医院感染管理质控小组工作手册44897.docx

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1、医院感染管理质控小组工作手册（ 年度） 科 室： 起用日期： 医院感染染管理手手册使使用说明明根据医院院感染管管理办法法的有有关规定定，为了了加强医医院感染染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了纳雍县妇幼保健院医院感染管理手册。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。内容是：临临床科室室感染管管理小组组工作职职责、科科室感染染管理小小组名单单、本年年度科室室院感工工作计划划和开展展工作记记录、科科室感染染病例登登记表、多多重耐药药菌病例例登记表表、各种种监测记记录（空空气、物物表、医医务人员员手、使使用

2、中消消毒剂、无无菌物品品、紫外外线灯等等）、医医护人员员职业暴暴露（锐锐器伤）记记录等。要要求各科科室做到到：1、 本本手册是是科室医医院感染染管理工工作质量量考核依依据，各各项内容容必须如如实填写写，字迹迹清楚。2、 本本手册应应由监控控小组长长（科主主任或护护士长）妥妥善保管管，不得得让无关关人员随随意翻阅阅。3、 院院感科工工作人员员将定期期对科室室医院感感染管理理的质量量进行考考核（标标准附后后），考考核结果果与奖金金挂钩，对对于存在在问题，要要在科室室医院感感染管理理小组会会议上有有记录，并并提出整整改措施施。4、 如如遇医院院感染管管理特殊殊情况需需记录，可可另加附附页。5、 本本

3、手册按按年度编编印，每每年一册册。每科科室一册册，每年年初更换换新册，同同时交回回旧册，有有院感科科集中保保管备查查。临床科室医医院感染染管理小小组职责责一、负责本本科室医医院感染染管理的的各项工工作，根根据本科科医院感感染的特特点，制制定管理理制度，并并组织实实施。二、对医院院感染病病例及感感染环节节进行监监测，采采取有效效措施，降降低本科科室医院院感染发发病率；发现有有医院感感染流行行趋势时时，及时时报告医医院感染染管理科科，并积积极协助助调查。三、监督本本科室抗抗菌药物物使用情情况。四、组织本本科室预预防与控控制医院院感染知知识的培培训。五、督促本本科室人人员执行行无菌技技术操作作规程和

4、和消毒隔隔离制度度，做好好个人防防护，并并按要求求做好职职业暴露露后的处处置工作作。六、做好对对保洁员员、陪住住、探视视者的卫卫生宣教教及管理理工作。七、有针对对性进行行目标监监测，采采取有效效措施，降降低本科科医院感感染发病病率。八、配合院院感科对对本科的的空气、物物表、医医务人员员手、器器械消毒毒液等进进行环境境卫生学学监测，做做好登记记。九、按时参参加医院院组织召召开的医医院感染染管理会会议。医院感染管管理监控控医师职职责一、在科主主任护士士长及院院感专职职人员的的指导下下，负责责本科医医院感染染管理的的各项工工作，保保证医院院感染预预防和控控制制度度贯彻落落实。二、负责监监督本科科医护

5、人人员严格格执行无无菌技术术操作规规程和消消毒隔离离制度，做做好个人人防护。三、负责组组织本科科医护人人员预防防、控制制医院感感染知识识的培训训。四、对本科科医院感感染病例例及感染染环节进进行监测测，采取取有效措措施，降降低本科科室医院院感染发发病率。五、科室发发现医院院感染病病例要要及时督督促主管管医生填填报登记记卡，在在24小小时内上上报医院院感染管管理科，同同时督促促进行病病原学检检查，并并做好科科室登记记工作。六、发现有有医院感感染流行行趋势时时，立即即向科主主任及医医院感染染管理科科汇报，积积极协助助调查医医院感染染发病原原囚，提提出有效效控制措措施并积积极进行行落实。七、负责组组织

