医疗质量安全管理工作流程44788.docx

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1、文件名称：医疗质量安全管理工作流程文件编号：MD-B1-475最近修订日期：2022-10-8页码/页数：112/1121.目的1.1规范医疗质量安全管理，保障患者安全。2.范围2.1全院院。3.定义3.1无4.职责4.1无5.标准5.1无6.流程6.1患者者安全委委员会组组织架构构图6.2门诊诊挂号流流程图6.3门诊诊医师工工作流程程图6.4门诊诊、急诊诊患者住住院流程程6.5门急急诊急危危重症患患者优先先处置流流程图6.6高风风险患者者医疗服服务流程程图6.7口头头医嘱下下达、执执行流程程6.8急救救类、生生命支持持医学装装备故障障处理流流程图6.9医院院设备质质量改进进与安全全管理方方案

2、流程程图6.10患患者院内内转运流流程图6.11接接病人入入手术室室工作流流程图6.12手手术安全全核查流流程图6.13手手术风险险评估流流程图6.14手手术及高高风险操操作授权权流程图图6.15手手术及高高风险有有创操作作确定分分级程序序图6.16围围手术期期管理工工作流程程图6.17临临床路径径实施流流程图6.18临临床输血血流程图图6.19输输血不良良反应处处理流程程图6.20入入院评估估优选流流程图6.21住住院患者者评估数数据、信信息的分分析和整整合流程程图6.22住住院病人人治疗计计划流程程图6.23转转诊转院院流程图图6.24标标本采集集运送流流程6.25执执行会诊诊总流程程6.

3、26门门诊会诊诊流程图图6.27急急诊会诊诊流程图图6.28科科间会诊诊流程图图6.29科科内会诊诊流程图图6.30全全院会诊诊流程图图6.31院院际会诊诊流程图图6.32住住院患者者临时离离院工作作流程图图6.33终终止治疗疗、放弃弃抢救流流程图6.34出出院工作作流程图图6.35住住院病案案质量管管路流程程图6.36质质量改进进项目(品管圈圈)监管管流程图图6.37发发生严重重医疗纠纠纷应急急处理流流程6.38医医疗纠纷纷处理流流程图6.39不不良事件件上报处处理流程程图6.40医医疗器械械不良事事件上报报流程图图6.41医医院感染染管理组组织流程程图6.42危危急值（危危急结果果）报告告

4、处理流流程图6.43地地震应急急流程图图6.44禁禁烟流程程图6.45院院内突发发抢救应应急流程程图6.46重重危病人人急救分分诊流程程图6.47心心脏骤停停抢救流流程6.48急急性心肌肌梗死抢抢救流程程6.49急急性左心心功能衰衰竭抢救救流程6.50严严重心律律失常院院前急救救流程6.51成成人致命命性快速速性心律律失常抢抢救流程程6.52创创伤的急急诊服务务流程与与规范6.53急急性颅脑脑损伤急急救流程程6.54急急性缺血血性脑卒卒中急诊诊救治流流程图6.55严严重创伤伤抢救流流程图6.56高高危孕妇妇管理程程序图7.表单 7.11无8.相关文文件 8.11无9.附件注：本流程程图修改改需

5、用MMicrrosooft Offficee Viisioo 20003软软件患者安全委委员会组组织架构构图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件门诊挂号流流程图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件患者门诊部急诊科患者预约有有现场预预约、电电话预约约、网络络预约。患患者来院院后由导导医协助助完成挂挂号，并并指导到到相应专专科就诊诊。门诊医师工工作流程程图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件门诊医师门诊医师门诊医师导医门诊医师严格执行门门诊管理理制度、患患者病情情评估制制度、医医患沟通通制度、知知情告知知制度、病病历书写写制度、会会诊制度度、危重重病人抢抢救制度度、重

6、大大事项报报告制度度门诊、急诊诊患者住住院流程程权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件门诊部急诊科门急诊医师师门急诊医师师门急诊病区入院处医保处住院收费处处落实门急诊诊患者评评估制度度医患沟通知情告知入院需知根据评估结结果决定定立即住住院或择择期住院院门急诊急危危重症患患者优先先处置流流程权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件高风险患者者医疗服服务流程程图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件门诊部急诊科住院部医生评估护士评估临床科室医医护人员员责任医生、护护士责任医生、医疗组长长、主任任责任医生、护士、医医疗组长长、主任任管床医师医医疗组长长管床医师评估后按相相应流程

