高血压病精选PPT.ppt

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1、关于高血压病现在学习的是第1页，共65页概念概念(Definition Of Hypertension)：高血压是以血压升高为临床表现的综合症。高血压是以血压升高为临床表现的综合症。高血压是以血压升高为临床表现的综合症。高血压是以血压升高为临床表现的综合症。高血压的诊断标准是根据临床及流行病学资料人为界高血压的诊断标准是根据临床及流行病学资料人为界高血压的诊断标准是根据临床及流行病学资料人为界高血压的诊断标准是根据临床及流行病学资料人为界定的。定的。定的。定的。血压水平与心血管危险性呈连续性相关，降低血压血压水平与心血管危险性呈连续性相关，降低血压血压水平与心血管危险性呈连续性相关，降低血压血

2、压水平与心血管危险性呈连续性相关，降低血压水平的效果证据来自对高血压患者的研究。水平的效果证据来自对高血压患者的研究。水平的效果证据来自对高血压患者的研究。水平的效果证据来自对高血压患者的研究。现在学习的是第2页，共65页血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类(Definitions and Classifications)（2004年）年）分类分类分类分类收缩压（收缩压（收缩压（收缩压（mmHg)mmHg)舒张压舒张压舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)正常血压正常血压正常血压正常血压 12012080140=90=140=901 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压

3、（轻度）140-159140-15990-9990-992 2级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）160-179160-179 100-109100-1093 3级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）=180=180=110=110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压=140=140 9090 注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。现在学习的是第3页，共65页现在学习的是第4页，共65页现在学习的是第5页，共65页现在学习的是第6页，共65页现在学习的是第7页，共65页病因病因(Pathogen

4、y)n n遗传因素：有明显的家族聚集性，遗传因素：有明显的家族聚集性，60有高血有高血压家族史。压家族史。n n环境因素：环境因素：1.饮食：高钠、低钙、低钾、高蛋白质和饮食：高钠、低钙、低钾、高蛋白质和饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸/不饱和脂不饱和脂肪酸比值较高，每天饮酒超过肪酸比值较高，每天饮酒超过50g。2.精神精神应激应激n n其他因素：肥胖、其他因素：肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综阻塞性睡眠呼吸暂停综合症合症现在学习的是第8页，共65页发病机制发病机制(Pathogenesis)：n n平均动脉压平均动脉压=心排血量心排血量总外周血管阻力总外周血管阻力n n交感

5、神经系统活性亢进交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺升高血浆儿茶酚胺升高血浆儿茶酚胺升高血浆儿茶酚胺升高小动小动小动小动脉收缩增强脉收缩增强脉收缩增强脉收缩增强n n肾性水钠潴留肾性水钠潴留心排血量增加小动脉收缩增强心排血量增加小动脉收缩增强心排血量增加小动脉收缩增强心排血量增加小动脉收缩增强n n肾素血管紧张素肾素血管紧张素RAAS激活激活n n细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常：NaNaKK和和和和NaNaCaCa离子转运异常，离子转运异常，离子转运异常，离子转运异常，细胞内钠钙浓度增高，膜电位降低，血管收缩细胞内钠钙浓度增高，膜电位降低，血管收缩细胞内钠钙浓度增高，膜电位降低，血管收缩细胞

6、内钠钙浓度增高，膜电位降低，血管收缩。n n胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰岛素血症水钠重吸收增加和交感神高胰岛素血症水钠重吸收增加和交感神高胰岛素血症水钠重吸收增加和交感神高胰岛素血症水钠重吸收增加和交感神经亢进血管弹性降低。经亢进血管弹性降低。经亢进血管弹性降低。经亢进血管弹性降低。现在学习的是第9页，共65页病理病理(Pathology):n n心脏：左室肥厚、扩大、左心衰、冠心病心脏：左室肥厚、扩大、左心衰、冠心病心脏：左室肥厚、扩大、左心衰、冠心病心脏：左室肥厚、扩大、左心衰、冠心病n n脑：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞脑：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞脑：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑

7、梗塞脑：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞n n肾脏：肾动脉硬化、肾功能衰竭肾脏：肾动脉硬化、肾功能衰竭肾脏：肾动脉硬化、肾功能衰竭肾脏：肾动脉硬化、肾功能衰竭n n血管：主动脉夹层血管：主动脉夹层血管：主动脉夹层血管：主动脉夹层n n视网膜：视网膜：视网膜：视网膜：WagenerWagener（1 14 4级）级）级）级）现在学习的是第10页，共65页临床表现临床表现(Symptoms):n n症状：头晕、头痛、疲劳、心悸症状：头晕、头痛、疲劳、心悸n n体征：主动脉瓣区第二心音亢进、第四心音、体征：主动脉瓣区第二心音亢进、第四心音、收缩期杂音或收缩早期喀喇音收缩期杂音或收缩早期喀喇音,心介扩

8、大。心介扩大。现在学习的是第11页，共65页并发症并发症(Syndromes)n n高血压危象：血压高血压危象：血压高血压危象：血压高血压危象：血压 260mmHg260mmHg，头痛、烦躁、眩，头痛、烦躁、眩，头痛、烦躁、眩，头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊n n高血压脑病：脑水肿症状：弥漫性严重头痛、高血压脑病：脑水肿症状：弥漫性严重头痛、高血压脑病：脑水肿症状：弥漫性严重头痛、高血压脑病：脑水肿症状：弥漫性严重头痛、呕吐、意识模糊、精神错乱，甚至昏迷、局灶呕吐、意

9、识模糊、精神错乱，甚至昏迷、局灶呕吐、意识模糊、精神错乱，甚至昏迷、局灶呕吐、意识模糊、精神错乱，甚至昏迷、局灶或全身抽搐。或全身抽搐。或全身抽搐。或全身抽搐。n n脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作。梗塞、短暂性脑缺血发作。梗塞、短暂性脑缺血发作。梗塞、短暂性脑缺血发作。n n其它：心力衰竭、慢性肾功能不全、主动脉夹其它：心力衰竭、慢性肾功能不全、主动脉夹其它：心力衰竭、慢性肾功能不全、主动脉夹其它：心力衰竭、慢性肾功能不全、主动脉夹层、

10、猝死等。层、猝死等。层、猝死等。层、猝死等。现在学习的是第12页，共65页检查检查(Examine)n n1血压测量（血压测量（诊所血压测量规范）诊所血压测量规范）诊所血压测量规范）诊所血压测量规范）n n224小时动态血压检测（小时动态血压检测（ABPM）：）：n n正常标准：正常标准：2424小时平均血压值小时平均血压值小时平均血压值小时平均血压值130/80mmHg130/80mmHg，白昼，白昼，白昼，白昼均值均值均值均值135/85mmHg135/85mmHg，夜间，夜间，夜间，夜间125/75mmHg1010 n n3.3.化验、胸片、心电图等检查化验、胸片、心电图等检查化验、胸片

11、、心电图等检查化验、胸片、心电图等检查现在学习的是第13页，共65页诊所血压测量规范诊所血压测量规范(Criterions)n n至少安静休息至少安静休息至少安静休息至少安静休息 5 5分钟分钟分钟分钟n n取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊测双臂血压；必要时加测立位血压首诊测双臂血压；必要时加测立位血压首诊测双臂血压；必要时加测立位血压首诊测双臂血压；必要时加测立位血压n n使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带使用标准的水银柱式

12、血压计和大小合适的袖带使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带n n测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg/2-6mmHg/秒）秒）秒）秒）n n收缩压读数取柯氏音第收缩压读数取柯氏音第收缩压读数取柯氏音第收缩压读数取柯氏音第 I I时相，舒张压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第 V V时相时相时相时相（消失音）（消失音）（消失音）（消失音）n n血压单位用毫米汞柱（血压单位用毫米汞柱（血压单位用毫米汞柱（血压单位用毫米汞柱

13、（mmHg)mmHg)n n一般取一般取一般取一般取 2 2次血压读数的平均值记录次血压读数的平均值记录次血压读数的平均值记录次血压读数的平均值记录 现在学习的是第14页，共65页诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断Howtodiagnose?n n高血压诊断主要根据测量的血压值：以未高血压诊断主要根据测量的血压值：以未服降压药情况下服降压药情况下2次或次或2次以上非同日多次血次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。压测定所得的平均值为依据。n n鉴别：原发性还是继发性？鉴别：原发性还是继发性？现在学习的是第15页，共65页继发性高血压继发性高血压SecondaryHypertensionn n肾

