急诊科急诊分诊PPT讲稿.ppt
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1、急诊科急诊分诊第1页,共58页,编辑于2022年,星期六 内容内容 1 1、概述、概述 2 2、分诊程序、分诊程序 3 3、群发伤分诊、群发伤分诊 4 4、常见症状和体征的分诊要点常见症状和体征的分诊要点第2页,共58页,编辑于2022年,星期六一、一、概概 述述(一)(一)分诊的概念分诊的概念 急急诊诊分分诊诊(triage)triage)是是指指对对病病情情种种类类和和严严重重程程度度进进行行简简单单、快快速速的的评评估估与与分分类类,确确定定就就诊诊的的优优先先次次序序,使使患患者者因因为为恰恰当当的的原原因因在在恰恰当当的的时时间间、恰恰当当的的治治疗疗区区获获得得恰恰当当的的治治疗疗
2、与与护护理理的的过过程程,亦称亦称分流分流(stream)(stream)。第3页,共58页,编辑于2022年,星期六(二)(二)分诊原则分诊原则1 1、护士必须熟悉分诊程序,坚守工作岗位、护士必须熟悉分诊程序,坚守工作岗位,责任心强。责任心强。2 2、热情接待,简要了解病情,重点观察体征,测量并记录生命、热情接待,简要了解病情,重点观察体征,测量并记录生命体征,进行必要的检查和初步诊断。体征,进行必要的检查和初步诊断。3 3、根据病情轻、重、缓、急合理安排病人就诊,对需抢、根据病情轻、重、缓、急合理安排病人就诊,对需抢救的危重病人开放绿色通道,并立即通知有关医生进行救的危重病人开放绿色通道,
3、并立即通知有关医生进行急救处理,病情稳定后再行挂号付费。急救处理,病情稳定后再行挂号付费。4 4、对危急病人,在医生到来之前,护士应酌情予以急救处、对危急病人,在医生到来之前,护士应酌情予以急救处理,如吸氧、人工呼吸、胸外心脏按压、吸痰、止血包扎理,如吸氧、人工呼吸、胸外心脏按压、吸痰、止血包扎等。等。第4页,共58页,编辑于2022年,星期六(三)分诊优点(三)分诊优点1 1、减轻病人和家属的焦虑心情。、减轻病人和家属的焦虑心情。2 2、保证急诊通道通畅,减少病人等待就诊时间。、保证急诊通道通畅,减少病人等待就诊时间。3 3、解答病人及家属的询问。、解答病人及家属的询问。4 4、遇到暴力事件
4、及时和保安部门联系。、遇到暴力事件及时和保安部门联系。第5页,共58页,编辑于2022年,星期六(四)分诊处的设置(四)分诊处的设置 1 1、地理位置地理位置 在急诊科的明显位置,一般在入口处,有明显标志。病人进入能立在急诊科的明显位置,一般在入口处,有明显标志。病人进入能立刻看到分诊区,分诊护士能清楚看到每位就诊的急诊病人,分诊护士刻看到分诊区,分诊护士能清楚看到每位就诊的急诊病人,分诊护士也能清楚看到每位前来的就诊病人,以便主动提供服务。也能清楚看到每位前来的就诊病人,以便主动提供服务。第6页,共58页,编辑于2022年,星期六分诊处的设置分诊处的设置2 2、物品设置物品设置 1 1)基本
5、评估用物:如体温计、血压计、听诊器、手电筒、压舌板等。基本评估用物:如体温计、血压计、听诊器、手电筒、压舌板等。2 2)办公用物)办公用物:如:计算机、电话、病历、记录表格等。如:计算机、电话、病历、记录表格等。3 3)病人转运工具)病人转运工具 :如:轮椅、平车如:轮椅、平车 等。等。4 4)简单伤口急救用物:如:止血带、口咽通气道、无菌)简单伤口急救用物:如:止血带、口咽通气道、无菌敷敷料等。料等。5 5)其他)其他:如便民设施和如便民设施和物物品、科室设置介绍、相关疾病健康教育信息等。品、科室设置介绍、相关疾病健康教育信息等。3 3、人员设置、人员设置 1 1)急诊护士)急诊护士 2 2
6、)职员(文员)职员(文员)3 3)护理辅助人员)护理辅助人员 4 4)保安人员)保安人员第7页,共58页,编辑于2022年,星期六二、二、分诊程序分诊程序(一)急诊常用分诊方法(一)急诊常用分诊方法 1 1交通指挥分诊法交通指挥分诊法(traffic director)(traffic director):此类分诊方:此类分诊方法通常由非医护人员负责。法通常由非医护人员负责。2 2现场检查分诊法现场检查分诊法(spot-check triage)(spot-check triage):通常适用于就诊:通常适用于就诊患者人数较少的急诊科。患者人数较少的急诊科。3 3综合分诊法(综合分诊法(com
7、prehensive triagecomprehensive triage):):由急诊科护士根由急诊科护士根据患者生理、心理、社会等综合需要进行分诊。据患者生理、心理、社会等综合需要进行分诊。第8页,共58页,编辑于2022年,星期六 1 1、三级分类:危急、紧急和非紧急。、三级分类:危急、紧急和非紧急。2 2、四级分类:危急、紧急、次紧急和非紧急。、四级分类:危急、紧急、次紧急和非紧急。3 3、五级分类:危殆、危急、紧急、次紧急和非紧急。、五级分类:危殆、危急、紧急、次紧急和非紧急。自自20002000年以后,大部分发达国家和地区已采用五级分类系统。年以后,大部分发达国家和地区已采用五级分
8、类系统。(二)病情严重程度分类系统二)病情严重程度分类系统第9页,共58页,编辑于2022年,星期六【五级(【五级(V V级)分类】级)分类】1.1.级级-危殆危殆(critical)(critical):生命体征极不稳定,如得不到紧生命体征极不稳定,如得不到紧急救治,有生命危险。须立即将患者送到抢救室进行抢救与急救治,有生命危险。须立即将患者送到抢救室进行抢救与治疗。例如:心搏呼吸骤停、严重创伤多发伤伴大出血或治疗。例如:心搏呼吸骤停、严重创伤多发伤伴大出血或低血容量性休克等。应用颜色低血容量性休克等。应用颜色标识为红色。标识为红色。2 2级级-危急危急(emergent)(emergent
9、):随时可能出现生命危险,生命体征随时可能出现生命危险,生命体征临界正常值,但可能迅速发生变化。需要立即将患者送到抢救区临界正常值,但可能迅速发生变化。需要立即将患者送到抢救区域,在域,在1515分钟之内给分钟之内给予予紧急处理与严密观察。例如:胸痛怀紧急处理与严密观察。例如:胸痛怀疑急性心肌梗死、外科危重急腹症、严重创伤或骨折、中疑急性心肌梗死、外科危重急腹症、严重创伤或骨折、中度呼吸困难、慢性阻塞性肺疾病患者度呼吸困难、慢性阻塞性肺疾病患者SpOSpO2 2 85%90%85%90%、心律失、心律失常(常(P140P140次分或次分或5050次分)、收缩压次分)、收缩压90mmHg90mm
10、Hg伴有代偿症状伴有代偿症状(心率(心率120120次分,皮肤湿冷)等。应用颜色次分,皮肤湿冷)等。应用颜色标识为橙色。标识为橙色。第10页,共58页,编辑于2022年,星期六 3.3.级级-紧急紧急(urgent)(urgent):病情有潜在加重的危险,但生命体病情有潜在加重的危险,但生命体征稳定,必要时需要给予及时诊治。可暂时等候就诊,等待征稳定,必要时需要给予及时诊治。可暂时等候就诊,等待时间不超过时间不超过3030分钟。例如:闭合性骨折、轻度气促、无慢性分钟。例如:闭合性骨折、轻度气促、无慢性阻塞性肺疾病患者阻塞性肺疾病患者SpOSpO2 2 90%90%95%95%、高血压(血压、高
11、血压(血压220/120mmHg220/120mmHg伴头晕、头痛)、发热伴寒战、急性尿潴留等。应用伴头晕、头痛)、发热伴寒战、急性尿潴留等。应用颜色颜色标识为黄色。标识为黄色。4 4级级-次紧急次紧急(semiurgent)(semiurgent):急性发病但病情、生命体征稳:急性发病但病情、生命体征稳定,预计没有严重并发症,可等待就诊,必要时给予治疗,患者定,预计没有严重并发症,可等待就诊,必要时给予治疗,患者等待时间以不超过等待时间以不超过2 2小时为宜。例如:轻度呼吸困难(小时为宜。例如:轻度呼吸困难(SpOSpO2 2正常,正常,呼吸频率呼吸频率2020次分)、无症状的高血压、非严重
12、的骨折次分)、无症状的高血压、非严重的骨折脱位、呕吐腹泻(无脱水)、严重扭伤、持续发热(脱位、呕吐腹泻(无脱水)、严重扭伤、持续发热(55天)天)等。应用颜色等。应用颜色标识为绿色。标识为绿色。【五级(【五级(V V级)分类】级)分类】第11页,共58页,编辑于2022年,星期六【五级(【五级(V V级)分类】级)分类】5 5级级-非紧急非紧急(nonurgent)(nonurgent):轻症,病情、生命体征稳定,预计病情不会加重,轻症,病情、生命体征稳定,预计病情不会加重,可安排患者在急诊候诊区等候,但等候时间以不超可安排患者在急诊候诊区等候,但等候时间以不超过过4 4小时为宜,必要时给予治