7、程执行落实分级护护理制度度、三级级医师查查房制度度、会诊诊制度、请请示报告告制度落实评估制制度，必必要时进进行科内内或院内内讨论落实医患沟沟通制度度落实患者评评估制度度对死亡病例例落实死死亡病例例讨论制制度落实预约诊诊疗制度度口头医嘱下下达、执执行流程程权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件各临床科室室医师、护护士医师护士医师护士仅在紧急情情况下适适用急救类、生生命支持持医学装装备故障障处理流流程图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件各临床科室室各临床科室室设备管理处处医务处设备管理处处设备管理处处、各临临床科室室各科室及设设备管理理处应加加强急救救设备的的日常维维护，完完好

8、率1100%设备管理处处启动应应急协调调机制，院院内协调调医院设备质质量改进进与安全全管理方方案流程程图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件科室设备处设备处设备处权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件各临床科室室患者转运中中心临床科室麻醉科手术室陪同医护人人员急诊科、门门诊部、各各临床科科室、手手术室、各各相关检检查科室室落实患者病病情评估估制度根据评估结结果，由由主班护护士通知知转运方方式病情变化时时就地抢抢救，并并向科内内主任及及其它科科室呼救救支援落实交接班班制度，必必须做到到急诊-病区、门门诊-病病区、病病区-辅辅助检查查科室、病病区-病病区、急急诊-手手术室、病病区

9、-手手术室之之间无缝缝连接，并并有效交交接患者院内转转运流程程图接病人入手手术室工工作流程程图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件手术室病区急诊科手术室病区急诊科病区-手术术室病区-手术术室急诊科-手手术室手术室病区或急诊诊科医师师根据患患者病情情评估手手术指征征和风险险评估，并并做好手手术部位位标识及及其它术术前准备备落实交接制制度手术安全核核查流程程图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件病区手术室主刀医师麻醉医师巡回护士主刀医师麻醉医师巡回护士主刀医师麻醉医师巡回护士有效落实卫卫生部手手术安全全核查制制度。为每例手术术患者填填写手术术安全核核查表。手术风险评评估流程程图

10、权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件主刀医师麻醉医师手术室护士士严格执行卫卫生部手手术风险险评估制制度，对对每例手手术病人人进行手手术风险险评估，并并填写手手术风险险评估表表。出院前执行行患者病病情评估估制度。手术及高风风险操作作授权流流程图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件医务处各临床、医医技科室室医务处医务处1.根据成成都航天天医院高高风险诊诊疗技术术管理制制度、手手术分级级授权管管理制度度、腔腔镜手术术分级授授权管理理制度麻麻醉分级级授权管管理制度度严格格执行。2.高风险险诊疗执执术及腔腔镜手术术需医务务人员填填写申请请表，经经手术安安全管理理委员会会批准后后方可授

11、授权。3.手术分分级授权权根据医医师手术术能力每每年授权权。4.新开展展的诊疗疗技术需需医疗技技术管理理委员会会和伦理理委员会会同意开开展后纳纳入新技技术管理理。高风险有创创操作确确定分级级程序图图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件各科室医务处医疗质量与与安全管管理委员员会医务处院办围手术期管管理工作作流程图图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件病区急诊科麻醉科麻醉科手术室麻醉科手术组麻醉科ICU严格执行围围手术期期管理制制度、手手术风险险评估制制度、手手术安全全核查制制度、输输血管理理理制度度麻醉风险险评估制制度ICU管管理制度度临床路径实实施流程程图权责单位作 业 流

12、流 程说 明引用表单或或文件各临床科室室医师医师护士护士医师医师医师医师执行成都都航天医医院临床床路径管管理办法法为每例进入入路径患患者填写写知情情告知同同意书，出出院前进进行满满意度调调查，为为变民病病人进行行变异原原因分析析。临床输血流流程图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件医师医师医师护士医师医师血库病区血库病区护士病区医师血库病区护士按卫生部临临床用血血管理制制度要要求，在在决定输输血前对对病人是是否需输输血治疗疗进行评评估，并并记录在在病程记记录中。医师在实施施输血前前完成输输血前记记录，输输血完成成后立即即书写输输血记录录输血治疗33日内完完成输血血治疗后后评估记记录输

13、血不良反反应处理理流程图图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件各病区医师护士护士血库血库血库医师医师血库处理过程需需如实记记录在病病程记录录中入院评估优优选流程程图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件门诊部急诊科接诊医师落实患者病病情评估估制度住院患者评评估数据据、信息息的分析析和整合合流程图图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件医师护士医师护士管床医师管床医师管床医师住院病人治治疗计划划流程图图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件检验科病区医师病区医师病区检验科医技科室药剂科临床护士转诊转院流流程图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件患者医疗

