第三讲外科休克病人的护理课件.ppt

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1、第三讲外科休克病人的护理第1页，此课件共43页哦休克概述：包括定义、病因、病理生理、临床表现、休克概述：包括定义、病因、病理生理、临床表现、处理原则处理原则失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理感染性休克病人的护理感染性休克病人的护理主要内容主要内容第2页，此课件共43页哦休克定义：是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导休克定义：是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的所引起的以以微循环障碍、组织细胞代谢改变和脏器受损微循环障碍、组织细胞代谢改变和脏器受损为特为特征的征的病理性症候群病理性症候群，是严重的全身应激反应。，是

2、严重的全身应激反应。MODSMODS定义：多系统器官衰竭定义：多系统器官衰竭休克概述休克概述第3页，此课件共43页哦休克概述低血容量性休克感染性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克失血性休克失液性休克外科常见休克的病因与分类：按休克的原因分：第4页，此课件共43页哦病理生理：病理生理：共同病理生理基础：共同病理生理基础：有效循环血容有效循环血容量锐减、组织量锐减、组织 灌注不足，以及由此引起的灌注不足，以及由此引起的微微循环改变循环改变、细胞代谢改变细胞代谢改变及及内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害。休克概述休克概述第5页，此课件共43页哦病理生理病理生理微循环改变：微循环改变：微循环收缩期

3、（缺血缺氧期、休克代偿期）微循环收缩期（缺血缺氧期、休克代偿期）微循环扩张期（淤血缺氧期、休克抑制期）微循环扩张期（淤血缺氧期、休克抑制期）微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）休克概述休克概述第6页，此课件共43页哦病理生理病理生理微循环改变：微循环改变：微循环收缩期：当人体微循环收缩期：当人体循环血量减少、BP降低，有效循环血量也随之减少。机体开始代偿，主动脉弓、颈动脉窦压力感受器产生加压反射，交感肾上腺轴兴奋释放大量儿茶酚胺，肾素血管紧张素分泌增加等，使机体心跳较快、小血管收缩、BP增高，并通过选择性的收缩外周和内脏的小血管，使循环血量重新分布，以满足重要脏

4、器的有效灌注。休克概述休克概述第7页，此课件共43页哦病理生理病理生理微循环改变：微循环改变：微循环扩张期：微循环扩张期：有效循环继续减少，组织严重缺氧缺氧大量乳酸代谢产物堆积，组胺等血管活性物质释放，毛细血管前括约肌松弛，使毛细血管广泛扩张，而后括约肌对酸中毒耐受力较大，仍处于收缩状态，导致大量血液瘀滞于毛细血管，使回心血量进一步减少、血压下降，重要器官关注不足。休克概述休克概述第8页，此课件共43页哦病理生理病理生理微循环改变：微循环改变：微循环衰竭期：微循环衰竭期：休克进一步发展，微循环内血液浓缩，粘稠度增加和酸性环境中血液的高凝状态，使红细胞与血小板易发生凝集，在血管内形成微血栓，甚至

5、发生弥漫性血管内凝血，严重时出现出血倾向。同时酸性物质的堆积和内毒素的作用使细胞自溶、死亡，引起组织功能受损。休克概述休克概述第9页，此课件共43页哦代谢改变代谢改变1.1.无氧代谢使体内丙酮酸、乳酸增加；肝灌注不足使乳酸无氧代谢使体内丙酮酸、乳酸增加；肝灌注不足使乳酸清除率下降，双重作用下出现代谢性酸中毒。清除率下降，双重作用下出现代谢性酸中毒。2.2.溶酶体膜、细胞膜、核膜、线粒体膜、内质网膜、高尔基溶酶体膜、细胞膜、核膜、线粒体膜、内质网膜、高尔基体膜等细胞膜上钠钾泵、钙泵失灵造成细胞水肿、细胞外体膜等细胞膜上钠钾泵、钙泵失灵造成细胞水肿、细胞外液量减少；液量减少；K K+进入由细胞内移

6、至细胞外，造成高钾血症进入由细胞内移至细胞外，造成高钾血症休克概述休克概述第10页，此课件共43页哦内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害若若2 2个或个或2 2个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭，称为多（系统）器官功能障碍或衰竭（竭，称为多（系统）器官功能障碍或衰竭（MODSMODS或或MODFMODF）综合征，）综合征，心、肺、肾功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。通常心、肺、肾功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。通常肺脏首肺脏首先受累。先受累。休克概述休克概述第11页，此课件共43页哦临床表现临床表现根据休克的发病过程，将休克

