急性左心衰 (2)PPT讲稿.ppt

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1、急性左心衰第1页，共69页，编辑于2022年，星期日第2页，共69页，编辑于2022年，星期日 心衰心衰定 义 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现分类：分类：按发生过程分急性和慢性按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左、右、全心功能不全按症状和体征分左、右、全心功能不全按机理分

2、收缩性和舒张性按机理分收缩性和舒张性第3页，共69页，编辑于2022年，星期日心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫

3、血、甲亢心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因第4页，共69页，编辑于2022年，星期日急性心衰分类第5页，共69页，编辑于2022年，星期日急性左心衰定义急性左心衰定义 指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴有周围组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。第6页，共69页，编辑于2022年，星期日急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学7 71 1、美国过去、美国过去、美国过去、美国过去1010年中，因急性心衰而急诊就医者达年中

4、，因急性心衰而急诊就医者达年中，因急性心衰而急诊就医者达年中，因急性心衰而急诊就医者达10001000万例次。万例次。万例次。万例次。急性心衰患者中约急性心衰患者中约急性心衰患者中约急性心衰患者中约1515一一一一2020为首诊心衰，大部分则为原有的为首诊心衰，大部分则为原有的为首诊心衰，大部分则为原有的为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。心衰加重。心衰加重。心衰加重。2 2、每年心衰的总发病率为、每年心衰的总发病率为、每年心衰的总发病率为、每年心衰的总发病率为0.230.23一一一一0.270.27。急性心衰预后。急性心衰预后。急性心衰预后。急性心衰预后很差，住院病死率为很差，住院病死率为

5、很差，住院病死率为很差，住院病死率为3 3，60d60d病死率为病死率为病死率为病死率为9.69.6，3 3年和年和年和年和5 5年病年病年病年病死率分别高达死率分别高达死率分别高达死率分别高达3030和和和和6060。3 3、急性肺水肿患者的院内病死率为、急性肺水肿患者的院内病死率为、急性肺水肿患者的院内病死率为、急性肺水肿患者的院内病死率为1212，1 1年病死率达年病死率达年病死率达年病死率达3030。第7页，共69页，编辑于2022年，星期日 4 4、我国对、我国对、我国对、我国对4242家医院家医院家医院家医院19801980、19901990、20002000年年年年3 3个时段住

6、个时段住个时段住个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的管病患者的管病患者的管病患者的16.316.3一一一一17.917.9，其中男性占，其中男性占，其中男性占，其中男性占56.756.7，平均，平均，平均，平均年龄为年龄为年龄为年龄为63636767岁，岁，岁，岁，6060岁以上者超过岁以上者超过岁以上者超过岁以上者超过6060；平均住院时；平均住院时；平均住院时；平均住院时间分别为间分别为间分别为间分别为35.135.1

7、、31.631.6和和和和21.8 d21.8 d。心衰病种主要为冠心。心衰病种主要为冠心。心衰病种主要为冠心。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。病、风湿性心瓣膜病和高血压病。病、风湿性心瓣膜病和高血压病。病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在这在这在这在这2020年时间中，冠心病和高血压病分别从年时间中，冠心病和高血压病分别从年时间中，冠心病和高血压病分别从年时间中，冠心病和高血压病分别从36.836.8和和和和8.08.0增至增至增至增至45.645.6和和和和12.912.9，而风湿性心脏病则从，而风湿性心脏病则从，而风湿性心脏病则从，而风湿性心脏病则从34.434.4降至降至降

8、至降至18.618.6；人院时的心功能以；人院时的心功能以；人院时的心功能以；人院时的心功能以级居多级居多级居多级居多(42.5(42.543437 7)。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。第8页，共69页，编辑于2022年，星期日相关因素急性左心衰相关因素急性弥漫性心肌损害急性弥漫性心肌损害急性弥漫性心肌损害急性弥漫性心肌损害急性压力负荷过重急性压力负荷过重急性压力负荷过重急性压力负荷过重急性容量负荷过重急性容量负荷过重急性容量负荷过重急性容量负荷过重急性心室舒张受限急性心室舒张受限急性心室

9、舒张受限急性心室舒张受限第9页，共69页，编辑于2022年，星期日急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因 1慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重 2急性心肌坏死和急性心肌坏死和(或或)损伤：损伤：(1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；机械性并发症、右心室梗死；(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)围生期心肌病；围生期心肌病；(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等肿瘤药物和毒物等第10页，共69页，编辑于2022年，星期日急

