骨质疏松症诊断治疗进展精选PPT.ppt

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1、关于骨质疏松症诊断治疗进展现在学习的是第1页，共63页一、概述n骨质疏松症是一种以骨量降低、骨微结构破坏、骨脆性增加、骨强度下降、骨折风险性增大为特征的全身性、代谢性骨骼系统疾病，可分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。现在学习的是第2页，共63页n本指南所称的骨质疏松骨折(脆性骨折)指原发性骨质疏松症导致骨密度和骨质量下降，骨强度减低，在日常活动中受到轻微暴力即可发生的骨折，是骨质疏松症最严重的后果。常见的骨折部位是脊柱、髋部、桡骨远端和肱骨近端。现在学习的是第3页，共63页n中国健康促进基金会编写骨质疏松症白皮书中华健康管理学杂志2009年月第三卷第期（148154页）现在学习的是第4页

2、，共63页中国骨质疏松症的流行病学n骨质疏松症是一种悄无声息的流行病，常在第一次骨折后甚至多次骨折后被诊断。骨质疏松症可分为临床前期（也称骨量丢失期和临床期（也称脆性骨折发生期）。因此骨矿测量值和脆性骨折的发病率和患病率是用来研究骨质疏松症流行病学的重要方法。现在学习的是第5页，共63页n骨质疏松症是一种年龄相关性疾病，人口老龄化程度越高，患病人数越多。我国目前是世界人口大国，亦是老年人口绝对数量最多的国家。迄今为止，有两个全国范围内的大人群应用DXA测量技术进行的流行病学调查可较好地说明中国骨质疏松症患病情况。现在学习的是第6页，共63页n1999-2000年由国家资助的调查、按WHO诊断标

3、准在全国东北、华北、华东、中南和西南五大行政区对40岁以上汉族人群的抽样调查结果显示：以椎体和股骨颈BMD值为基础的骨质疏松症患病率分别为9.9%和11.1%(男性分别为17.0%和5.8%，女性分别为12.2%和15.5%)；60岁以上人群分别为14.2%和13.2%(男性12.1%和8.1%，女性分别为32.3%和53.5%)。现在学习的是第7页，共63页n2003-2006年由卫生部科教司组织的全国的另一次大规模流行病学调查，40岁以上汉族人群的抽样调查结果显示，以椎体L1-4，股骨颈和大转子BMD值为基础的骨质疏松症总患病率为15.2（男女性分别为5.3和24.4），椎体和股骨颈总患病

4、率分别为19.7%和14.1%(男女性椎体分别为2.6%和27.3%；股骨颈分别为4.9%和11.5%)；50岁以上人群以椎体L1-4，股骨颈和大转子BMD值为基础的骨质疏松症总患病率为15.7（男女性分别为8.8%和30.8%），椎体和股骨颈总患病率分别为20.7%和14.4%(男女性分别为椎体2.6%和27.3%；股骨颈分别为4.9%和11.5%);现在学习的是第8页，共63页n按调查估算全国2006年在50岁以上人群中，约有6,944万人（男1,534万，女5,410万）患有骨质疏松症，约21390万人存在低骨量（男10,043万，女11,347万）。随着人口不断老龄化，50岁以上人群低

5、骨量和骨质疏松症的患病率还会增加。40岁以上人群和60岁以上人群的比较说明：60岁以上老年人中的骨质疏松症的发病率明显增高，以女性尤为突出。现在学习的是第9页，共63页n我国东部上海地区报道，60岁以上的老人骨折总患病率城区为20.10%(男15.58,女23.45%)，农村地区为8.83%(男2.04%，女9.81%)；现在学习的是第10页，共63页骨质疏松性骨折的流行病学n2002-2006年中国北部城市北京的调查显示，50岁以上髋部骨折发病率男性138/10万，女性254/10万。现在学习的是第11页，共63页n骨折是骨质疏松症的严重后果，生活质量明显降低，给社会带来沉重的经济负担。骨折