7、分为：根据休克的发病过程，将休克分为：休克代偿期（轻度）休克代偿期（轻度）休克抑制期（中度、重度）休克抑制期（中度、重度）休克概述休克概述第12页，此课件共43页哦临床表现临床表现休克代偿期：此期由于机体的代偿作用，临床表现为神志清醒、休克代偿期：此期由于机体的代偿作用，临床表现为神志清醒、精神紧张，兴奋或烦躁不安，口渴，精神紧张，兴奋或烦躁不安，口渴，面色苍白，手足湿冷，心率面色苍白，手足湿冷，心率和呼吸增快，尿量正常或减少，舒张压可升高，脉压差减小。和呼吸增快，尿量正常或减少，舒张压可升高，脉压差减小。此时此时如果处理得当，休克可很快得到纠正。如果处理得当，休克可很快得到纠正。休克概述休克

8、概述第13页，此课件共43页哦分期分期休克前期休克前期 休克期休克期 休克晚期休克晚期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非常口渴但无主诉非常口渴但无主诉皮肤粘膜皮肤粘膜开始苍白发凉开始苍白发凉苍白，发冷苍白，发冷显著苍白肢端青紫显著苍白肢端青紫脉搏脉搏100100次次/分分 有力有力100-120100-120次次/分分速而细弱、摸不清速而细弱、摸不清血压血压舒张压高舒张压高脉压缩小脉压缩小收压收压90-70mmHg90-70mmHg脉压小脉压小收压收压70mmHg70mmHg或或测不测不尿量尿量正常正常尿少尿少

9、尿少或无尿尿少或无尿失血量失血量800ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%)临床表现临床表现第14页，此课件共43页哦处理原则：处理原则：尽早去除病因，恢复有效循环血量尽早去除病因，恢复有效循环血量纠正微循环障碍，恢复组织灌注纠正微循环障碍，恢复组织灌注增强心肌功能，恢复正常代谢增强心肌功能，恢复正常代谢防止多器官功能障碍综合征（防止多器官功能障碍综合征（MODSMODS）休克概述休克概述第15页，此课件共43页哦处理措施处理措施一般紧急措施一般紧急措施补充血容量补充血容量积极处理原发病积极处理原发病纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调应用血管活性药物应用血管活

10、性药物治疗治疗DICDIC改善微循环改善微循环皮质激素和其他药物的应用皮质激素和其他药物的应用休克概述休克概述第16页，此课件共43页哦处理措施处理措施一般紧急措施一般紧急措施积极处理原发病积极处理原发病保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅采取休克体位：采取休克体位：头、躯干抬高头、躯干抬高20302030、下肢抬高、下肢抬高15201520注意保暖注意保暖休克概述休克概述第17页，此课件共43页哦抗休克裤示意图第18页，此课件共43页哦处理措施处理措施补充血容量：补充血容量：最基本和首要的措施，也是纠正休克引起的组织低最基本和首要的措施，也是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧状态的关键灌注和缺氧状态的关

11、键 原则：及时、快速、足量原则：及时、快速、足量休克概述休克概述第19页，此课件共43页哦处理措施处理措施积极处理原发病：在尽快恢复有效血容量后，及时手术处理原发病积极处理原发病：在尽快恢复有效血容量后，及时手术处理原发病休克概述休克概述第20页，此课件共43页哦处理措施处理措施纠正酸碱平衡失调：纠正酸碱平衡失调：快速补充血容量，改善组织灌注，快速补充血容量，改善组织灌注，适时、适量给予碱性药物（不能盲适时、适量给予碱性药物（不能盲目输入碱性药物）。目输入碱性药物）。休克早期轻度酸中毒无需使用缓冲剂，经及时扩容即可得以纠正休克早期轻度酸中毒无需使用缓冲剂，经及时扩容即可得以纠正 。明显酸中毒，

