场评论和和初步总总结。 十、查对制制度 1、临床科科室 (1)、开开医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应查对病病员姓名名、性别别、床

24、号号、住院院号(门门诊号)。 (2)、执执行医嘱嘱时要进进行“三三查七对对 ：摆药后后查。服服药、注注射处置置前查；服药、注注射处置置后查。对对床号、姓姓名和服服用药的的药名、剂剂量、浓浓度、时时间、用用法。 (3)、清点药药品时和和使用药药品前，要要检查质质量、标标签、失失效期和和批号，如如不符合合要求，不不得使用用。 (4)、用用药前，注注意询问问有无过过敏史；使用毒毒、麻、限限剧药时时要经过过反复核核对；静静脉给药药要注意意有无变变质，瓶瓶口有无无松动、裂裂缝；给给多种药药物时，要要注意配配伍禁忌忌。 (5)、输输血前，需需经两人人查对： 查查采血日日期、血血液有无无凝血块块或溶血血及瓶

25、有有无裂痕痕。 查输血血单位与与血瓶签签上供血血者姓名名、血型型、血瓶瓶号、血血质量是是否相符符及配血血交叉报报告有无无凝集。 查病病人床号号、姓名名、住院院号及血血型。 2手术室室 (1)、术术前准备备及接病病人时，应应查对病病人科别别、床号号、姓名名、性别别、年龄龄、诊断断、手术术名称 及部位位(左右右）。 (2)、查查手术名名称及配配血报告告、术前前用药、药药物过敏敏试验结结果等。 (3)、查查无菌包包的灭菌菌指示剂剂，以及及手术器器械是否否齐全。 (4)、凡凡做体腔腔深部组组织手术术，要在在缝合前前核对纱纱垫、纱纱布、缝缝针、器器械的数数目是否否与术前前相符。 (5)、手手术取下下的标

26、本本，应由由洗手护护士与手手术者核核对后，再再填写病病理检查查单送验验。 3、药房 (1)、配配方时查查对处方方的内容容、药物物剂量、配配伍禁忌忌。 (2)、发发药时，查查对药品品、规格格、剂量量、用法法与处方方内容是是否相符符；查对对标签(药袋)与处方方内容是是否相符符；查对对药品有有无变质质，是否否超过有有效期；查对姓姓名、年年龄、并并交代用用法及注注意事项项。 4、血库 (1)、血血型鉴定定和交叉叉配备试试验，两两人工作作时要“双双查双检检”，一人人工作时时要重做做一次。 (2)、发发血时，要要与取血血人共同同查对科科别、病病房、床床号、姓姓名、血血型、交交叉配合合试验结结果、血血瓶号、

27、采采血日期期、血液液质量。 5、检验科科 （1）、采采取标本本时，查查对科别别、床号号、姓名名检验目目的。 (2)、收收集标本本时，查查对科别别、姓名名、性别别、联号号、标本本数量和和质量。 (3)、检检验时，查查对试剂剂、项目目、化验验单与标标本是否否相符。 (4)、检检验后查查对目的的、结果果。 (5)、发发报告时时，查对对科别、病病房。 6、病理科科 (1)、收收集标本本时，查查对单位位、姓名名、性别别、联号号、标本本、固定定液。 (2)、制制片时，查查对编号号、标本本种类、切切片数量量和质量量。 (3)、诊诊断时，查查对编号号、标本本种类、临临床诊断断、病理理诊断。 (4)、发发报告时

28、时，查对对单位。 7、放射线线科 (1)、检检查时，查查对科别别、病房房、姓名名、年龄龄、片号号、部位位、目的的。 (2)、治治疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、条件件、时间间、角度度、剂量量。 (3)、发发报告时时，查对对科别、病病房。 8、针灸科科及理疗疗 (1)、各各种治疗疗时，耷耷对科别别、病房房、姓名名、部位位、种类类、剂量量、时间间、皮肤肤。 (2)、低频治治疗时，查查对极性性、电流流量、次次数。 (3)、高高频治疗疗时，检检查体表表、体内内有无金金属异常常。 (4)、针针刺治疗疗时，检检查针的的数号和和质量，取取针时，检检查针数数和有无无断针。 9、供应室室 (1)、准

29、准备器械械包时，查查对品名名、数量量、质量量、清洁洁度。 (2)、发发器械包包时，查查对品名名、消毒毒日期。 (3)、发发器械包包时，查查数量、质质量清洁洁处理情情况。 10、功能能检查科科(特殊殊检查室室)有： 心电电图、脑脑电图、BB 超、超超声心动动、脑血血流图、肺肺血流图图、生理理仪、多多普勒彩彩超、颈颈颅脑血血流分析析仪一 TCDD、心向向量等。 (1)、检查时时，查对对科别、床床号、姓姓名、性性别、检检查目的的。 (2)、诊诊断时，查查对姓名名、编号号、临床床诊断、检检查结果果。 (3)、发发报告时时，查对对科别、病病房。其其他科室室亦应根根据上述述要求精精神，制制定本科科室的查查

