临床医师辅导——肺血栓栓塞症的临床表现和治疗培训讲学.doc

《临床医师辅导——肺血栓栓塞症的临床表现和治疗培训讲学.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床医师辅导——肺血栓栓塞症的临床表现和治疗培训讲学.doc（8页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。临床医师辅导肺血栓栓塞症的临床表现和治疗-临床医师辅导肺血栓栓塞症的临床表现和治疗肺血栓栓塞症是临床执业医师考试大纲中所包含的内容。医学教育网收集整理了部分相关资料供学员参考。一、临床表现1.症状：1）呼吸困难和胸痛：发生率均达80%以上。胸膜性疼痛为邻近的胸膜纤维素炎症所致，突然发生者常提示肺梗塞；膈胸膜受累可向肩或腹部放射；如有胸骨后疼痛，颇似心肌梗死。2）焦虑：可能为疼痛或低氧血症所致。3）咯血：慢性肺梗死可有咯血。4）晕厥：常是肺梗死的征兆。由于右心室扩大、室间隔左移使左心功能受损、心输出量下降

2、所致。2.体征：1）常见的体征：为呼吸增快、发绀、肺部湿性啰音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液。2）循环系统体征：有心动过速，P2亢进及休克或急慢性肺心病相应表现。3）发热：约40%患者有低至中等度发热，少数患者早期有高热。二、治疗1.一般处理与呼吸循环支持治疗1）对高度疑诊或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化。2）绝对卧床，保持大便通畅，避免用力。3）适当使用镇静、止痛、镇咳及舒张支气管等相应的对症治疗。4）采用经鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症。5）对于出现右心功能不全但血压正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺。6）若出现血压下降可增大

3、剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。7）对于液体负荷疗法须持审慎态度，一般所予负荷量限于500ml之内。2.特异性方法包括溶栓、抗凝和手术治疗。1）溶栓治疗a.适应证：主要适用于大面积PTE病；对于次大面积PTE，若无禁忌证可考虑溶栓，但存在争议；对于血压和右心室运动功能均正常的病例，不推荐溶栓。b.禁忌证：溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血、近期自发性颅内出血。c.相对禁忌证：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性脑卒中，10d内的胃肠道出血；15d内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压；近期曾行心肺复苏；血小板计数

4、100109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。d.溶栓药物：常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。2）抗凝治疗a.适应证：临床疑诊PTE时，即可使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗。b.禁忌证：活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。c.抗凝血药物：主要有肝素、低分子肝素和华法林。d.注意事项：应用肝素/低分子肝素前应测定基础APTT、PT及血常规；注意是否存在抗凝禁忌证。e.抗凝方案、剂量与注意事项：普通肝素的推荐

5、用法：予30005000IU或按80IU/kg静注，继之以18IU/（kgh）持续静滴。在开始治疗后的最初24h内每46h测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值得1.52.5倍。低分子肝素的用法：根据体重给药，不需监测APTT和调整剂量。华法林：在肝素开始应用后的第13天加用口服抗凝剂华法林。应根据INR或PT调节华法林的剂量。抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为36个月。部分病例的危险因素短期可以消除。例如，服雌激素或临时制动，疗程可能为3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，需要少给予6个月的抗凝；对复发性VTE、并发肺心病或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。妊娠的前3个月和最后6周禁用华法林，可用肝素或低分子肝素治疗。产后和哺乳期妇女可以服用华法林，育龄妇女服用华法林需注意避孕。华法林的主要并发症是出血。3）肺动脉血栓摘除术4）肺动脉导管碎解和抽吸血栓5）放置腔静脉滤器6）慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗-