急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南PPT讲稿.ppt

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1、急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南第1页，共51页，编辑于2022年，星期六流流 行行 病病 学学 n nPEPE是一个国际化的健康问题，估计在法国其是一个国际化的健康问题，估计在法国其年发生率超过年发生率超过1010万例，每年在英格兰和威万例，每年在英格兰和威尔士的住院病人中有尔士的住院病人中有6.56.5万例，而在意大利万例，而在意大利每年新发生的病例至少为每年新发生的病例至少为6 6万例。万例。n n实际上，在尸检中实际上，在尸检中PEPE的发生率（住院病人中的发生率（住院病人中约）年来并无变化。由约）年来并无变化。由于现代医疗提高了肿瘤病人、心脏病人和于现代医疗提高了肿瘤病人、心脏病人和呼吸

2、系统疾病病人的寿命，所以呼吸系统疾病病人的寿命，所以PEPE可能成可能成为一个更常见的临床问题。为一个更常见的临床问题。第2页，共51页，编辑于2022年，星期六流流 行行 病病 学学 n nPEPE的诊断经常是困难的，并常常被漏诊。未的诊断经常是困难的，并常常被漏诊。未经治疗的经治疗的PEPE死亡率大约为死亡率大约为3030，但经过抗，但经过抗凝治疗后，死亡率可降低至。凝治疗后，死亡率可降低至。n n从长期来说，反复的栓塞或肺血管系统的无从长期来说，反复的栓塞或肺血管系统的无再灌注将有发生肺动脉高压的危险。再灌注将有发生肺动脉高压的危险。第3页，共51页，编辑于2022年，星期六流流 行行

3、病病 学学 为临床目的，将为临床目的，将为临床目的，将为临床目的，将PEPEPEPE分为两大类：分为两大类：分为两大类：分为两大类：n n大片状大片状PE:PE:有休克和或低血压（收缩压有休克和或低血压（收缩压90mmHg90mmHg或血压下降或血压下降40mmHg40mmHg持续持续1515分钟以上，而不是新发分钟以上，而不是新发生的心律失常、低血容量和败血症等所致）。生的心律失常、低血容量和败血症等所致）。n n若不属于上述情况则诊断非大片状若不属于上述情况则诊断非大片状若不属于上述情况则诊断非大片状若不属于上述情况则诊断非大片状PEPEPEPE。第4页，共51页，编辑于2022年，星期六

4、易易 患患 因因 素素n n原发性原发性原发性原发性抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节蛋白血栓调节蛋白血栓调节蛋白血栓调节蛋白 高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症 抗心肌碱脂抗体抗心肌碱脂抗体抗心肌碱脂抗体抗心肌碱脂抗体 纤溶酶原激活抑制剂过量纤溶酶原激活抑制剂过量纤溶酶原激活抑制剂过量纤溶酶原激活抑制剂过量 蛋白蛋白蛋白蛋白C C C C缺乏缺乏缺乏缺乏 前凝血酶前凝血酶前凝血酶前凝血酶20210A 20210A 20210A 20210A 突变突变

5、突变突变 纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏 V Leiden V Leiden V Leiden V Leiden因子（因子（因子（因子（APC-RAPC-RAPC-RAPC-R）蛋白蛋白蛋白蛋白S S S S缺乏缺乏缺乏缺乏 异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症 因子缺乏因子缺乏因子缺乏因子缺乏 第5页，共51页，编辑于2022年，星期六易易 患患 因因 素素n n血栓的先天性易患因素是罕见的。血栓的先天性易患因素是罕见的。血栓的先天性易患因素是罕见的。血栓的先天性易患因素是罕见的。n n对小于对小于对小于对小于40404040岁出现原因不明的血栓

6、栓塞事件的患者、以及岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及反复发作反复发作反复发作反复发作DVTDVTDVTDVT或或或或PEPEPEPE及有阳性家族史的患者应认真考虑其及有阳性家族史的患者应认真考虑其及有阳性家族史的患者应认真考虑其及有阳性家族史的患者应认真考虑其发病可能性。发病可能性。发病可能性。发病可能性。n n已确定的最常见的基因缺陷是：对激活的蛋白不已确定的最常见的基因缺陷是：对激活的蛋白不敏感（在敏感（在9090的病例中是由于因子点突变所致的）的病例中是由于因子点突变所致的）、因子、因子II20210

7、AII20210A突变、高半胱氨酸血症、抗凝血酶突变、高半胱氨酸血症、抗凝血酶IIIIII（ATIIIATIII）、蛋白）、蛋白C C和蛋白和蛋白S S的缺乏的缺乏第6页，共51页，编辑于2022年，星期六易易 患患 因因 素素n n继发性继发性创伤创伤/骨折骨折 卒中卒中高龄高龄 中心静脉导管中心静脉导管 吸烟吸烟 妊娠妊娠/产后期产后期 慢性静脉机能不全慢性静脉机能不全 克隆氏病克隆氏病肾病综合症肾病综合症 粘滞性过高粘滞性过高 血小板异常血小板异常 外科手术外科手术 恶性肿瘤恶性肿瘤化疗化疗 肥胖肥胖心力衰竭心力衰竭 长途旅行长途旅行口服避孕药口服避孕药 假体表面假体表面 第7页，共51