10、性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因3急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)(1)急性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和(或或或或)原有瓣膜反流加重，如原有瓣膜反流加重，如原有瓣膜反流加重，如原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和感染性心内膜炎所致的二尖瓣和感染性心内膜炎所致的二尖瓣和感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或或或或)主动脉瓣穿主动脉瓣穿主动脉瓣穿主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和孔、二尖瓣腱索和孔、二尖瓣腱索和孔、二尖瓣腱索和(或或或或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂乳头肌断裂、瓣膜撕裂乳头肌断裂、瓣膜撕裂乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如如如如外伤性主动

11、脉瓣撕裂外伤性主动脉瓣撕裂外伤性主动脉瓣撕裂外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害；以及人工瓣膜的急性损害；以及人工瓣膜的急性损害；以及人工瓣膜的急性损害；(2)(2)高血压危象；高血压危象；高血压危象；高血压危象；(3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)(4)主动脉夹层；主动脉夹层；主动脉夹层；主动脉夹层；(5)(5)心包压塞；心包压塞；心包压塞；心包压塞；(6)(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高急性舒张性左心

12、衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。血压患者。血压患者。血压患者。(很常见很常见很常见很常见)第11页，共69页，编辑于2022年，星期日病理生理机制病理生理机制 1.1.急性心肌损伤和坏死：急性心肌梗死、急性心肌缺急性心肌损伤和坏死：急性心肌梗死、急性心肌缺血、原有慢性心功能不全、急性重症心肌炎血、原有慢性心功能不全、急性重症心肌炎 2.2.血流动力学障碍：心排血量下降、左心室舒张末压和肺血流动力学障碍：心排血量下降、左心室舒张末压和肺毛细血管嵌入压升高、右心室充盈压升高毛细血管嵌入压升高、右心室充盈压升高 3 3.神经内分泌激活神经内分泌激活 4 4.心肾综合征心肾综合征 5.5.慢性心

13、衰的急性失代偿慢性心衰的急性失代偿 第12页，共69页，编辑于2022年，星期日急性左心衰竭的血流动力学障碍急性左心衰竭的血流动力学障碍13131 1、心排血量、心排血量、心排血量、心排血量(CO)(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周组织下降，血压绝对或相对下降以及外周组织下降，血压绝对或相对下降以及外周组织下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官篷注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，和器官篷注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，和器官篷注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，和器官篷注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心原性休克。发生心原性休克。发生心原性

14、休克。发生心原性休克。2 2、左心室舒张束压和肺毛细血管楔压、左心室舒张束压和肺毛细血管楔压、左心室舒张束压和肺毛细血管楔压、左心室舒张束压和肺毛细血管楔压(PCWP)(PCWP)升高，可发生低升高，可发生低升高，可发生低升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。第13页，共69页，编辑于2022年，星期日临床分类：临床分类：慢性心衰急性失代偿 急性冠脉综合征 高血压急症 急性瓣膜功能障碍 急性重症心肌炎 严重心律失常第14页，共69页，编辑于2022年，星期日急性左心衰竭的临床表现急性

15、左心衰竭的临床表现15151 1、基础心血管疾病的病史和表现、基础心血管疾病的病史和表现、基础心血管疾病的病史和表现、基础心血管疾病的病史和表现2 2、诱发困素、诱发困素、诱发困素、诱发困素 3 3、早期表现、早期表现、早期表现、早期表现 4 4、急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿 5 5、心源性休克、心源性休克、心源性休克、心源性休克 急性左心衰第15页，共69页，编辑于2022年，星期日诱发因素诱发因素 常见的诱发因素有：治疗依从性差、心脏容量超负荷、严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神紧张于波动、大手术后、肾功能减退、急性心律失常、高心排量综合征、应用负性肌力药物、应用非甾体类抗炎药

16、、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、吸毒、酗酒、嗜铬细胞瘤早期表现早期表现：原因不明的乏力或运动耐力明显下降、心率增加第16页，共69页，编辑于2022年，星期日急性肺水肿：起病急骤，突发严重呼吸困难、端坐呼起病急骤，突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安、恐惧感、呼吸达吸、喘息不止、烦躁不安、恐惧感、呼吸达30503050次次/分、分、频繁咳嗽、咳白色泡沫痰或粉红色泡沫痰、心率增快、频繁咳嗽、咳白色泡沫痰或粉红色泡沫痰、心率增快、可闻及奔马律、双肺布满湿罗音和哮鸣音、大汗淋漓、可闻及奔马律、双肺布满湿罗音和哮鸣音、大汗淋漓、发绀或苍白、说话乏力或不连贯、血压多升高发绀或苍白、说话乏力或

