老年肺部感染与抗菌药物的应用优秀课件.ppt

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1、老年肺部感染与抗菌药物的应用老年肺部感染与抗菌药物的应用第1页，本讲稿共69页谁是老年人谁是老年人发展中国家：发展中国家：60 60 岁以上为老年人，岁以上为老年人，发达国家发达国家 ：65 65 岁以上为老年人。岁以上为老年人。老龄化社会老龄化社会：65岁以上占总人口 7%7%WHO WHO新的年龄划分标准新的年龄划分标准青年：44岁以下 老年：7575-89岁中年：45-59岁 长寿：9090岁以上准老年（老年前期）：6060-74岁第2页，本讲稿共69页老年肺炎的流行病学老年肺炎的流行病学第3页，本讲稿共69页 流行病学流行病学老年肺炎分为三类：CAP（community-acquire

2、d pneumonia)NHAP(nursing home-acquired pneumonia)HAP(hospital-acquired pneumonia)“Pneumonia is the special enemy of old age”“Pneumonia is the friend of the aged”WilliamOsler1892第4页，本讲稿共69页流行病学流行病学肺炎是感染相关死亡的最常见最常见原因；USA：肺炎列死亡顺位中列第6位，在老年人升至第4位。因肺炎死亡的患者89%为65岁以上的老年人；USA：1992年较1979年，65岁者因肺炎和流感死亡率增加44%，1

3、45.6/100 000 209.1/100 000UK：25万CAP/年，其中67%为老年人。肺炎列死亡顺位第5位，其中95%为65岁以上的老年人；ATSCAPguidelines2001第5页，本讲稿共69页 流行病学流行病学肺炎的发病率：老年人群是青年人的2020倍往往是另一种致死疾病的晚期合并症晚期合并症60岁以上尸检中有肺炎者45%45%(北京医院)。“肺炎是老年人的自然终点肺炎是老年人的自然终点”第6页，本讲稿共69页肺炎的发病率和死亡率随年龄的增长而上升肺炎的发病率和死亡率随年龄的增长而上升第7页，本讲稿共69页第8页，本讲稿共69页 老年肺炎老年肺炎 发病机制和危险因素发病机制

4、和危险因素第9页，本讲稿共69页 发病机制发病机制宿主因素宿主因素共性共性：适应能力减退，储备能力减少，抵抗能力下降。免疫功能下降，基础肺脏功能下降 粘膜清除功能减退 有效咳嗽减少，隐性吸入增加 差异差异：遗传因素，慢性疾病第10页，本讲稿共69页 发病机制发病机制环境因素：环境因素：家中：39%养老院：20%慢性病房：4060%病原病原：寄植第11页，本讲稿共69页相关危险因素相关危险因素COPD糖尿病充血性心衰肾功能不全恶性肿瘤冠心病神经系统疾病慢性肝病 支气管哮喘慢性的基础疾病main risk factor，住院的CAP老年患者6091%患一种或多种基础疾病第12页，本讲稿共69页相关

5、危险因素相关危险因素口咽部寄植吸入粘液纤毛清除能力下降养老院宿主免疫防御机制受损镇静催眠药物近期住院气管插管留置胃管吸烟、酗酒基础健康状态不良近期手术第13页，本讲稿共69页老年肺炎的病理特点老年肺炎的病理特点第14页，本讲稿共69页北京医院资料北京医院资料19932001：老年尸检239例，肺炎126例，检出率为52.7%。肺炎作为主要疾病的为25例，检出率10.5%。肺炎作为第二病理诊断即伴发性的有71例检出率29.7%。肺炎作为第一和第二病理诊断的共有96例检出率40.2%。第15页，本讲稿共69页老年肺炎的临床表现老年肺炎的临床表现第16页，本讲稿共69页不典型不典型四个四个“I”I”

6、n活动受限活动受限 Immobility n稳定能力下降稳定能力下降 Instabilityn便失禁便失禁 Incontinencen意识障碍意识障碍 Intellectual Inpairment 这组表现特别常见，几乎任何疾病都出现这组表现特别常见，几乎任何疾病都出现第17页，本讲稿共69页多发生于基础疾病之上原发肺炎的临床表现可不典型常首先出现消化系统和神经系统症状起病隐袭,病情进展快病变吸收缓慢易误诊和漏诊 临床表现特点临床表现特点第18页，本讲稿共69页经典的吸入性肺炎经典的吸入性肺炎 -Mendelsons-Mendelsons综合征综合征 一次急性吸入大量胃内容物，引起的化学性肺