8、页，编辑于2022年，星期六易易 患患 因因 素素n nDVTDVTDVTDVT和和和和PEPEPEPE的发生率随年龄增加而增高，这种趋势可能归的发生率随年龄增加而增高，这种趋势可能归的发生率随年龄增加而增高，这种趋势可能归的发生率随年龄增加而增高，这种趋势可能归咎于年龄增加常伴发其它疾病，而其它疾病往往是咎于年龄增加常伴发其它疾病，而其它疾病往往是咎于年龄增加常伴发其它疾病，而其它疾病往往是咎于年龄增加常伴发其它疾病，而其它疾病往往是VTEVTEVTEVTE的真正危险因素（如癌症，心肌梗死）的真正危险因素（如癌症，心肌梗死）的真正危险因素（如癌症，心肌梗死）的真正危险因素（如癌症，心肌梗死）

9、n n血栓栓塞的发生率在卒中的患者中（下肢瘫痪）是血栓栓塞的发生率在卒中的患者中（下肢瘫痪）是血栓栓塞的发生率在卒中的患者中（下肢瘫痪）是血栓栓塞的发生率在卒中的患者中（下肢瘫痪）是30%30%30%30%60%60%60%60%，在急性心肌梗死患者中是，在急性心肌梗死患者中是，在急性心肌梗死患者中是，在急性心肌梗死患者中是5%5%5%5%35%35%35%35%，在充血性心，在充血性心，在充血性心，在充血性心力衰竭的患者中超过力衰竭的患者中超过力衰竭的患者中超过力衰竭的患者中超过12%12%12%12%。第8页，共51页，编辑于2022年，星期六易易 患患 因因 素素 关于制动，即使是短期（

10、一周内）也易于导致关于制动，即使是短期（一周内）也易于导致关于制动，即使是短期（一周内）也易于导致关于制动，即使是短期（一周内）也易于导致VTEVTEVTEVTE。n n在实施疝修补术的患者中在实施疝修补术的患者中在实施疝修补术的患者中在实施疝修补术的患者中DVTDVTDVTDVT的发生率大约为的发生率大约为的发生率大约为的发生率大约为5%5%5%5%，腹部，腹部，腹部，腹部大手术为大手术为大手术为大手术为15%-30%15%-30%15%-30%15%-30%，髋骨骨折的患者中为，髋骨骨折的患者中为，髋骨骨折的患者中为，髋骨骨折的患者中为50%-75%50%-75%50%-75%50%-75

11、%，脊髓，脊髓，脊髓，脊髓损伤的患者中为损伤的患者中为损伤的患者中为损伤的患者中为50%-100%50%-100%50%-100%50%-100%。n n单独的瓣膜置换术后罕见单独的瓣膜置换术后罕见单独的瓣膜置换术后罕见单独的瓣膜置换术后罕见PEPEPEPE；但；但；但；但DVTDVTDVTDVT在冠状动脉旁路移植在冠状动脉旁路移植在冠状动脉旁路移植在冠状动脉旁路移植术后并不少见术后并不少见术后并不少见术后并不少见(发生率发生率发生率发生率3%-9%3%-9%3%-9%3%-9%）。）。）。）。n n大约大约大约大约1/41/41/41/4的术后的术后的术后的术后PEPEPEPE发生于出院之后

12、；这一比例在那些实施发生于出院之后；这一比例在那些实施发生于出院之后；这一比例在那些实施发生于出院之后；这一比例在那些实施了所谓低风险手术的患者群中甚至更高。了所谓低风险手术的患者群中甚至更高。了所谓低风险手术的患者群中甚至更高。了所谓低风险手术的患者群中甚至更高。第9页，共51页，编辑于2022年，星期六易易 患患 因因 素素n n在相同的年龄组中，妊娠的妇女发生在相同的年龄组中，妊娠的妇女发生VTEVTE的的危险性比同年龄的未妊娠妇女高五倍。其危险性比同年龄的未妊娠妇女高五倍。其中中75%75%的的DVTDVT发生于分娩前，发生于分娩前，66%66%的的PEPE发生于发生于分娩后。分娩后。

13、n n虽然口服避孕药可以使虽然口服避孕药可以使DVTDVT的危险性增加的危险性增加3 3倍，倍，但年轻妇女的基础发病率非常低但年轻妇女的基础发病率非常低(约每年约每年0.3/10,000)0.3/10,000)。第10页，共51页，编辑于2022年，星期六易易 患患 因因 素素n n近期大规模前瞻性试验证实，绝经后激素替代治疗也使近期大规模前瞻性试验证实，绝经后激素替代治疗也使近期大规模前瞻性试验证实，绝经后激素替代治疗也使近期大规模前瞻性试验证实，绝经后激素替代治疗也使DVTDVTDVTDVT的危险性增加三倍。但基线危险性仍是低的的危险性增加三倍。但基线危险性仍是低的的危险性增加三倍。但基线