17、不连贯、血压多升高第17页，共69页，编辑于2022年，星期日心源性休克：持续低血压、组织低灌注状态（皮肤湿冷、苍白或紫绀；心动过速；尿量减少甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧或濒死感，可出现抑制状态如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊甚至昏迷）、血流动力学障碍、低氧血症和代谢性酸中毒 第18页，共69页，编辑于2022年，星期日心源性昏厥第19页，共69页，编辑于2022年，星期日2020急性左心衰竭的实验室和辅助检急性左心衰竭的实验室和辅助检查查l l、心电图、心电图、心电图、心电图 Q Q波波波波2 2、胸部、胸部、胸部、胸部x x线检查线检查线检查线检查 心影可以不大

18、心影可以不大心影可以不大心影可以不大3 3、超声心动图、超声心动图、超声心动图、超声心动图 EF EF可以正常可以正常可以正常可以正常4 4、动脉血气分析、动脉血气分析、动脉血气分析、动脉血气分析 5 5、心肌坏死标志物、心肌坏死标志物、心肌坏死标志物、心肌坏死标志物 TNT TNT等等等等 有无心肌坏死有无心肌坏死有无心肌坏死有无心肌坏死6.6.、心衰标志物、心衰标志物、心衰标志物、心衰标志物 BNP BNP鉴别呼吸困难鉴别呼吸困难鉴别呼吸困难鉴别呼吸困难第20页，共69页，编辑于2022年，星期日B B 型脑钠肽（型脑钠肽（型脑钠肽（型脑钠肽（BNP BNP）和）和）和）和NN末端末端末端

19、末端B B 型脑钠肽原（型脑钠肽原（型脑钠肽原（型脑钠肽原（NT-NT-proBNPproBNP）急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭心衰诊断和鉴别诊断：心衰诊断和鉴别诊断：心衰诊断和鉴别诊断：心衰诊断和鉴别诊断：BNP BNP100pg/mL100pg/mL或或或或NT-proBNPNT-proBNP 400pg/mL 400pg/mL阴性预测值；阴性预测值；阴性预测值；阴性预测值；BNP400pg/mLBNP400pg/mL；NT-proBNP1500pg/mLNT-proBNP1500pg

20、/mL阳性预测值阳性预测值阳性预测值阳性预测值 评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良 心衰标志物心衰标志物 BNP第21页，共69页，编辑于2022年，星期日急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级2222主要有主要有主要有主要有KillipKillip法法法法(表表表表1);1);ForresterForrester法法法法(表表表表2);2);和临床程度分级和临床程度分级和临床程度分级和临床程度分级(表表表表3)3)三种三种三种三种第22页，共69页，

21、编辑于2022年，星期日严重程度分级：1.急性心肌梗死的killip分级分级分级 症状与体征症状与体征级级无心衰无心衰级级有心衰，双肺中下部湿罗音。奔马律、有心衰，双肺中下部湿罗音。奔马律、胸片肺淤血胸片肺淤血级级严重心衰，肺水肿，湿罗音布满双肺严重心衰，肺水肿，湿罗音布满双肺级级心源性休克、低血压、紫绀、出汗、心源性休克、低血压、紫绀、出汗、少尿少尿第23页，共69页，编辑于2022年，星期日2.急性左心衰Forrester分级分级分级PCWPPCWP（肺毛细血（肺毛细血（肺毛细血（肺毛细血管楔压）管楔压）管楔压）管楔压）(mmHg)(mmHg)CI CI（心脏排血（心脏排血（心脏排血（心脏

22、排血指数）指数）指数）指数）(ml/s/m(ml/s/m2 2)组织灌注状态组织灌注状态级级181836.736.7无肺淤血，无组织灌注不良无肺淤血，无组织灌注不良级级181836.736.7有肺淤血，无组织灌注不良有肺淤血，无组织灌注不良级级181836.736.7无肺淤血，有组织灌注不良无肺淤血，有组织灌注不良级级181836.736.7有肺淤血，有组织灌注不良有肺淤血，有组织灌注不良第24页，共69页，编辑于2022年，星期日3.急性左心衰的临床程度分级分级分级 皮肤皮肤肺部湿罗音肺部湿罗音级级干、暖干、暖 无无级级湿、暖湿、暖 有有级级干、冷干、冷 无无/有有级级湿、冷湿、冷 有有第2

