继发性高血压优秀课件.ppt

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1、继发性高血压课件第1页，本讲稿共15页。病因 肾性高血压肾性高血压肾性高血压肾性高血压 肾实质病变肾实质病变肾实质病变肾实质病变 肾血管病变肾血管病变肾血管病变肾血管病变 肾肿瘤肾肿瘤肾肿瘤肾肿瘤 内分泌性高血压：内分泌性高血压：内分泌性高血压：内分泌性高血压：原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 库欣综合征库欣综合征库欣综合征库欣综合征 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 甲状腺和甲状旁腺疾病甲状腺和甲状旁腺疾病甲状腺和甲状旁腺疾病甲状腺和甲状旁腺疾病 腺垂体功能亢进腺垂体功能亢进腺垂体功能亢进腺垂体功能亢进 绝经期综合征绝经期综合征绝经期综合征绝经

2、期综合征心血管病变：心血管病变：心血管病变：心血管病变：主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 主动脉缩窄主动脉缩窄主动脉缩窄主动脉缩窄 多发性大动脉炎多发性大动脉炎多发性大动脉炎多发性大动脉炎 动静脉瘘动静脉瘘动静脉瘘动静脉瘘 完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞 其他：其他：其他：其他：睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征 药物药物药物药物 颅内疾病（肿瘤，外伤，感染）颅内疾病（肿瘤，外伤，感染）颅内疾病（肿瘤，外伤，感染）颅内疾病（肿瘤，外伤，感染）妊高征妊高征妊高征妊高征第2页，本讲稿共1

3、5页。以下情况应警惕继发性高血压的可能：以下情况应警惕继发性高血压的可能：以下情况应警惕继发性高血压的可能：以下情况应警惕继发性高血压的可能：n n发病年龄小于发病年龄小于发病年龄小于发病年龄小于30303030岁；或大于岁；或大于岁；或大于岁；或大于55555555岁新发的高血压患者岁新发的高血压患者岁新发的高血压患者岁新发的高血压患者n n无家族史无家族史无家族史无家族史n n高血压程度严重（达高血压程度严重（达高血压程度严重（达高血压程度严重（达3 3 3 3级以上）；降压效果差，不易控制。级以上）；降压效果差，不易控制。级以上）；降压效果差，不易控制。级以上）；降压效果差，不易控制。n

4、 n血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性低血钾；血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性低血钾；血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性低血钾；血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性低血钾；n n夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；n n阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍

5、白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；n n下下下下肢肢肢肢血血血血压压压压明明明明显显显显低低低低于于于于上上上上肢肢肢肢，双双双双侧侧侧侧上上上上肢肢肢肢血血血血压压压压相相相相差差差差20mmHg20mmHg20mmHg20mmHg以以以以上上上上、股股股股动动动动脉脉脉脉等等等等搏搏搏搏动动动动减减减减弱弱弱弱或或或或不能触及；不能触及；不能触及；不能触及；n n夜间打鼾、呼吸暂停者夜间打鼾、呼吸暂停者夜间打鼾、呼吸暂停者夜间打鼾、呼吸暂停者第3页，本讲稿共15页肾实质性高血压肾实质性高血压肾实质性高血压肾实质性高血压 病因：病因：病因：病因：急、慢性肾小球肾

6、炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。多囊肾和肾移植后等。多囊肾和肾移植后等。多囊肾和肾移植后等。发病机制：发病机制：发病机制：发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及以及以及以及RAASRAAS激活与排钠激素减少。高血压又加重肾小球囊内压，激活与排钠激素减少。高血压又加重肾小球囊内压，激活

7、与排钠激素减少。高血压又加重肾小球囊内压，激活与排钠激素减少。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。加重肾脏病变。加重肾脏病变。加重肾脏病变。诊断及鉴别诊断：诊断及鉴别诊断：诊断及鉴别诊断：诊断及鉴别诊断：根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别。第4页，本讲稿共15页 治疗：治疗：治疗：治疗：严格控制钠盐摄入，严格控制钠盐摄入，严