7、炎。若将咽部寄居菌带入肺内，可导致以厌氧菌为主的继发性细菌感染。神智不清时如全身麻醉、脑血管意外、酒精中毒、误服大量镇静剂等情况。第19页，本讲稿共69页 王厚东等.Chest 1998,114(5):1496Cough reflex in night第20页，本讲稿共69页隐匿性吸入性肺炎隐匿性吸入性肺炎直接原因直接原因：咽喉功能减退或受抑制。临床线索：临床线索：咳嗽和吞咽反射与对照组有明显差异。痰中P物质与对照组比明显减低。直接证据直接证据：氯化碘111标记老年肺炎者：肺部放射性增高71%对照组：阳性率为10%。危险因素：酗酒、镇静催眠药物、脑血管疾病、食道功能减退、鼻饲第21页，本讲稿共

8、69页老年肺炎的老年肺炎的X-线表现线表现第22页，本讲稿共69页老年肺炎的病原学特点老年肺炎的病原学特点第23页，本讲稿共69页 欧洲欧洲41项项CAP病因学荟萃分析病因学荟萃分析 致病菌致病菌门诊门诊(n=9)住院住院(n=23)ICU(n=13)肺炎链球菌19.325.921.7流感嗜血杆菌3.34.05.1军团菌1.94.97.9肺炎支原体11.17.52肺炎衣原体87金葡菌0.21.47.6卡他莫拉菌0.52.5G肠杆菌0.42.77.5病毒11.710.95.1不明原因49.843.841.5EurRespirJ2002,20:suple36第24页，本讲稿共69页CAPCAP特殊

9、病原感染的危险因素特殊病原感染的危险因素PRSPPRSP6565岁岁3 3个月内应用个月内应用内酰胺内酰胺类抗生素类抗生素酗酒酗酒免疫抑制性疾病免疫抑制性疾病多种并发疾病多种并发疾病接触治疗中心的儿童接触治疗中心的儿童肠杆菌肠杆菌养老院的老年人养老院的老年人;患有心脏病；患有心脏病；多种并发疾病；多种并发疾病；最近应用抗菌药；最近应用抗菌药；绿脓杆菌绿脓杆菌结构性肺疾病（支扩）结构性肺疾病（支扩）激素治疗激素治疗(强地松强地松10mg/d)10mg/d)广谱抗菌药治疗广谱抗菌药治疗77天天营养不良营养不良第25页，本讲稿共69页HAP HAP 病原学病原学早期早期中期中期晚期晚期1351015

10、20链球菌链球菌流感杆菌流感杆菌金葡菌金葡菌MRSA肠杆菌肠杆菌肺克，大肠肺克，大肠绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数第26页，本讲稿共69页HAP病原分布病原分布铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌21%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌20%其它革兰阴性杆菌其它革兰阴性杆菌35%念珠菌属念珠菌属6%Adapted from Crit Care Med.1999;27:889.第27页，本讲稿共69页第28页，本讲稿共69页2002年年5地区肺链对青霉素的耐药性地区肺链对青霉素的耐药性1)王辉，俞云松，刘勇，等王辉，俞云松，刘勇，等.20022003年中国社区呼吸

11、道感染常见病原菌的耐药性监测。年中国社区呼吸道感染常见病原菌的耐药性监测。中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2004，27（3）：）：155-160第29页，本讲稿共69页20022002年年5 5地区肺链对阿奇霉素的耐药性地区肺链对阿奇霉素的耐药性1)王辉，俞云松，刘勇，等.20022003年中国社区呼吸道感染常见病原菌的耐药性监测。中华结核和呼吸杂志，2004，27（3）：155-160第30页，本讲稿共69页S.aureusPenicillin1950sPenicillin-resistantS.aureusEvolution of Drug Resistance in S.aur