13、疗。病情允许亦可介小时为宜,必要时给予治疗。病情允许亦可介绍患者到普通门诊就诊。例如:失眠、便秘、皮疹、绍患者到普通门诊就诊。例如:失眠、便秘、皮疹、尿路感染等。应用颜色尿路感染等。应用颜色标识为蓝色。标识为蓝色。第12页,共58页,编辑于2022年,星期六分诊程序分诊程序 应及时而简洁,包括:应及时而简洁,包括:分诊问诊、测量生命体征、分诊分流、分诊问诊、测量生命体征、分诊分流、分诊护理和分诊记录。分诊护理和分诊记录。1 1分诊问诊分诊问诊 首先要热情问候来诊患者和家属,主动首先要热情问候来诊患者和家属,主动介绍自己,询问患者不适,目的是了解患者就诊的原因。可应介绍自己,询问患者不适,目的是
14、了解患者就诊的原因。可应用以下模式进行问诊:用以下模式进行问诊:第13页,共58页,编辑于2022年,星期六1 1)SAMPLE:SAMPLE:是六个英文单词首字母组成的单词,主要用于询问病史。是六个英文单词首字母组成的单词,主要用于询问病史。S(Sign and symptom)S(Sign and symptom):症状与体征;:症状与体征;A(Allergy)A(Allergy):过敏史;:过敏史;M(Medication)M(Medication):用药情况,如询问:用药情况,如询问“有无服过药?有无服过药?”;P(Pertinent medical history)P(Pertine
15、nt medical history):相关病史,如:相关病史,如“有无慢性疾病?有无慢性疾病?”;L(Last meal or Last menstrual period)L(Last meal or Last menstrual period):最后进食时间,对育龄女:最后进食时间,对育龄女 士询问最近一次经期时间;士询问最近一次经期时间;E(Event surrounding this incident)E(Event surrounding this incident):围绕患病前后情况,如询问:围绕患病前后情况,如询问 “是什么令你不适?是什么令你不适?”。2 2)OLDCART:O
16、LDCART:亦为英文单词首字母组成的单词,用于评估各种不适症状。亦为英文单词首字母组成的单词,用于评估各种不适症状。0(Onset)0(Onset):是发病时间,即:是发病时间,即“何时感到不适?何时感到不适?”;L(Location)L(Location):部位,即:部位,即“哪儿感到不适?哪儿感到不适?”;D(Duration)D(Duration):持续时间,即:持续时间,即“不适多长时间了?不适多长时间了?”;C(Characteristic)C(Characteristic):不适特点,即:不适特点,即“怎样不适?怎样不适?”;A(Aggravating factor)A(Aggr
17、avating factor):加重因素,即:加重因素,即“是什么引起不适?是什么引起不适?”;R(Relieving factor)R(Relieving factor):缓解因素,即:缓解因素,即“有什么可舒缓不适?有什么可舒缓不适?”;T(Treatment prior)T(Treatment prior):来诊前治疗,即:来诊前治疗,即“有没有服过药接受过治疗?有没有服过药接受过治疗?”第14页,共58页,编辑于2022年,星期六3 3)PQRST:PQRST:是五个英文单词首字母组成的缩写,主要用于疼痛评估。是五个英文单词首字母组成的缩写,主要用于疼痛评估。P P(Provoke P
18、rovoke):诱因,即疼痛发生的诱因及加重与缓解):诱因,即疼痛发生的诱因及加重与缓解 的因素;的因素;Q Q(QualityQuality):性质,即疼痛的性质,如绞痛、钝痛、针):性质,即疼痛的性质,如绞痛、钝痛、针 刺样痛、刀割样痛、烧灼样痛等;刺样痛、刀割样痛、烧灼样痛等;R R(RadiationRadiation):放射,有无放射,放射部位;):放射,有无放射,放射部位;S S(Severity Severity):程度,疼痛的程度如何,可应用疼痛):程度,疼痛的程度如何,可应用疼痛 评估工具(如评估工具(如0-100-10数字评分法)进行评估;数字评分法)进行评估;T T(Ti
19、meTime):时间,疼痛):时间,疼痛开开始、持续、终止的时间。始、持续、终止的时间。第15页,共58页,编辑于2022年,星期六分诊护士亦可运用眼、耳、鼻、手等感官配合快速收集分诊护士亦可运用眼、耳、鼻、手等感官配合快速收集患者的客观资料。患者的客观资料。如:用如:用眼眼观察气道通畅和呼吸情况、有无外出血、意识状态、疼观察气道通畅和呼吸情况、有无外出血、意识状态、疼痛表现、皮肤颜色状况、有无慢性疾病、营养状态、活动状况以及行痛表现、皮肤颜色状况、有无慢性疾病、营养状态、活动状况以及行为举止与衣着是否清洁、得体。为举止与衣着是否清洁、得体。用用耳耳听有无异常呼吸音、语音、语气、语调以及与其听