30、对制度度。 十一、中医医病历书书写基本本规范 第一章 基本要要求第一条 病病历是指指医务人人员在医医疗活动动过程中中形成的的文字、符符号、图图表、影影像、切切片等资资料的总总和，包包括门（急急）诊病病历和住住院病历历。第二条 中中医病历历书写是是指医务务人员通通过望、闻闻、问、切切及查体体、辅助助检查、诊诊断、治治疗、护护理等医医疗活动动获得有有关资料料，并进进行归纳纳、分析析、整理理形成医医疗活动动记录的的行为。第三条 病历书书写应当当客观、真真实、准准确、及及时、完完整、规规范。第四条 病历书书写应当当使用蓝蓝黑墨水水、碳素素墨水，需需复写的的病历资资料可以以使用蓝蓝或黑色色油水的的圆珠笔

31、笔。计算算机打印印的病历历应当符符合病历历保存的的要求。第五条 病历书书写应当当使用中中文，通通用的外外文缩写写和无正正式中文文译名的的症状、体体征、疾疾病名称称等可以以使用外外文。第六条 病历书书写应规规范使用用医学术术语，中中医术语语的使用用依照相相关标准准、规范范执行。要要求文字字工整，字字迹清晰晰，表述述准确，语语句通顺顺，标点点正确。第七条 病历书书写过程程中出现现错字时时，应当当用双线线划在错错字上，保保留原记记录清楚楚、可辨辨，并注注明修改改时间，修修改人签签名。不不得采用用刮、粘粘、涂等等方法掩掩盖或去去除原来来的字迹迹。上级医务人人员有审审查修改改下级医医务人员员书写的的病历

32、的的责任。第八条 病历应应当按照照规定的的内容书书写，并并由相应应医务人人员签名名。实习医务人人员、试试用期医医务人员员书写的的病历，应应当经过过本医疗疗机构注注册的医医务人员员审阅、修修改并签签名。进修医务人人员由医医疗机构构根据其其胜任本本专业工工作实际际情况认认定后书书写病历历。第九条 病病历书写写一律使使用阿拉拉伯数字字书写日日期和时时间，采采用244小时制制记录。第十条 病病历书写写中涉及及的诊断断，包括括中医诊诊断和西西医诊断断,其中中中医诊诊断包括括疾病诊诊断与证证候诊断断。中医治疗应应当遵循循辨证论论治的原原则。第十一条 对需取取得患者者书面同同意方可可进行的的医疗活活动,应当

33、由由患者本本人签署署知情同同意书。患患者不具具备完全全民事行行为能力力时，应应当由其其法定代代理人签签字；患患者因病病无法签签字时，应应当由其其授权的的人员签签字；为为抢救患患者，在在法定代代理人或或被授权权人无法法及时签签字的情情况下，可可由医疗疗机构负负责人或或者授权权的负责责人签字字。因实施保护护性医疗疗措施不不宜向患患者说明明情况的的，应当当将有关关情况告告知患者者近亲属属，由患患者近亲亲属签署署知情同同意书，并并及时记记录。患患者无近近亲属的的或者患患者近亲亲属无法法签署同同意书的的，由患患者的法法定代理理人或者者关系人人签署同同意书。第二章 门（急急）诊病病历书写写内容及及要求第十

34、二条 门（急急）诊病病历内容容包括门门（急）诊诊病历首首页（门门（急）诊诊手册封封面）、病病历记录录、化验验单（检检验报告告）、医医学影像像检查资资料等。第十三条 门（急急）诊病病历首页页内容应应当包括括患者姓姓名、性性别、出出生年月月日、民民族、婚婚姻状况况、职业业、工作作单位、住住址、药药物过敏敏史等项项目。门诊手册封封面内容容应当包包括患者者姓名、性性别、年年龄、工工作单位位或住址址、药物物过敏史史等项目目。第十四条 门（急急）诊病病历记录录分为初初诊病历历记录和和复诊病病历记录录。初诊病历记记录书写写内容应应当包括括就诊时时间、科科别、主主诉、现现病史、既既往史，中中医四诊诊情况，阳阳