14、危险性仍是低的的危险性增加三倍。但基线危险性仍是低的(每年约为每年约为每年约为每年约为15/10,000)15/10,000)15/10,000)15/10,000)。大部分专家赞同除非近期发生静脉血栓性疾。大部分专家赞同除非近期发生静脉血栓性疾。大部分专家赞同除非近期发生静脉血栓性疾。大部分专家赞同除非近期发生静脉血栓性疾病病病病(一年之内一年之内一年之内一年之内)，否则，否则，否则，否则DVTDVTDVTDVT史并不是应用激素替代治疗的绝史并不是应用激素替代治疗的绝史并不是应用激素替代治疗的绝史并不是应用激素替代治疗的绝对禁忌证。特别是冠状动脉疾病的高危妇女。对禁忌证。特别是冠状动脉疾病的

15、高危妇女。对禁忌证。特别是冠状动脉疾病的高危妇女。对禁忌证。特别是冠状动脉疾病的高危妇女。n n最近护士研究最近护士研究最近护士研究最近护士研究(Nurses study)(Nurses study)(Nurses study)(Nurses study)提示吸烟是提示吸烟是提示吸烟是提示吸烟是PEPEPEPE的独立危险因的独立危险因的独立危险因的独立危险因素。素。素。素。第11页，共51页，编辑于2022年，星期六易易 患患 因因 素素n nVTEVTE与癌症之间的关系已被充分证明。近期与癌症之间的关系已被充分证明。近期的研究表明，的研究表明，10%10%所谓特发性所谓特发性PEPE患者随后

16、发患者随后发生恶性肿瘤。生恶性肿瘤。n n查找查找PEPE患者的恶性肿瘤仅需要详细的病史和患者的恶性肿瘤仅需要详细的病史和体格检查、以及胸部体格检查、以及胸部X X线片、血常规、基础线片、血常规、基础实验室检查等常规检查。更多的检查对诊实验室检查等常规检查。更多的检查对诊断无助。断无助。第12页，共51页，编辑于2022年，星期六易易 患患 因因 素素n n因为腓静脉内的血栓不易被无创检查发现，尸解常因为腓静脉内的血栓不易被无创检查发现，尸解常规不分离探查膝盖以下的静脉，所以临床和尸检研规不分离探查膝盖以下的静脉，所以临床和尸检研究只在究只在50%-70%50%-70%的病例中找到血栓栓子的起

17、源。另的病例中找到血栓栓子的起源。另外，还有血栓的脱落和游走，不再能确定血栓的起外，还有血栓的脱落和游走，不再能确定血栓的起源点。源点。n n可以探查到血栓来源的患者中，可以探查到血栓来源的患者中，可以探查到血栓来源的患者中，可以探查到血栓来源的患者中，70%-90%70%-90%70%-90%70%-90%的人在下腔静脉的人在下腔静脉的人在下腔静脉的人在下腔静脉血流区域。近来的尸检研究显示了来源于盆静脉即前列腺血流区域。近来的尸检研究显示了来源于盆静脉即前列腺血流区域。近来的尸检研究显示了来源于盆静脉即前列腺血流区域。近来的尸检研究显示了来源于盆静脉即前列腺周围静脉丛和子宫周围静脉丛的血栓栓

18、子数量增加。周围静脉丛和子宫周围静脉丛的血栓栓子数量增加。周围静脉丛和子宫周围静脉丛的血栓栓子数量增加。周围静脉丛和子宫周围静脉丛的血栓栓子数量增加。第13页，共51页，编辑于2022年，星期六易易 患患 因因 素素n n约约10%-20%10%-20%的病例，其栓子来源于上腔静脉的病例，其栓子来源于上腔静脉区域的血栓。最近有创检查和治疗操作区域的血栓。最近有创检查和治疗操作(如如静脉留置管，静脉内化疗静脉留置管，静脉内化疗)使上肢静脉血栓使上肢静脉血栓也变得更为常见。也变得更为常见。n n在该病的总发病率中心源性在该病的总发病率中心源性PEPE仅占小部分。仅占小部分。第14页，共51页，编辑

19、于2022年，星期六易易 患患 因因 素素 一项前瞻性的临床研究揭示了血栓部位与一项前瞻性的临床研究揭示了血栓部位与PEPE发生率和严重程度之间的关系。发生率和严重程度之间的关系。n n如果如果DVTDVT局限于腓静脉，局限于腓静脉，PEPE的发生率为的发生率为46%46%。n n如果股部受累，则上升为如果股部受累，则上升为67%67%。n n如果累及盆腔静脉，则上升为如果累及盆腔静脉，则上升为77%77%。n n严重的严重的PEPE的大部分栓子来自于近端静脉的血的大部分栓子来自于近端静脉的血栓。然而，在栓塞前这样的血栓多起源于腓栓。然而，在栓塞前这样的血栓多起源于腓静脉并在栓塞发生前逐步发展