12、经扩容治疗不能纠正者，适当予以明显酸中毒，经扩容治疗不能纠正者，适当予以5%5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液纠正。纠正。休克概述休克概述第21页，此课件共43页哦处理措施处理措施应用血管活性药物（辅助扩容治疗）应用血管活性药物（辅助扩容治疗）血管收缩药：去甲肾、多巴胺、间羟胺血管收缩药：去甲肾、多巴胺、间羟胺 血管扩张药：酚妥拉明、酚苄明、阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱血管扩张药：酚妥拉明、酚苄明、阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱作用：解除小动脉痉挛，关闭动静脉短路，但是会加重低血压，作用：解除小动脉痉挛，关闭动静脉短路，但是会加重低血压，故须先补足血容量故须先补足血容量强心药：强心苷（西地兰）强心药：强心

13、苷（西地兰）血容量已补足，血容量已补足，CVP15cmHCVP15cmH2 2O O，而动脉压仍低时使用，而动脉压仍低时使用休克概述休克概述第22页，此课件共43页哦处理措施处理措施DICDIC的治疗的治疗DICDIC早、中期（凝血阶段）：肝素抗凝治疗早、中期（凝血阶段）：肝素抗凝治疗DICDIC晚期（纤维蛋白溶解系统激活阶段）：抗纤溶药物、抗血晚期（纤维蛋白溶解系统激活阶段）：抗纤溶药物、抗血小板粘附和聚集的药物（氨甲苯酸、氨基乙酸、阿司匹林）小板粘附和聚集的药物（氨甲苯酸、氨基乙酸、阿司匹林）休克概述休克概述第23页，此课件共43页哦低血容量性休克主要由于各种原因引起短时间内低血容量性休克

14、主要由于各种原因引起短时间内大量出血及体液丢失，使有效循环血量降低所致。其大量出血及体液丢失，使有效循环血量降低所致。其中由于急性大量出血所引起的休克称为失血性休克。中由于急性大量出血所引起的休克称为失血性休克。失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理第24页，此课件共43页哦病因病因多见于大血管破裂，腹部损伤引起的肝、脾破裂，多见于大血管破裂，腹部损伤引起的肝、脾破裂，消化性溃疡出血，门静脉高压所致食管、胃底静脉消化性溃疡出血，门静脉高压所致食管、胃底静脉曲张出血，宫外孕出血，手术创面广泛渗血或手术曲张出血，宫外孕出血，手术创面广泛渗血或手术所致大血管或器官损伤。所致大血管或器官损伤。出血量

15、超过全身总血量的出血量超过全身总血量的20%即可发生休克。即可发生休克。失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理第25页，此课件共43页哦临床表现：临床表现：失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理分期分期休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非常口渴但无主诉非常口渴但无主诉皮肤粘膜皮肤粘膜开始苍白发凉开始苍白发凉苍白，发冷苍白，发冷显著苍白肢端青紫显著苍白肢端青紫脉搏脉搏100100次次/分分有力有力100-200100-200次次/分分速而细弱、摸不清速而细弱、摸不清血压

16、血压舒压高舒压高脉压缩小脉压缩小收压收压90-70mmHg90-70mmHg脉压小脉压小收压收压20mmHg20mmHg或测或测不到不到尿量尿量正常正常尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿失血量失血量800ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%)第26页，此课件共43页哦辅助检查辅助检查1.1.周围血检查：根据红细胞计数、血红蛋白检查了解失血情周围血检查：根据红细胞计数、血红蛋白检查了解失血情况况2.2.动脉血气分析：了解有无酸碱平衡失调动脉血气分析：了解有无酸碱平衡失调3.3.动脉血乳酸盐测定：动脉血乳酸盐浓度升高，反映病情严动脉血乳酸盐测定：动脉血乳酸盐浓度升高，

17、反映病情严重，预后很差。血乳酸正常值为重，预后很差。血乳酸正常值为1 12mmol/L2mmol/L。失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理第27页，此课件共43页哦辅助检查辅助检查4.DIC4.DIC的检测：的检测：血小板计数低于血小板计数低于801080109 9/L/L，纤维蛋白，纤维蛋白原（凝血因子）少于原（凝血因子）少于1.5g/L1.5g/L，凝血酶原时间比对照凝血酶原时间比对照组延长组延长3 3秒以上，提示可能存在秒以上，提示可能存在DICDIC。失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理第28页，此课件共43页哦辅助检查辅助检查5.5.中心静脉压：代表右心房或者胸腔段腔静脉内的

