医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(病理科)44790.docx

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1、医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准病理科一、质量管管理相关关目标及及相关评价价指标（一）质量量管理相相关目标标1.病理部部门布局局、设施施、设备备、工作作流程和和人员结结构合理理，管理理规范，满满足临床床工作需需要。2.建立并并执行病病理质量量管理制制度，定定期开展展质量评评价和改改进工作作，严格格执行标标本核对对制度。3.病理报报告及时时、准确确、规范范，严格格审核制制度。4.提高冰冰冻切片片与石蜡蜡切片的的诊断符符合率。病病理切片片、蜡块块保存符符合规定定。5.环境保保护及人人员防护护符合规规定。6.患者、医医师与护护理人员员对病理理部门服服务满意意。（二）相相关评价价指标1.术

2、中冰冰冻病理理自送检检到出具具结果时时间30分分钟。2.尸检率率15。3.患者、医医师与护护理人员员对病理理科服务务满意度度90。（三）病理理科质量量考核标标准项目质量考核内内容及标标准评分方法功能建设病理工作满满足临床床需要：能开展活活体组织织病理检检查与诊诊断、细细胞学病病理检查查与诊断断、组织化化学及免免疫组织织化学染染色与诊诊断；患者、医师师与护理理人员对对病理科科服务满满意度90。1.检查工工作记录录和病理理片，所所列项目目缺少11个扣55分；2.每月由由监审科科到临床床各科对对医护人人员及病病人分别别发放满满意度调调查表，满意度每下降1%扣5分。制度建设建立标本签签收、核核对制度度

3、；病理切切片、蜡蜡块、纸纸质档案案（包括括资料归归档、借借用和归归还手续续等）的的管理制制度；有借阅审批批、借阅阅登记制制度、有有病理资资料(计计算机管管理)的的管理制制度；有各级医师师和技师师岗位职职责；1.查签收收和核对对登记本本，对不不合格标标本是否否有拒收收标准及及登记并并签字，一项制度不到位扣10分；相关登记本不规范扣5分；2.查看切切片、蜡蜡块、档档案管理理情况；审审批、登登记、计计算机管管理等制制度；看看各级医医师、技技师职责责是否履履行，11种岗位位职责未未履行扣110分；3.由于制制度未落落实或职职责未履履行造成成标本遗遗失或报报告单遗遗失每次次扣500分，由由此引发发医疗纠

4、纠纷者按按相关规规定处罚罚。质量管理建立科内质质量管理理组织与与制度，制制订包括括试剂保保管，仪仪器设备备维护措措施在内内的质量量管理措措施并严严格遵照照执行；制定并执行行科内读读片、上上级医师师复片及及疑难病病例讨论论制度；每季度抽检检1次制制片及诊诊断质量量，并有有室内质质控评价价总结；每半年至少少召开一一次临床床医技联联席会议议，会后及及时解决决会议提提出的问问题。1.检查资资料，无无管理组组织和制制度缺一一项扣5分；1件件设备不不能使用用扣100分；检查、维护护、保养养记录不不完整扣扣5分；2.抽查110份病病理报告告单及讨讨论记录录，发现没没有开展展科内读读片、上上级医师师复片和和和

5、疑难难病例讨讨论分别别扣100分；3.现场查查看缺11次抽查查情况记记录或质质量控制制总结扣扣10分；4.缺临床床医技联联席会议议记录扣扣5分，问问题未整整改扣110分。制片质量切片制作符符合标准准要求，常常规切片片质量优优良率90%；冰冻与常规规病理诊诊断符合合率达到到90%以上上；1.现场抽抽查500张病理理切片，根根据病病理切片片制作质质量评分分表，优优良率达达不到标标准扣110分；2.从实行行了术中中冰冻切切片的病病历中抽抽取冰冻冻报告与与常规切切片报告告进行比比较，冰冰冻切片片与常规规切片符符合率每每低于55%扣110分；3.诊断不不符导致致医疗纠纠纷但未未发生费费用扣110分，发发

