消化性溃疡 (3)讲稿.ppt

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1、关于消化性溃疡(3)第一页，讲稿共三十八页哦概述溃疡的形成和发展与胃液中胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关。约9599的消化溃疡发生在胃或十二指肠，故又分别称为胃溃疡或十二指肠溃疡。第二页，讲稿共三十八页哦发病率 消化性溃疡是一种常见病。流行病学调查表明，人口中约有10在其一生中患过本病。十二指肠溃疡较胃溃疡多见，据我国资料，二者之比约为3：1。但据较大的胃镜资料和尸检资料统计，两者的差别并不显著。第三页，讲稿共三十八页哦病因及发病机理消化性溃疡的发病机理迄今尚未完全阐明。概括起消化性溃疡的发病机理迄今尚未完全阐明。概括起来，本病是胃、十二指肠局部粘膜侵袭（致溃疡）来，本病是胃、十二指肠局部粘膜侵袭

2、（致溃疡）因素和粘膜防御（粘膜屏障）因素之间失去平衡所因素和粘膜防御（粘膜屏障）因素之间失去平衡所致。致。近年研究明确近年研究明确,幽门螺杆菌和非甾体类消炎药是损害幽门螺杆菌和非甾体类消炎药是损害胃十二指肠黏膜屏障从而导致消化性溃疡发病的胃十二指肠黏膜屏障从而导致消化性溃疡发病的最常见原因。最常见原因。第四页，讲稿共三十八页哦发病机理一、幽门螺杆菌感染：（1）幽门螺杆菌-胃泌素-胃酸学说。（2）十二指肠胃上皮化生学说。（3）幽门螺杆菌感染减少十二指肠碳酸氢盐分泌，从而导致黏膜屏障削弱是十二指肠溃疡发病的重要机制。二、非甾体类消炎药：通过破坏黏膜屏障使黏膜防御和修复功能受损而导致消化性溃疡发病，

3、损害作用包括局部作用和系统作用两方面。第五页，讲稿共三十八页哦发病机理三、胃酸及胃蛋白酶的侵袭作用及影响因素：胃酸胃蛋白酶的侵袭作用，尤其是胃酸的作用，在溃疡形成中起决定性作用，是溃疡形成的直接原因。然而，胃酸的这一损害作用一般只有在正常黏膜防御和修复功能遭受破坏时才能发生。第六页，讲稿共三十八页哦发病机理四、其他因素：（1）吸烟。（2）遗传。（3）急性应激。（4）胃十二指肠运动异常。第七页，讲稿共三十八页哦病理 胃溃疡多位于与泌酸区毗邻的胃小弯侧及幽门前区，有时也可发生在小弯上端或贲门，偶见于大弯，亦可位于幽门管。十二指肠溃疡多位于球部，前壁较后壁常见，偶位于球部以下十二指肠乳头以上，称球后

4、溃疡。第八页，讲稿共三十八页哦典型溃疡呈圆形或椭圆形，边缘整齐，急性活动期充血水肿明显，有炎细胞浸润及肉芽形成。溃疡深度不一。溃疡进一步发展，基底部的血管，特别是动脉受侵袭时，可并发出血，甚至大量出血。当溃疡向深层侵袭可穿透浆膜引起穿孔。第九页，讲稿共三十八页哦临床表现多数消化性溃疡患者具有典型临床表现。症状主要特点：慢性、周期性、节律性上腹痛，体征不明显。部分患者（约1015）平时缺乏典型临床表现。而以大出血、急性穿孔为其首发症状。少数特殊类型溃疡其临床表现又各有特点。第十页，讲稿共三十八页哦典型症状慢性、周期性、节律性上腹痛特点：慢性经过，除少数发病后就医较早的患者外，多数病程已长达几年、

5、十几年或更长时间。周期性：除少数（约1015%）患者在第一次发作后不再复发，大多数反复发作，病程中出现发作期与缓解期互相交替。第十一页，讲稿共三十八页哦 节律性：胃溃疡疼痛多在餐后半小时出现，持续12小时，逐渐消失，直至下次进餐后重复上述规律。十二指肠溃疡疼痛多在餐后23小时出现，持续至下次进餐，进食或服用制酸剂后完全缓解。空腹痛、夜间痛。第十二页，讲稿共三十八页哦 部位：胃溃疡疼痛多位于剑突下正中或偏左，十二指肠溃疡位于上腹正中或偏右。若溃疡深达浆膜层或为穿透性溃疡时，疼痛因穿透部出位不同可分别放散至胸部、左上腹、右上腹或背部。性质与程度：溃疡疼痛的程度不一，其性质视患者的痛阈和个体差异而定

6、。钝痛、灼痛或剧痛和刺痛等。第十三页，讲稿共三十八页哦嗳气、反酸、胸骨后烧灼感、流涎、恶心、呕吐、便秘等。频繁呕吐宿食，提示幽门梗阻。便秘较多见与结肠功能紊乱有关。失眠、多汗等植物神经功能紊乱症状。其它胃肠道症状及全身症状第十四页，讲稿共三十八页哦特殊类型溃疡的临床表现一、复合溃疡：指胃十二指肠同时发生的溃疡。幽门梗阻发生率高。二、幽门管溃疡：症状极似十二指肠溃疡，伴有高胃酸分泌。疼痛的节律性常不典型，餐后立即出现疼痛，持续时间长。恶心、呕吐多见，易出现幽门梗阻。内科治疗效果差。第十五页，讲稿共三十八页哦特殊类型溃疡的临床表现三、球后溃疡：约占十二指肠溃疡的三、球后溃疡：约占十二指肠溃疡的5

7、5，疼痛严重、顽，疼痛严重、顽固，出血率比一般球部溃疡高约固，出血率比一般球部溃疡高约3 3倍。倍。四、巨大溃疡：疼痛常严重而顽固，范围较广泛，伴体重四、巨大溃疡：疼痛常严重而顽固，范围较广泛，伴体重减轻，低蛋白血症，大出血及穿孔较常见。减轻，低蛋白血症，大出血及穿孔较常见。五、老年人消化性溃疡：临床表现不典型，多位于五、老年人消化性溃疡：临床表现不典型，多位于胃体上部甚至胃底部、溃疡常较大，易误诊为胃癌。胃体上部甚至胃底部、溃疡常较大，易误诊为胃癌。六、无症状性溃疡：老年人多见。六、无症状性溃疡：老年人多见。第十六页，讲稿共三十八页哦实验室及其他检查一、胃镜检查及胃黏膜活组织检查：是确诊消化

8、性溃疡首选的检查方法。直接观察胃、十二指肠粘膜变化及溃疡大小、形态，还可直视下刷取细胞或钳取组织作病理检查。对消化性溃疡可作出准确诊断及良性恶性溃疡的鉴别诊断，还能动态观察溃疡的活动期及愈合过程。观察药物治疗效果等。第十七页，讲稿共三十八页哦内镜下溃疡分为三期：内镜下溃疡分为三期：1 1、活动期（、活动期（ActiveStageActiveStage）：溃疡呈园或椭圆形凹陷，）：溃疡呈园或椭圆形凹陷，底部平整，覆白色或黄白色厚苔，边缘光整，溃疡边缘底部平整，覆白色或黄白色厚苔，边缘光整，溃疡边缘充血水肿呈红晕环绕，但粘膜平滑，炎症消退后可见周充血水肿呈红晕环绕，但粘膜平滑，炎症消退后可见周围皱

9、襞集中。围皱襞集中。2 2、愈合期（、愈合期（HealingstageHealingstage）:溃疡缩小、变浅，周围充溃疡缩小、变浅，周围充血水肿红晕消退，皱襞集中，底部渗出减少，表面为灰白血水肿红晕消退，皱襞集中，底部渗出减少，表面为灰白薄苔。薄苔。3 3、疤痕期（、疤痕期（ScarringStageScarringStage）:底部薄白苔消失，溃疡面底部薄白苔消失，溃疡面为疤痕愈合的红色上皮，以后可不留痕迹或遗留白色疤痕为疤痕愈合的红色上皮，以后可不留痕迹或遗留白色疤痕及皱襞集中示溃疡完全愈合，及皱襞集中示溃疡完全愈合，以上三种尚可分为以上三种尚可分为A1A1、A2A2；H1H1、H2H

10、2及及S1S1、S2S2等亚型。等亚型。第十八页，讲稿共三十八页哦内镜下溃疡胃角中央可见一1.5cm1.8cm圆形深溃疡,内附较厚的黄色坏死苔,周边充血水肿；经两次病理活检,确诊为良性溃疡。第十九页，讲稿共三十八页哦内镜下溃疡第二十页，讲稿共三十八页哦内镜下溃疡第二十一页，讲稿共三十八页哦内镜下溃疡第二十二页，讲稿共三十八页哦二、X线钡餐检查：溃疡的X线征象有直接和间接两种，龛影是溃疡的征象，间接征象特异性有限。三、幽门螺杆菌检测：侵入性检测：快速尿素酶试验、组织学检查和幽门螺杆菌培养。非侵入性检测：13C或14C尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测、血清学检查。四、胃液分析和血清胃泌素测定。

11、第二十三页，讲稿共三十八页哦诊断 依据本病慢性病程，周期性发作及节律性上腹痛等典型表现，一般可作出初步诊断。消化性溃疡的确诊，尤其是症状不典型者，需通过内镜检查和或钡餐X线检查。第二十四页，讲稿共三十八页哦鉴别诊断 胃癌胃泌素瘤第二十五页，讲稿共三十八页哦表231胃溃疡与胃癌溃疡的鉴别胃溃疡胃溃疡胃溃疡胃溃疡胃癌胃癌胃癌胃癌年龄年龄年龄年龄青中年居多青中年居多青中年居多青中年居多多见于中年以上多见于中年以上多见于中年以上多见于中年以上病史病史病史病史较长较长较长较长较短较短较短较短临床表现临床表现临床表现临床表现周期性节律性周期性节律性周期性节律性周期性节律性胃痛胃痛胃痛胃痛 食欲一般良好食欲

12、一般良好食欲一般良好食欲一般良好全身表全身表全身表全身表现轻现轻现轻现轻呈进行性发展呈进行性发展呈进行性发展呈进行性发展 食欲减退食欲减退食欲减退食欲减退全身表全身表全身表全身表现现现现（如消瘦）明（如消瘦）明（如消瘦）明（如消瘦）明显显显显粪便隐血粪便隐血粪便隐血粪便隐血可阳性，治疗后阴转可阳性，治疗后阴转可阳性，治疗后阴转可阳性，治疗后阴转持续阳性持续阳性持续阳性持续阳性胃液分析胃液分析胃液分析胃液分析胃酸正常或偏低，但无真性缺乏胃酸正常或偏低，但无真性缺乏胃酸正常或偏低，但无真性缺乏胃酸正常或偏低，但无真性缺乏缺酸者较多缺酸者较多缺酸者较多缺酸者较多X X线钡线钡餐餐餐餐检查检查龛影直径

13、龛影直径龛影直径龛影直径2.5cm2.5cm，壁光滑，位于胃腔轮，壁光滑，位于胃腔轮，壁光滑，位于胃腔轮，壁光滑，位于胃腔轮廓之外；龛影周围胃壁柔软，可呈星状聚廓之外；龛影周围胃壁柔软，可呈星状聚廓之外；龛影周围胃壁柔软，可呈星状聚廓之外；龛影周围胃壁柔软，可呈星状聚合症合症合症合症龛影常龛影常龛影常龛影常2.5cm2.5cm，边不整，位于胃腔轮廓，边不整，位于胃腔轮廓，边不整，位于胃腔轮廓，边不整，位于胃腔轮廓之内；龛影周围胃壁强直，呈结节状，之内；龛影周围胃壁强直，呈结节状，之内；龛影周围胃壁强直，呈结节状，之内；龛影周围胃壁强直，呈结节状，向溃疡聚集的皱襞有融合中断现象向溃疡聚集的皱襞有

14、融合中断现象向溃疡聚集的皱襞有融合中断现象向溃疡聚集的皱襞有融合中断现象胃镜检查胃镜检查胃镜检查胃镜检查溃疡圆呈椭圆形，底平滑，边光滑，白或溃疡圆呈椭圆形，底平滑，边光滑，白或溃疡圆呈椭圆形，底平滑，边光滑，白或溃疡圆呈椭圆形，底平滑，边光滑，白或灰白苔，溃疡周围粘膜柔软，可见皱襞向灰白苔，溃疡周围粘膜柔软，可见皱襞向灰白苔，溃疡周围粘膜柔软，可见皱襞向灰白苔，溃疡周围粘膜柔软，可见皱襞向溃疡集中溃疡集中溃疡集中溃疡集中溃疡形状不规则，底凸凹不平，边缘结溃疡形状不规则，底凸凹不平，边缘结溃疡形状不规则，底凸凹不平，边缘结溃疡形状不规则，底凸凹不平，边缘结节隆起，污秽苔，溃疡周围因癌性浸润节隆起

15、，污秽苔，溃疡周围因癌性浸润节隆起，污秽苔，溃疡周围因癌性浸润节隆起，污秽苔，溃疡周围因癌性浸润而增厚，强直，可有结节、糜烂，易出而增厚，强直，可有结节、糜烂，易出而增厚，强直，可有结节、糜烂，易出而增厚，强直，可有结节、糜烂，易出血血血血内科治疗反应内科治疗反应内科治疗反应内科治疗反应良好良好良好良好差差差差第二十六页，讲稿共三十八页哦胃泌素瘤亦称亦称Zolinger-EllisonZolinger-Ellison综合征，是胰腺非综合征，是胰腺非 细胞瘤分泌大细胞瘤分泌大量胃泌素所致。特点：高胃泌素血症、高胃酸分泌和量胃泌素所致。特点：高胃泌素血症、高胃酸分泌和多发性、难治性消化性溃疡。多发