35、性体征征、必要要的阴性性体征和和辅助检检查结果果，诊断断及治疗疗意见和和医师签签名等。复诊病历记记录书写写内容应应当包括括就诊时时间、科科别、中中医四诊诊情况，必必要的体体格检查查和辅助助检查结结果、诊诊断、治治疗处理理意见和和医师签签名等。急诊病历书书写就诊诊时间应应当具体体到分钟钟。第十五条 门（急急）诊病病历记录录应当由由接诊医医师在患患者就诊诊时及时时完成。第十六条 急诊留留观记录录是急诊诊患者因因病情需需要留院院观察期期间的记记录，重重点记录录观察期期间病情情变化和和诊疗措措施，记记录简明明扼要，并并注明患患者去向向。实施施中医治治疗的，应应记录中中医四诊诊、辨证证施治情情况等。抢抢

36、救危重重患者时时，应当当书写抢抢救记录录。门（急急）诊抢抢救记录录书写内内容及要要求按照照住院病病历抢救救记录书书写内容容及要求求执行。第三章 住院病病历书写写内容及及要求第十七条 住院病病历内容容包括住住院病案案首页、入入院记录录、病程程记录、手手术同意意书、麻麻醉同意意书、输输血治疗疗知情同同意书、特特殊检查查（特殊殊治疗）同同意书、病病危（重重）通知知书、医医嘱单、辅辅助检查查报告单单、体温温单、医医学影像像检查资资料、病病理资料料等。第十八条 入院记记录是指指患者入入院后，由由经治医医师通过过望、闻闻、问、切切及查体体、辅助助检查获获得有关关资料，并并对这些些资料归归纳分析析书写而而成

37、的记记录。可可分为入入院记录录、再次次或多次次入院记记录、224小时时内入出出院记录录、244小时内内入院死死亡记录录。入院记录、再再次或多多次入院院记录应应当于患患者入院院后244小时内内完成；24小小时内入入出院记记录应当当于患者者出院后后24小小时内完完成，224小时时内入院院死亡记记录应当当于患者者死亡后后24小小时内完完成。第十九条 入院记记录的要要求及内内容。（一）患者者一般情情况包括括姓名、性性别、年年龄、民民族、婚婚姻状况况、出生生地、职职业、入入院时间间、记录录时间、发发病节气气、病史史陈述者者。（二）主诉诉是指促促使患者者就诊的的主要症症状（或或体征）及及持续时时间。（三）

38、现病病史是指指患者本本次疾病病的发生生、演变变、诊疗疗等方面面的详细细情况，应应当按时时间顺序序书写，并并结合中中医问诊诊，记录录目前情情况。内内容包括括发病情情况、主主要症状状特点及及其发展展变化情情况、伴伴随症状状、发病病后诊疗疗经过及及结果、睡睡眠和饮饮食等一一般情况况的变化化，以及及与鉴别别诊断有有关的阳阳性或阴阴性资料料等。1发病情情况：记记录发病病的时间间、地点点、起病病缓急、前前驱症状状、可能能的原因因或诱因因。2主要症症状特点点及其发发展变化化情况：按发生生的先后后顺序描描述主要要症状的的部位、性性质、持持续时间间、程度度、缓解解或加剧剧因素，以以及演变变发展情情况。3伴随症症

39、状：记记录伴随随症状，描描述伴随随症状与与主要症症状之间间的相互互关系。4发病以以来诊治治经过及及结果：记录患患者发病病后到入入院前，在在院内、外外接受检检查与治治疗的详详细经过过及效果果。对患患者提供供的药名名、诊断断和手术术名称需需加引号号（“”）以以示区别别。5发病以以来一般般情况：结合十十问简要要记录患患者发病病后的寒寒热、饮饮食、睡睡眠、情情志、二二便、体体重等情情况。与本次疾病病虽无紧紧密关系系、但仍仍需治疗疗的其他他疾病情情况，可可在现病病史后另另起一段段予以记记录。（四）既往往史是指指患者过过去的健健康和疾疾病情况况。内容容包括既既往一般般健康状状况、疾疾病史、传传染病史史、预

40、防防接种史史、手术术外伤史史、输血血史、食食物或药药物过敏敏史等。（五）个人人史，婚婚育史、月月经史，家家族史。1个人史史：记录录出生地地及长期期居留地地，生活活习惯及及有无烟烟、酒、药药物等嗜嗜好，职职业与工工作条件件及有无无工业毒毒物、粉粉尘、放放射性物物质接触触史，有有无冶游游史。2婚育史史、月经经史：婚婚姻状况况、结婚婚年龄、配配偶健康康状况、有有无子女女等。女女性患者者记录经经带胎产产史，初初潮年龄龄、行经经期天数数 、间间隔天数数、末次次月经时时间（或或闭经年年龄），月月经量、痛痛经及生生育等情情况。3家族史史：父母母、兄弟弟、姐妹妹健康状状况，有有无与患患者类似似疾病，有有无家族