6、的处理可分为非手术治疗和手术治疗。现在学习的是第12页，共63页患者关注程度n在一项对56630例（男12332例，女44298例）、年龄范围20-90岁、均能自由走动的东南沿海城市居民对骨骼健康保健意识的调查结果显示，城市居民普遍关注骨骼健康，半数居民已知道骨质疏松症疾病名称，并有半数居民知晓晒太阳、运动对骨健康有利，接近60%的居民知晓喝牛奶对骨健康有好处，且有半数居民认识钙剂对骨健康有益，并有三分之一以上的人在服用钙剂，女性高达40%多。现在学习的是第13页，共63页医务工作者对骨质疏松症防治的关注程度n在目前中国临床诊疗实践中，骨质疏松症正在被医生所认识，但是骨质疏松症的不诊断率仍然不

7、容忽视。来自上海13个区所有1、2、3级医院统计资料研究显示：髋部骨折男性1017例，女性1833例的患者中，仅3%的患者接受了骨密度检查，仅有15.8%的女性及10.7%的男性患者接受抗骨质疏松药物治疗；在一份对来自多个省市的骨科医师的问卷调查发现：70.1%的医师认为骨质疏松症的诊断要作骨密度检查。现在学习的是第14页，共63页骨质疏松骨折的特点及治疗难点：n(1)骨质疏松骨折患者卧床制动后，将发生快速骨丢失，会加重骨质疏松症；n(2)骨折部位骨量低，骨质量差，且多为粉碎性骨折，复位困难，不易达到满意效果；n(3)内固定治疗稳定性差，内固定物及植入物易松动、脱出，植骨易被吸收；n(4)骨折

8、愈合过程缓慢，恢复时间长，易发生骨折延迟愈合甚至不愈合；n(5)同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大；n(6)多见于老年人群，常合并其他器官或系统疾病，全身状况差，治疗时易发生并发症，增加治疗的复杂性与风险性；n(7)致残率、致死率较高，严重威胁老年人的身心健康、生活质量和寿命。现在学习的是第15页，共63页n因此，骨质疏松骨折的治疗有别于一般的创伤性骨折，既要重视骨折本身的治疗，也要积极治疗骨质疏松症。现在学习的是第16页，共63页二、诊断与鉴别诊断n骨质疏松骨折多见于老年、女性人群，多有轻微外伤(指平地或身体重心高度跌倒所引起的损伤)或没有明显外伤史，甚至在日常活动中也可发生。现在学

9、习的是第17页，共63页(一)临床表现n1骨折的一般表现：可出现疼痛、压痛、肿胀和功能障碍。但骨质疏松骨折患者也可没有疼痛或仅有轻微疼痛，或表现为原有疼痛加重。功能障碍也可很轻微，甚至患肢仍可活动。2骨折的特有表现：可出现畸形、骨擦感(音)、反常活动。但临床上也有患者发生骨质疏松骨折后缺乏上述典型表现。3.骨质疏松症的表现：可出现身高变矮、脊柱侧凸或驼背畸形等。现在学习的是第18页，共63页(二)影像学检查nX线检查可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，对诊断和治疗具有重要价值。X线片除有骨折的特殊表现外，还有骨质疏松的表现，如骨密度降低、骨小梁稀疏、骨皮质变薄、骨髓腔扩大等。摄片范围应包括

10、损伤部位的上、下邻近关节，髋部骨折应包括双侧髋关节，脊柱骨折应结合查体确定投照部位及范围，避免漏诊。现在学习的是第19页，共63页n合理应用CT和MR检查，CT能够准确显示骨折的粉碎程度及椎管内的压迫情况，CT三维成像技术能清晰显示关节内或关节周围骨折，MRI对发现隐匿性骨折以及鉴别新鲜或陈旧性骨折具有重要意义。现在学习的是第20页，共63页(三)骨密度检查n拟诊为骨质疏松骨折的患者有条件可行骨密度检查。骨密度的检查方法较多(如DXA、pDXA、QCT、pQCT等)，其中双能X线吸收法(DXA)是目前国际公认的骨密度检查方法。临床上常用的测量部位是L1L4及髋部。现在学习的是第21页，共63页