23、5页，共69页，编辑于2022年，星期日监测方法：监测方法：无创检测床边监护仪 血流动力学监测 漂浮导管 外周动脉插管 肺动脉插管第26页，共69页，编辑于2022年，星期日急性左心衰诊断急性左心衰第27页，共69页，编辑于2022年，星期日急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程2828第28页，共69页，编辑于2022年，星期日鉴别诊断：鉴别诊断：支气管哮喘机制、病史、家族史、过敏史、年龄、季节性、诱因、临床表现（呼气性呼吸困难）、体位、肺部体征、心电图、超声心动图、BNP、NT-BNP、缓解方式 慢性支气管炎病史、诱因、体位、肺部体征、胸片、心电图 第29页，共69页，编辑于2022

24、年，星期日成人呼吸紧迫综合征 病史-肺内因素：直接损伤肺，包括化学因素（吸入肺内因素：直接损伤肺，包括化学因素（吸入毒气、烟尘、氧中毒等）、物理因素（肺挫伤、放射性）毒气、烟尘、氧中毒等）、物理因素（肺挫伤、放射性）、生物学因素（重症肺炎）、生物学因素（重症肺炎）临床表现原发病表现，呼吸加快，进行性加重，原发病表现，呼吸加快，进行性加重，发绀、出汗、烦躁、焦虑，呼吸困难特点为深快，费发绀、出汗、烦躁、焦虑，呼吸困难特点为深快，费力，呼吸窘迫（紧束感、严重憋气），不能为通常氧力，呼吸窘迫（紧束感、严重憋气），不能为通常氧疗缓解。早期体征无异常或少量湿罗音，后可闻及水疗缓解。早期体征无异常或少量湿

25、罗音，后可闻及水泡音、管状呼吸音泡音、管状呼吸音 检查胸片：早期无异常或肺纹理增多，继出现斑片状胸片：早期无异常或肺纹理增多，继出现斑片状 大片状阴影，快速多变；血气分析：大片状阴影，快速多变；血气分析：PaCO2PaCO2及及PaO2PaO2降低，降低，PHPH升高升高 第30页，共69页，编辑于2022年，星期日肺栓塞 临床表现多种多样，缺乏特异性。常见有不明原因的呼吸困难及气促，胸痛，晕厥，烦躁不安、恐惧、濒死感、咯血。体征：呼吸急促，有时哮鸣音/湿罗音，心动过速、血压变化、颈静脉 检查初步检查：D2聚体，心电图、胸片、血气分析、超声心动图。确诊：螺旋CT肺动脉造影，肺通气灌注扫描，MR

26、I肺动脉造影，肺动脉造影第31页，共69页，编辑于2022年，星期日急性左心衰的治疗：急性左心衰的治疗：一、治疗目标与处理流程 （一）临床评估 1.基础心血管疾病2.急性左心衰发生的诱因3.病情的严重程度和分级4.治疗的效果 （二）治疗目标 1.控制基础病因及矫治引起心衰的诱因 血压、血糖、感染、心律失常、心肌缺血 纠正贫血等第33页，共69页，编辑于2022年，星期日 2.缓解各种症状：低氧血症和呼吸困难鼻导管吸氧、面罩 吸氧、无创或气管插管呼吸机 胸痛和焦虑吗啡 呼吸道痉挛支气管解痉药物 瘀血症状利尿第34页，共69页，编辑于2022年，星期日 3.稳定血流动力学状态纠正和防止低血 压，血

27、压高者应用血管扩张药物 4.纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 襻利尿剂补钾保钾 血容量不足肾功能减退防高钾 低钠口服或静脉补钠 酸碱平衡失调及时纠正第35页，共69页，编辑于2022年，星期日 5.保护重要脏器肺、肾、肝、脑 6.降低死亡危险，改善近期及远期预后第36页，共69页，编辑于2022年，星期日救治内容第37页，共69页，编辑于2022年，星期日 急性左心衰处理流程处理流程第38页，共69页，编辑于2022年，星期日急性左心衰的一般处理 1.体位呼吸困难时半卧位或端坐位，可双 腿下垂 2.四肢交换加压同一时间3肢，1520min 3.吸氧SaO2 2 95%；伴COPD者，SaO2