20、至近端静脉静脉并在栓塞发生前逐步发展至近端静脉第15页，共51页，编辑于2022年，星期六自然病程与预后自然病程与预后n n未经治疗的静脉血栓栓塞性疾病未经治疗的静脉血栓栓塞性疾病未经治疗的静脉血栓栓塞性疾病未经治疗的静脉血栓栓塞性疾病(致命或不致命致命或不致命致命或不致命致命或不致命)有很高有很高有很高有很高的复发危险的复发危险的复发危险的复发危险n n抗凝治疗可以减少抗凝治疗可以减少PEPE患者患者75%75%的死亡率的死亡率n n大块大块大块大块PEPEPEPE发生之前一周，常有许多小的发生之前一周，常有许多小的发生之前一周，常有许多小的发生之前一周，常有许多小的PEPEPEPE形成。这

21、些小的形成。这些小的形成。这些小的形成。这些小的PEPEPEPE往往被忽略。往往被忽略。往往被忽略。往往被忽略。n n经过治疗的，非大块性经过治疗的，非大块性经过治疗的，非大块性经过治疗的，非大块性VTEVTEVTEVTE的预后主要依赖于是否有共存的预后主要依赖于是否有共存的预后主要依赖于是否有共存的预后主要依赖于是否有共存的疾病，例如恶性肿瘤和心血管疾病的疾病，例如恶性肿瘤和心血管疾病的疾病，例如恶性肿瘤和心血管疾病的疾病，例如恶性肿瘤和心血管疾病第16页，共51页，编辑于2022年，星期六症症 状状n nPEPE是一种具有多种临床表现的潜在致死性疾病（从是一种具有多种临床表现的潜在致死性疾

22、病（从血流动力学不稳定到无临床症状和体征）。怀疑血流动力学不稳定到无临床症状和体征）。怀疑PEPE的病例中，的病例中，90%90%是根据临床症状，例如呼吸困难、是根据临床症状，例如呼吸困难、胸痛或晕厥，它们可以单独出现或共同表现。在一胸痛或晕厥，它们可以单独出现或共同表现。在一个经典研究中，无心肺疾患的个经典研究中，无心肺疾患的PEPE患者中患者中97%97%的人有的人有呼吸困难、呼吸急促或胸痛。同样，在近期一个呼吸困难、呼吸急促或胸痛。同样，在近期一个25%25%的患者既往有心或肺疾病史的系列研究中，的患者既往有心或肺疾病史的系列研究中，97%97%的的PEPE患者新近有呼吸困难发作、胸痛或

23、晕厥。患者新近有呼吸困难发作、胸痛或晕厥。10%10%的的PEPE是因为肺部是因为肺部X-X-线或螺旋线或螺旋CTCT扫描偶然发现高度提扫描偶然发现高度提示示PEPE的放射学所见，才被怀疑的。的放射学所见，才被怀疑的。第17页，共51页，编辑于2022年，星期六症症 状状n n胸膜性胸痛胸膜性胸痛 是是是是PEPEPEPE时最常见的临床表现。这种疼痛通常是由于远端时最常见的临床表现。这种疼痛通常是由于远端时最常见的临床表现。这种疼痛通常是由于远端时最常见的临床表现。这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起，胸部栓子刺激胸膜所引起，胸部栓子刺激胸膜所引起，胸部栓子刺激胸膜所引起，胸部X X X

24、X线片上可有实变。这种线片上可有实变。这种线片上可有实变。这种线片上可有实变。这种综合征常常被不恰当地命名为综合征常常被不恰当地命名为综合征常常被不恰当地命名为综合征常常被不恰当地命名为 肺梗死肺梗死肺梗死肺梗死 ，虽然实变在，虽然实变在，虽然实变在，虽然实变在组织学上仅与肺泡出血相关。组织学上仅与肺泡出血相关。组织学上仅与肺泡出血相关。组织学上仅与肺泡出血相关。第18页，共51页，编辑于2022年，星期六症症 状状n n呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难 通常迅速出现通常迅速出现,是由于更靠近中心部位的是由于更靠近中心部位的PEPE所致。所致。其血流动力学改变更加显著。个别情况下，数周内其血流