11、n目前骨质疏松症的诊断阈值是建筑在年青健康女性人群BMD或BMC的分布上。我国各地区大多采用1994年WHO公布的骨质疏松症诊断标准开展流行病学调查，即按骨密度值低于本地区同性别年青成人参考范围2.5SD来评估。骨骼发育成熟的成人，BMD（骨密度）或BMC（骨矿含量）值呈正态分布，以年青健康男性和女性的BMD或BMC的均值和标准差（XSD）为基准进行比较(或用T值表示)，籍此建立以骨密度值为基础的诊断分类:现在学习的是第22页，共63页n正常：T值-1(T-score-1)n低骨量-1T值-2.5(-1T-score-2.5)n骨质疏松症T值-2.5(T-score-2.5)n重度骨质疏松症T

12、值-2.5(T-score-2.5)伴有一处或多处骨折现在学习的是第23页，共63页(四)实验室检查n1根据需要可选择检测血、尿常规，肝、肾功能，血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、25(OH)VitD和甲状旁腺激素等。2根据病情监测、药物选择、疗效观察和鉴别诊断的需要，有条件者可检测骨代谢和骨转换指标(包括骨形成和骨吸收指标)，以便进行骨转换分型，评估骨丢失速率、病情进展及再骨折风险，选择干预措施。骨形成指标包括血清碱性磷酸酶、骨钙素、骨源性碱性磷酸酶、I型前胶原C端肽和N端肽。骨吸收指标包括空腹尿钙肌酐比值、血浆抗酒石酸酸性磷酸酶及I型胶原C端肽、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉、尿I型胶原C端肽和N端

13、肽等。低骨密度而高骨转换率提示骨折风险明显增加。3联合生化指标检测与评估优于单一骨密度或骨生化指标检测。现在学习的是第24页，共63页(五)鉴别诊断n注意与骨转移瘤、多发性骨髓瘤等骨肿瘤以及甲状旁腺功能亢进等其他代谢性骨病导致的继发性骨质疏松骨折进行鉴别。现在学习的是第25页，共63页(六)诊断原则n骨质疏松骨折的诊断应结合患者的年龄、性别、绝经史、脆性骨折史及临床表现等因素以及影像学检查和(或)骨密度检查等结果进行综合分析，作出诊断。现在学习的是第26页，共63页三、治疗概述n复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松骨折的基本原则，理想的治疗是上述四者有机结合。在尽可能不加重局部血

14、运障碍的前提下将骨折复位，在骨折牢固，同定的前提下尽可能早期进行功能锻炼，使骨折愈合和功能恢复均达到比较理想的结果。同时合理选择和使用抗骨质疏松药物，避免骨质疏松加重或发生再骨折。现在学习的是第27页，共63页n骨质疏松骨折的治疗应强调个体化，可采用非手术或手术治疗。具体方法应根据骨折部位、骨折类型、骨质疏松程度和患者全身状况而定，权衡非于术与手术治疗的利弊，作出合理选择。现在学习的是第28页，共63页n骨质疏松骨折多见于老年人，整复和固定应以方法简便、安全有效为原则，以尽早恢复伤前生活质量为目的。现在学习的是第29页，共63页n应尽量选择创伤小、对关节功能影响少的方法，不应强求骨折的解剖复位

15、，而应着重于组织修复和功能恢复。对于确需手术治疗者，要充分考虑骨质疏松骨折骨质量差、愈合缓慢等不同于一般创伤性骨折的特点，可酌情采取以下措施：现在学习的是第30页，共63页n(1)使用特殊内固定器材，如锁定加压钢板、粗螺纹螺钉、具有特殊涂层材料的内固定器材等；(2)使用应力遮挡较少的内同定器材，减少骨量的进一步丢失；(3)采用特殊的内固定技术，如螺钉固定时穿过双侧骨皮质，增加把持力；(4)采用内固定强化技术，如螺钉周围使用骨水泥、膨胀器及生物材料强化；(5)骨缺损严重者，可考虑采用自体或异体骨移植以及牛物材料(骨水泥、硫酸钙等)充填；(6)视骨折同定的牢固程度、骨折部位及患者的全身情况，酌情选