16、性、难治性消化性溃疡。诊断要点：诊断要点：基础胃酸常基础胃酸常15mmol/h15mmol/h，BAOBAOMAO60MAO60；胃镜或胃镜或X X线检查常示非典型位置的溃疡。特别是多发线检查常示非典型位置的溃疡。特别是多发性溃疡。性溃疡。难治性溃疡。难治性溃疡。伴腹泻。伴腹泻。血清胃泌素血清胃泌素500ng/L500ng/L（正常（正常100ng/L100ng/L）。）。第二十七页，讲稿共三十八页哦并发症1、出血2、穿孔3、幽门梗阻4、癌变第二十八页，讲稿共三十八页哦治疗治疗的目的：消除症状，促进愈合，预防复发及防治并发症。针对病因治疗如根除幽门螺杆菌，有可能彻底治愈溃疡病，是近年消化性溃疡

17、治疗的一大进展。第二十九页，讲稿共三十八页哦一、一般治疗避免发病与复发诱因。禁用非甾体抗炎药。精神紧张、情绪波动时可用安定药等。戒酒及戒烟。第三十页，讲稿共三十八页哦二、药物治疗（一）抑制胃酸药物1、H2受体拮抗剂2、质子泵抑制剂（PPI）（二）保护胃黏膜药物第三十一页，讲稿共三十八页哦三、根除幽门螺旋杆菌治疗根除幽门螺旋杆菌治疗：推荐以PPI或胶体铋为基础加上两种抗生素的三联治疗方案。根除幽门螺旋杆菌治疗结束后的抗溃疡治疗。根除幽门螺旋杆菌治疗后复查：应在根除幽门螺旋杆菌治疗结束后至少四周后进行。杆菌治疗结束后至少四周后进行。第三十二页，讲稿共三十八页哦四、NSAID溃疡的治疗和预防1、停用

18、或换用对黏膜损伤少的NSAID。2、对停用NSAID者，可给予常规剂量常规疗程的H2RA或PPI治疗。3、对不能停用NSAID者，应选用PPI治疗。第三十三页，讲稿共三十八页哦五、溃疡复发的预防有效根除幽门螺杆菌及彻底停服NSAID。需长程维持治疗预防复发：（1）不能停用NSAID者。（2）幽门螺杆菌相关溃疡，幽门螺杆菌感染未被根除。（3）幽门螺杆菌相关溃疡，幽门螺杆菌感染虽被根除，但曾有严重并发症的高龄、有严重伴随病患者。（4）幽门螺杆菌阴性的溃疡。第三十四页，讲稿共三十八页哦六、外科手术指征1、大量出血经内科治疗无效。2、急性穿孔3、瘢痕性幽门梗阻4、胃溃疡疑有癌变5、正规内科治疗无效的顽

19、固性溃疡。第三十五页，讲稿共三十八页哦预后由于内科有效治疗的进展，已使消化性溃疡的死亡率显著下降至1%以下。死亡的主要原因是并发症，特别是大出血和急性穿孔。第三十六页，讲稿共三十八页哦思考题男男,40,40岁岁,主诉主诉:右上腹痛右上腹痛3 3月，加重月，加重1 1周。现病史周。现病史:患者在患者在3 3月前感月前感上腹疼痛。疼痛呈间歇性上腹疼痛。疼痛呈间歇性,钝痛。饥饿痛，夜间痛，进食后可钝痛。饥饿痛，夜间痛，进食后可以缓解。近以缓解。近1 1周来疼痛加重。既往史周来疼痛加重。既往史:有反复发作的上腹部不适有反复发作的上腹部不适6 6年年,无黑便及呕血史。无黑便及呕血史。检查检查:T36.5

20、 T36.5,P72,P72次次/分分,BP120mmHg/70mmHg,BP120mmHg/70mmHg。营养发育中等。营养发育中等,神志清神志清楚楚,右侧卧位右侧卧位,自主体位。皮肤、巩膜无黄染自主体位。皮肤、巩膜无黄染,无出血点无出血点,全身浅表全身浅表淋巴结不肿大淋巴结不肿大,五官正常五官正常,颈软颈软,心肺正常。腹部平软心肺正常。腹部平软,右上腹轻压右上腹轻压痛，无反跳痛痛，无反跳痛,肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性,肠鸣音肠鸣音5 5次次/分。分。肾区及腰背部无叩痛肾区及腰背部无叩痛,四肢、脊柱正常。上消化道钡餐透视四肢、脊柱正常。上消化道钡餐透视:十二十二指肠球部可见龛影。指肠球部可见龛影。请写出请写出 1.1.诊断及诊断依据；诊断及诊断依据；2.2.如果药物治疗如果药物治疗,请写出治疗方案。请写出治疗方案。第三十七页，讲稿共三十八页哦感谢大家观看第三十八页，讲稿共三十八页哦