25、动力学改变更加显著。个别情况下，数周内呼吸困难可能是进行性的，缺乏原因的进行性呼吸呼吸困难可能是进行性的，缺乏原因的进行性呼吸困难使人们想到困难使人们想到PEPE的诊断。对于既往有心力衰竭或的诊断。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示PEPE的唯的唯一症状。一症状。第19页，共51页，编辑于2022年，星期六症症 状状n n晕厥和休克晕厥和休克 是合并严重的血流动力学反应的中心型是合并严重的血流动力学反应的中心型PEPE病人的特病人的特点，常伴有血流动力学受累及心脏血流量减少的体点，常伴有血流动力学受累及心脏血流量减少的体征，如体循环

26、动脉低血压、少尿、肢端发凉和或征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和或急性右心衰竭的临床体征。急性右心衰竭的临床体征。第20页，共51页，编辑于2022年，星期六常规辅助检查常规辅助检查n n在评价在评价PEPE诊断的可能性时，是否存在诊断的可能性时，是否存在VTEVTE的危险因的危险因素是重要的。但是，素是重要的。但是，PEPE确实常常发生于无任何危险确实常常发生于无任何危险因子的个体。因子的个体。n n单独的临床症状和体征由于既缺乏敏感性又无特异单独的临床症状和体征由于既缺乏敏感性又无特异性所以帮助不大。性所以帮助不大。n n胸部胸部X X线片通常有异常表现，最常见的发现为盘状线片通常有

27、异常表现，最常见的发现为盘状肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高。然而，这些体征不肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高。然而，这些体征不是非常特异的。是非常特异的。第21页，共51页，编辑于2022年，星期六常规辅助检查常规辅助检查n nPEPE通常伴有低氧血症，但超过的患者通常伴有低氧血症，但超过的患者动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2PaO2）正常。）正常。n n右心室负荷过重的心电图表现（右心室负荷过重的心电图表现（波波形，形，1 1V3V3导联波倒置，右束支阻滞）导联波倒置，右束支阻滞）可能有帮助。但这种改变通常与严重的可能有帮助。但这种改变通常与严重的PEPE相关联，且各种原因导致的右心室劳损时相关联

28、，且各种原因导致的右心室劳损时均可以出现。均可以出现。第22页，共51页，编辑于2022年，星期六D-D-二聚体二聚体n n血浆血浆血浆血浆D-D-D-D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，急性二聚体为交联纤维蛋白降解产物，急性二聚体为交联纤维蛋白降解产物，急性二聚体为交联纤维蛋白降解产物，急性PEPEPEPE或或或或DVTDVTDVTDVT时用定量时用定量时用定量时用定量ELISAELISAELISAELISA或或或或ELISA-derivedELISA-derivedELISA-derivedELISA-derived的方法检测，敏的方法检测，敏的方法检测，敏的方法检测，敏感性较高（感性较高（

29、感性较高（感性较高（99%99%99%99%），多大于），多大于），多大于），多大于500g/l500g/l500g/l500g/l，因此，因此，因此，因此D D D D二聚体二聚体二聚体二聚体500g/l500g/l500g/l500g/l500g/l500g/l500g/l对对对对PEPEPEPE的阳性预测价值较低，因此不能诊断的阳性预测价值较低，因此不能诊断的阳性预测价值较低，因此不能诊断的阳性预测价值较低，因此不能诊断PEPEPEPE或或或或DVTDVTDVTDVT。n n对于那些高龄者，对于那些高龄者，对于那些高龄者，对于那些高龄者，D D D D二聚体的特异性也较低。因此，二聚体的

30、特异性也较低。因此，二聚体的特异性也较低。因此，二聚体的特异性也较低。因此，D D D D二二二二聚体检测不能用于这些人群。聚体检测不能用于这些人群。聚体检测不能用于这些人群。聚体检测不能用于这些人群。第23页，共51页，编辑于2022年，星期六放射性核素肺扫描放射性核素肺扫描n n肺扫描在可疑的肺扫描在可疑的PEPE诊断中起着关键的作用。诊断中起着关键的作用。理由为两点：它是无创的诊断技术，而且理由为两点：它是无创的诊断技术，而且经过广泛的临床试验评价。已证明应用中经过广泛的临床试验评价。已证明应用中极为安全，极少发生过敏反应。极为安全，极少发生过敏反应。n n放射性核素肺扫描由两部分组成：

31、灌注显像放射性核素肺扫描由两部分组成：灌注显像和通气显像和通气显像第24页，共51页，编辑于2022年，星期六放射性核素肺扫描放射性核素肺扫描 其结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义其结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义其结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义其结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义n n若结果呈高度可能，对若结果呈高度可能，对若结果呈高度可能，对若结果呈高度可能，对PEPEPEPE诊断的特异性为诊断的特异性为诊断的特异性为诊断的特异性为96%96%96%96%，除非，除非，除非，除非临床可能性极低，基本具有确定诊断价值临床可能性极低，基本具有确定诊断价值临床可能性极低，基本具有确