16、用外固定。外固定应靠，保持足够的时间，并尽可能减少对骨折邻近关节的固定。现在学习的是第31页，共63页n骨质疏松骨折患者的康复治疗既要遵循一般骨折术后的康复规律，又要考虑到患者骨质量差、内固定不牢固及骨折愈合缓慢的特点。强调早期进行肌肉、关节的被动和主动锻炼，尽早活动未固定的关节，尽量减少卧床时间。现在学习的是第32页，共63页n对骨质疏松骨折患者除防治骨折引起的局部并发症外，还应重视全身状况的改善，积极防治下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、泌尿系感染和褥疮等并发症，降低致残率及病死率。现在学习的是第33页，共63页四、常见骨折部位、特点及外科治疗现在学习的是第34页，共63页n脊柱是骨质疏松骨折最

17、常见的部位，其中约85%有疼痛症状，其余15%可无症状。脊柱胸腰段的骨质疏松骨折约占整个脊柱骨的90%。脊柱骨质疏松骨折主要包括椎体压缩骨折和椎体爆裂骨折，往往外伤较轻，或无明显外伤史，易漏诊或误诊。现在学习的是第35页，共63页n诊断主要依靠患者的年龄、病史和影像学检查，其中外伤后胸背部疼痛、身高降低、脊柱侧凸或脊柱后凸、X线片显示骨小梁稀疏、骨皮质变薄、椎体楔形变或双凹变形等是诊断的主要依据。骨密度测定通常采用DXA法，可以确定骨质疏松的程度。CT扫描可以确定骨折类型、椎体破坏程度以及椎管内压迫情况。MRI可以显示脊髓、神经受压迫状况，并有助于新鲜骨折和陈旧骨折的鉴别。现在学习的是第36页

18、，共63页n对椎体压缩程度较轻(高度丢失小于l3)、疼痛不剧烈者，可采取非手术治疗；n对椎体压缩程度明显(高度丢失大于13)、椎体后壁尚完整、疼痛明显、经保守治疗效果不明显者，可考虑微创手术治疗。n经皮椎体成形术和后凸成形术是日前建议采用的微创手术治疗措施，可达到减轻疼痛、稳定脊椎、恢复脊柱生理曲度和早期活动等目的。手术应在影像学(X线、CT和导航等)辅助下进行，手术医生必须经过正规培训，手术技术应规范，避免发生骨水泥渗漏等并发症。现在学习的是第37页，共63页n椎体爆裂性骨折多为垂直压缩或垂直屈曲压缩暴力所致，椎体前、中柱崩裂，以椎体后壁骨折为特征，常破坏脊柱稳定性。目前，积极的手术治疗成为

19、主要趋势，手术治疗目的是获得和维持脊柱力学的稳定及最人限度地恢复和维持神经功能。现在学习的是第38页，共63页n脊柱骨质疏松骨折的发生，预示着全身骨强度明显降低，新的脊柱骨折或非脊柱骨折的危险性明显增加，是强化骨质疏松治疗和预防跌倒的重要时期。现在学习的是第39页，共63页(二)髋部骨折n髋部骨质疏松骨折主要包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折，其特点是致畸致残率高、康复缓慢、病死率高。现在学习的是第40页，共63页n股骨颈骨折根据患者具体情况可采取非手术或手术治疗。若骨折移位不明显或为嵌插骨折，或一般情况较差而无法耐受手术者，可采取非手术治疗。非手术治疗包括卧床、牵引(骨牵引或皮牵引)、支具固定、

20、营养支持等治疗措施。有移位的股骨颈骨折常需手术治疗，包括外固定架、内固定、人工关节置换(人工股骨头置换、人工全髋关节置换)等。现在学习的是第41页，共63页n选择人工股骨头置换还是人工全髋关节置换，主要根据患者的年龄、伞身状况、预期寿命、髋臼有无破坏而定。对高龄、全身情况较差、预期寿命不长、髋臼基本完整者，可考虑行人工股骨头置换，以缩短于术时间，减少术中出血。且高龄患者术后活动较少，人工股骨头置换基本能满足日常生活的要求，否则可行人工全髋关节置换。现在学习的是第42页，共63页n股骨转子间骨折有移位者可切开复位内同定，内固定包括髓内固定和髓外固定。髓内固定系统包括Gamma钉、股骨近端髓内钉、