6、对本本科医院院感染病病例进行行讨论，记记录完善善。八、监督和和指导本本科医师师合理使使用抗菌菌药物，根根据病原原学检验验及药敏敏试验结结果对感感染病人人合理用用药。医院感染管管理监控控护士职职责一、在科主主任护士士长及院院感专职职人员的的指导下下，负责责参与本本科医院院感染管管理的各各项工作作，保证证医院感感染预防防和控制制措施的的贯彻落落实。 二、负负责督促促本科医医护人员员严格执执行无菌菌技术操操作规程程和消毒毒隔离制制度。 三、负负责组织织本科医医护人员员进行有有关医院院感染管管理知识识的业务务学习。 四、督督促检查查本科工工作人员员认真做做好消毒毒隔离个个人防护护及医疗疗废物安安全管理

7、理等项工工作。 五、负负责做好好本科室室环境卫卫生学监监测和消消毒灭菌菌效果监监测工作作，不合合格者予予以反馈馈。 六、对对住院病病人进行行预防医医院感染染知识的的指导和和宣教工工作。医务人员在在医院感感染管理理中的职职责一、严格执执行消毒毒、灭菌菌、隔离离、无菌菌操作技技术和规规程。二、掌握抗抗菌药物物临床合合理应用用原则，做做到合理理、安全全、经济济适用。三、熟练掌掌握医院院感染诊诊断标准准。四、发现医医院感染染病例，及及时送病病原学检检验，查查找感染染源、感感染途径径，积极极协助感感染管理理科控制制蔓延，积积极治疗疗病人，并并于244小时内内填报医医院感染染病例调调查表，送送至感染染管理

8、科科；发现现有医院院感染流流行趋势势时，及及时报告告感染管管理科，并并积极协协助调查查。五、积极参参加医院院感染相相关法律律、法规规、医院院感染管管理相关关工作规规范和标标准、专专业技术术知识的的培训。六、掌握自自我防护护知识，正正确进行行各项技技术操作作，预防防锐器伤伤。七、严格执执行医院院医疗废废物分类类收集制制度，减减少污染染及损伤伤。本科室医院院感染管管理小组组成员组 长： 副 组 长长： 监控医生： 监控护士： 科科医院感感染管理理小组年年度工作作计划 科科主任： 一季度科室室医院感感染管理理小组会会议记录录时 间： 地地 点点： 主 持 人人： 记录录人 参 会 人人（签名名）：

9、. 会议主题： 会议内容： . 1月份医院院感染培培训记录录培训日期： 地 点： 主 讲 人人： 参 加 者者： 培训内容： 1月份医院院感染管管理小组组自查情情况记录录存在问题： 整改措施： 整改落实情情况： 记录人人： 记记录时间间： 1月份医院院感染管管理质量量考核记记录得分 扣分 存在问题： 院感科科（签名名） 日期 整改措施施： 落实情况 科科主任; 护士士长： 1月份监测测登记表表监测内容抽样标本监测结果不合格原因因报告人复 检检空气消毒效效果监测测医护人员手手的监测测物品环境表表面消毒毒效果监监测消毒液、无无菌物品品灭菌效效果监测测说明:类类环境：儿科病病房、妇妇产科检检查室、治

10、治疗室、注注射室、换换药室、抢抢救室、各各类普通通病房等等空气5000cfuu/m,物体体表面10ccfu/cm,医护护人员手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,无菌菌器械保保存液应应无菌；进入人人体组织织医疗用用品无菌菌，接触触粘膜20ccfu/g、接接触皮肤肤2000cfuu/g,致病菌菌不得检检出。1月份医院院感染病病例登记记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告1234567891011121314151617189本月出院人人数 感感染率： （88）本月手术数数： 手术感感染率： （1）2月份医院院感染培培训记录录培训日期： 地 点： 主 讲 人人： 参 加 者者： 培训内容： 2月份医院院感染管管理小组组自查情情况记录录存在问题： 整改措施： 整改落实情情况： 记录人人： 记记录时间间： 2月份医院院感染管管理质量量考核记记录得分 扣分 存在问题：