6、生费用用按医院院相关文文件扣罚罚。报告规范自病理科接接到送检检标本到到出具结结果时间间：术中冰冰冻30分分钟；一般病病理检查查（HEE）在55天内；活检72小小时；大大体标本本（免疫疫组化）7天（均需书面报告）出具诊断报告；报告书写规规范，内内容齐全全，描述述准确，有有报告人人及审核核人双签签字；1.查看220份病病理报告告，1项病病理检查查不能按按时完成成扣100分；2.现场查查看200份病理理报告单单，1份份病理报报告内容容不符合合或不规范范扣5分；环境卫生室内的环境境符合卫卫生学要要求；制订并执行行易燃、易易暴、有有毒、有有害物品品管理与与使用制制度，危危险物品品有专人人保管；1.查看通

7、通风、排排污、医医疗废物物处理、分分区及消消毒和工工作人员员防护等等现场；看室内内环境，不不符合卫卫生学要要求扣55分；2.查资料料及危险险物品保保管现场场，危险险物品无无专人保保管扣55分；医疗服务安安全和指指令性任任务1.每季度度至少开开展一次次科室医医疗服务务安全教教育，提提高医疗疗服务安安全意识识。少开展一次次扣10分；2.及时报报告、妥妥善处理理医疗过过失行为为和医患患纠纷。未及时报告告和处理理扣20分；3.认真完完成政府府指令性性及卫生生支农任任务，积积极参加加政府组组织的社社会公益益性活动动。未完成政府府指令性性及卫生生支农任任务扣220分；科室质量管管理小组组职责1.医院的的科

8、室质质量管理理专业性性强、技技术复杂杂，本身身就构成成了一个个复杂的的技术系系统。科科主任的的技术水水平、管管理能力力在很大大程度上上决定着着科室的的质量水水平。除除同行专专家评审审，作为为一般业业务行政政职能部部门是没没有能力力直接控控制质量量形成的的全过程程。环节节质量控控制、终终末质量量控制、评评价是科科主任及及科室质质量管理理小组的的职责及及经常性性工作。2.科室质质量管理理小组负负责组织织本科室室各级人人员落实实质量管管理的各各项规章章制度，并并结合本本科室的的质量教教育、检检查等与与质量管管理有关关的规章章制度执执行情况况，发现现问题，及及时纠正正。3.科室质质量管理理小组负负责收

9、集集汇总本本科质量量管理的的有关资资料，进进行分析析研究和和总结，并并定期向向医疗质质量管理理委员会会和质控控科汇报报质量管管理工作作。科室所发生生的质控控扣分，质质控小组组成员承承担500%。年终质控扣扣分，末末五名扣扣除该科科科主任任院长基基金的335%科室医院感感染管理理小组职职责1.对有关关预防和和控制医医院感染染管理规规章制度度的落实实情况进进行检查查和指导导； 2.对医院院感染及及其相关关危险因因素进行行监测、分分析和反反馈，针针对问题题提出控控制措施施并指导导实施； 3.对医院院感染发发生状况况进行调调查、统统计分析析，并向向医院感感染管理理委员会会或者医医疗机构构负责人人报告；

10、 4.对医院院的清洁洁、消毒毒灭菌与与隔离、无无菌操作作技术、医医疗废物物管理科室所发生生的院感感扣分，院院感小组组成员承承担500%。年终院感扣扣分，末末五名扣扣除该科科科主任任院长基基金的115%二、医院感感染管理理质量考核内内容及标标准评分方法1.是否根根据国家家有关的的法律、法法规，按按照医医院感染染管理办办法要要求，制制定并落落实医院院感染管管理的各各项规章章制度；未根据本科科实际情情况制定定相关制制度扣55分；制制度未落落实每项项扣100分；2.是否根根据医医院感染染管理办办法要要求和医医院功能能任务，建建立完善善的医院院感染管管理组织织体系；1.科室未未建立感感染管理理小组扣扣5

11、分；2.院感小小组未履履行职责责则科室室所发生生的院感感扣分，院院感小组组成员承承担500%。年年终院感感扣分，末末五名扣扣除该科科科主任任院长基基金的115%3.医院感感染管理理部门是是否实行行目标管管理责任任制，职职责明确确；未建立目标标管理责责任制扣扣5分；责责任一处处未落实实扣5分；4.医院的的建筑布布局、设设施是否否合理；设施布局不不合理扣扣5分；5.工作流流程是否否符合医医院感染染控制要要求。工作流程不不符合要要求每项项扣5分；6.是否建建立医院院感染的的病例监监测、消消毒灭菌菌监测、必必要的环环境卫生生学监测测和医院院感染报报告制度度；未建立制度度扣5分；7.是否按按规定报报告；