32、定诊断价值临床可能性极低，基本具有确定诊断价值n n结果正常或接近正常时可基本除外结果正常或接近正常时可基本除外结果正常或接近正常时可基本除外结果正常或接近正常时可基本除外PEPEPEPEn n如结果为非诊断性异常，则需要做更进一步检查，包括选如结果为非诊断性异常，则需要做更进一步检查，包括选如结果为非诊断性异常，则需要做更进一步检查，包括选如结果为非诊断性异常，则需要做更进一步检查，包括选做肺动脉造影做肺动脉造影做肺动脉造影做肺动脉造影第25页，共51页，编辑于2022年，星期六计算机螺旋断层摄片术（螺旋计算机螺旋断层摄片术（螺旋CTCT）n n螺旋螺旋CTCT血管造影可以直接看到肺动脉内的

33、血血管造影可以直接看到肺动脉内的血栓，表现为血管内的低密度充盈缺损，部栓，表现为血管内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血液之间；或者分或完全包围在不透光的血液之间；或者完全性充盈缺损，远端血管不显影。完全性充盈缺损，远端血管不显影。n n螺旋螺旋CTCT可以较清晰的探测位于主、叶及段肺可以较清晰的探测位于主、叶及段肺动脉内的血栓。对于在亚段及一些远端肺动脉内的血栓。对于在亚段及一些远端肺动脉内的血栓，动脉内的血栓，SCTSCT的敏感性是有限的。的敏感性是有限的。第26页，共51页，编辑于2022年，星期六计算机螺旋断层摄片术（螺旋计算机螺旋断层摄片术（螺旋CTCT）n nSCTSCT

34、SCTSCT是一种经济实用的方法，最近一项成本是一种经济实用的方法，最近一项成本是一种经济实用的方法，最近一项成本是一种经济实用的方法，最近一项成本-效益比值调查效益比值调查效益比值调查效益比值调查结果提出五种最低费用（最低死亡率）的检查手段都包括结果提出五种最低费用（最低死亡率）的检查手段都包括结果提出五种最低费用（最低死亡率）的检查手段都包括结果提出五种最低费用（最低死亡率）的检查手段都包括SCTSCTSCTSCT。n n螺旋螺旋螺旋螺旋CTCTCTCT诊断诊断诊断诊断PEPEPEPE的准确性一直存在争议，最初的研究报道与的准确性一直存在争议，最初的研究报道与的准确性一直存在争议，最初的研

35、究报道与的准确性一直存在争议，最初的研究报道与肺动脉造影这一金指标比较，螺旋肺动脉造影这一金指标比较，螺旋肺动脉造影这一金指标比较，螺旋肺动脉造影这一金指标比较，螺旋CTCTCTCT诊断诊断诊断诊断PEPEPEPE的敏感性及特的敏感性及特的敏感性及特的敏感性及特异性均接近异性均接近异性均接近异性均接近100%100%100%100%。n n对于对于对于对于SCTSCTSCTSCT正常的病人不进行抗凝治疗的安全性仍需要进正常的病人不进行抗凝治疗的安全性仍需要进正常的病人不进行抗凝治疗的安全性仍需要进正常的病人不进行抗凝治疗的安全性仍需要进一步的研究。一步的研究。一步的研究。一步的研究。第27页，

36、共51页，编辑于2022年，星期六超声心动图超声心动图n n超声心动图对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、超声心动图对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑循环衰竭及需考虑PEPE诊断的其他临床情况诊断的其他临床情况有用。包括：心肌梗死、感染性心内膜炎、有用。包括：心肌梗死、感染性心内膜炎、主动脉夹层、心包填塞及其他。主动脉夹层、心包填塞及其他。n n如果超声心动图发现右心负荷过重，室壁运如果超声心动图发现右心负荷过重，室壁运动减弱，同时动减弱，同时DopplerDoppler显示存在肺动脉高压显示存在肺动脉高压的征象，将提示或高度怀疑的征象，将提示或高度怀疑PEPE。第28页，共51页，编辑

37、于2022年，星期六肺血管造影肺血管造影n n通常认为在所有非侵入性检查无明确结果或通常认为在所有非侵入性检查无明确结果或无法得到结果的患者，可以选择肺血管造无法得到结果的患者，可以选择肺血管造影。影。n n肺血管造影的敏感性在肺血管造影的敏感性在98%98%以内，特异性介以内，特异性介于于95%-98%95%-98%。由于有其它种类似。由于有其它种类似PEPE的疾病，的疾病，例如肿瘤引起的动脉阻塞，所以特异性略例如肿瘤引起的动脉阻塞，所以特异性略低于敏感性。低于敏感性。第29页，共51页，编辑于2022年，星期六肺血管造影肺血管造影n n肺血管造影的禁忌证在逐年下降。虽然应注意一些相对禁肺血

