工伤劳动仲裁申请书最新范例大全.docx

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1、工伤劳动仲裁申请书最新范例大全 劳动仲裁是指由劳动争议仲裁委员会对当事人申请仲裁的劳动争议居中公断与裁决。在我国，劳动仲裁是劳动争议当事人向人民法院提起诉讼的必经程序。下面是为大家带来的有关工伤劳动仲裁申请书，希望大家喜欢。 工伤劳动仲裁申请书1 申请人：_，男，_.6._生，汉族，身份证：_ 住址：湖南省常宁市_号 电话：_ 被申请人：_市_办公设备厂 住所：_市天河区_工业区 法定代表人：_ 电话：_ 诉讼请求事项 1、确认双方于_年8月20日至_年_月_日期间存在劳动关系。 2、支付于_年9月20日至_年_月_日期间未签订劳动合同的双倍工资28600元。 3、支付_年8月20日至_年7月

2、12日期间延时加班工资50068.97元，休息日加班工资18358.62元，法定节假日加班工资3034.48元。 4、支付_年8月20日至_年7月12日期间未休年休假工资3034.48元。 5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。 6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元; 7、支付住院期间的伙食费735元。 8、支付停工留薪期间的工资2200元。 9、支付一次性伤残补助金16348.5元。 10、支付一次性伤残就业补助金10899元。 11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。第2-11项合计140943.1元。 事实和理由 申请人于_年8月20日入职被申请人，任机械

3、操作工人工作，填有入职登记表，_年10月12日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班，违法解雇本人。在职期间没有签订有任何形式的劳动合同，被申请人没有按相关规定为申请人缴纳社保。 _年8月20日至_年7月12日期间，申请人月基本工资为2200元，现金发放，有签收记录保存在被申请人处。每天上班时间从早上7：30至下午6：00，中午有1.5小时的休息时间，即每天加班1小时;每月没有安排休息日，即每天加班8.25天;法定节假日没有休息，该期间加班10天。_年和_年年休假共10天没有休息。 _年7月12日，申请人在被申请人的冲床车间操作冲床机时，不慎被冲床压伤左手。_市天河区人力资源和社会保

4、障局于_年9月21日作出穗天人社工伤(_)_号工伤认定决定书，认定为工伤。_市劳动能力鉴定委员会于_年10月24日作出穗劳鉴初(_)_号工伤职工劳动能力鉴定结论书，鉴定为伤残等级为十级，停工留薪期从_年7月12日至_年10月12日。住院21天，住院期间的医药费全部由被申请人支付，有一个月停工留薪期间的工资没有支付，住院伙食费和十级伤残的相关侍遇等没有支付。工伤待遇按_市职工平均工资54495元/年的60%计算。申请人自费申请劳动能力鉴定，鉴定费、检查费和挂号费合计539.3元。 基于上述事实和理由，请求你委支持本人的所有仲裁请求。 此致 _市天河区劳动争议仲裁委员会 申请人：_ _年 月 日

5、工伤劳动仲裁申请书2 申请人：吉_，男，_年8月12日生，汉族。 工作单位：_省_县_公司。用工性质：聘任制。 住址：_省_县大槐树镇李堡村. 被申请人: _省_县_公司 地址：_省_县 劳动仲裁请求事项: 1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。 2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元18月;2、一次性就业补助金3000元9月;3、一次性伤残补助金3000元8月。 事实与理由: _年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经_县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治

6、疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于_年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。 由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求! 此致 _县劳动仲裁委员会 申请人(签名):吉_ _年3月25日 附件: 1、申请书副本1份 2、身份证复印证一份 3、劳动合同一份 工伤劳动仲裁申请书3 申请人：王_，男，_年5月11出生，汉族，_市朝阳区_公司职工，住_市_区_街道_楼_单元_号，电话：_ 被申请人：_市_有限责任公司 地址：_市朝阳区_街道_号 法定代表人：李_ 职务

7、：董事长 电话：_ 邮编：_ 申请事项和理由： 申请人王_诉被申请人_有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于_年_月_日已审理完结，下达了_法民初字第_号民事判决书，并于_年_月_日发生了法律效力。该判决书规定，被告_市_有限公司在本判决书生效后_日内赔偿给王_工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计_万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于_年_月_日以前归还的_万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据中华人民共和国民事诉讼法第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的

8、费用，以维护申请人的合法权益。 此致 _市_区人民法院 申请人：王_ _年_月_日 附件：_人民法院民事判决书1份 工伤劳动仲裁申请书4 申请人：刘_，男，1_年4月23日出生，汉族，住址：湖南省隆回县司门前镇大茅坪村4组20号。 被申请人：_物流有限公司 住所地：_市_区_路_号_房 法定代表人：罗_ 仲裁请求： 一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元(4500元/月2.5个月); 二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月(从_年9月至_年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月11个月); 三、请求裁决被申请人

9、向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月6个月); 四、请求裁决被申请人向申请人支付_年1月4日至_年7月15日的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天70%147天)、劳动能力鉴定费390元; 五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元(4100元/月30%12个月10年); 六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500元/月18个月); 七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500元/月75%12个月10年); 八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元(4

10、500元/月12个月); 以上各项合计819198.59元。 事实与理由： 申请人刘_于_年8月入职被申请人_物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。_年1月4日上午9点上班时，刘_在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院_院区治疗，经医院诊断为：一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤;二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;三、右侧6、7肋骨骨折;四、有肩锁关节脱位;五、右侧髋臼

11、撕脱骨折。 由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。_年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。_年7月29日，申请人经过_市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从_年1月4日起至_年7月4日止。 基于以上的事实以及根据劳动合同法、工伤保险条例等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。 此致 _市_区劳动争议仲裁委员会 申请人：刘_ 工伤劳动仲裁申请书5 申请人：杨某，男，汉族，_年2月2日出生

12、，驾驶员，身份证号：320703_0202_，住连云区宿城乡宝山村宝山组_号， 被申请人：连云港宁海_建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路_号 。 法定代表人：徐_。 请求事项： 1、请求被申请人为申请人补办_年3月至劳动终止日的社会保险。 2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。 事实与理由： 申请人于_年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都

13、没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，_年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字_第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，_年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【_】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求 此致 连云港市劳动人事争议仲裁委员会 申请人：杨某 _年 9月 12日 工伤劳动仲裁申请书最新范例大全