18、压力，中心静脉压：代表右心房或者胸腔段腔静脉内的压力，其变其变化可反应全身血容量和右心功能化可反应全身血容量和右心功能。（比动脉压要早）。（比动脉压要早）CVPCVP正常值为正常值为5 512cmH12cmH2 2O O。低于低于5cmH5cmH2 2O O表示血容量不足；高于表示血容量不足；高于15cmH15cmH2 2O O表示血容量过多或表示血容量过多或心功能不全；高于心功能不全；高于20cmH20cmH2 2O O则提示充血性心力衰竭。则提示充血性心力衰竭。失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理第29页，此课件共43页哦辅助检查辅助检查肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWPPCWP

19、）反映肺静脉、左心房、左心室的压力反映肺静脉、左心房、左心室的压力正常值为正常值为6 615mmHg15mmHgPCWPPCWP降低，提示血容量不足（较降低，提示血容量不足（较CVPCVP敏感）敏感）PCWPPCWP升高，提示肺循环阻力增加、左心衰竭（肺水肿）升高，提示肺循环阻力增加、左心衰竭（肺水肿）失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理第30页，此课件共43页哦处理原则处理原则补充血容量补充血容量止血止血失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理第31页，此课件共43页哦护理评估护理评估健康史健康史身体状况身体状况心理社会状况心理社会状况失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理第32页，此

20、课件共43页哦护理评估护理评估健康史：了解引起休克的各种原因：有无大量失血、失液，严重烧健康史：了解引起休克的各种原因：有无大量失血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。伤、损伤或感染等。失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理第33页，此课件共43页哦护理评估护理评估身体状况：身体状况：意识：清醒意识：清醒-淡漠淡漠-昏迷昏迷皮肤色泽：苍白皮肤色泽：苍白-发绀发绀-瘀斑瘀斑皮肤温度：湿冷皮肤温度：湿冷-冰冷冰冷-厥冷厥冷血压：持续下降血压：持续下降脉搏：持续增快：临床上常用脉率脉搏：持续增快：临床上常用脉率/收缩压（收缩压（mmHgmmHg）计算）计算休克指休克指数数，指数为，指数为0.50.5表

21、示无休克；表示无休克；1.01.01.51.5表示休克；表示休克；2.02.0为严重休为严重休克。克。尿量：逐渐减少尿量：逐渐减少 。是反映肾脏血液灌注情况很有价值的指标之，也能。是反映肾脏血液灌注情况很有价值的指标之，也能反应生命器官的血流灌注情况一，反应生命器官的血流灌注情况一，是休克时最为敏感的监测指标是休克时最为敏感的监测指标，是护是护理人员观察休克变化简便而有效的重要指标。理人员观察休克变化简便而有效的重要指标。失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理第34页，此课件共43页哦护理诊断护理诊断体液不足：体液不足：与大量失血、失液有关。与大量失血、失液有关。心输出量减少：心输出量减少：

22、与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。组织灌注量改变：组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血量不足所致的重要脏器及外周与大量失血失液引起循环血量不足所致的重要脏器及外周组织血流减少有关。组织血流减少有关。气体交换受损：气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。有感染的危险：有感染的危险：与免疫力降低有关。与免疫力降低有关。有受伤的危险：有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理第35页，此课件共43页

23、哦护理目标护理目标病人能维持体液平衡，生命体征平稳病人能维持体液平衡，生命体征平稳病人能维持正常的心排血量病人能维持正常的心排血量病人的组织灌注得到改善病人的组织灌注得到改善病人的呼吸道通畅，气体交换正常病人的呼吸道通畅，气体交换正常病人免疫力增强，未发生感染病人免疫力增强，未发生感染病人未发生意外损伤病人未发生意外损伤失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理第36页，此课件共43页哦护理措施护理措施补充血容量，恢复有效循环补充血容量，恢复有效循环改善组织灌注改善组织灌注增强心肌功能增强心肌功能保持呼吸道通肠保持呼吸道通肠预防感染预防感染预防意外发生预防意外发生失血性休克病人的护理失血性休克病