8、格控制钠盐摄入，严格控制钠盐摄入，3g/d3g/d；通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg130/80mmHg以下；以下；以下；以下；联合治疗方案应包括联合治疗方案应包括联合治疗方案应包括联合治疗方案应包括ACEIACEI或或或或ARBARB。第5页，本讲稿共15页肾血管性高血压肾血管性高血压肾血管性高血压肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。是单侧或双侧肾动

9、脉主干狭窄引起的高血压。病因：病因：病因：病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化。硬化。硬化。硬化。发病机制：发病机制：发病机制：发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAASRAAS。诊断：诊断：诊断：诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病；多有舒临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病；多有舒临床表现为迅速进展或突然加重的高血

10、压应疑及本病；多有舒临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断，多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断，多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断，多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断肾动脉造影可明确诊断肾动脉造影可明确诊断肾动脉造影可明确诊断。第6页，本讲稿共15页治疗：治疗：治疗：治疗：经皮肾

11、动脉成形术；经皮肾动脉成形术；经皮肾动脉成形术；经皮肾动脉成形术；手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEIACE

12、I或或或或ARBARB。第7页，本讲稿共15页原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症病因及发病机理：病因及发病机理：病因及发病机理：病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致。水钠潴留所致。水钠潴留所致。水钠潴留所致。诊断：诊断：诊断：诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等多数患者长期低

13、血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血钠、代碱、血症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血钠、代碱、血症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血钠、代碱、血症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、放射性核素、浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、放射性核素、浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、放射性核素、浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、放射性核素、CTCT可可可可确定病变性质和部位。确定病变性质和部位。确定病变性质和部位。确定病变性质和部位。治疗：治疗：治疗：治疗：首选手术治

14、疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。螺内酯和长效钙拮抗剂。螺内酯和长效钙拮抗剂。螺内酯和长效钙拮抗剂。第8页，本讲稿共15页嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 发病机制：发病机制：发病机制：发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。腺素、多巴胺。腺素、

15、多巴胺。腺素、多巴胺。诊断：诊断：诊断：诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMAVMA显著升显著升显著升显著升高；超声、放射性核素、高；超声、放射性核素、高；超声、放射性核素、高；超声、放射性核素、CTCT或磁共振等可作定位诊断。或磁共振等可作定位诊断。或磁共

16、振等可作定位诊断。或磁共振等可作定位诊断。治疗：治疗：治疗：治疗：首选手术治疗；不能手术者选用首选手术治疗；不能手术者选用首选手术治疗；不能手术者选用首选手术治疗；不能手术者选用 和和和和 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂联剂联剂联剂联合降合降合降合降压压压压。第9页，本讲稿共15页皮质醇增度症皮质醇增度症皮质醇增度症皮质醇增度症病因及发病机理：病因及发病机理：病因及发病机理：病因及发病机理：主要由于主要由于主要由于主要由于ACTHACTH分泌过多导致肾上腺皮质增生或分泌过多导致肾上腺皮质增生或分泌过多导致肾上腺皮质增生或分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。

17、者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。诊断：诊断：诊断：诊断：高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现；毛发增多、血糖增高等表现；毛发增多、血糖增高等表现；毛发增多、血糖增高等表现；2424小时尿小时尿小时尿小时尿1717羟和羟和羟和羟和1717酮类固醇增酮类固醇增酮类固醇增酮类固醇增多；多；多；多；CTCT、放射性核素可明确

18、病变部位。、放射性核素可明确病变部位。、放射性核素可明确病变部位。、放射性核素可明确病变部位。治疗：治疗：治疗：治疗：采用手术、放射、药物根治病变本身；降压治疗可采用利尿采用手术、放射、药物根治病变本身；降压治疗可采用利尿采用手术、放射、药物根治病变本身；降压治疗可采用利尿采用手术、放射、药物根治病变本身；降压治疗可采用利尿剂和其他降压药物联合应用。剂和其他降压药物联合应用。剂和其他降压药物联合应用。剂和其他降压药物联合应用。第10页，本讲稿共15页主动脉缩窄主动脉缩窄主动脉缩窄主动脉缩窄 病因：病因：病因：病因：先天性或多发性大动脉炎。先天性或多发性大动脉炎。先天性或多发性大动脉炎。先天性或