14、实质性高血压肾实质性高血压RenalparenchymaldiseaseRenalparenchymaldiseasen n肾血管性高血压肾血管性高血压RenovasculardiseaseRenovasculardiseasen n原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症PrimaryhyperaldosteronismPrimaryhyperaldosteronismn n嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤PheochromocytomePheochromocytomen n皮质醇增多症皮质醇增多症CushingssyndromeCushingssyndromen n主动脉缩窄主动脉缩窄Coarctatio

15、noftheaortaCoarctationoftheaorta现在学习的是第16页，共65页心血管危险分层心血管危险分层Stratificationofrisktoquantifyprognosis高血压患者分为：高血压患者分为：（1010年内将发生心、脑血管事件的概率）年内将发生心、脑血管事件的概率）年内将发生心、脑血管事件的概率）年内将发生心、脑血管事件的概率）低危低危30。现在学习的是第17页，共65页心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素2004(TheRisks)n n收缩压和舒张压的水平（收缩压和舒张压的水平（收缩压和舒张压的水平（收缩压和舒张压的水平（-级）级）级）级）n n

16、男性男性男性男性 5555岁岁岁岁n n女性女性女性女性 6565岁岁岁岁n n吸烟吸烟吸烟吸烟n n血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常:总胆固醇总胆固醇总胆固醇总胆固醇 6.5mmol/L(250mg/dl),6.5mmol/L(250mg/dl),LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl),LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl),或或或或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)n n早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史:发病年龄男发病年龄男发病年龄男发病年龄男5555岁；女岁；女岁

17、；女岁；女65=85cm,=85cm,女女女女=80cm=80cmn n肥胖肥胖肥胖肥胖n nC C反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白=1mg/dl=1mg/dl现在学习的是第18页，共65页靶器官损害靶器官损害2004(TargetorganDamages)n n左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚:心电图、病理、超声心动图、心电图、病理、超声心动图、心电图、病理、超声心动图、心电图、病理、超声心动图、X X线线线线n n超声示动脉壁增厚或动脉粥样硬化性斑块超声示动脉壁增厚或动脉粥样硬化性斑块超声示动脉壁增厚或动脉粥样硬化性斑块超声示动脉壁增厚或动脉粥样硬化性斑块n n轻度血肌酐浓度升高（

18、轻度血肌酐浓度升高（轻度血肌酐浓度升高（轻度血肌酐浓度升高（CrCr）:男男男男115-133115-133 mol/L(1.3-1.5mg/dl)mol/L(1.3-1.5mg/dl)女女女女107-124107-124 mol/L(mol/L(1.2-1.4mg/dl)1.2-1.4mg/dl)n n微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿(proteinuria):30-300mg/dl(proteinuria):30-300mg/dl白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白/肌酐比肌酐比肌酐比肌酐比:男男男男=2.5mmol/L(22mg/dl)=2.5mmol/L(22mg/dl)女女女女=

19、3.5mmol/L(31mg/dl)=3.5mmol/L(31mg/dl)现在学习的是第19页，共65页现在学习的是第20页，共65页现在学习的是第21页，共65页左心室肥厚左心室肥厚现在学习的是第22页，共65页左心室肥厚左心室肥厚现在学习的是第23页，共65页并存的临床情况并存的临床情况2004(Otherharms)脑血管疾病脑血管疾病缺血性卒中史缺血性卒中史脑出血史脑出血史短暂性脑缺血发作史短暂性脑缺血发作史肾脏疾病肾脏疾病糖尿病肾病糖尿病肾病肾功能受损（血清肌酐肾功能受损（血清肌酐)男男133 mol/L(1.5mg/dl)女女124 mol/L(1.4mg/dl)蛋白尿蛋白尿(30

20、0mg/24h)肾功能衰竭肾功能衰竭:血肌酐血肌酐177 mol/L(2.0mg/dl)心脏疾病心脏疾病心肌梗死史心肌梗死史心绞痛心绞痛冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建充血性心力衰竭充血性心力衰竭外周血管疾病外周血管疾病视网膜病变视网膜病变出血或渗出出血或渗出视乳头水肿视乳头水肿糖尿病糖尿病空腹血糖空腹血糖=7mmol/L(120mg/dl)餐后血糖餐后血糖=11.1mmol/L(200mg/dl)现在学习的是第24页，共65页心血管危险因素水平分层心血管危险因素水平分层1999,2004血压（血压（mmHg)其他危险因素其他危险因素1级级2级级3级级和病史和病史收缩压收缩压140-159或或