12、未按规定时时限报告告每例扣5分；漏报报1例扣扣10分分8.是否指指定相关关制度加加强对医医院感染染控制重重点部门门的管理理，包括括感染性性疾病科科、口腔腔科、手手术室、重重症监护护室、新新生儿病病房、产产房、内内窥镜室室、血液液透析室室、导管管室、临临床检验验部门和和消毒供供应室等等未制定制度度扣5分；9.是否存存在违反反规范的的情况。违反规范每每次扣55分10.是否否有加强强对医院院感染控控制重点点项目的的管理，包包括呼吸吸机相关关性肺炎炎、血管管内导管管所致血血行感染染、留置置导尿管管所致尿尿路感染染、手术术部位感感染、透透析相关关感染等等。上述述医院感感染率10%每超过1%扣2分（总计计

13、10分分）；11.是否否建立医医务人员员无菌技技术操作作、消毒毒隔离工工作制度度、手卫卫生规范范、职业业暴露防防护制度度。无制度扣55分；1项制度未未落实扣扣10分；12.是否否存在违违反手卫卫生规范范的情况况。违反手卫生生规范，每每次扣55分；13.是否否对消毒毒药械和和一次性性使用医医疗器械械、器具具相关证证明进行行审核；相关证明未未进行审审核，每每次扣220分；14.按规规定可以以重复使使用的医医疗器械械，是否否实施了了严格的的清洗、消消毒或者者灭菌；并进行行效果监监测。重复使用的的医疗器器械未实实施严格格的清洗洗、消毒毒或灭菌菌，每件件次扣220分；15.监测测效果是是否达标标。监测效

14、果不不达标，每每次扣110分；16.是否否开展耐耐药菌株株监测，指指导合理理选用抗抗菌药物物。未按规定进进行病原原学检查查和药敏敏试验，每每例次扣扣5分；17.是否否按检查查结果选选用抗菌菌药物；未按检查结结果选用用抗菌药药物，每每例次扣扣10分；18.是否否按规定定进行耐耐药菌株株监测按规定进行行耐药菌菌株监测测，每少少一次扣扣5分；19.是否否建立员员工职业业安全制制度；未建立员工工职业安安全制度度扣5分；制制度未落落实扣110分；20.发生生职业暴暴露是否否及时报报告发生职业暴暴露未报报告扣110分；21.相关关评价指指标医院感染染现患率率10，特殊科科室如IICU、血血液科、肿肿瘤科1

15、5每超过1%扣5分；医院感染染现患调调查实查查率96。每下降1%扣2分；医疗器械械消毒灭灭菌合格格率1000。每下降1%扣10分；三、患者安安全目标标管理质量考核内内容及标标准评分方法目标一、严严格执行行查对制制度，提提高医务务人员对对患者身身份识别别的准确确性1.多部门门共同合合作制定定准确确确认病人人身份的的制度和和程序。健健全与完完善各科科室（各各部门）患患者身份份识别制制度。在在标本采采集、给给药或输输血前等等各类诊诊疗活动动前，必必须严格格执行查查对制度度，应至至少同时时使用二二种患者者身份识识别方法法，如姓姓名、床床号等（禁禁止仅以以房间或或床号作作为识别别的唯一一依据）每一环节执

16、执行不到到位每次次扣100分，由由此导致致的差错错扣每次次扣300分；2.实施任任何介入入或有创创诊疗活活动前，实实施者应应亲自与与患者（或或家属）沟沟通，作作为最后后确认的的手段，以以确保对对正确的的患者实实施正确确的操作作执行不到位位每次扣扣10分分，由此此导致的的差错扣扣每次扣扣30分分；3.完善关关键流程程（急诊诊、病房房、手术术室、IICU、产产房之间间流程）的的患者识识别措施施查对制度每每一环节节执行不不到位每每次扣110分，由由此导致致的差错错扣每次次扣300分；4.建立使使用“腕带”作为识识别标示示的制度度，作为为操作前前、用药药前、输输血前等等诊疗活活动时辨辨识病人人的一种种