28、2 90%4.做好救治的准备工作静脉通道、微量泵、固定漂浮导管心电监护等 5.饮食少食多餐、易消化、补充维生素和 微量元素 第39页，共69页，编辑于2022年，星期日 6.出入量管理限制入水量和静脉输液速 度，每天保持水负平衡500ml/d，严 重水肿者水负平衡10002000ml/d，甚至可达水负平衡30005000ml/d.如 瘀血水肿明显消退，应减少水负平衡 量，逐渐过渡到出入水量平衡。水负 平衡下应注意反制发生低血容量、低 钾、低钠 第40页，共69页，编辑于2022年，星期日药物吗啡急性左心衰急性左心衰其它洋地黄肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺皮质激皮质激皮质激皮质激素素素素氨茶碱血管扩张

29、剂血管扩张剂利尿剂药物治疗药物治疗第41页，共69页，编辑于2022年，星期日吗啡在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率。35mg iv 15min可重复510mg 皮下或肌肉注射颅内出血，神志障碍，休克，慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘禁用第42页，共69页，编辑于2022年，星期日 利尿剂 1.应用指征：急性左心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及血容量负荷过重者。首选襻利尿剂。噻嗪类利尿剂。保钾利尿剂仅作为辅助或替代药物。2.药物种类和用法：采用静脉利尿剂，呋塞米2040mg静注，继以540mg/h静脉滴注。疗效不佳及加大剂

30、量仍未见良好反应以及容量负荷过重者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂。氢氯噻嗪2550mg,bid或螺内酯2040mg,bid.第43页，共69页，编辑于2022年，星期日利尿剂呋塞咪通过血管扩张和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏前负荷，降低肺毛细血管压。2040mg iv 30min未起效加大剂量重复1次25min起效0.51.5h达峰注意低钾低钠低氯及碱中毒第44页，共69页，编辑于2022年，星期日利尿剂抵抗 原因第45页，共69页，编辑于2022年，星期日处理第46页，共69页，编辑于2022年，星期日3.注意事项：（1）伴低血压、严重低钾、酸中毒者不宜应用；（2）大剂量和较长时

31、间的应用可发生低血容量和低钠、低钾，增加其他降压药物引起低血压的危险；（3）应用过程应监测尿量，根据尿量及症状改善情况调整剂量。第47页，共69页，编辑于2022年，星期日血血管管扩扩张张剂剂选选择择原原则则若以肺水肿，肺充血为主，无明显周围灌注不足，宜选用静脉扩张剂以心排量降低，有明显灌注不足，而肺充血不严重，宜用动脉扩张剂两者兼有，宜选用动静脉扩张剂第48页，共69页，编辑于2022年，星期日硝酸甘油酚妥拉明硝普钠乌拉地尔血管血管扩张剂扩张剂第49页，共69页，编辑于2022年，星期日硝酸甘油主要扩张静脉，减轻心脏前负荷主要扩张静脉，减轻心脏前负荷大剂量时有扩张小动脉降低心脏后负荷作用大剂

32、量时有扩张小动脉降低心脏后负荷作用舌下含化舌下含化0.30.5mg/5min 连续连续57次次静脉注射时初始量静脉注射时初始量510g，35min增加增加5g/min至肺水肿症状缓解或动脉收缩压降至至肺水肿症状缓解或动脉收缩压降至9095mmHg，原有高血压者下降不宜超，原有高血压者下降不宜超过原血压过原血压20%第50页，共69页，编辑于2022年，星期日硝普钠直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉及静脉作用强，起效快，持续时间短初始量1530g/min，以后据血压及症状调整剂量，最大剂量300400g/min第51页，共69页，编辑于2022年，星期日酚妥拉明受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩

33、张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力高的病人初始量0.1mg/min，后根据反应调整剂量也可先12mg+5%GS2040ml iv st后再静滴注意心率增快第52页，共69页，编辑于2022年，星期日乌拉地尔外周及中枢双重作用用于高血压，急性心梗所致心力衰竭不用于二尖瓣严重狭窄所致的肺水肿初始量12.525mg稀释后iv，继以100400g/min静滴第53页，共69页，编辑于2022年，星期日洋地黄制剂伴有快速室上性心律失常，如房颤，房扑或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者西地兰0.4mg iv如发病前2周内曾用洋地黄者，从小剂量起重度主动脉瓣狭窄，急性心梗禁用或慎用第54页，共69页，编辑于202