38、管造影的禁忌证在逐年下降。虽然应注意一些相对禁肺血管造影的禁忌证在逐年下降。虽然应注意一些相对禁肺血管造影的禁忌证在逐年下降。虽然应注意一些相对禁忌证，但目前不存在绝对禁忌证。相对禁忌证包括忌证，但目前不存在绝对禁忌证。相对禁忌证包括忌证，但目前不存在绝对禁忌证。相对禁忌证包括忌证，但目前不存在绝对禁忌证。相对禁忌证包括:对造对造对造对造影剂内的碘过敏、肾功能损害、左束支阻滞、严重的充血影剂内的碘过敏、肾功能损害、左束支阻滞、严重的充血影剂内的碘过敏、肾功能损害、左束支阻滞、严重的充血影剂内的碘过敏、肾功能损害、左束支阻滞、严重的充血性心力衰竭和严重的血小板减少症。严重的肺动脉高压性心力衰竭和

39、严重的血小板减少症。严重的肺动脉高压性心力衰竭和严重的血小板减少症。严重的肺动脉高压性心力衰竭和严重的血小板减少症。严重的肺动脉高压(平均肺动脉压平均肺动脉压平均肺动脉压平均肺动脉压40mmHg)40mmHg)40mmHg)40mmHg)增加出现并发证的危险，但通过增加出现并发证的危险，但通过增加出现并发证的危险，但通过增加出现并发证的危险，但通过减少造影剂用量，并发症可控制在合理范围内。减少造影剂用量，并发症可控制在合理范围内。减少造影剂用量，并发症可控制在合理范围内。减少造影剂用量，并发症可控制在合理范围内。第30页，共51页，编辑于2022年，星期六肺血管造影肺血管造影n n直接的直接的

40、PEPE血管造影征象，包括：血管完全阻血管造影征象，包括：血管完全阻塞或充盈缺损。塞或充盈缺损。n nPEPE的间接征象包括造影剂流动缓慢，局部低的间接征象包括造影剂流动缓慢，局部低灌注，肺静脉血流减慢或延迟。灌注，肺静脉血流减慢或延迟。n n缺乏血管造影直接征象时不应该诊断缺乏血管造影直接征象时不应该诊断PEPE。第31页，共51页，编辑于2022年，星期六深静脉血栓的检测深静脉血栓的检测n n下肢下肢 B B型加压超声造影有可能直接看到股静脉、腘型加压超声造影有可能直接看到股静脉、腘静脉及探头对静脉的压迫情况。静脉及探头对静脉的压迫情况。DopplerDoppler对确诊静对确诊静脉血栓有

41、帮助，但并非必需。脉血栓有帮助，但并非必需。B B型型USUS显示的栓子为显示的栓子为管腔内高回声的信号。静脉不能被压迫为管腔内高回声的信号。静脉不能被压迫为DVTDVT的特的特定征象，而且作为唯一的诊断指标。对于有症状的定征象，而且作为唯一的诊断指标。对于有症状的病人，加压病人，加压USUS诊断近端诊断近端DVTDVT敏感性及特异性均较高，敏感性及特异性均较高，分别为分别为95%95%和和98%98%。但对于腓静脉及无症状的。但对于腓静脉及无症状的DVTDVT的的诊断结果并不可喜。诊断结果并不可喜。第32页，共51页，编辑于2022年，星期六深静脉血栓的检测深静脉血栓的检测n n下肢发现血栓

42、就有理由进行抗凝治疗，不必下肢发现血栓就有理由进行抗凝治疗，不必进行进一步的（侵入性）的诊断性检查。进行进一步的（侵入性）的诊断性检查。n n由于对于怀疑由于对于怀疑PEPE的病人的病人USUS敏感性较低（敏感性较低（303050%50%），因此正常），因此正常USUS结果不能除外结果不能除外PEPE。第33页，共51页，编辑于2022年，星期六诊诊 断断n n怀疑大块怀疑大块PEPE的病人，例如休克、低血压，鉴的病人，例如休克、低血压，鉴别诊断包括心原性休克、心包填塞及主动别诊断包括心原性休克、心包填塞及主动脉夹层分离。这种情况最有效的首选方法脉夹层分离。这种情况最有效的首选方法为超声心动图

43、。为超声心动图。n n在血流动力学极不稳定的病人，可仅靠超声在血流动力学极不稳定的病人，可仅靠超声心动检查即可给予溶栓治疗（甚至外科手心动检查即可给予溶栓治疗（甚至外科手术）。术）。n n如果病人通过支持治疗病情稳定，应作出明如果病人通过支持治疗病情稳定，应作出明确诊断。由于肺循环大的栓塞引起负荷过确诊断。由于肺循环大的栓塞引起负荷过重，所以肺灌注显像、螺旋重，所以肺灌注显像、螺旋CTCT、床旁、床旁TEETEE常常可明确诊断。可明确诊断。第34页，共51页，编辑于2022年，星期六第35页，共51页，编辑于2022年，星期六一般治疗一般治疗n n急性大块急性大块PEPE的病人急性循环衰竭是导