17、有效的的手段（IICU、急急诊抢救救室、手手术室、新新生儿科科/室）ICU、急急诊抢救救室、手手术室、新新生儿科科/室患患者未建建立腕带带每发现现一次扣扣10分分，由此此导致的的差错扣扣每次扣扣30分分；5.职能部部门（医医务处、护护理部、门门诊部）落落实督导导职能，有有记录每个部门落落实不到到位扣110分；目标二、提提高用药药安全1.诊疗区区药柜内内的药品品管理，有误用用风险的的药品管管理制度度/规范范药柜无专人人管理扣扣10分分，误用用风险的的药品无无醒目标标志并分分区放置置扣100分；由由此导致致的差错错扣每次次扣300分；2.所有处处方或用用药医嘱嘱在转抄抄和执行行时都应应有严格格核对

18、程程序，且且有签字字证明未认真核对对每次扣扣10分分，由此此导致的的差错扣扣每次扣扣30分分；3.在开据据与执行行注射剂剂的医嘱嘱（或处处方）时时要注意意药物配配伍禁忌忌发现一次存存在药物物配伍禁禁忌扣220分，由由此导致致的差错错扣每次次扣300分；4.输液操操作规范范与安全全管理制制度、有有预防输输液反应应措施、医医院能集集中配制制、或病病区有配配制专用用设施输液配制和和输注违违法规范范每次扣扣20分分；由此此导致的的差错扣扣每次扣扣30分分；5.病区应应建立药药物使用用后不良良反应的的观察制制度和程程序，医医师、护护士知晓晓并能执执行这些些观察制制度和程程序，且且有文字字证明考核各科医医

19、护人员员对常用用的药品品的不良良反应不不了解扣扣每次55分，临临床使用用药品时时未加强强巡视和和观察扣扣11分分；6.临床药药师应为为医护人人员、患患者提供供合理用用药的方方法、药药品信息息及用药药不良反反应的咨咨询服务务指导临床药师未未履行职职责每发发现1例例不合理理用药扣扣临床药药师5分分；1例例药品不不良反应应临床药药师未提提供咨询询服务扣扣5分。7.合理使使用抗菌菌药物每一例不合合理使用用抗菌药药物扣220分；目标三、严严格执行行在特殊殊情况下下医务人人员之间间的有效效沟通的的程序，做做到正确确执行医医嘱1.在通常常诊疗活活动中医医务人员员之间的的有效沟沟通，做做到正确确执行医医嘱，不

20、不使用口口头或电电话通知知的医嘱嘱除紧急抢救救外执行行口头或或电话医医嘱每次次扣100分，由由此导致致的差错错扣每次次扣300分；2.只有在在对危重重症患者者紧急抢抢救急的的特殊情情况下，对对医师下下达的口口头临时时医嘱，护护士应向向医生重重述，在在执行时时实施双双重检查查紧急抢救时时未护士士未向医医生重述述口头医医嘱或未未实施双双重检查查每次扣扣10分分；由此此导致的的差错扣扣30分分；3.接获口口头或电电话通知知的患者者“危急值值”或其它它重要的的检验结结果时，接接获者必必须规范范、完整整的记录录检验结结果和报报告者的的姓名与与电话，进进行复述述确认无无误后方方可提供供医师使使用接检验科危

21、危急值报报告者未未规范、完完整记录录和进行行复述，并并提供给给医师使使用每次次扣100分；由由此导致致的差错错扣每次次扣300分；目标四、严严格防止止手术患患者、手手术部位位及术式式发生错错误1.择期手手术在手手术医嘱嘱下达之之时，表表明该手手术前的的各项准准备工作作已经全全部完成成发现未完善善术前准准备下达达择期手手术医嘱嘱每次扣扣10分分；由此此导致的的差错扣扣每次扣扣30分分；2.建立手手术部位位识别标标志制度度手术部位未未标志每每次扣110分；3.多部门门共同合合作制定定的手术术安全核核查与手手术风险险评估制制度与工工作流程程未制定扣55分。目标五、严严格执行行手卫生生，落实实医院感感

22、染控制制的基本本要求1.手部卫卫生。贯贯彻并落落实医护护人员手手部卫生生管理制制度和手手部卫生生实施规规范，配配置有效效、便捷捷的手卫卫生设备备和设施施，为执执行手部部卫生提提供必需需的保障障与有效效的监管管措施每一环节不不合要求求扣5分分；2.操作。医医护人员员在任何何临床操操作过程程中都应应严格遵遵循无菌菌操作规规范，确确保临床床操作的的安全性性未遵循无菌菌操作规规范每次次扣100分；由由此导致致感染每每次扣330分；3.器材。使使用合格格的无菌菌医疗器器械使用不合格格的无菌菌医疗器器械每次次扣100分；由由此导致致感染每每次扣330分；4.环境。有有创操作作的环境境消毒，应应当遵循循的医