34、2年，星期日氨茶碱明显的支气管扩张作用，温和的周围血管扩张，利尿和正性肌力作用，改善呼吸困难。在心源性哮喘与支气管哮喘难以鉴别时可用安全窗较窄，可引起低血压，诱发心律失常，在急性心梗及心肌缺血时不宜使用第55页，共69页，编辑于2022年，星期日肾上腺皮质激素解除支气管痉挛，降低肺毛细血管楔压和毛细血管通透性，减少渗出，稳定细胞溶酶体和线粒体，促进利尿等作用地塞米松510mg 琥珀酸氢考100mg甲基强的松龙80160mg ivd第56页，共69页，编辑于2022年，星期日不同基础疾病引起的急性左心衰不同基础疾病引起的急性左心衰5757一、缺血性心脏病所致的急性心衰一、缺血性心脏病所致的急性心

35、衰一、缺血性心脏病所致的急性心衰一、缺血性心脏病所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰四、非心脏手术围术期发生的急性心衰四、非心脏手术围术期发生的急性心衰四、非心脏手术围术期发生的急性心衰四、非心脏手术围术期发生的急性心衰五、急性重症心肌炎所致的急性心衰五、急性重症心肌炎所致的急性心衰五、急性重症心肌炎所致的急性心衰五、急性重症心肌炎所致的急性心衰第57页，共69页，编辑于2022年，星期日缺血性心脏病所致的急性心衰缺血

36、性心脏病所致的急性心衰5858 (1)(1)抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗 ；(2)(2)抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗 ；（3 3）口服和静脉硝酸酯类药物；）口服和静脉硝酸酯类药物；）口服和静脉硝酸酯类药物；）口服和静脉硝酸酯类药物；(4)(4)他汀类药物治疗；他汀类药物治疗；他汀类药物治疗；他汀类药物治疗；(5)(5)对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰 可在积极可在积极可在积极可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静脉注射控制心衰的基础治疗

37、上慎重应用口服甚至静脉注射控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静脉注射控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静脉注射 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂；剂；剂；剂；（6)6)对于对于对于对于T T段抬高急性心肌梗死，在溶栓和急诊病人治疗时间段抬高急性心肌梗死，在溶栓和急诊病人治疗时间段抬高急性心肌梗死，在溶栓和急诊病人治疗时间段抬高急性心肌梗死，在溶栓和急诊病人治疗时间窗内就诊并有溶栓和介人治疗指征，窗内就诊并有溶栓和介人治疗指征，窗内就诊并有溶栓和介人治疗指征，窗内就诊并有溶栓和介人治疗指征，可予急诊介入治疗或静脉溶可予急诊介入治疗或静脉溶可予急诊介入治疗或静脉溶可予急诊介入治疗或静脉溶栓治

38、疗。栓治疗。栓治疗。栓治疗。第58页，共69页，编辑于2022年，星期日高血压所致的急性心衰高血压所致的急性心衰 血压高血压高血压高血压高180180120mmHg120mmHg，X X线胸片肺水肿。线胸片肺水肿。线胸片肺水肿。线胸片肺水肿。应在应在应在应在1 h1 h内将平均动脉压较治疗前降低内将平均动脉压较治疗前降低内将平均动脉压较治疗前降低内将平均动脉压较治疗前降低2525，2 26 h6 h降至降至降至降至160160100100110mmHg110mmHg，242448 h48 h内使血压渐降至正常。内使血压渐降至正常。内使血压渐降至正常。内使血压渐降至正常。考虑静脉给予硝酸甘油，亦

39、可应用硝普钠。哇考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。哇考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。哇考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。哇塞米等襻利屎剂静脉给予能起辅助降压之效。塞米等襻利屎剂静脉给予能起辅助降压之效。塞米等襻利屎剂静脉给予能起辅助降压之效。塞米等襻利屎剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。或硝普钠后心率迅速增加而