19、多发性大动脉炎。诊断：诊断：诊断：诊断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音；胸片见肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹；主动脉造影可确杂音；胸片见肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹；主动脉造影可确杂音；胸片见肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹；主动脉造影可确杂音；胸片见肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹；主动脉造影可确定诊断。定诊断。定诊断。定诊断。治疗：治疗：治疗：治疗：手术疗法。手术疗法。手术疗法。手术疗法。第11页，本讲稿共15页睡眠呼吸暂停综合

20、征睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征该综合征较常见该综合征较常见,表现为睡眠中上呼吸道反复发生的机表现为睡眠中上呼吸道反复发生的机械性阻塞械性阻塞,因夜间缺氧的存在因夜间缺氧的存在,交感神经兴奋交感神经兴奋,RAAS,RAAS激活，激活，氧化应激增加等导致血压升高氧化应激增加等导致血压升高OSASOSAS患者约半数伴有高血压患者约半数伴有高血压睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨头痛及夜尿等表现晨头痛及夜尿等表现确定诊断需做睡眠呼吸监测确定诊断需做睡眠呼吸监测第12页，本讲稿共15页心血管病的危险因素心血管病的危险因

21、素靶器官的损害（靶器官的损害（TOD）糖尿病糖尿病并存的临床情况并存的临床情况（ACC）收缩压和舒张压水平收缩压和舒张压水平（13级）级）男性男性55岁岁 女性女性65岁岁吸烟吸烟血脂异常血脂异常TC5.7mmol/L （220mg/dL）或LDL-C3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史早发心血管病家族史，一级亲属发病年龄一级亲属发病年龄50岁岁腹型肥胖或肥胖腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖 腰围男性85cm，女性 80cm 肥胖BMI28kg/m2缺乏体力活动缺乏体力活动高敏高敏C反应蛋白反应蛋白3mg/L或或C反应蛋白反应蛋白10

22、mg/L左心室肥厚左心室肥厚 心电图 超声心动图：LVMI 或X线动脉壁增厚动脉壁增厚 颈动脉超声IMT 0.9mm 或动脉粥样硬化斑 块的超声表现血清肌酐轻度升高血清肌酐轻度升高 男性115133mol/L （1.31.5mg/dL）女性107124mol/L （1.21.4mg/dL）微量白蛋白尿微量白蛋白尿 尿白蛋白：30300mg/24h 尿白蛋白/肌酐比：男性22mg/g （2.5mg/mmol）女性31mg/g （3.5mg/mmol）空腹血糖空腹血糖 7.0mmol/L （126mg/dL）餐后血糖餐后血糖 11.1mmol/L（200mg/dL）脑血管病脑血管病 缺血性卒中 脑

23、出血 短暂性脑缺血发作心脏疾病心脏疾病 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭肾脏疾病肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功受损：（血清肌 酐）男性133mol/L （1.5mg/dL）女性 124mol/L （1.4mg/dL）尿蛋白300mg/24h 外周血管疾病外周血管疾病视网膜病变视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿第13页，本讲稿共15页其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140159或DBP90992级高血压SBP160179或BP1001093级高血压SBP180或DBP110无其它危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危极高危 3个危险因素高危高危极高危 靶器官损害或糖尿病并存的临床情况极高危极高危极高危第14页，本讲稿共15页病例 曹建春，男，43岁，危险因素：吸烟30年，每天1-2包，父母均患有高血压病，肥胖，高甘油三酯，高同型半胱氨酸，高尿酸血症，糖化血红蛋白轻度升高。靶器官损害：尿微量白蛋白，左室壁肥厚，腔隙性脑梗塞，肌酐、尿素氮升高。待做检查：颈部血管彩超、双肾输尿管彩超、肾脏血管彩超、眼底第15页，本讲稿共15页