12、eusMethicillin1970sMethicillin-resistant S.aureus(MRSA)Vancomycin-resistantenterococci(VRE)Vancomycin1990s1997Vancomycinintermediate-resistantS.aureus (VISA)2002 Vancomycin-resistantS.aureus第31页，本讲稿共69页MRSAVRENon-ICU PatientsICU PatientsAntimicrobial Resistance among Pathogens Causing Hospital-Onset

13、 InfectionsSource:National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS)System第32页，本讲稿共69页3rd generation cephalosporin-resistant Klebsiella pneumoniaeFluoroquinolone-resistant Pseudomonas aeruginosaAntimicrobial Resistance among Pathogens Causing Hospital-Onset InfectionsSource:National Nosocomial Infect

14、ions Surveillance(NNIS)SystemNon-ICU PatientsICU Patients第33页，本讲稿共69页老年肺炎的诊断老年肺炎的诊断第34页，本讲稿共69页肺炎的临床处理方法肺炎的临床处理方法 分级治疗 是肺炎评价危险因素评价:症状,实变体征,X-线,痰的分析呼吸系统症状：发热,咳嗽,咳痰,胸痛,心悸第35页，本讲稿共69页老年肺炎的诊断困难老年肺炎的诊断困难 临床表现不典型 辅助检查受限 微生物学方面 漏诊、误诊、过诊漏诊、误诊、过诊第36页，本讲稿共69页重症肺炎的诊断标准重症肺炎的诊断标准意识障碍R30次/分PaO260mmHg,PaO2/FiO2300

15、 或需机械通气治疗BP90/60mmHg胸片双侧或多肺叶受累，或入院48小时病变扩大50%少尿，20ml/h 或80ml/4h,或出现急性肾衰需透析治疗第37页，本讲稿共69页老年肺炎的治疗原则老年肺炎的治疗原则第38页，本讲稿共69页治疗目的治疗目的个案治疗成功避免和减少不良反应抑制耐药产生卫生经济学第39页，本讲稿共69页针对正确诊断诊断的疾病选用正确的药物药物确定正确的用药药剂量剂量和疗程疗程Rightdrugattherightdosefortherightdurationintherightdisease追追 求求第40页，本讲稿共69页老年肺炎的治疗困难老年肺炎的治疗困难缓慢吸收的

16、肺炎慢性细菌性肺炎机化性肺炎X-线阴性多发小脓肿真菌性肺炎第41页，本讲稿共69页CAP的治疗的治疗第二代或第三代头孢菌素或联合大环内酯类内酰胺类/酶抑制剂或联合大环内酯类新喹诺酮类联合抗厌氧菌药物第42页，本讲稿共69页HAP的治疗的治疗早发早发第二代或第三代头孢菌素内酰胺类/酶抑制剂 喹诺酮类晚发晚发抗绿脓的内酰胺类喹诺酮类氨基糖苷类必要时加用万古第43页，本讲稿共69页 治疗的地区差异治疗的地区差异 幅员辽阔，地区间差异巨大 经济发展不平衡 医院大小、层次分布差异 抗生素的种类来源差异 致病菌的流行病学特征在不同省市、医院及科室 均存在差异没有没有万能的万能的方案和指南方案和指南第44页

17、，本讲稿共69页预防预防流感疫苗肺炎疫苗改善脑血流，肺病医脑改善咳嗽和吞咽反射防治胃食道反流减少口咽部菌量其它增强免疫治疗护理第45页，本讲稿共69页老年人抗菌药物的应用老年人抗菌药物的应用第46页，本讲稿共69页人体人体细菌细菌抗菌药物抗菌药物吸收分布代谢排泄不良反应耐药抗菌作用吞噬免疫感染人体、抗菌药物和细菌的相互关系人体、抗菌药物和细菌的相互关系第47页，本讲稿共69页 天然PG、PV 青霉素类 耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林 广谱青霉素：氨基青霉素：氨苄、阿莫西林 广谱青霉素：哌拉、替卡、羧苄、磺苄 一代：头孢唑啉、头孢拉定-内酰胺类 头孢菌素 二代：头孢呋辛、头孢克洛 三代