40、不能耐受的患者。第59页，共69页，编辑于2022年，星期日非心脏手术围术期发生的急性心非心脏手术围术期发生的急性心衰衰 1.1.评估患者的风险，作出危险分层：评估患者的风险，作出危险分层：评估患者的风险，作出危险分层：评估患者的风险，作出危险分层：根据可能发生急性心衰的风险，术前可作出危险分根据可能发生急性心衰的风险，术前可作出危险分根据可能发生急性心衰的风险，术前可作出危险分根据可能发生急性心衰的风险，术前可作出危险分层。层。层。层。(1)(1)高危：不稳定高危：不稳定高危：不稳定高危：不稳定 性心绞痛、急性心肌梗死性心绞痛、急性心肌梗死性心绞痛、急性心肌梗死性心绞痛、急性心肌梗死(7(7

41、 d d以内以内以内以内)、新近发生心肌梗死、新近发生心肌梗死、新近发生心肌梗死、新近发生心肌梗死(7 d(7 d1 1个月个月个月个月)、失、失、失、失代偿性心衰、严重或高危心律失常、严重代偿性心衰、严重或高危心律失常、严重代偿性心衰、严重或高危心律失常、严重代偿性心衰、严重或高危心律失常、严重 心瓣心瓣心瓣心瓣膜病以及高血压膜病以及高血压膜病以及高血压膜病以及高血压级级级级(180(180110mmHg)110mmHg)。(2)(2)中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑

42、血管病史、脑血管病史、脑血管病史、脑血管病(短暂性脑缺血发作、脑卒中短暂性脑缺血发作、脑卒中短暂性脑缺血发作、脑卒中短暂性脑缺血发作、脑卒中)、糖、糖、糖、糖尿病以及肾功能不全。尿病以及肾功能不全。尿病以及肾功能不全。尿病以及肾功能不全。(3)(3)低危：年龄低危：年龄低危：年龄低危：年龄7070岁、心电图异常岁、心电图异常岁、心电图异常岁、心电图异常(左心室肥厚、左心室肥厚、左心室肥厚、左心室肥厚、完全性左束支传导阻滞、非特异性完全性左束支传导阻滞、非特异性完全性左束支传导阻滞、非特异性完全性左束支传导阻滞、非特异性ST-TST-T改变改变改变改变)、非窦、非窦、非窦、非窦性心律以及未控制的

43、高血压。高危者应推迟或取消性心律以及未控制的高血压。高危者应推迟或取消性心律以及未控制的高血压。高危者应推迟或取消性心律以及未控制的高血压。高危者应推迟或取消手术。中、低危者术前应做充分的预防治疗。多个手术。中、低危者术前应做充分的预防治疗。多个手术。中、低危者术前应做充分的预防治疗。多个手术。中、低危者术前应做充分的预防治疗。多个低危因索并存，手术风险也会增加。低危因索并存，手术风险也会增加。低危因索并存，手术风险也会增加。低危因索并存，手术风险也会增加。第60页，共69页，编辑于2022年，星期日非心脏手术围术期发生的急性心衰非心脏手术围术期发生的急性心衰 2 2评估手术类型的风险：不同类

44、型的手术对心评估手术类型的风险：不同类型的手术对心评估手术类型的风险：不同类型的手术对心评估手术类型的风险：不同类型的手术对心脏的危险不同。对于风险较高的手术，术前要做脏的危险不同。对于风险较高的手术，术前要做脏的危险不同。对于风险较高的手术，术前要做脏的危险不同。对于风险较高的手术，术前要做充分的预防治疗。充分的预防治疗。充分的预防治疗。充分的预防治疗。(1)(1)心脏危险心脏危险心脏危险心脏危险55的手术：主动脉和其他主要血的手术：主动脉和其他主要血的手术：主动脉和其他主要血的手术：主动脉和其他主要血管的手术、外周血管手术；管的手术、外周血管手术；管的手术、外周血管手术；管的手术、外周血管

45、手术；(2)(2)心脏危险心脏危险心脏危险心脏危险1 15 5的手术：腹腔内手术、的手术：腹腔内手术、的手术：腹腔内手术、的手术：腹腔内手术、胸腔内手术、头颈部手术、颈动脉内膜切除胸腔内手术、头颈部手术、颈动脉内膜切除胸腔内手术、头颈部手术、颈动脉内膜切除胸腔内手术、头颈部手术、颈动脉内膜切除术、整形手术、前列腺手术；术、整形手术、前列腺手术；术、整形手术、前列腺手术；术、整形手术、前列腺手术；(3)(3)心脏危险心脏危险心脏危险心脏危险11的手术：内窥镜手术、皮肤浅的手术：内窥镜手术、皮肤浅的手术：内窥镜手术、皮肤浅的手术：内窥镜手术、皮肤浅层手术、白内障手术、乳腺手术、门诊手术。层手术、白