24、人的护理第37页，此课件共43页哦护理措施护理措施补充血容量，恢复有效循环补充血容量，恢复有效循环1.1.专人护理专人护理2.2.迅速建立静脉通路：关键性措施迅速建立静脉通路：关键性措施3.3.合理补液合理补液先晶后胶、先快后慢。先晶后胶、先快后慢。BPBP结合结合CVPCVP指导补液指导补液用药时注意浓度、速度及配伍禁忌用药时注意浓度、速度及配伍禁忌4.4.记录记录24h24h出入量以供参考出入量以供参考5.5.密观病情变化，随时调整输液量及速度密观病情变化，随时调整输液量及速度失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理第38页，此课件共43页哦中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系CV

25、PCVPBPBP原因原因处理原则处理原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低正常正常血容量不足血容量不足适当补液适当补液高高低低心功能不全或心功能不全或血容量相对过多血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒给强心药，纠正酸中毒舒张血管舒张血管高高正常正常容量血管过度收缩容量血管过度收缩舒张血管舒张血管正常正常低低心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足补液试验补液试验*补液试验：取等渗盐水补液试验：取等渗盐水250ml250ml，于，于5 51010分钟内经静脉滴入，若血压升分钟内经静脉滴入，若血压升高而高而CVPCVP不变，提示血容量不足；若血压不变而不变，提示血容量不足；

26、若血压不变而CVPCVP升高（升高（3 35cmH5cmH2 2O O）,则提示心功能不全。则提示心功能不全。第39页，此课件共43页哦护理措施护理措施改善组织灌注改善组织灌注采取休克体位采取休克体位:使用抗休克裤使用抗休克裤用药护理（血管活性药物）用药护理（血管活性药物）低浓度、慢速度开始，用心电监护仪低浓度、慢速度开始，用心电监护仪5-105-10分钟测量分钟测量1 1次血压，根据血压调整药物浓度、速度，次血压，根据血压调整药物浓度、速度，避免避免BPBP骤升或骤降骤升或骤降严防缩血管药液外渗导致皮下坏死严防缩血管药液外渗导致皮下坏死BPBP平稳后，逐渐减量、减速，避免突然停药平稳后，逐渐

27、减量、减速，避免突然停药失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理第40页，此课件共43页哦护理措施护理措施维持有效气体交换维持有效气体交换改善缺氧状况：给氧，浓度改善缺氧状况：给氧，浓度40405050，流量，流量6 68L/min,8L/min,以提高血氧浓度，以提高血氧浓度，严重者气管插管或切开。严重者气管插管或切开。监测呼吸功能：呼吸频率、节律、深浅度、面唇色泽、动脉血气监测：监测呼吸功能：呼吸频率、节律、深浅度、面唇色泽、动脉血气监测：3030次次/1/1或或88次次/1/1：病情危重：病情危重 进行性呼吸困难、紫绀、进行性呼吸困难、紫绀、POPO2 260mmHg,60mmHg,吸氧

28、后无改善：吸氧后无改善：休克肺休克肺避免误吸、窒息避免误吸、窒息维持呼吸道通畅维持呼吸道通畅失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理第41页，此课件共43页哦护理措施护理措施维持正常体温维持正常体温定时监测定时监测T T变化变化 4h14h1次次 保暖：加盖棉被或调高室温来保暖，保暖：加盖棉被或调高室温来保暖，切忌体表加温，以免烫伤、切忌体表加温，以免烫伤、皮肤血管扩张增加局部组织耗氧量而加重缺氧皮肤血管扩张增加局部组织耗氧量而加重缺氧 降温：物理降温、药物降温、定时通风调节室温、及时更换降温：物理降温、药物降温、定时通风调节室温、及时更换浸湿衣物及被单、做好皮肤护理等。浸湿衣物及被单、做好皮肤护理等。库存血复温：复温后输血库存血复温：复温后输血失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理第42页，此课件共43页哦护理措施护理措施观察和防治感染观察和防治感染严格无菌技术操作严格无菌技术操作 遵医嘱合理应用抗菌药遵医嘱合理应用抗菌药避免误吸造成肺部感染：协助咳嗽、吸痰、翻身、拍背避免误吸造成肺部感染：协助咳嗽、吸痰、翻身、拍背保持床单位清洁、平整、干燥保持床单位清洁、平整、干燥失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理第43页，此课件共43页哦