21、收缩压收缩压160-179或或收缩压收缩压140-159或或舒张压舒张压90-99舒张压舒张压100-109舒张压舒张压=110I无其他危险因素无其他危险因素低危低危 中危中危高危高危II1-2个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危III=3个危险因素个危险因素或靶器官损害或靶器官损害 高危高危 高危高危很高危很高危或糖尿病或糖尿病IV并存临床情况并存临床情况 很高危很高危很高危很高危很高危很高危现在学习的是第25页，共65页高血压治疗高血压治疗(Therapy)主要目的：主要目的：n n降低心血管病的死亡和病残的总危险降低心血管病的死亡和病残的总危险n n干预患者检查出来的所有可逆

22、性危险因素干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟如吸烟.高脂血症或糖尿病高脂血症或糖尿病)n n处理病人同时存在的各种临床情况处理病人同时存在的各种临床情况现在学习的是第26页，共65页未达到目标血压值未达到目标血压值未达到目标血压值未达到目标血压值高血压治疗的步骤高血压治疗的步骤开始或继续改善生活方式开始或继续改善生活方式 减轻体重减轻体重减轻体重减轻体重 限制饮酒限制饮酒限制饮酒限制饮酒 增加体育活动增加体育活动增加体育活动增加体育活动 限盐限盐限盐限盐 适量补钾适量补钾适量补钾适量补钾 适量钙和镁适量钙和镁适量钙和镁适量钙和镁 戒烟戒烟戒烟戒烟 减少饱和脂肪酸和胆固醇减少饱和脂肪酸

23、和胆固醇减少饱和脂肪酸和胆固醇减少饱和脂肪酸和胆固醇现在学习的是第27页，共65页非药物治疗措施非药物治疗措施(NON-PharmacologicManagement)n n减轻体重，减轻体重，减轻体重，减轻体重，BMI=24BMI=24n n采用合理膳食：采用合理膳食：采用合理膳食：采用合理膳食：限制钠盐：每人每日限制钠盐：每人每日限制钠盐：每人每日限制钠盐：每人每日66克克克克减少脂肪：占总热量的减少脂肪：占总热量的减少脂肪：占总热量的减少脂肪：占总热量的30%30%以下以下以下以下增加蔬菜水果和鲜奶增加蔬菜水果和鲜奶增加蔬菜水果和鲜奶增加蔬菜水果和鲜奶控制饮酒：每日酒精量控制饮酒：每日酒

24、精量控制饮酒：每日酒精量控制饮酒：每日酒精量2020克克克克n n增加体力活动和运动增加体力活动和运动增加体力活动和运动增加体力活动和运动n n保持心理平衡保持心理平衡保持心理平衡保持心理平衡n n戒烟戒烟戒烟戒烟现在学习的是第28页，共65页初始药物选择初始药物选择初始药物选择初始药物选择高血压治疗的步骤高血压治疗的步骤(续续)-Steps未达到目标血压值未达到目标血压值未达到目标血压值未达到目标血压值(140/90 mm Hg)(140/90 mm Hg)糖尿病或肾脏疾病的病人目标值更低糖尿病或肾脏疾病的病人目标值更低开始或继续改善生活方式开始或继续改善生活方式开始或继续改善生活方式开始或

25、继续改善生活方式现在学习的是第29页，共65页提高降压治疗依从性的措施提高降压治疗依从性的措施(compliable)n n医师与患者之间建立良好的沟通医师与患者之间建立良好的沟通医师与患者之间建立良好的沟通医师与患者之间建立良好的沟通n n让患者与家属知道治疗计划让患者与家属知道治疗计划让患者与家属知道治疗计划让患者与家属知道治疗计划n n强调按时服药，解释治疗过程可能出现的副强调按时服药，解释治疗过程可能出现的副强调按时服药，解释治疗过程可能出现的副强调按时服药，解释治疗过程可能出现的副作用作用作用作用现在学习的是第30页，共65页血压控制目标值血压控制目标值(The goats):(Th