46、内障手术、乳腺手术、门诊手术。层手术、白内障手术、乳腺手术、门诊手术。层手术、白内障手术、乳腺手术、门诊手术。第61页，共69页，编辑于2022年，星期日非心脏手术围术期发生的急性心衰非心脏手术围术期发生的急性心衰 3 3积极的预防方法：积极的预防方法：积极的预防方法：积极的预防方法：(1)(1)控制基础疾病，如治疗高血压、改善心肌缺血、控制基础疾病，如治疗高血压、改善心肌缺血、控制基础疾病，如治疗高血压、改善心肌缺血、控制基础疾病，如治疗高血压、改善心肌缺血、控制血糖、保护肾功能以及治疗已有的慢性心衰等；控制血糖、保护肾功能以及治疗已有的慢性心衰等；控制血糖、保护肾功能以及治疗已有的慢性心衰

47、等；控制血糖、保护肾功能以及治疗已有的慢性心衰等；(2)(2)药物应用：围手术期药物应用：围手术期药物应用：围手术期药物应用：围手术期 受体阻滞剂的应用可减受体阻滞剂的应用可减受体阻滞剂的应用可减受体阻滞剂的应用可减少心肌缺血和心肌梗死危险，并降低冠心病病死；少心肌缺血和心肌梗死危险，并降低冠心病病死；少心肌缺血和心肌梗死危险，并降低冠心病病死；少心肌缺血和心肌梗死危险，并降低冠心病病死；(3)ACEI (3)ACEI、ARBARB、他汀类和阿司匹林也有报告、他汀类和阿司匹林也有报告、他汀类和阿司匹林也有报告、他汀类和阿司匹林也有报告可减少围手术期的心肌缺血、心肌梗死和心衰可减少围手术期的心肌

48、缺血、心肌梗死和心衰可减少围手术期的心肌缺血、心肌梗死和心衰可减少围手术期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的发生率，但的发生率，但的发生率，但的发生率，但ACEIACEI有诱发低血压倾向，应注意有诱发低血压倾向，应注意有诱发低血压倾向，应注意有诱发低血压倾向，应注意监测和纠正。监测和纠正。监测和纠正。监测和纠正。(4)(4)控制液体总量控制液体总量控制液体总量控制液体总量第62页，共69页，编辑于2022年，星期日非心脏手术围术期发生的急性心非心脏手术围术期发生的急性心衰衰 4.4.围手术期的治疗：急性心衰的处理与前述相围手术期的治疗：急性心衰的处理与前述相围手术期的治疗：急性心衰的处理与前述相围手

49、术期的治疗：急性心衰的处理与前述相同。有报告左西孟旦可成功用于此粪心衰，包括同。有报告左西孟旦可成功用于此粪心衰，包括同。有报告左西孟旦可成功用于此粪心衰，包括同。有报告左西孟旦可成功用于此粪心衰，包括围生期心肌病、术中和术后的急性心衰与心源性围生期心肌病、术中和术后的急性心衰与心源性围生期心肌病、术中和术后的急性心衰与心源性围生期心肌病、术中和术后的急性心衰与心源性体克。体克。体克。体克。5 5特殊装置的应用：有发生心源性休克和低血特殊装置的应用：有发生心源性休克和低血特殊装置的应用：有发生心源性休克和低血特殊装置的应用：有发生心源性休克和低血压倾向的心衰患者，术前可安置压倾向的心衰患者，术

50、前可安置压倾向的心衰患者，术前可安置压倾向的心衰患者，术前可安置IABPIABP或双腔起或双腔起或双腔起或双腔起搏器；术中发生的急性心衰如搏器；术中发生的急性心衰如搏器；术中发生的急性心衰如搏器；术中发生的急性心衰如IABPIABP不能奏效，不能奏效，不能奏效，不能奏效，需要安装人工心脏泵，但这些装置的益处尚未在需要安装人工心脏泵，但这些装置的益处尚未在需要安装人工心脏泵，但这些装置的益处尚未在需要安装人工心脏泵，但这些装置的益处尚未在临床试验申得到充分证实。临床试验申得到充分证实。临床试验申得到充分证实。临床试验申得到充分证实。第63页，共69页，编辑于2022年，星期日 重症心肌炎所致急性