44、致死亡的病人急性循环衰竭是导致死亡的原因，主要由于肺血管床的横截面积减的原因，主要由于肺血管床的横截面积减少及已存在的心肺疾病所致。急性少及已存在的心肺疾病所致。急性PEPE的病的病人急性循环衰竭是由右室缺血及左室舒张人急性循环衰竭是由右室缺血及左室舒张功能障碍，最终导致左室衰竭所致。功能障碍，最终导致左室衰竭所致。第36页，共51页，编辑于2022年，星期六一般治疗一般治疗 许多大块许多大块PEPE的病人在出现症状后数小时即的病人在出现症状后数小时即死亡。因此在死亡。因此在PEPE及循环衰竭的病人中最初及循环衰竭的病人中最初的支持治疗非常重要。的支持治疗非常重要。n n多巴酚丁胺及多巴胺可用

45、于低心脏指数及血多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心脏指数及血压正常的压正常的PEPE病人病人n n血管加压药物可用于低血压的血管加压药物可用于低血压的PEPE病人病人n n监控的氧气治疗对缺氧的监控的氧气治疗对缺氧的PEPE病人有益病人有益n n液体支持治疗的作用仍有争议液体支持治疗的作用仍有争议,应不超过应不超过500ml500ml。第37页，共51页，编辑于2022年，星期六溶栓治疗溶栓治疗 绝对禁忌证绝对禁忌证n n活动性内出血活动性内出血n n近期的自发性颅内出血近期的自发性颅内出血第38页，共51页，编辑于2022年，星期六溶栓治疗溶栓治疗 相对禁忌证相对禁忌证n n大手术、分娩、器官活检

46、或不能压迫的血管穿刺史大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史n n2 2 2 2月内缺血性中风月内缺血性中风月内缺血性中风月内缺血性中风n n1010天内胃肠道出血天内胃肠道出血n n15151515天内严重外伤天内严重外伤天内严重外伤天内严重外伤n n1 1 1 1月内神经外科或眼科手术月内神经外科或眼科手术月内神经外科或眼科手术月内神经外科或眼科手术n n控制不好的重度高血压控制不好的重度高血压n n近期心肺复苏近期心肺复苏近期心肺复苏近期心肺复苏n n血小板血小板血小板血小板100,000/mm

47、3100,000/mm3100,000/mm3100,000/mm3，PT50%PT50%PT50%PT50%n n怀孕怀孕怀孕怀孕n n细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎n n糖尿病出血性视网膜病变糖尿病出血性视网膜病变糖尿病出血性视网膜病变糖尿病出血性视网膜病变 第39页，共51页，编辑于2022年，星期六溶栓治疗溶栓治疗n n如果没有绝对禁忌证，所有大块如果没有绝对禁忌证，所有大块PEPE的病人都的病人都应接受溶栓治疗。应接受溶栓治疗。n n对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心动图右室功能不全证据的病人，如果声心动图右室功能不全证据的病人，如果没有禁

48、忌证可以进行溶栓治疗没有禁忌证可以进行溶栓治疗n n既不是大块又不是亚大既不是大块又不是亚大PEPE病人不应接受溶栓病人不应接受溶栓治疗，除非他们存在既往的心肺疾病所致治疗，除非他们存在既往的心肺疾病所致的血流动力学异常。的血流动力学异常。第40页，共51页，编辑于2022年，星期六溶栓治疗溶栓治疗n n溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间窗一般溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为定为1414天以内，但鉴于可能存在血栓的动天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。溶栓应尽可能在定。溶栓应尽可能在PTEPTE确诊的前提下慎重确诊的

49、前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。栓。第41页，共51页，编辑于2022年，星期六溶栓治疗溶栓治疗 美国食品药物管理局批准的溶栓方案：美国食品药物管理局批准的溶栓方案：n n链激酶链激酶 负荷量负荷量2525万万IU/30minIU/30min，继，继1010万万IU/hIU/h维持维持2424小时静脉滴注；小时静脉滴注；(1977(1977年年)n n尿激酶尿激酶 负荷量负荷量4400U/kg/10min4400U/kg/10min，继，继4400U/kg/h4400U/kg/h维持维持2424小时静脉滴注；小时静脉滴注；(1978(197

50、8年年)n nrt-PA 100mg/2hrt-PA 100mg/2h，持续静脉滴注。，持续静脉滴注。(1990(1990年年)第42页，共51页，编辑于2022年，星期六溶栓治疗溶栓治疗 国内常用的溶栓方案为国内常用的溶栓方案为n nUK 2UK 2万万IU/kg 2IU/kg 2小时静脉滴注；小时静脉滴注；n nrt-PA 50-100mg 2rt-PA 50-100mg 2小时静脉滴注小时静脉滴注第43页，共51页，编辑于2022年，星期六溶栓治疗溶栓治疗n n三种溶栓剂显示出相同的有效性及安全性三种溶栓剂显示出相同的有效性及安全性n nrt-PA2rt-PA2小时输注比小时输注比UKU