26、e goats):n n一般患者一般患者140/90mmHg140/90mmHgn n合并糖尿病或慢性肾脏合并糖尿病或慢性肾脏130/80mmHg3mg/dl,3mg/dl,高血钾高血钾高血钾高血钾现在学习的是第39页，共65页血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂ACEI药名药名药名药名剂量剂量剂量剂量 分次分次分次分次/天天天天主要不良反应主要不良反应主要不良反应主要不良反应卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利 25-150mgTID,BID25-150mgTID,BID咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿依那普利依那普利依那普利依那普利5

27、-40mgBID5-40mgBID咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿苯那普利苯那普利苯那普利苯那普利5-40mgQD5-40mgQD咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿赖诺普利赖诺普利赖诺普利赖诺普利5-40mgQD5-40mgQD咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利 1.25-10mgQD1.25-10mgQD咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿福辛普利福辛普利福辛普利

28、福辛普利 10-40mgQD,BID10-40mgQD,BID咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿西拉普利西拉普利西拉普利西拉普利2.5-5mgQD2.5-5mgQD咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿培哚普利培哚普利培哚普利培哚普利4-8mgQD4-8mgQD咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿喹那普利喹那普利喹那普利喹那普利10-40mgQD,BID10-40mgQD,BID咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿血管性水肿

29、血管性水肿群多普利群多普利群多普利群多普利0.5-2mgQD0.5-2mgQD咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿地拉普利地拉普利地拉普利地拉普利15-60mgBID15-60mgBID咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿咪哒普利咪哒普利咪哒普利咪哒普利2.5-10mgQD2.5-10mgQD咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿.现在学习的是第40页，共65页血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂AngiotensinIIreceptorbloc

30、kern n作用机制：通过阻滞组织的血管紧张素作用机制：通过阻滞组织的血管紧张素II受受体亚型体亚型AT1，更充分地阻断血管紧张素，更充分地阻断血管紧张素II的的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。n n适应及禁忌与适应及禁忌与ACEI相同，目前主要用于相同，目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。治疗后发生干咳的患者。现在学习的是第41页，共65页血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)药名药名药名药名剂量剂量剂量剂量 分次分次分次分次/天天天天主要不良反应主要不良反应主要不良反应主要不良反应氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦50-100mgQD50-1

31、00mgQD血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿(罕见罕见罕见罕见),),高血钾高血钾高血钾高血钾缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦80-160mgQD80-160mgQD血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿(罕见罕见罕见罕见),),高血钾高血钾高血钾高血钾依贝沙坦依贝沙坦依贝沙坦依贝沙坦 150-300mgQD150-300mgQD血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿(罕见罕见罕见罕见),),高血钾高血钾高血钾高血钾替米沙坦替米沙坦替米沙坦替米沙坦 20-80mgQD20-80mgQD血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿(罕见罕见罕见罕见),),高血钾高血钾高血钾高血钾坎地沙坦坎地沙坦

32、坎地沙坦坎地沙坦4-16mgQD4-16mgQD血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿(罕见罕见罕见罕见),),高血钾高血钾高血钾高血钾 现在学习的是第42页，共65页 阻滞剂阻滞剂(Alphablockers)n n限制：限制：体位性低血压体位性低血压n n适应症：各类高血压，前列腺肥大适应症：各类高血压，前列腺肥大 药名药名药名药名剂量剂量剂量剂量 分次分次分次分次/天天天天主要不良反应主要不良反应主要不良反应主要不良反应多沙唑嗪多沙唑嗪多沙唑嗪多沙唑嗪1-16mgQD1-16mgQD体位性低血压体位性低血压体位性低血压体位性低血压哌唑嗪哌唑嗪哌唑嗪哌唑嗪2-30mgBID,TID2-3

33、0mgBID,TID体位性低血压体位性低血压体位性低血压体位性低血压特拉唑嗪特拉唑嗪特拉唑嗪特拉唑嗪1-20mgQD1-20mgQD体位性低血压体位性低血压体位性低血压体位性低血压现在学习的是第43页，共65页用药选择用药选择(medicinechoices)心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭ACEI,ACEI,利尿剂，利尿剂，利尿剂，利尿剂，CCB?CCB?老年收缩期高血压老年收缩期高血压老年收缩期高血压老年收缩期高血压利尿剂，利尿剂，利尿剂，利尿剂，CCB(CCB(双氢吡啶类，长效）双氢吡啶类，长效）双氢吡啶类，长效）双氢吡啶类，长效）糖尿病，蛋白尿糖尿病，蛋白尿糖尿病，蛋白尿糖尿病，蛋白尿

34、ACEI,CCBACEI,CCB轻中度肾功能不全轻中度肾功能不全轻中度肾功能不全轻中度肾功能不全ACEIACEI(非肾血管性）非肾血管性）非肾血管性）非肾血管性）心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂，ACEIACEI稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛 阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，CCBCCB脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱 阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，ACEI,CCBACEI,CCB妊娠妊娠妊娠妊娠甲基多巴，甲基多巴，甲基多巴，甲基多巴，阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂前列腺肥大前列腺肥大前列腺肥大前列腺肥大 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂现在学习

35、的是第44页，共65页不宜用不宜用(forbidden)哮喘，抑郁症哮喘，抑郁症哮喘，抑郁症哮喘，抑郁症阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 痛风痛风痛风痛风利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂心脏自律，传导阻滞心脏自律，传导阻滞心脏自律，传导阻滞心脏自律，传导阻滞阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂，CCBCCB（非二氢吡啶类）（非二氢吡啶类）（非二氢吡啶类）（非二氢吡啶类）肾血管疾病肾血管疾病肾血管疾病肾血管疾病ACEI,ARBACEI,ARB周围血管病周围血管病周围血管病周围血管病阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂肝脏疾病肝脏疾病肝脏疾病肝脏疾病甲基多巴，甲基多巴，甲基多巴，甲基多巴，拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔血脂紊乱血脂紊乱

36、血脂紊乱血脂紊乱阻滞剂，利尿剂（大剂量）阻滞剂，利尿剂（大剂量）阻滞剂，利尿剂（大剂量）阻滞剂，利尿剂（大剂量）妊娠妊娠妊娠妊娠ACEI,ARBACEI,ARB，利尿剂，利尿剂，利尿剂，利尿剂现在学习的是第45页，共65页推荐的降压联合治疗方案推荐的降压联合治疗方案2004RecommendCombinationsofAntihypertensivemedicine现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合:n n*利尿药和利尿药和利尿药和利尿药和 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻

37、滞剂n n*利尿药和利尿药和利尿药和利尿药和ACEIACEI或或或或ARBARBn n*钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂(二氢吡啶二氢吡啶二氢吡啶二氢吡啶)和和和和 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂n n*钙拮抗剂和钙拮抗剂和钙拮抗剂和钙拮抗剂和ACEIACEI或或或或ARBARBn n*钙拮抗剂和利尿药钙拮抗剂和利尿药钙拮抗剂和利尿药钙拮抗剂和利尿药n n*阻滞剂和阻滞剂和阻滞剂和阻滞剂和 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂n n必必必必要要要要时时时时也也也也可可可可用用用用其其其其他他他他组组组组合合合合，包包包包括括括括中中中中枢枢枢枢作作作作用用用用药药药药如如如如 受受受受体体体体激激激激动动动动剂

38、剂剂剂、咪咪咪咪达达达达唑唑唑唑啉啉啉啉受受受受体体体体调调调调节剂，以及节剂，以及节剂，以及节剂，以及ACEIACEI与与与与ARBARB。现在学习的是第46页，共65页并发症和合并症的降压治疗并发症和合并症的降压治疗(Syndrome(SyndromeTherapy)Therapy)n n脑血管病：脑血管病：脑血管病：脑血管病：ARBARBARBARB、CCBCCBCCBCCB、ACEIACEIACEIACEI或利尿剂。或利尿剂。或利尿剂。或利尿剂。n n冠心病：冠心病：冠心病：冠心病：ACEIACEIACEIACEI、受体阻滞剂、长效受体阻滞剂、长效受体阻滞剂、长效受体阻滞剂、长效CCB

39、CCBCCBCCB。n n心力衰竭：心力衰竭：心力衰竭：心力衰竭：ACEIACEIACEIACEI、ARBARBARBARB、利尿剂和、利尿剂和、利尿剂和、利尿剂和受体受体受体受体 阻滞剂。阻滞剂。阻滞剂。阻滞剂。n n慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭：CCBCCBCCBCCB利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂ACEIACEIACEIACEIn n糖尿病：糖尿病：糖尿病：糖尿病：ACEIACEIACEIACEICCBCCBCCBCCB利尿剂。利尿剂。利尿剂。利尿剂。现在学习的是第47页，共65页顽固性高血压治疗顽固性高血压治疗n n寻找原因，继发性高血压？其它原因？寻找原因

40、，继发性高血压？其它原因？n n血压测量错误？血压测量错误？n n降压治疗方案合理否？降压治疗方案合理否？n n药物干扰降压作用？药物干扰降压作用？n n容量超负荷：食容量超负荷：食NaNa过多，肥胖、糖尿病、肾过多，肥胖、糖尿病、肾脏损害和慢性神功能不全？脏损害和慢性神功能不全？n n胰岛素抵抗？胰岛素抵抗？现在学习的是第48页，共65页高血压急症高血压急症(Hypertension Crisis)(Hypertension Crisis)n n治疗原则：治疗原则：n n 迅速降压迅速降压 n n 控制性降压控制性降压n n 合理选择降压药合理选择降压药现在学习的是第49页，共65页降压药应

41、用降压药应用(some some AntihypertensivemedicinesAntihypertensivemedicinesusageusage)n n硝普钠硝普钠:10:1025g/min 25g/min n n硝酸甘油：静滴开始时硝酸甘油：静滴开始时5 550g/min50g/minn n尼卡地平：尼卡地平：0.5-6g/kg0.5-6g/kgminminn n地尔硫卓：地尔硫卓：5 515mg/h 15mg/h 静滴静滴n n拉贝洛尔：开始时缓慢静注拉贝洛尔：开始时缓慢静注50mg50mg，以后每，以后每1515分钟重复注射（总量分钟重复注射（总量300mg200/130mmH

42、g200/130mmHg200/130mmHg200/130mmHg时，才考虑严密血压监测下进行降时，才考虑严密血压监测下进行降时，才考虑严密血压监测下进行降时，才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标血压不能低于压治疗，目标血压不能低于压治疗，目标血压不能低于压治疗，目标血压不能低于160/100mmHg160/100mmHg160/100mmHg160/100mmHg。现在学习的是第51页，共65页心包疾病心包疾病n n流行病学流行病学流行病学流行病学占心脏疾病住院患者的占心脏疾病住院患者的占心脏疾病住院患者的占心脏疾病住院患者的1.55%-5.9%1.55%-5.9%。n n解剖解剖解剖解

43、剖1.1.心包由脏层和壁层构成。心包由脏层和壁层构成。心包由脏层和壁层构成。心包由脏层和壁层构成。2.2.正常心包腔内约含正常心包腔内约含正常心包腔内约含正常心包腔内约含30ml30ml液体。液体。液体。液体。n n分类分类分类分类分急性、慢性、粘连性心包炎、亚急性渗出性分急性、慢性、粘连性心包炎、亚急性渗出性分急性、慢性、粘连性心包炎、亚急性渗出性分急性、慢性、粘连性心包炎、亚急性渗出性 缩窄缩窄缩窄缩窄性心包炎、慢性缩窄性心包炎等。性心包炎、慢性缩窄性心包炎等。性心包炎、慢性缩窄性心包炎等。性心包炎、慢性缩窄性心包炎等。现在学习的是第52页，共65页急性心包炎急性心包炎acuteperic

44、arditis现在学习的是第53页，共65页病因病因n n急性非特异性急性非特异性急性非特异性急性非特异性.n n感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体.n n自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病.n n心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物性如肼心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物性如肼心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物性如肼心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及

45、药物性如肼屈嗪、普鲁卡因胺、青霉素等屈嗪、普鲁卡因胺、青霉素等屈嗪、普鲁卡因胺、青霉素等屈嗪、普鲁卡因胺、青霉素等.n n肿瘤：原发性、继发性肿瘤：原发性、继发性肿瘤：原发性、继发性肿瘤：原发性、继发性.n n代谢疾病：尿毒症、痛风代谢疾病：尿毒症、痛风代谢疾病：尿毒症、痛风代谢疾病：尿毒症、痛风.n n物理因素：外伤、放射性物理因素：外伤、放射性物理因素：外伤、放射性物理因素：外伤、放射性.n n邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死夹层、肺梗死夹层、