41、族遗传倾倾向的疾疾病。（六）中医医望、闻闻、切诊诊应当记记录神色色、形态态、语声声、气息息、舌象象、脉象象等。（七）体格格检查应应当按照照系统循循序进行行书写。内内容包括括体温、脉脉搏、呼呼吸、血血压，一一般情况况皮肤、粘粘膜，全全身浅表表淋巴结结，头部部及其器器官，颈颈部，胸胸部（胸胸廓、肺肺部、心心脏、血血管），腹腹部（肝肝、脾等等），直直肠肛门门，外生生殖器，脊脊柱，四四肢，神神经系统统等。（八）专科科情况应应当根据据专科需需要记录录专科特特殊情况况。（九）辅助助检查指指入院前前所作的的与本次次疾病相相关的主主要检查查及其结结果。应应分类按按检查时时间顺序序记录检检查结果果，如系系在其他

42、他医疗机机构所作作检查，应应当写明明该机构构名称及及检查号号。（十）初步步诊断是是指经治治医师根根据患者者入院时时情况，综综合分析析所作出出的诊断断。如初初步诊断断为多项项时，应应当主次次分明。对对待查病病例应列列出可能能性较大大的诊断断。（十一）书书写入院院记录的的医师签签名。第二十条 再次或或多次入入院记录录，是指指患者因因同一种种疾病再再次或多多次住入入同一医医疗机构构时书写写的记录录。要求求及内容容基本同同入院记记录。主主诉是记记录患者者本次入入院的主主要症状状（或体体征）及及持续时时间；现现病史中中要求首首先对本本次住院院前历次次有关住住院诊疗疗经过进进行小结结，然后后再书写写本次入

43、入院的现现病史。第二十一条条 患者者入院不不足244小时出出院的，可可以书写写24小小时内入入出院记记录。内内容包括括患者姓姓名、性性别、年年龄、职职业、入入院时间间、出院院时间、主主诉、入入院情况况、入院院诊断、诊诊疗经过过、出院院情况、出出院诊断断、出院院医嘱，医医师签名名等。第二十二条条 患患者入院院不足224小时时死亡的的，可以以书写224小时时内入院院死亡记记录。内内容包括括患者姓姓名、性性别、年年龄、职职业、入入院时间间、死亡亡时间、主主诉、入入院情况况、入院院诊断、诊诊疗经过过（抢救救经过）、死死亡原因因、死亡亡诊断，医医师签名名等。第二十三条条 病程程记录是是指继入入院记录录之

44、后，对对患者病病情和诊诊疗过程程所进行行的连续续性记录录。内容容包括患患者的病病情变化化情况及及证候演演变情况况、重要要的辅助助检查结结果及临临床意义义、上级级医师查查房意见见、会诊诊意见、医医师分析析讨论意意见、所所采取的的诊疗措措施及效效果、医医嘱更改改及理由由、向患患者及其其近亲属属告知的的重要事事项等。中医方药记记录格式式参照中中药饮片片处方相相关规定定执行。病程记录的的要求及及内容：（一）首次次病程记记录是指指患者入入院后由由经治医医师或值值班医师书书写的第第一次病病程记录录，应当当在患者者入院88小时内内完成。首首次病程程记录的的内容包包括病例例特点、拟拟诊讨论论(诊断断依据及及鉴

45、别诊诊断)、诊诊疗计划划等。1病例特特点：应应当在对对病史、四四诊情况况、体格格检查和和辅助检检查进行行全面分分析、归归纳和整整理后写写出本病病例特征征,包括括阳性发发现和具具有鉴别别诊断意意义的阴阴性症状状和体征征等。2拟诊讨讨论(诊诊断依据据及鉴别别诊断): 根根据病例例特点，提提出初步步诊断和和诊断依依据；对对诊断不不明的写写出鉴别别诊断并并进行分分析；并并对下一一步诊治治措施进进行分析析。诊断断依据包包括中医医辨病辨辨证依据据与西医医诊断依依据，鉴鉴别诊断断包括中中医鉴别别诊断与与西医鉴鉴别诊断断。3诊疗计计划：提提出具体体的检查查、中西西医治疗疗措施及及中医调调护等。（二）日常常病程记记录是指指对患者者住院期期间诊疗疗过程的的经常性性、连续续性记录录。由经经治医师师书写，也也可以由由实习医医务人员员或试用用期医务务人员书书写，但但应有经经治医师师签名。书书写日常