18、：头孢噻肟、曲松、哌酮、他啶 四代：头孢吡肟、头孢匹罗 头霉素类：头孢西丁、先锋美他醇 非典型 碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南 -内酰胺类 单环类：氨曲南 酶抑制剂复合制剂：哌拉西林/他唑巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 AMO/CLA等-内酰胺类内酰胺类临床使用最广泛的抗菌药物临床使用最广泛的抗菌药物第48页，本讲稿共69页头孢菌素头孢菌素分代分代比较比较第49页，本讲稿共69页头孢菌素头孢菌素第一代头孢特点：第一代头孢特点：抗菌谱：主要对革兰阳性菌、和部分阴性菌，如大肠杆菌、克雷白杆菌等，但对假单胞菌属、肠杆菌属和沙雷氏菌等无效。对-内酰胺酶稳定性较差，小于第2、3代头孢。对肾脏有一定毒性 第二代头

19、孢特点：第二代头孢特点：对G+菌作用第1代头孢，G-菌作用较强，但对绿脓杆菌无效。肾毒性MIC：抗生素的血药浓度超过致病菌的：抗生素的血药浓度超过致病菌的MIC的时间的时间Cmax/MIC：血药浓度峰值与：血药浓度峰值与MIC比值比值AUC/MIC：血药浓度：血药浓度-时间曲线下面积与时间曲线下面积与MIC比值比值第62页，本讲稿共69页不良反应不良反应肝脏损害肝脏损害：肝细胞损害：大环内酯类、四环素类和氯霉素类；胆汁淤滞，氯霉素类和林可霉素类。肾脏损害：肾脏损害：氨基糖苷类，与剂量和病程有关。新霉素卡那霉素庆大霉素丁胺卡那霉素妥布霉素。多粘菌素类、抗真菌类、两性霉素，万古霉素都有较强肾毒性；

20、磺胺类：磺胺噻唑氨苯磺胺磺胺甲基异恶唑。第63页，本讲稿共69页不良反应不良反应神经系统损害神经系统损害氨基糖苷类：1 耳毒性：前庭功能损害，主要表现为眩晕和平衡失调 耳蜗神经损害，造成耳聋，2 神经肌肉传导阻滞作用等。大剂量青霉素静脉滴注可致癫痫样发作的“青霉素脑病”。四环素可致良性颅压增高症。亚胺培南/西司他丁(泰能)和氟喹诺酮类药物，已有惊厥和诱发癫痫的报道。第64页，本讲稿共69页不良反应不良反应消化道反应：消化道反应：最为常见，几乎所有药物均可出现 多表现为恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹泻等 肠道菌群紊乱及二重感染血液系统损害：血液系统损害：氯霉素类最容易影响粒白细胞的生成，甚至再障 溶

21、血性贫血：青霉素类、头孢菌素类、氯霉素及两性霉素等 抑制肠道细菌而致维生素K合成障碍而致出血。第65页，本讲稿共69页不良反应不良反应过敏反应过敏反应 过敏性休克过敏性休克：多见于青霉素类及链霉素 溶血性贫血溶血性贫血：青霉素类及头孢菌素类均能引起，少见 血清病反应：血清病反应：多见于青霉素类；血管神经性水肿；药物热 接触性皮炎接触性皮炎：最常见的不良反应，青霉素类最高，尤其氨苄 几乎可累及所有器官和脏器，有报告认为其可导致SLE、结节性动脉周围炎或皮肌炎、间质性肾炎、间质性肺炎等。第66页，本讲稿共69页老年人药代特点 吸收减少：口服 分布不均肌肉萎缩，全身含水量减少，脂肪组织中药物浓度升高，亦蓄积产生持久作用；血清白蛋白减少，血中游离药物浓度增高。代谢减慢：肝脏的代谢、解毒、消除功能降低 排泄减慢：半衰期延长，根据肌酐清除率调整剂量 相互作用：第67页，本讲稿共69页 老年人用药原则老年人用药原则严格掌握用药适应征合理掌握药物剂量：年龄、体重、肾功能、血药浓度监测尽量避免使用毒副作用强的药物，并加强监测重视药物相互作用二重感染注意心功能，水和电解质平衡。第68页，本讲稿共69页第69页，本讲稿共69页