46、肺梗死夹层、肺梗死现在学习的是第54页，共65页病理病理uu弥漫性或局灶性炎症。弥漫性或局灶性炎症。uu急性期为纤维蛋白性心包炎。急性期为纤维蛋白性心包炎。uu随后液体增多，转为渗出性心包炎。随后液体增多，转为渗出性心包炎。uu积液可在数周至数月内吸收，但也可伴随发积液可在数周至数月内吸收，但也可伴随发生壁层与脏层的粘连、纤维化。生壁层与脏层的粘连、纤维化。现在学习的是第55页，共65页病理生理病理生理n n当液体产生过快来不及吸收时，可出现心当液体产生过快来不及吸收时，可出现心包积液。包积液。n n急性纤维蛋白性心包炎或少量积液急性纤维蛋白性心包炎或少量积液不致引起不致引起心包内压力升高，不

47、影响血流动力学。但液心包内压力升高，不影响血流动力学。但液体迅速增多，心包无法伸展以适应容量的变体迅速增多，心包无法伸展以适应容量的变化，使心包内压力急骤上升，形成心脏压塞化，使心包内压力急骤上升，形成心脏压塞临床表现。临床表现。现在学习的是第56页，共65页临床表现临床表现n n纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎：心前区疼痛、心包摩擦音。心前区疼痛、心包摩擦音。心前区疼痛、心包摩擦音。心前区疼痛、心包摩擦音。n n渗出性心包炎：渗出性心包炎：渗出性心包炎：渗出性心包炎：呼吸困难。可伴发热、烦躁，心脏呼吸困难。可伴发热、烦躁，心脏呼吸困难。可伴发热、烦躁，心脏呼吸

48、困难。可伴发热、烦躁，心脏增大，心尖搏动减弱；心音低而遥远；心包叩击增大，心尖搏动减弱；心音低而遥远；心包叩击增大，心尖搏动减弱；心音低而遥远；心包叩击增大，心尖搏动减弱；心音低而遥远；心包叩击音；脉压变小；奇脉；右心衰竭征象。音；脉压变小；奇脉；右心衰竭征象。音；脉压变小；奇脉；右心衰竭征象。音；脉压变小；奇脉；右心衰竭征象。n n心脏压塞：心脏压塞：心脏压塞：心脏压塞：静脉压上升、休克、窦速、奇脉。静脉压上升、休克、窦速、奇脉。静脉压上升、休克、窦速、奇脉。静脉压上升、休克、窦速、奇脉。现在学习的是第57页，共65页实验室检查实验室检查n n化验检查化验检查：常有常有WBC增加、血沉增快。

49、增加、血沉增快。n nX线检查：线检查：心影增大，心脏搏动减弱。心影增大，心脏搏动减弱。n n心电图：心电图：ST段抬高、低电压、窦速。段抬高、低电压、窦速。n n超声心动图超声心动图n n心包穿刺抽液心包穿刺抽液n n心包活检心包活检现在学习的是第58页，共65页五种常见心包炎的鉴别及治疗五种常见心包炎的鉴别及治疗急性急性急性急性非特异性非特异性非特异性非特异性 结核性结核性结核性结核性 化脓性化脓性化脓性化脓性 肿瘤性肿瘤性肿瘤性肿瘤性 心脏损伤后心脏损伤后心脏损伤后心脏损伤后综合征综合征综合征综合征 病史病史病史病史 发发发发 热热热热 前前前前 数数数数 日日日日常常常常 有有有有 上

50、上上上 呼呼呼呼 吸吸吸吸道道道道 感感感感 染染染染，起起起起病病病病 多多多多 急急急急 骤骤骤骤，常反复发作常反复发作常反复发作常反复发作常常常常伴伴伴伴原原原原发发发发性性性性结结结结核核核核病病病病或或或或与与与与其其其其他他他他浆浆浆浆膜膜膜膜腔腔腔腔结核并存结核并存结核并存结核并存常有原发感常有原发感常有原发感常有原发感染病灶，伴染病灶，伴染病灶，伴染病灶，伴明显败血症明显败血症明显败血症明显败血症表现表现表现表现 转移性肿瘤转移性肿瘤转移性肿瘤转移性肿瘤多见，并可多见，并可多见，并可多见，并可见于淋巴瘤见于淋巴瘤见于淋巴瘤见于淋巴瘤及白血病及白血病及白血病及白血病 有手术、心有