21、股骨重建钉等；髓外固定系统包括动力髋螺钉、锁定加压钢板、髋部解剖钢板等。可根据患者具体情况及术者经验合理选择髓内或髓外固定。现在学习的是第43页，共63页(三)桡骨远端骨折n桡骨远端骨质疏松骨折多为粉碎性骨折，且常累及关节面，骨折愈合后易残留畸形和疼痛，造成腕关节和手部功能障碍。现在学习的是第44页，共63页桡骨远端骨折n治疗多采用的法闭合复位，石膏或小夹板外固定。手法复位宜尽量恢复关节面的平整及正常的掌倾角和尺偏角。对累及关节面的桡骨远端粉碎性骨折、不稳定的桡骨远端骨折、手法复位不满意者可采用手术治疗。可根据骨折的具体情况选用外固定支架、切开复位内固定等术式。现在学习的是第45页，共63页(

22、四)肱骨近端骨折n无移位的肱骨近端骨折可采用非手术治疗，方法为颈腕吊带悬吊、贴胸位绷带固定或肩部支具固定等。有移位的肱骨近端骨折多需手术治疗，可根据患者具体情况采用闭合或切开复位内同定或人工肱骨头置换等。切开复位内固定可采用肱骨近端解剖型钢板或锁定加压钢板等，其松动概率小，对周围软组织干扰少，尤其适合丁骨质疏松骨折的治疗。克氏针、螺钉、张力带钢丝操作简便，对组织损伤小，在保证肱骨头颈固定牢靠的前提下可以用来固定肱骨大结节，但对于严重的粉碎性骨折不适用。对高龄肱骨近端三部分或以上的严重粉碎性骨折患者，可考虑行人工肱骨头置换术。现在学习的是第46页，共63页五、抗骨质疏松症治疗n骨质疏松骨折在进行

23、外科治疗的同时，特别强调积极治疗骨质疏松症。现在学习的是第47页，共63页(一)基础措施n坚持健康的生活方式，摄人富含维生素D、钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物，进行适度的肌力锻炼和康复治疗。现在学习的是第48页，共63页n摄入适量钙剂可减缓骨量丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，钙剂应与其他药物联合使用。维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，骨吸收加剧，从而引起或加重骨质疏松。摄人适量维生素D有利于增进钙在胃肠道的吸收，促进骨基质矿化，减少尿钙排出，增强肌肉力量，改善神经肌肉协调及平衡能力。现在学习的是第49页，共63页(二)药物治疗n骨质疏松骨折

24、源于骨质疏松症，因此采用有效药物治疗骨质疏松症是骨质疏松骨折的必要治疗基础。药物治疗的目的是抑制快速骨丢失，改善骨质量，提高骨强度，减轻疼痛症状，在不妨碍骨折愈合的前提下治疗骨质疏松症，减少再骨折的发生率。现在学习的是第50页，共63页n根据患者具体情况，可考虑选用下列药物(按英文字母顺序排列)。n双膦酸盐(Bisphosphonates)能抑制破骨细胞介导的骨吸收作用，降低骨转换，有较强的抑制骨吸收及增加骨量的作用。循证医学研究表明，双膦酸盐可提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体及髋部等部位骨折发生的风险。n降钙素(Calcitonin)能适度抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。循证医学证

25、据表明，降钙素可抑制骨吸收，提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体骨折的风险，且具有较好的中枢镇痛作用。n雌激素(Estrogen)治疗骨质疏松症的机制包括对钙调激素的影响、对破骨细胞刺激因子的抑制及对骨组织的作用，仅适用于绝经后女性患者。n甲状旁腺激素(PTH1-34)具有促进骨形成、增加成骨细胞分泌胶原、促进基质形成及基质矿化等作用。现在学习的是第51页，共63页n选择性雌激素受体调节剂(SERMs)在骨骼及心脏中有雌激素样作用，但在乳房及子宫中起阻断雌激素的作用。SERMs对骨的作用在于针对雌激素受体发挥类似雌激素样作用，抑制破骨细胞的活性。该药仅限用于绝经后女性患者。锶盐类(Strontium