20、有无异常呼吸音、语音、语气、语调以及与其他人交流情况。他人交流情况。用用鼻鼻嗅便、尿、呕吐物、酮体、酒精、吸烟、感染、化学物嗅便、尿、呕吐物、酮体、酒精、吸烟、感染、化学物以及不洁卫生等气味。以及不洁卫生等气味。用用手手触摸患者脉搏了解其频率、节律及充盈度,同时触摸患者脉搏了解其频率、节律及充盈度,同时还可了解体温等情况。还可了解体温等情况。通过以上快速评估,迅速对病情严重程度做出判断,及通过以上快速评估,迅速对病情严重程度做出判断,及时进行分诊分级和分科。时进行分诊分级和分科。第16页,共58页,编辑于2022年,星期六2 2测量生命体征测量生命体征 问诊时同时测量生命体征,作为就诊的基本资
21、料,包括血压、脉搏、问诊时同时测量生命体征,作为就诊的基本资料,包括血压、脉搏、体温、呼吸、血氧饱和度、格拉斯哥昏迷指数评分等。如果发现生命体温、呼吸、血氧饱和度、格拉斯哥昏迷指数评分等。如果发现生命体征不稳定或不正常,应立刻将患者送往抢救室。体征不稳定或不正常,应立刻将患者送往抢救室。3 3分诊分流分诊分流 根据患者的主观和客观的数据,进行简单的医疗体检,然后进行根据患者的主观和客观的数据,进行简单的医疗体检,然后进行分诊分类和分科,按照分诊分类结果,安排患者就诊或候诊。分诊分类和分科,按照分诊分类结果,安排患者就诊或候诊。4 4分诊护理分诊护理 在日常工作中,分诊之后应引导一般急诊患者到相
22、关科室就诊,在日常工作中,分诊之后应引导一般急诊患者到相关科室就诊,按患者所需给予适当的处理和帮助。有需要时,再次分诊分类。对病按患者所需给予适当的处理和帮助。有需要时,再次分诊分类。对病情复杂难以确定科别者,按首诊负责制处理。危重患者应由分诊护士情复杂难以确定科别者,按首诊负责制处理。危重患者应由分诊护士先送人抢救室进行抢救,之后再办理就诊手续。任何需要紧急处理的先送人抢救室进行抢救,之后再办理就诊手续。任何需要紧急处理的危重患者,分诊护士都必须及时通知医生和护士,必要时配合抢救护危重患者,分诊护士都必须及时通知医生和护士,必要时配合抢救护士酌情予以急救处理,如士酌情予以急救处理,如CPRC
23、PR、吸氧、心电监护、建立静脉通道等。、吸氧、心电监护、建立静脉通道等。第17页,共58页,编辑于2022年,星期六5 5分诊记录分诊记录 不同的医疗单位可能有不同的记录要求和格式,不同的医疗单位可能有不同的记录要求和格式,如应用计算机或纸如应用计算机或纸质病历。但分诊记录的基本要求是清晰而简单。基本记录内容包括:质病历。但分诊记录的基本要求是清晰而简单。基本记录内容包括:患者到达急诊的日期与时间、分诊时间、患者年龄与性别、生命体征、患者到达急诊的日期与时间、分诊时间、患者年龄与性别、生命体征、病情严重程度分级、过敏史、分诊护士签名等。病情严重程度分级、过敏史、分诊护士签名等。亦可根据亦可根据
24、SOAPIESOAPIE格式进行记录:格式进行记录:S(Subjective assessment)S(Subjective assessment):为主观数据评估,应简单;:为主观数据评估,应简单;0(Objective assessment)0(Objective assessment):客观数据评估,为快速重点体检;:客观数据评估,为快速重点体检;A(Analysis of data)A(Analysis of data):为数据分析,包括病情严重程度分级;:为数据分析,包括病情严重程度分级;P(Plan of care)P(Plan of care):护理计划;:护理计划;I (Imp
25、le-mentation)I (Imple-mentation):实施分诊时所提供的护理,包括诊断性:实施分诊时所提供的护理,包括诊断性检查、现场救治措施、或启动的感染控制措施;检查、现场救治措施、或启动的感染控制措施;E(Evaluation)E(Evaluation):评价或再评估,记录对救治措施的任何反应或:评价或再评估,记录对救治措施的任何反应或病情变化情况。病情变化情况。第18页,共58页,编辑于2022年,星期六 注注 意意 !初次评估中,全面评估患者的整体情况,如出现气道、呼吸、脉搏不稳定、初次评估中,全面评估患者的整体情况,如出现气道、呼吸、脉搏不稳定、不清醒,须立刻送往抢救室
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