14、组长科主任医疗组长科主任主管医师主管医师值班医师请外院会需需科主任任同意，医医务处批批准，并并向被邀邀医院发发出邀请请会诊函函权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件医师护士护士标本运送人人员检验师检验师 严格按照标标本采集集指南的的要求操操作需及时登记记、检验验需在规定的的时间内内出具报报告。危急值即刻刻电话通通知送检检临床科科室。标本采集运运送流程程执行会诊总总流程权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件科室请会诊医师师会诊医师会诊医师会诊医师门诊会诊流流程图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件急诊会诊流流程图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件请会诊科室室

15、确定请会诊科室会诊医师会诊医师会诊医师决决定处置置意风会诊医师科间会诊流流程图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件请会诊科室室请会诊科室室请会诊科室室会诊科室医医师会诊医师科内会诊流流程图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件医疗组长提提出执行科内会会诊管床医师医疗组长管床医师主持人全院会诊流流程图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件请会诊科室室医务处完成会诊请会诊科室室主任总总结并督督促会诊诊意见执执行院际会诊流流程图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件请会诊科室室提出医务处与被邀医院院医务处处联系落落实实施会诊科室主任总总结会诊诊意见并并督促会会诊意见

16、见执行。住院患者临临时离院院工作流流程图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件患者医师护士医师医师医师医师护士医师病程记录护理记录交接班记录录终止治疗、放放弃抢救救流程图图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件患者授权委托人人患者授权委托人人监护人医师患者授权委托人人监护人患者授权委托人人监护人患者授权委托人人监护人出院工作流流程图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件各临床科室室管床医医师、医医疗组长长管床医师、责任护士管床医师、责责任护士士、主班班护士管床医师主班护士药剂科住院收费处处患者出院前前落实患者评评估制度度护士落实出出院前健健康教育育住院病案质质量管路路流

17、程图图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件科室人员说说明出院前1日日出院当日出院后第三三日病案室病案室按医院管理理规定，出出院三天天后病理理每迟交交一天扣扣罚200元，丙丙级病历历扣罚责责任医师师和科主主任各5500元元，乙级级病历扣扣罚责任任医师550元。质量改进项项目(品品管圈)监管流流程图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件各临床医技技科室“品管圈”管理委委员会”医务处质控处各参与科室室“品管圈”管理委委员会”发生严重医医疗纠纷纷应急处处理流程程权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件发生科室发生科室医务处发生科室医务处行保处行保处医务处由发生科室室评估后后上报

18、医务处介入入，评估估后上报报院领导导，必要要时请院院领导协协助处理理由医务处和和相关科科室主任任与患方方沟通，陈陈述解决决途径请求警方协协助医疗纠纷处处理流程程图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件患者医务处科室医务处医务处医务处医务处医务处医务处患者按成都航航天医院院医疗纠纠纷处置置 预案案执行行不良事件上上报处理理流程图图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件科室评估科室科室科室医务处护理部医务处院领导医疗器械不不良事件件上报流流程图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件使用科室使用科室医务处设备处设备处执行医疗疗器械不不良事件件监测工工作评估估实施细细则医院感染

19、管管理组织织流程图图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件院感处危急值（危危急结果果）报告告处理流流程图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件医技科室住院病区门诊部急诊科医师护士医师医师按危急值值管理制制度落落实并有有持续改改进。权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件行保处医务处应急办应急办行保处应急办行保处院应急办组组织全院院各科室室成立急急抢救分分队，启启动应急急预案地震应急流流程图禁烟流程图图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件党工部党工部行保处党工部行保处制定本院控控烟措施施宣传吸烟危危害院内突发抢抢救应急急流程图图权责单位作 业 流流 程说 明引用表

20、单或或文件病人医务处、护护理部相相关人员员现场协协调急诊科现场人员呼呼救协助助现场人员通通知需要时启动动危重重病人抢抢救紧急急急救预预案相关科室参参与相关科室准准备重危病人急急救分诊诊流程图图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件心脏骤停抢抢救流程程权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件急性心肌梗梗死抢救救流程权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件急性左心功功能衰竭竭抢救流流程权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件严重心律失失常院前前急救流流程权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件成人致命性性快速性性心律失失常抢救救流程权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件创伤的急诊诊服务流流程与规规范权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件急性颅脑损损伤急救救流程权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件急性缺血性性脑卒中中急诊救救治流程程图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件严重创伤抢抢救流程程图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件高危孕妇管管理程序序图权责单位作 业 流流 程说 明引用表单或或文件成都航天医院 创建办 编写 郑廷林 审核 郑廷林 批准 陈梅