23、院院感染控控制的基基本要求求不合要求扣扣10分分；5.手术后后的废弃弃物。应应当遵循循的医院院感染控控制的基基本要求求手术后的废废弃物未未按感染染性废物物处理每每次扣110分；目标六、建建立临床床实验室室“危急值值”报告制制度1.制定出出适合本本单位的的“危急值值”报告制制度未制定或不不合实际际扣5分分；2.“危急急值”报告应应有可靠靠途径且且检验人人员能为为临床提提供咨询询服务。“危急值”报告重重点对象象是急诊诊科、手手术室、各各类重症症监护病病房等部部门的急急危重症症患者每一环节不不合要求求扣5分分；3.“危急急值”项目可可根据医医院实际际情况认认定，至至少应包包括有血血钙、血血钾、血血糖

24、、血血气、白白细胞计计数、血血小板计计数、凝凝血酶原原时间、活活化部分分凝血活活酶时间间等包含项目不不符合实实际情况况扣5分分；4.对属“危急值值”报告的的项目实实行严格格的质量量控制，尤尤其是分分析前质质量控制制措施，如如应有标标本采集集、储存存、运送送、交接接、处理理的规定定，并认认真落实实每一环节不不合要求求扣5分分；目标七、防防范与减减少患者者跌倒事事件发生生1.对体检检、手术术和接受受各种检检查与治治疗患者者，特别别是儿童童、老年年、孕妇妇、行动动不便和和残疾患患者，用用语言提提醒、挽挽扶、请请人帮助助或警示示标识等等办法防防止患者者跌倒事事件的发发生对上述特殊殊患者或或体检人人员无

25、防防范跌倒倒措施扣扣10分分；2.建立跌跌倒报告告与伤情情认定制制度和程程序未建立报告告与伤情情认定制制度和程程序扣55分；3.认真实实施有效效的跌倒倒防范制制度与措措施未认真实施施防范跌跌倒的措措施每个个环节扣扣10分分；4.护理服服务有适适宜的人人力资源源保障，与与服务对对象的配配置合理理（开放放床位与与出勤护护士比为为1：00.4）护理人员配配备不足足扣5分分；目标八、防防范与减减少患者者压疮发发生1.建立压压疮风险险评估与与报告制制度和程程序未建立压疮疮风险评评估与报报告制度度和程序序扣5分分；2.认真实实施有效效的压疮疮防范制制度与措措施未认真实施施防范压压疮的措措施每个个环节扣扣1

26、0分分；3.有压疮疮诊疗与与护理规规范实施施措施无压疮诊疗疗与护理理规范扣扣5分；目标九、主主动报告告医疗安安全（不不良）事事件1.建立积积极倡导导医护人人员主动动报告医医疗安全全（不良良）事件件的制度度（非处处罚性）与与措施发现1例医医疗安全全不良事事件未主主动报告告扣100分；2.鼓励医医务人员员积极参参加卫生生部医政政司主办办医疗疗安全（不不良）事事件报告告系统网网上报告告活动3.进行“医院安安全文化化”建设活活动未进行“医医院安全全文化”建设活活动扣55分；4.将安全全信息与与医院实实际情况况相结合合，从医医院管理理体系、运运行机制制与规章章制度上上进行有有针对性性的持续续改进未进行针

27、对对性的医医疗质量量持续改改进扣110分；目标十、鼓鼓励患者者参与医医疗安全全1.针对患患者的疾疾病诊疗疗信息，为为患者（家家属）提提供相关关的健康康知识的的教育，协协助患方方对诊疗疗方案的的理解与与选择未对患者（家家属）提提供相关关健康知知识教育育每次扣扣5分；2.主动邀邀请患者者参与医医疗安全全管理，尤尤其是患患者在接接受手术术（或有有创性操操作）前前和药物物治疗时时在手术前（或或有创性性操作）前前未主动动邀请患患者或家家属确认认患者身身份每次次扣100分；3.教育患患者在就就诊时应应提供真真实病情情和真实实信息，并并告知其其对诊疗疗服务质质量与安安全的重重要未告知每次次扣5分分；4.公开本本院接待待患者投投诉的主主管部门门、投诉诉的方式式及途径径未公开扣55分；