26、)在抗骨吸收的同时也有促进成骨的作用，有助于恢复骨转换的动态平衡，可改善骨质量，提高骨强度，降低椎体及髋部骨折的风险。仅适用于绝经后女性患者。对临床应用表明能够改善患者的相关症状、增加骨矿密度、减少骨丢失、降低脆性骨折发生率的中草药制剂可以酌情选用。现在学习的是第52页，共63页(三)骨折后抗骨质疏松用药建议n1合理使用钙剂。钙吸收主要在肠道，故钙剂补充以口服疗效最佳。适量补钙，钙需要量为8001200mgd，如饮食中钙供给不足可选择适量口服补钙，最好分次补充。应充分考虑骨质疏松骨折患者的快速骨丢失，故此阶段补钙剂量应酌情加大。钙剂选择要考虑其安全性和有效性，避免过量摄入后发生肾结石或心血管疾

27、病。现在学习的是第53页，共63页n2活性维生素D3不仅能够增进肠钙吸收，促进骨形成和骨矿化，而H有助于增强肌力，提高神经肌肉协调性，防止跌倒倾向。建议老年骨质疏松骨折患者补充活性维生素D3，阿法骨化醇一般成年人剂量为0.250.5gd。临床应用时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙或尿钙。现在学习的是第54页，共63页n3降钙素能够提高骨密度、改善骨质量、增强骨的生物力学性能，对降低椎体骨质疏松骨折的发生率有明显作用。骨质疏松骨折患者早期应用降钙素治疗既可止痛，又能改善或防止快速骨丢失。常规剂量对骨质疏松骨折的修复与重建未见不良影响。一般剂量为鲑鱼降钙素皮下或肌内注射50IUd，鼻喷剂200

28、IUd。应用降钙素后，少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，其中多数患者症状可在数小时内自行缓解，有明显药物过敏史者禁用。现在学习的是第55页，共63页n4双膦酸盐可提高腰椎和髋部骨密度，降低骨折风险及再骨折发生率。推荐使用的双膦酸盐包括阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸钠等。目前阿仑膦酸钠有口服70mg(片)w和/10mg(片)d两种用法，应在当日首次就餐前30min以一杯清水(不少于250m1)送服。为减低药物对胃与食管的刺激，患者服药后至少30min内避免躺卧。对卧床患者应慎重考虑使用该类药物的依从性。双膦酸盐类药物主要不良反应是胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。现在学习的是第56页

29、，共63页n5SERMs在提高骨密度、降低绝经后骨质疏松骨折发生率方面有良好疗效。一般剂量为雷洛昔芬60mg(片)d，服药时间不受饮食影响。少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状，潮热症状严重的围绝经期妇女不宜使用，有静脉栓塞病史及血栓倾向者(如长期卧床、久坐)禁用。现在学习的是第57页，共63页n6锶盐具有双重作用机制，可提高骨强度、降低椎体及髋部骨折的风险。一般剂量为雷奈酸锶2g(袋)d，睡前服用。常见不良反应为头痛、恶心、腹泻、稀便、皮炎、湿疹等。有静脉栓塞病史者慎用。现在学习的是第58页，共63页n7中草药可能对缓解疼痛、减轻肿胀、提高骨密度等有效，可酌情选用。n国家医疗保险目录中的

30、中药有仙灵骨葆胶囊（片）和骨疏康胶囊（颗粒）现在学习的是第59页，共63页n8骨质疏松症属慢性骨代谢疾病，骨质疏松骨折患者应在医生的指导下坚持长期药物治疗，以治疗骨质疏松症及防止发生再骨折。继发性骨质疏松症患者应进行病因治疗。现在学习的是第60页，共63页六、预防现在学习的是第61页，共63页(一)危险因素n1主要危险因素：跌倒，低骨密度，脆性骨折史，年龄65岁，有骨折家族病史。2次要危险因素：嗜烟，酗酒，低体重指数(kgm2)，性腺机能减退，早期绝经(45岁)，长期营养不良，影响骨代谢药物使用史(糖皮质激素、肝素等)，类风湿关节炎、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进患者。现在学习的是第62页，共63页感谢大家观看现在学习的是第63页，共63页